chăm sóc và phòng ngừa loét do tỳ đè trên bệnh nhân liệt vận động

====================================================== ============================================== 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Da là hệ thống cơ quan lớn nhất trong cơ th ể. Da có nhiệm vụ bảo vệ các lớp mô dưới da chống lại không khí, nước, các chất lạ, và vi khuẩn, giúp cơ thể cách nhiệt và điều hòa nhiệt độ, lưu giữ năng lượng, nhận biết xúc giác . Da rất nhạy cảm với chấn thương và có những khả năng tự lành đ ặc biệt. Tuy nhiên dù có khả năng đàn hồi nhưng da không thể chịu đư ợc áp lực kéo dài quá 2 giờ, lực đè hoặc sự chà xát quá mức. [5] Áp lực liên tục lên da sẽ ép chặt các mao mạch và các m ạch máu nhỏ ngoại biên có nhiệm vụ cung cấp chất dinh dưỡng và khí ô-xy đ ến cho da. Khi da thiếu máu quá lâu, mô chết làm xảy ra các dạng loét do áp lực.[7] Loét do tỳ đè là một trong những biến chứng chính của ngư ời bệnh bị liệt vận động. Theo ước tính thì cứ ba người bị liệt vận động thì có một ngư ời sẽ mắc chứng loét điểm tỳ trong những ngày đầu sau khi bị chấn th ương và khoảng 50% - 80% trong số họ sẽ hình thành các loét điểm tỳ vào quãng th ời gian sau này. Thậm chí người bệnh có thể phải nằm đến hàng tháng tr ời chỉ vì một điểm loét tỳ. Một vết loét trầm trọng không nh ững sẽ gây tổn hại về mặt thể chất, tốn kém về kinh tế mà còn ảnh hư ởng rất lớn đến tinh thần của người bệnh vì nó sẽ để lại trên cơ thể người bênh m ột vết sẹo không thẩm mỹ trong suốt phần đời của họ.[7] Tuy nhiên, phần lớn các dạng loét điểm tỳ có thể ngăn ngừa được, do đ ó công tác theo dõi, chăm sóc người bệnh của điều dưỡng l à vô cùng quan trọng, cần phải chăm sóc tốt kết hợp với phương pháp xoay tr ở, phục hồi chức năng (PHCN) cho người bệnh sớm để phòng ngừa và gi ảm các di chứng nặng nề về sau. Ngày nay, với sự tiến bộ của y học thì việc áp dụng các phương pháp chă m sóc, điều trị hiện đại đã giúp cho khả năng lành vết loét và gi ảm các tổn thương thứ phát rất hiệu quả. Vì vậy, tôi viết chuyên đề “ Chăm sóc và ====================================================== ============================================== 2 phòng ngừa loét tỳ đè trên bệnh nhân liệt vận động” với các nội dung sau: 1. Chương 1: Tổng quan loét tỳ đè. 2. Chương 2: Các phương pháp dự phòng và chăm sóc loét tỳ đ è trên bệnh nhân liệt vận động. 3. Chương 3: Quy trình điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân liệt vậ n động có nguy cơ bị loét tỳ đè. Thang Long University Library ====================================================== ============================================== 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN LOÉT TỲ ĐÈ 1. Định nghĩa: Loét do tỳ đè là một loại tổn thương hoại tử da và tổ chức giữa vùng xương với vật có nền cứng, là hậu quả của quá trình bị tỳ đè kéo dài gây thi ếu máu nuôi tổ chức và chết tế bào, loét thư ờng xảy ra ở những bệnh nhân liệt vận động, nằm lâu, suy kiệt hoặc mắc các bệnh mạn tính.[5] 2. Cấu trúc và chức năng của da: 2.1. Cấu trúc da: Da là cơ quan lớn nhất trên cơ thể, chiếm khoảng 1/6 trọng lượng cơ th ể và bao gồm 3 lớp chức năng là: biểu bì, bì và mô mỡ dưới da.[5] Hình 1: Cấu trúc của da - Lớp biểu bì: là lớp ngoài cùng c ủa da, không có mạch máu, sự dinh ====================================================== ============================================== 4 dưỡng của nó dựa vào lớp bì. Lớp biểu bì được biệt hóa để tạo th ành lông, móng và các cấu trúc tuyến. Biểu bì được tạo thành b ởi sự sắp xếp của nhiều lớp tế bào biểu mô lát tầng sừng hóa. Nằm ngoài cùng c ủa biểu bì là lớp sừng, bị tróc ra liên tục trong quá trình sống gọi là s ự tróc vảy. - Lớp bì: nằm dưới lớp biểu bì, đây là lớp dày nhất. Nó được cấu thành bởi mô liên kết gồ nghề và có rất nhiều mạch máu. Bì là l ớp chủ yếu của da có nhiệm vụ nâng đỡ và cung cấp chất dinh dưỡng cho lớp biểu bì. - Lớp mô dưới da: nằm dưới lớp bì. Nó gồm chủ yếu là mỡ v à các mô liên kết nâng đỡ cho da. Ngoài ra, trong những lớp này còn có các phần phụ của da nh ư: lông, móng, các tuyến mồ hôi và tuyến bã nhờn… 2.2. Chức năng của da: Da là lớp màng sinh học không chỉ là vỏ bọc bên ngoài cơ thể mà còn đảm nhiệm nhiều chức năng khác nhau [5], [6]: - Điều hòa nhiệt độ cơ thể: giữ cho cơ thể luôn ở mức nhiệt ổn định không quá 37 0 C. - Bài tiết các chất độc như: ure, amoniac, acid uric….ra ngoài cơ thể. - Giúp cơ thể tổng hợp vitamin D: góp phần cho sự tăng trưởng và phát triển của xương. - Giữ ẩm cho cơ thể: tránh sự bốc hơi nước làm khô da. - Thu nhận cảm giác: nhờ vào những thụ cảm thể mà da có những cảm giác nóng ,lạnh, đau… 3. Cơ chế bệnh sinh: Tổn thương da do tỳ đè thường bắt đầu trên cơ thể nơi có xương sát v ới bề mặt của da như: vùng xương chẩm, vùng cùng cụt, mào ch ậu, bả vai, gót chân… Những chỗ xương nhô ra này ép một lực lên da từ bên trong. N ếu Thang Long University Library ====================================================== ============================================== 5 bên ngoài cũng là một bề mặt cứng, các mạch máu lưu thông c ủa da bị ép chặt lại. Vì mức độ lưu thông cũng bị suy giảm bởi tình trạng liệt cho n ên khí ô-xy lưu thông đến da ít hơn dẫn đến sức bền của da bị giảm sút. Cơ th ể cố gắng bù đắp bằng việc gửi thêm nhiều máu đến khu vực đó.[6], [7] Chính sự bù đắp này làm cho chỗ da bị ép phồng lên, gây nên áp l ực nhiều hơn cho các mạch máu và làm tổn hại nhiều hơn tới sức khỏe của da. Có thể người bệnh phải nhập viện vài tuần hoặc nằm nghỉ lâu trên giư ờng để chỗ loét lành lại. Với những điểm loét tỳ phức tạp, ngư ời bệnh phải trải qua phẫu thuật hoặc ghép da. Hình 2 : Các vị trí có nguy cơ bị loét điểm tỳ cao. 3. Những ai có nguy cơ bị loét tỳ đè? Bất cứ ai, kể cả những người vận động bình thường, đều có thể bị loét tỳ đè nếu họ giữ nguyên m ột vị trí trong một khoảng thời gian đủ lâu gây ra một áp lực nặng lên một phần của cơ thể. ====================================================== ============================================== 6 Tuy nhiên những người ngồi xe lăn hoặc những người phải nằm tr ên giường bệnh lâu ngày thì nguy cơ bị loét là rất cao, điển hình là những ngư ời bệnh bị [5], [6], [7]: - Liệt do viêm nhiễm ở tủy, tủy bị chèn ép, u tủy, gãy cột sống cổ - lưng gây liệt tủy. - Liệt vận động do di chứng của bệnh tai biến mạch máu n ão (TBMMN). - Chấn thương gãy cổ xương đùi. - Bị suy kiệt. Những đối tượng trên có thể gặp phải những khó khăn khi tự mình thay đ ổi tư thế hoặc không thể tự nâng người do sức nặng của cơ th ể. Khi chức năng vận động bị hạn chế lại kết hợp với chức năng cảm giác bị suy yếu thì kh ả năng bị loét ở điểm tỳ của người bệnh càng lớn do ngư ời bệnh không thể cảm nhận được khi nào thì cần nâng người lên để giảm bớt áp lực. Tình trạng liệt liên quan đến chấn thương hoặc bệnh lý gây ảnh hư ởng đến khả năng hóa sinh của da. Ví dụ: nếu da bị mất một lư ợng khá lớn protein có nhiệm vụ đảm bảo sức co giãn của da như collagen, sự mất mát n ày làm cho da yếu hơn và ít co giãn hơn. Quá trình lão hóa cũng l àm tăng nguy bong tróc da. Thông thường thì những người già y ếu bị suy giảm chức năng vận động sẽ có nguy cơ bị loét tỳ đè cao hơn những người khác.[7], [8] 4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây loét tỳ đè: 4.1. Nguyên nhân: Nguyên nhân chính là do cơ thể bị tỳ đè trong một thời gian lâu và b ị chịu các áp lực như lực tỳ đè, lực trà sát, lực xoắn vặn các mạch máu…thư ờng gặp ở bệnh nhân bị liệt vận động, những ngư ời khó có khả năng xoay trở thay đổi tư thế. Các nguyên nhân gây tỳ đè kéo dài có áp lực cao hơn áp lực mao mạch Thang Long University Library ====================================================== ============================================== 7 (≥32mm Hg) đều gây thiếu máu tổ chức và chết tế bào. Tổ chức phần mềm bị chèn ép một thời gian dài giữa hai bình diện: Xương sát da và bề ngo ài tiếp xúc: giường, ghế, xe lăn. Lực do chà sát ho ặc dịch chuyển tạo ra cử động kéo lê các mô da trên một bề mặt, chẳng hạn như trượt trên giư ờng hoặc ghế có thể làm cho các mạch máu bị căng hoặc uốn, da có th ể bị trầy khi bị kéo qua một mặt phẳng gây nên những điểm loét tỳ.[5] 4.2. Các yếu tố nguy cơ:  Da bị ẩm ướt: Nếu độ ẩm trên da quá mức cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ xu ất hiện các điểm loét tỳ ở những người ra mồ hôi nhiều hoặc đại tiểu tiện không t ự chủ. Phần lớn người bệnh liệt vận động có nguy cơ bị loét ở các v ùng cùng cụt rất cao, nhất là những người bệnh đại tiểu tiện không tự chủ v à có đóng bỉm làm cho da luôn bị ẩm ướt, bí hơi tạo điều kiện thuận lợi cho vết loé t hình thành và lan rộng.  Thiếu hụt dinh dưỡng: Dinh dưỡng kém không chỉ là một mối đe dọa nghiêm trọng đối với t ình trạng sức khỏe chung của người bệnh, đồng thời nó cũng làm cho ngư ời bị liệt vận động có thêm nguy cơ xuất hiện các điểm loét tỳ cao hơn và kh ả năng hồi phục lâu hơn rất nhiều. Những người bị suy kiệt khối lượng c ơ trên cơ thể giảm làm tăng diện tích tiếp xúc giữa xương, da và m ặt phẳng cứng gây chèn ép làm tăng nguy cơ loét các điểm tỳ nh ư hai hông, gót chân và khuỷu tay, xương cụt và vùng háng chậu hay ụ ngồi. Vì vậy, cơ th ể cần nhiều chất dinh dưỡng như protein và vitamin đ ể giúp cho da khỏe mạnh, chữa lành bất cứ tổn thương nào và chống lại bất cứ hiện tượng nhiễm tr ùng nào. Một cơ thể không có đầy đủ dưỡng chất sẽ bị hạn chế khả năng ch ống lại những biến chứng mà điển hình là các điểm loét tỳ.[5], [7], [8]  Những yếu tố khác làm gia tăng nguy cơ mắc chứng loét tỳ đè bao ====================================================== ============================================== 8 gồm: - Vải trải giường không phẳng, người bệnh nằm trên mặt giư ờng cứng không có đệm. - Sức đề kháng của cơ thể kém, tình trạng cơ thể mất nước. - Tình trạng thừa cân: những bệnh nhân bị béo phì do trọng lượng c ơ thể lớn đè ép xuống mặt giường càng làm tăng nguy cơ loét tỳ đè . Hơn nữa, khi bị liệt vận động vấn đề xoay trở tư th ế, chăm sóc vệ sinh cá nhân cũng gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là các n ếp gấp da ở cổ, cằm, nách, bẹn, các nếp khuỷu - Tình trạng vệ sinh cá nhân kém. - Các bệnh lý mạn tính ví dụ như: b ệnh thiếu máu, bệnh về mạch máu co thắt, đái tháo đường. - Trang thiết bị phục vụ, chăm sóc người bệnh kém chất lượng. - Tâm lý người bệnh chán nản. Ngành khoa học sự sống và y sinh h ọc đưa ra giả thuyết rằng những ngư ời có tâm lý chán nản, thất vọng thường ít chú trọng đối với những vấn đề tự chăm sóc bản thân hơn người bệnh khác ví dụ như việc tự chăm sóc sức khỏe cho da, do đó nguy cơ bị các tổn thương da do tỳ đè là điều không tránh khỏi.[7] 5. Phân loại loét tỳ đè : 5.1. Phân loại theo giai đoạn : Tình trạng loét tỳ tùy thuộc vào độ sâu, kích thước và mức độ tổn th ương trầm trọng đối với các lớp mô mà được chia thành bốn giai đoạn: - Giai đoạn I: những dấu hiệu sớm nhất. - Giai đoạn II: các chỗ phồng da và đôi khi là các vết thương h ở hoặc loét. - Giai đoạn III: tốn thương xâm lấn sâu vào trong mô. - Giai đoạn IV: tổn thương lấn vào cơ và xương. Thang Long University Library ====================================================== ============================================== 9 5.1.1. Giai đoạn I: Tại các vị trí dễ bị loét, trước hết người b ệnh sẽ có cảm giác đau, sau đó có các biểu hiện thay đổi tại chỗ của da vùng bị tỳ đè bao gồm: - Đỏ da: ta có thể dễ dàng nhận thấy da chỗ tỳ đè của người b ệnh bị tấy đỏ và sẽ không mất đi sau khoảng 15 phút xoay trở tư thế. - Phù nề - Đôi khi xuất huyết - Da ẩm hơn các vùng xung quanh. Hình 3: Loét độ I ( Đỏ và sưng không mất đi trong 15 phút xoay trở) Những tổn thương khu trú này chủ yếu xuất hiện ở vùng thượng bì. Ph ần lớn các điểm loét tỳ đều luôn luôn bắt nguồn từ một vùng da bị đỏ. Ngư ời bệnh có thể cảm thấy cứng và nóng chỗ vùng da bị đỏ này. Đ ối với những người da đen hoặc da sậm màu, vùng da bị tổn thương trông bóng ho ặc sậm màu hơn bình thường. Ở giai đoạn này, diễn tiến của quá trình thay đ ổi cấu trúc mô có thể đẩy lùi được; da sẽ trở lại trạng thái bình thư ờng ngay khi không còn áp lực, chính vì vậy ta cần phải loại bỏ nguyên nhân tỳ đè t ại chỗ. ====================================================== ============================================== 10 5.1.2. Giai đoạn II: - Các dấu hiệu đỏ da và phù nề tại chỗ tăng lên. - Xuất hiện những mụn nước như trong bỏng độ 2. - Các bọng nước vỡ ra, xuất hiện vùng đỏ da xung quanh tổn th ương cùng với hiện tuợng viêm da tại chỗ.  Giai đoạn này da bị tổn thương dễ bị bội nhiễm hay nhiễm trùng thứ phát [6]: - Nếu tổn thương lớn hơn 1cm, quá trình tự liền vết thương rất khó. - Nếu điểm loét tỳ đã hình thành một chỗ phồng hoặc vảy và lỗ hở trên b ề mặt của da có một số dịch tiết ra, điều này có nghĩa là mô dưới da đã b ắt đầu chết. Khi áp lực không sớm đuợc làm nh ẹ bớt, biện pháp chăm sóc vùng da bị ảnh hưởng không đư ợc thực hiện kịp thời, điểm loét tỳ có thể diễn tiến nhanh chóng sang một mức độ nguy hiểm khi đó nhiễm trùng có thể tấn công vào sâu bên trong và dẫn đến những nguy cơ tr ầm trọng đối với sức khỏe của người bệnh. Hình 4: Loét độ II ( Loét trợt nông, lớp thượng bì bị tổn thương ). Thang Long University Library [...]... đè trên bệnh nhân liệt vận động" chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân liệt vận động thường bị loét các điểm tỳ do bệnh nhân bị hạn chế vận động, thời gian nằm lâu ít được xoay trở tư thế, vấn đề chăm sóc vệ sinh da còn nhiều hạn chế Do vậy việc phòng ngừa, theo dõi phát hiện và điều trị loét cho bệnh nhân là công tác hết sức quan trọng và cần thiết Để làm tốt công tác này nhân viên y tế cần phải: -... vết loét  Các chăm sóc cơ bản: - Chăm sóc vệ sinh răng miệng và đường hô hấp tránh bội nhiễm - Chăm sóc da phòng tránh loét tỳ đè - Chăm sóc mắt - Chăm sóc về tiêu hóa - Chăm sóc về tiết niệu, bộ phận sinh dục  Đảm bảo dinh dưỡng trong ngày đầy đủ - Chế độ ăn phải phù hợp với từng người bệnh như gầy, béo; các bệnh mạn tính đã có từ trước như đái tháo đường, tim mạch, bệnh thận Tuy nhiên, mỗi bệnh nhân. .. còn liệt mềm, người bệnh không tự mình vận động được họ cần được tập vận động thụ động để duy trì tầm vận động của các khớp và phòng ngừa các biến chứng và thương tật thứ cấp đặc biệt là loét do tỳ đè, co rút, teo cơ cứng khớp - Tập khớp vai: gấp và duỗi khớp vai, tập dạng khép khớp vai, tập xoay khớp vai - Tập khớp khuỷu: tập gấp và duỗi khớp khuỷu, tập quay sấp và xoay ngửa cẳng tay - Tập vận động. .. phơi nắng - Chăm sóc, thay băng vết loét - Xoay trở tư thế - Đặt bệnh nhân nằm trên đệm nước, đệm hơi… ============================================== 15 ====================================================== CHƯƠNG 2 CÁC PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG VÀ CHĂM SÓC LOÉT TỲ ĐÈ Khi đánh giá các nguy cơ có thể xuất hiện loét do tỳ đè ta cần chú ý tới: - Những người bệnh có nguy cơ cao như: hôn mê, liệt vận động, gãy... bệnh nhân kém dẫn đến da bị nhiễm bẩn và ẩm ướt Cũng phải kể đến một yếu tố góp phần quan trọng quyết định loét điểm tỳ diễn ra sớm hay muộn đó là tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân: nếu người bệnh bị liệt vận động kèm theo suy kiệt, gầy yếu thì càng dễ bị loét các điểm tỳ và khi đã bị loét thì vết loét sẽ lâu lành hơn so với những bệnh nhân liệt được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng … - Người bệnh bị liệt. .. bệnh và gia đình họ hiểu biết được: - Các nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ dẫn tới loét do tỳ đè - Cách phòng tránh, cách theo dõi và chăm sóc da cho người bệnh - Hướng dẫn gia đình người bệnh biết cách vận động xoay trở tư thế, tập thụ động cho người bệnh để đề phòng các di chứng có thể xảy ra 4.4 Thực hiện kế hoạch [1],[2],[3]: Người thực hiện cần ghi rõ thời gian thực hiện các hoạt động chăm sóc và. .. [6]: - Nên phòng loét tỳ hơn là điều trị - Những bệnh nhân dễ bị loét tỳ đè phải được nằm trên mặt phẳng êm và thay đổi tư thế, xoa bóp thường xuyên - Ðặc biệt theo dõi để phát hiện sớm các dấu hiệu loét do tỳ đè - Giữ cho bệnh nhân được sạch sẽ và khô ráo ngay mỗi khi bẩn, ẩm ướt - Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho người bệnh: khẩu phần cần tăng cường chất đạm và vitamin, nhất là vitamin C và E 4 Quy... tác chăm sóc và thực hiện các y lệnh của điều dưỡng đối với người bệnh - Những vấn đề thiếu hay các nhu cầu phát sinh mới cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc lần tiếp theo ============================================== 34 Thang Long University Library ====================================================== KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề "Chăm sóc - phòng ngừa loét tỳ đè trên bệnh nhân liệt vận. .. đoán điều dưỡng và đặt ra các thứ tự ưu tiên sao cho phù hợp Dưới đây là một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân liệt vận động là: - Khả năng di chuyển của người bệnh bị hạn chế liên quan đến liệt vận động - Dinh dưỡng thay đổi ít hơn nhu cầu cơ thể liên quan đến ăn ít, khẩu phần ăn không đủ dinh dưỡng, hấp thu kém - Thiếu khả năng tự chăm sóc vệ sinh cá nhân liên quan đến liệt vận động - Nguy cơ bội... nghiêng - Ngoài ra khi để người bệnh nằm ngửa phải kê dưới lưng một gối mỏng và mềm Kê cao bắp chân bằng gối mềm để làm giảm sức đè nặng lên gót chân - Mặt giường của người bệnh phải đảm bảo ga trải giường và đệm nằm được kéo phẳng Hiện nay phần lớn các bệnh nhân liệt vận động đều được khuyến cáo sử dụng đệm hơi, đệm nước để hạn chế nguy cơ loét do tỳ đè Sức căng và sự di động của mặt nước trong đệm tạo . phòng ngừa loét tỳ đè trên bệnh nhân liệt vận động với các nội dung sau: 1. Chương 1: Tổng quan loét tỳ đè. 2. Chương 2: Các phương pháp dự phòng và chăm sóc loét tỳ đ è trên bệnh nhân liệt. PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG VÀ CHĂM SÓC LOÉT TỲ ĐÈ Khi đánh giá các nguy cơ có thể xuất hiện loét do tỳ đè ta cần chú ý tới: - Những người bệnh có nguy cơ cao như: hôn mê, liệt vận động, gãy c ổ. dạng loét do áp lực.[7] Loét do tỳ đè là một trong những biến chứng chính của ngư ời bệnh bị liệt vận động. Theo ước tính thì cứ ba người bị liệt vận động thì có một ngư ời sẽ mắc chứng loét