viện
Bảng 3.4, 3.8 cho thấy tổn thương thận chiếm tỷ lệ rất cao 52,5%. Biểu hiện tổn thương thận rất đa dạng: phù, có protêin niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, creatinin máu tăng cao,…các biểu hiện này qui về các hội chứng: viêm cầu thận, hội chứng thận hư, suy thận. Kết quả tổn thương thận này là thấp so với các tác giả trong nước như: Lê Quang Hưng (85,7%), Phạm Huy Thông (64,3%), Nguyễn Xuân Sơn (74%), và tương tự như các tác giả nước ngoài: Gladman (74%), Hahn BH (50%), Schur Peter H (50%) 55, 66,96. Về xét nghiệm nước tiểu thì tiểu máu chiếm tỉ lệ cao 64,10%, đa số là tiểu máu vi thể chiếm . Kết quả này thấp hơn của Dương Minh Điền (90,32%) 4 và Cameron JS (80%) 42 tương tự như các tác giả khác Gan H.C (74%) 52 Uthman IW (46%) 102 là do mẫu nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn và mức độ tổn thương thận nặng hơn. Theo Cameron J.S tiểu máu vi thể gặp ở hầu hết các bệnh nhân viêm thận Lupus (80%) nhưng không bao giờ đơn độc; tiểu máu đại thể thì hiếm gặp 1 – 2%(5)
.
Tiểu bạch cầu phản ánh mức độ viêm tại cầu thận, bạch cầu niệu sẽ khác nhau tùy theo loại sang thương giải phẫu bệnh. Chúng tôi nhận thấy tiểu bạch cầu chiếm 43,59% trường hợp thấp hơn của tác giả Dương Minh Điền (74,2%) 4 có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân nhiều là 78 trường hợp còn tác giả Dương Minh Điền là 31 trường hợp nên có sự khác biệt.
Tiểu đạm có ở 52,56% bệnh nhân nghiên cứu, đạm trong nước tiểu nhiều hay ít ngoài mức độ tổn thương thận còn phụ thuộc vào đạm máu. Tiểu đạm ngưỡng thận hư của chúng tôi là 17,9% thấp hơn của Cameron J.S (45 – 65%) và Dương Minh Điền (54,8%) có thể là do nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ giảm albumin máu cao hơn (78,21%) so với 40% của Dương Minh Điền)4 tương tự của Uthman IW (26%)102, Đỗ Kháng Chiến (28%)(11)
do các nghiên cứu có tỉ lệ giảm albimin máu rất cao.
Chỉ số mức lọc máu cầu thận (GFR) là thông số quan trọng để xác định chức năng thận. Vào năm 2002, Hiệp Hội Thận quốc gia Mỹ (KDOQI) đã đưa ra hướng dẫn để xác định giai đoạn suy thận, và chia ra thành 5 giai đoạn chính, dựa vào GFR - mức lọc máu cầu thận.
Chúng tôi đánh giá chức năng thận dựa theo nồng độ creatinin trong máu thì có 19,23% trường hợp có suy giảm chức năng thận (nồng độ creatinin máu > 106 mol/l) Theo các tác giả Shayakul. C (58%) 97, Gan H.C (54%) 52 và Đỗ Kháng Chiến (83%) điều này có thể giải thích là trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Kháng Chiến số lượng bệnh nhân ít hơn chúng tôi, còn tác giả Gan H.C chọn mức creatinin máu > 120 mol/l, tương tự nghiên cứu của Chi Chiu Mok (28%) 45, Uthman IW (24%) 102.
4.1.2.2. Tổn thương khớp
Biểu hiện viêm khớp chiếm tỷ lệ 51,3% (bảng 3.4) với đặc điểm sưng đau hơn 2 khớp vừa và nhỏ, không kèm theo hình bào mòn và phá hủy xương. Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả khác ở trong nước như: Nguyễn Thị Lai (100%), Nguyễn Xuân Sơn (84%), Nguyễn Thị Thảo (70,9%), Nguyễn Quốc Tuấn (100%), Lê Quang Hưng (90,5%), Phạm Huy Thông (78,6%) 20, 21,24. và các tác giả nước ngoài như Gladman (91%), Hahn BH (95%), Schurman Peter H (95%) 55, 66,96 thì kết quả của chúng tôi có thấp hơn rất nhiều. Tỷ lệ viêm khớp thấp này có thể do trong đợt cấp của bệnh có sưng đau khớp bệnh nhân đã điều trị corticoid tại nhà vì vậy khi đến với chúng tôi triệu chứng viêm khớp đã giảm đi.
4.1.2.3. Các rối loạn về máu
Có 69,23% số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có rối loạn về máu (bảng 3.4, 3.5), bao gồm rối loạn chỉ 1 hoặc 2 hoặc cả 3 dòng tế bào máu ngoại vi. Tỷ lệ rối loạn về máu của chúng tôi thấp hơn các tác giả trong nước như của Đỗ
Kháng Chiến (80%), Nguyến Xuân Sơn (91,6%), Lê Quang Hưng (84,1%), và với các tác giả nước ngoài như Hahn BH (85%), Schur Peter H (90%).
Thiếu máu theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới 2001(hồng cầu giảm < 4 T/l) chúng tôi ghi nhận được 62,82% tỉ lệ này tương tự của Đỗ Thị Liệu (75%) 17 và Đỗ Kháng Chiến 73% . Về hình dạng hồng cầu được ghi nhận hầu hết là đẳng sắc, đẳng bào, giống như y văn mô tả, phù hợp
với thiếu máu do viêm35 (bảng 3.5)
Giảm bạch cầu khi bạch cầu dưới < 4 G/l chiếm 17,95%, tương tự của Cassidy J T (22 %) 44 cao hơn của Đỗ Thị Liệu, Đỗ Kháng Chiến, Dương Minh Điền 4,17. Giảm bạch cầu máu và chủ yếu là giảm dòng tế bào lympho, cơ thể tự sinh kháng thể chống lại tế bào lympho điều này cũng phù hợp với y văn.
Giảm tiểu cầu khi tiểu cầu dưới 100 G/l, chúng tôi ghi nhận được 25,64% trường hợp, tương tự của Cassidy J T (22%)44 cao hơn các tác giả Đỗ Thị Liệu (7,2%) 17, Đỗ Kháng Chiến (13%), Dương Minh Điền (14%) 4 và Bevra H. H (15%) 66, Trần Văn Vũ (21,76%) 25. Đa số giảm tiểu cầu nhẹ với số lượng dao động từ 20.000/mm3 đến dưới 100.000/mm3. Chúng tôi thấy có 2,94% trường hợp SLE biểu hiện ban đầu là xuất huyết giảm tiểu cầu.
Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả khác có thể do các bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống khi có biểu hiện nhiều về máu thì điều trị tại chuyên khoa huyết học.
4.1.2.4. Biểu hiện ở da và niêm mạc * Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt
Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt chiếm tỷ lệ 67,7% (bảng 3.4), đây là triệu chứng chính mà bệnh nhân đi khám. Tỷ lệ này thấp hơn so với các tác giả khác như: Đỗ Kháng Chiến (83,7%), Nguyễn Thị Bích Ngọc (81,25%), Lê
Quang Hưng (82,5%), và tương tự các tác giả nước ngoài như: Hahn BH (50%), Klippel JH (57%), Schurman Peter H (> 50%) [4], [42], 55, 66, 96. Do ở Việt Nam ý thức chăm sóc sức khỏe, hiểu biết về bệnh và điều kiện kinh tế cũng như điều kiện để chẩn đoán sớm bằng các xét nghiệm chưa cho phép như nước ngoài, do đó khi bệnh nhân đến với chúng tôi các triệu chứng lâm sàng đã rõ rệt nên tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng cao hơn so với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.
* Da nhậy cảm với ánh sáng
Số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có da nhậy cảm với ánh sáng chiếm tỷ lệ 57,7% (bảng 3.4). Kết quả này tương tự của Đỗ Kháng Chiến (52,5%), Lê Quang Hưng (53,2 %), Nguyễn Xuân Sơn (53%), Nguyễn Quốc Tuấn (59,5%), và các tác giả nước ngoài như: Hahn BH (70%), Klippel JH (43%), Schurman Peter H (58%) [4], [42], 55, 66, 96. Do đây là bệnh tổn thương ở nhiều cơ quan, khi bệnh nhân có biểu hiện nổi bật ở cơ quan nào thì thường khám ở chuyên ngành đó. Do đó khi bệnh nhân có biểu hiện ở da thì thường khám ở chuyên khoa da liễu do đó tỷ lệ da nhậy ánh sáng của
c h ú n g t ô i t ư ơ n g đ ố i t h ấ p .
* Loét niêm mạc
Chiếm tỷ lệ 10,3% trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.4), tỷ lệ này tương tự của Đỗ Kháng Chiến (12,5%), Nguyễn Xuân Sơn (19,4%), Nguyễn Thị Bích Ngọc (29%) và thấp hơn một chút các tác giả nước ngoài như: Hahn Bh (40%), Kippel J.H (27%), Schurman Peter H (30%) [4], [42], 55, 66, 96 . Loét miệng thường kèm theo bội nhiễm do bệnh nhân được điều trị bằng corticoid trước đó và giảm bạch cầu ở bệnh nhân lupus ban đỏ gây đau đớn, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày. Đây cũng là lí do đi khám bệnh của bệnh nhân ở chuyên khoa da liễu hoặc tai mũi họng hoặc răng hàm mặt.
4.1.2.5. Biểu hiện viêm thanh mạc
Biểu hiện viêm thanh mạc (tràn dịch màng phổi, màng tim) chiếm tỷ lệ 26,92% trong đó tràn dịch màng phổi là 14,10%, tràn dịch màng tim là 7,7%, tràn dịch cả 2 màng là 5,13%. Tỷ lệ này của chúng tôi tương tự với các tác giả trong nước là: Nguyễn Xuân Sơn (tràn dịch màng tim 11%, tràn dịch màng phổi 6,4%), Nguyễn Thị Bích Ngọc (tràn dịch màng tim 6,25%, tràn dịch màng phổi 6,25%), Lê Quang Hưng (15,9%) và thấp hơn so với một số tác giả nước ngoài như: Hahn B.H (tràn dịch màng phổi 30%, tràn dịch màng tim 50%), Schurman Peter H (tràn dịch màng phổi 24%, tràn dịch màng tim 48%) [4], [42], 55, 66, 96
4.1.2.6. Biểu hiện tâm thần kinh
Trong thời gian nghiên cứu, các bệnh nhân có biểu hiện của hệ tâm thần kinh là 7 chiếm 8,97% (bảng 3.11). Đây là tổn thương được đánh giá là nặng nề trong chỉ số SLEDAI, với mức điểm là 8. Đồng thời tổn thương này có tính chất chuyên khoa sâu do đó khi bệnh nhân có biểu hiện bệnh của hệ tâm thần kinh bệnh nhân thường được khám ở chuyên khoa tâm thần kinh cho nên tỷ lệ này là rất thấp so với nghiên cứu của một số tác giả khác như: Schurman Peter H, Nguyễn Thị Bích Ngọc, Lê Quang Hưng, Hahn B.H, Nguyễn Xuân Sơn.
4.1.2.7. Phản ứng viêm
Protein phản ứng C (CRP) trong bệnh SLE không có giá trị trong chẩn đoán, nhưng có giá trị trong việc phân biệt giữa biến chứng nhiễm trùng và đợt bùng phát của bệnh. Chúng tôi ghi nhận CRP trung bình 1,97± 3,48 g/dl và giá trị nhỏ nhất là 0,01 g/dl, giá trị lớn nhất là 19,2 g/dl. Giá trị trung bình của chúng tôi tương tự của Stephen A. Wright là 1,02±1,14 g/dl [105], tỉ lệ tăng CRP là 50,00% (bảng 3.6) cao hơn của tác giả Dương Minh Điền (33,33%) [4]. Có thể
do chúng tôi có số mẫu nghiên cứu lớn hơn và tình trạng nhiễm trùng nhiều hơn.Tốc độ lắng máu tăng ở hầu hết các bệnh nhân nghiên cứu, phản ánh tình trạng viêm mãn tính của bệnh, nhưng không có ý nghĩa trong đánh giá độ hoạt động của bệnh(3)
.
Tốc độ lắng máu trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 51,89-26,55 mm/ giờ, cao hơn so với Stephen A. Wright 26±26 mm/giờ [105] có thể do chúng tôi có số mẫu nghiên cứu lớn hơn và tình trạng nhiễm trùng nhiều hơn. Đồng thời, tốc độ máu lắng tăng trong nhóm nghiên cứu là 56,41% trường hợp (bảng 3.6). Kết quả này thấp hơn của Đỗ Kháng Chiến (93%)(11)
, và Dương Minh Điền (98%) [4]. Sự khác biệt này là do có sự khác nhau về chọn đối tượng nghiên cứu.
4.1.2.8. Kháng thể kháng nhân
Đây là một xét nghiệm quan trọng trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống, có độ nhậy 99% và độ đặc hiệu 80%. Xét nghiệm ANA là một xét nghiệm loại trừ hữu ích. Nếu xét nghiệm ANA âm tính, bệnh nhân chỉ có 0,14% khả năng bị bệnh lupus ban đỏ. Trong khi xét nghiệm ANA dương tính có giá trị tiên đoán 35% bị lupus ban đỏ (59). Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 19 bệnh nhân được làm xét nghiệm ANA thì tỷ lệ dương tính chiếm 94,7%. Kết quả này cao hơn một số tác giả trong nước như: Nguyễn Xuân Sơn (56%), Nguyễn Thị Bích Ngọc (63,57%), Lê Quang Hưng (75,6%), nhưng tương tự kết quả của một số tác giả nước ngoài như: Hahn Bh (98%), Kippel J.H (99%), Schurman Peter H (99%) [4], [42], 55, 66, 96. Số bệnh nhân được làm xét nghiệm thấp là do một số bệnh nhân cũ của khoa đã được chẩn đoán xác định lupus ban đỏ, đợt này vào viện do có đợt cấp hoặc vào viện theo hẹn để truyền endoxan do đó không làm lại xét nghiệm ANA nữa. Mặt khác do điều kiện kinh tế và kháng thể kháng nhân chỉ được 2 điểm trong tổng số 105 điểm của chỉ số SLEDAI nên chúng tôi không làm lại xét nghiệm
này ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
4.1.2.9. Rối loạn miễn dịch
Là một trong 11 tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống theo ARA 1997, trong đó xét nghiệm dsDNA có độ đặc hiệu và độ nhậy rất cao 95% (59). Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 19 bệnh nhân được làm xét nghiệm dsDNA và dương tính chiếm tỷ lệ 94,7% cao hơn so với của Đỗ Kháng Chiến (40%), Phạm Huy Thông (50%), Lê Quang Hưng (43,9%), tỷ lệ của chúng tôi tương tự như của một số tác giả nước ngoài như: Hahn Bh (70%), Kippel J.H (67%), Schurman Peter H [4], [42], 55, 66, 96. Sở dĩ số lượng bệnh nhân được làm xét nghiệm này thấp vì nhiều bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống và không có điều kiện kinh tế. Ngoài ra, xét nghiệm này chỉ được 2 điểm trong tổng 105 điểm của chỉ số SLEDAI, chỉ làm thay đổi 1,90% số điểm của chỉ số này nên không ảnh hưởng nhiều đến việc đánh giá mức độ nặng của bệnh.
4.2. Các chỉ số
4.2.1. Chỉ số SLEDAI
4.2.1.1. Các tham số của chỉ số SLEDAI
Chỉ số SLEDAI – SELENA đánh giá tổng thể sự hoạt động của bệnh SLE dựa vào sự cho điểm tương ứng với 8 hệ thống cơ quan bị tổn thương trong bệnh lupus ban đỏ, các hệ thống cơ quan bị tổn thương bao gồm: hệ thần kinh trung ương, hệ mạch, hệ thống cơ xương khớp, lớp thanh mạc,hệ tiết niệu, hệ miễn dịch, tế bào máu ngoại vi và triệu chứng toàn thân. Cách cho điểm các cơ quan như sau 2, 8, 30, 41
8 điểm: cho tổn thương hệ thần kinh trung ương và hệ mạch. 4 điểm: cho tổn thương hệ tiết niệu và cơ xương khớp.
2 điểm: cho tổn thương thanh mạc và hệ miễn dịch.
1 điểm: cho tổn thương các tế bào máu ngoại vi và biểu hiện toàn thân. Chỉ số SLEDAI được đánh giá tại thời điểm khám bệnh hoặc đã có trước 10 ngày. Điểm số thấp nhất là 0 điểm và cao nhất là 105 điểm nhưng trong thực tế ít bệnh nhân nào đạt chỉ số SLEDAI > 45 điểm.
Qua bảng 3.9 ta thấy chỉ số SLEDAI trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 15,94 điểm, giá trị hay gặp nhất là 16, người có điểm SLEDAI cao nhất là 33 và thấp nhất là 0, điểm SLEDAI gặp nhiều nhất là 16.
Dựa vào định nghĩa đợt tiến triển, người ta đã phân loại mức độ hoạt động bệnh thành 3 mức độ: bệnh không hoạt động (SLEDAI tăng < 3 điểm), hoạt động mức độ nhẹ và trung bình (SLEDAI tăng từ 3 đến 12 điểm) mức độ nặng (SLEDAI tăng > 12 điểm). Khi điểm số SLEDAI càng cao thì bệnh hoạt động càng mạnh. Như vậy đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều ở tình trạng bệnh hoạt động nặng 53 bệnh nhân (67,95%)
Chỉ số SLEDAI trung bình của chúng tôi cao hơn so với Phạm Huy Thông (12,994,82) 21, tương tự của Nguyễn Công Chiến (16,174,45) 2. So với một số tác giả nước ngoài thì thấp hơn so với Bashan H và Edwards CJ (2002)(16) là 19,0 (7 - 39), cao hơn so với Gangause và cộng sự (1997) là 12,23,9, Mok và cộng sự (2000) là 11,70,4 53,87.
Điểm SLEDAI trung bình của chúng tôi cao hơn so với một số tác giả bởi nhiều bệnh nhân chưa có nhận thức đúng đắn về bệnh lupus ban đỏ hệ thống, nhiều bệnh nhân sau một thời gian uống thuốc tây bệnh thuyên chuyển nhiều thì tự ý bỏ thuốc tây chuyển sang điều trị thuốc nam, đến khi tái phát nặng mới đi khám lại. Hơn nữa nhiều bệnh nhân không có điều kiện kinh tế, chất lượng y tế tuyến dưới chưa cao cho nên bệnh nhân rất khó khăn trong việc điều trị căn bệnh mạn tính như bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Chỉ số
SLEDAI trung bình của chúng tôi thấp hơn so với Bashan và Edward bởi đối tượng nghiên cứu của Bashan chủ yếu là các bệnh nhân nặng có chỉ định truyền corticoid liều tấn công, còn đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là tất cả các bệnh nhân lupus vào điều trị nội trú trong thời gian nghiên cứu (bao gồm cả các bệnh nhân vào viện theo hẹn để truyền endoxan).
4.2.2.2. Mối liên quan giữa mức độ bệnh và thời gian bị bệnh
Bảng 3.10 cho ta thấy bệnh nhân được chẩn đoán trên 3 năm chỉ có 15,39%, dưới 3 năm là 84,61%. Trong số bệnh nhân được chẩn đoán trên 3 năm có 60% số bệnh nhân có chỉ số điểm SLEDAI > 12, điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh và đặc điểm của bệnh là bệnh tiến triển thành từng đợt, đợt sau nặng hơn đợt trước hoặc kèm theo tổn thương cơ quan mới [87]. Trong số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh dưới 3 năm có 69,7% bệnh nhân có chỉ số SLEDAI > 12 điểm, chỉ có 30,3% bệnh nhân có chỉ số SLEDAI < 12 điểm. Điều này có thể giải thích được do một phần bệnh nhân thiếu hiểu biết về bệnh của mình, vì vậy khi có triệu chứng sớm thì bỏ qua không đi khám, bệnh tiến triển nặng mới đến cơ sở y tế hoặc đã được chẩn đoán xác định nhưng bệnh nhân không tuân thủ nghiêm ngặt chế độ điều trị: uống thuốc đều đặn, tái khám theo định kì. Phần khác do cán bộ y tế cơ sở thiếu kinh nghiệm, thiếu labo xét nghiệm do đó bỏ sót chẩn đoán hoặc chẩn đoán muộn vì vậy bệnh tiến triển âm thầm và trở thành nặng trong thời gian ngắn.
4.2.2.3. Tổn thương của các cơ quan theo chỉ số SLEDAI
Biểu đồ 3.6 cho ta thấy đặc điểm tổn thương các hệ thống cơ quan theo chỉ số SLEDAI, qua đó ta thấy bệnh nhân có biểu hiện rụng tóc chiếm tỉ lệ