tìm hiểu đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch máu não ở người cao tuổi tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện lão khoa trung ương đ

ĐẶT VẤN ĐỀ Xã hội ngày phát triển, tuổi thọ người tăng lên phải đối mặt với bệnh tật Bên cạnh mối quan tâm bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa, bệnh TBMMN bệnh phổ biến Bệnh TBMMN nguyên nhân dẫn đến tử vong đứng hàng thứ ba nước phát triển nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Một biến chứng hàng đầu sau TBMMN cấp rối loạn nuốt vấn đề thường gặp bệnh nhân TBMMN chiếm khoảng 42% − 67% [23], [25] Rối loạn nuốt làm tăng nguy viêm phổi gấp 3,17 lần hít sặc tăng nguy viêm phổi gấp 6,95 − 11,57 lần, chí đến 18 lần [25], [26], [27] Bệnh TBMMN tăng theo lứa tuổi, từ 50 tuổi trở lên Nam thường ưu nữ Ở nước công nghiệp phát triển Châu Âu Châu Mỹ, NMN chiếm khoảng 80%, 20% nghẽn mạch hay chảy máu, nước ta khoảng 60%, cịn lại XHN Số TBMMN tồn giới tăng lên rõ rệt, số NCT tăng 1/8 số người chết Anh TBMMN, cịn Singapore TBMMN ngun nhân chết hàng thứ [14], [15] Để đánh giá tình hình TBMMN phải dựa vào tỷ lệ sau: Tỷ lệ mắc theo TCYTTG 150 − 250/100.000, nước ta nói chung từ 20 đến 35/100.000, Huế 27,71/100.000 dân, theo điều tra dịch tễ học năm 1989 − 1994 Tỷ lệ mắc theo TCYTTG 500 − 700/100.000 dân, nước ta khoảng 45 85/100.000, Huế 61,60/100.000 dân Tỷ lệ tử vong 100.000 dân nói lên tính chất trầm trọng bệnh Tỷ lệ khác nước từ 35 − 240/100.000 dân, nước ta 20 − 25/100.000 dân, Huế 19,22/100.000 dân [15] Hiện có đề tài nghiên cứu rối loạn nuốt Đó tác giả Nguyễn Thị Minh Đức (Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp) − Đánh giá rối loạn nuốt bệnh nhân TBMMN Khoa Thần kinh Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp, tác giả Mã Lệ Quân − Đánh giá rối loạn nuốt TBMMN đề tài sàng lọc rối loạn nuốt theo GUSS (Gugging Swallowing Screen) bệnh nhân TBMMN cấp bệnh viện Cà Mau năm 2010 tác giả Phan Nhựt Trí Phạm Thắng Cả đề tài rối loạn nuốt vấn đề thường gặp đối tượng TBMMN Tỷ lệ rối loạn nuốt đề tài tương ứng với 29,28%; 57,63%; 82,5% [5], [9], [11] Để chẩn đốn rối loạn nuốt ngồi dựa vào đặc điểm lâm sàng, quan trọng thăm dị cận lâm sàng Có phương pháp: thử nghiệm nuốt nước đơn giản (phương pháp uống nước), thử nghiệm với nhiều loại thức ăn, thay đổi thể tích kết hợp khám thần kinh, phương pháp sử dụng phương tiện uống chất cản quang kèm quay video nội soi hầu họng ống mềm xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán rối loạn nuốt [9] Hiện chưa có nghiên cứu rối loạn nuốt tiến hành đối tượng NCT Chính lý chúng tơi tiến hành đề tài với mục tiêu : Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt NCT bị TBMMN Thang Long University Library Chương I: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa NCT: Tại kỷ XVII tuổi 50 − 60 coi người già Vào năm 1830, Châu Âu, người tuổi 65 coi người già Đầu kỷ XXI, nước phát triển, người độ tuổi 65 khỏe, động, phương diện, hoạt động xã hội Ở hầu phát triển, từ 65 tuổi trở lên coi NCT Tuy nhiên với nhiều nước phát triển mốc chưa thực thích hợp Hiện chưa có tiêu chuẩn thống cho quốc gia Theo quy ước chung TCYTTG, NCT người 60 tuổi trở lên Trong đó, phân loại NCT theo nhóm tuổi: + Sơ lão từ 60 − 69 tuổi + Trung lão từ 70 − 79 tuổi + Đại lão từ ≥ 80 trở lên [12], [14] 1.2 Đặc điểm NCT: Già bệnh già tạo điều kiện cho bệnh tật phát sinh phát triển Người già mắc bệnh mà thường có nhiều bệnh đồng thời, bệnh mạn tính Các triệu chứng bệnh tuổi già thường điển hình dễ bỏ qn làm sai lệch chẩn đoán Bệnh người già thường khả phục hồi chữa bệnh người già phải trọng công tác phục hồi chức [14] 1.3 Đặc điểm TBMMN NCT: 1.3.1 Định nghĩa TBMMN: Định nghĩa TCYTTG: “TBMMN xảy đột ngột thiếu sót chức thần kinh Thường khu trú lan tỏa, tồn 24 gây tử vong 24 Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” TBMMN thể rối loạn tuần hoàn não cấp, thường nặng, xuất đột ngột, không gây tử vong, để lại di chứng nặng nề Ở NCT tính chất trầm trọng bệnh tăng lên gấp bội [14], [28] 1.3.2 Tình hình dịch tễ TBMMN: TBMMN xảy lứa tuổi, thường xảy nhiều lứa tuổi 45 trở lên Theo số liệu Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, năm 1977 có 1,6 triệu người bị tai biến mạch máu não Hàng năm Hoa Kỳ có khoảng 500 nghìn trường hợp tai biến mới, phần lớn xảy sau tuổi 55, tỷ lệ tử vong giai đoạn đầu khoảng 15% 50% bệnh nhân sống sót bị tàn phế (Russell 1983) [7] Theo TCYTTG, nước công nghiệp phát triển, tỉ lệ tử vong TBMMN chiếm hàng thứ sau bệnh tim mạch ung thư Cũng theo TCYTTG, TBMMN 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu 54/57 nước có báo cáo Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tổng hợp bệnh TBMMN Theo nghiên cứu dịch tễ học TBMMN năm 1989 ─ 1994 Bộ môn Thần kinh, Trường Đại học Y Hà Nội: + Tỷ lệ mắc trung bình 115,92 + Tỷ lệ mắc trung bình 28,25 + Tỷ lệ tử vong trung bình 21,55 Nam giới bị nhiều nữ, tỷ lệ nam/nữ 1/1,48 [4] 1.3.3 Phân loại TBMMN: Nguyên nhân gây TBMMN: Huyết khối: Huyết khối thường gặp xơ vữa động mạch Thang Long University Library Nghẽn mạch: Thường xảy người có tiền sử mắc bệnh tim bệnh van lá, van tim nhân tạo, phẫu thuật tim, có nhồi máu tim huyết khối Xuất huyết: Vỡ mạch (do áp lực cao) thoát mạch (do thành mạch dãn) Theo hậu mô não: + Khi bị NMN : Mô não chết theo sau huyết khối tắc nghẽn mạch thường gọi chung nhồi máu huyết khối − nghẽn mạch + Khi bị XHN: Từ XHN dùng để mơ tả có ổ chảy máu lớn não (thường đường kính 3cm) thân não (đường kính 1,5cm), động mạch vỡ ra, gây nát chèn ép thần kinh Ở NCT thường vỡ THA (tăng thường xuyên xơ vữa động mạch), tăng dột ngột Theo động mạch tổn thương: Mạch cảnh, mạch đốt sống − Gọi tên theo vị trí: + Khi bị TBMMN thân não: Thường nặng ảnh hưởng nhiều đến chức quan trọng + Khi bị TBMMN ổ khuyết: Là TBMMN nhỏ xảy não sâu + Khi bị TBMMN bán cầu não: Là loại hay gặp Theo thời gian kéo dài triệu chứng: + Cơn thiếu mãu thoáng qua: Theo định nghĩa, TBMMN tai biến thiếu cấp máu, dẫn đến hậu chết, để lại di chứng Một vài người, sau tái phát thành TBMMN khơng cịn thiếu máu thống qua + Tổn thương thần kinh thiếu máu não có hồi phục: Bệnh nhân loại bệnh yếu chi, cảm giác tay, chân, nhìn khơng rõ, tồn sau 24 giờ, hồi phục vịng − tuần, để lại di chứng + Thiếu máu não thực thụ: Còn gọi TBMMN hoàn toàn Một nhánh máu não hoàn tồn tồn bị tắc, não tổn thương khơng hồi phục Gọi tên TBMMN theo di chứng: + Liệt nửa người cấp tính + TBMMN khơng liệt nửa người [4] 1.3.4 Triệu chứng TBMMN: Thường thay đổi tùy vị trí tổn thương khu trú não, bệnh nhân thường bị liệt nửa người Liệt, yếu nửa người bên phải đơi với khả nói, viết, đọc hiểu lời nói Liệt, yếu nửa người bên trái đơi với khả cảm nhận nửa người bên trái Khó nuốt, khó nói chi bị yếu nhẹ Lú lẫn, trầm cảm, tiểu tiện ý muốn Có thể mê [14] 1.3.5 Điều trị TBMMN: Trong điều trị TBMMN người ta sử dụng phương pháp nội khoa ngoại khoa chủ yếu phương pháp nội khoa Điều trị ngoại khoa: Phải xác định rõ XHN hay NMN: + Nếu XHN lại phải xem loại chảy máu lớn kinh điển hay loại chảy máu não màng não bọc máu khu trú não có loại sau phẫu thuật có kết + Nếu NMN phải xem nguyên nhân tắc sọ hay ngồi sọ có vữa xơ động mạch gây tắc ngồi sọ (động mạch cảnh trong) loại xử trí có kết phẫu thuật Điều trị nội khoa: Điều trị theo nguyên tắc: + Thở oxy Thang Long University Library + Thuốc ổn định huyết áp + Thuốc chống tượng phù não + Cung cấp vitamin chất khoáng + Thuốc chữa bệnh kèm tiểu đường, hay biến chứng bệnh viêm phổi, loét Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt: + Nên kiểm tra sức khỏe định kỳ thường xuyên Phát sớm điều trị tích cực có liên quan từ giai đoạn đầu bệnh + Cần tránh hoàn cảnh tạo điều kiện cho nguyên nhân bệnh lý đe dọa trở thành TBMMN Mùa rét nên mặc ấm, tránh gió lùa Khơng nên nhúng tay chân vào nước lạnh, tránh táo bón… gây hội chứng té ngã buồng tắm + Có chế độ ăn uống, lao động, sinh hoạt, tập luyện hợp lý Nên tăng ăn rau xanh, hoa tươi Ăn cân đối ba chất đạm, đường, mỡ Hạn chế ăn mỡ động vật, nên ăn dầu thực vật dầu ôliu, dầu lạc, dầu đậu tương, dầu vừng,… Nên ăn cá, uống chè tươi… Nên ăn loại thực phẩm có giá trị giảm mỡ máu tỏi, nấm linh chi, nấm hương, mộc nhĩ, rau cần, đậu tương chế phẩm từ đậu đậu phụ, sữa đậu nành, tương… Nên thay đổi số tập quán sinh hoạt như: không nên uống bia, rượu, không hút thuốc lá… tránh làm việc trí óc căng thẳng, có nếp sinh hoạt, làm việc điều độ… Tập luyện thể dục thể thao vừa sức, tránh gắng sức cử động đột ngột, tối thiểu ngày tập lần, lần 20 − 30 phút có giá trị tích cực phòng chống xơ vữa động mạch + Hạn chế yếu tố nguy bệnh xơ vữa động mạch, THA, ĐTĐ như: stress, ăn nhiều mỡ, ăn mặn, tập luyện… [14], [15] 1.3.6 Biến chứng TBMMN: Loét điểm tỳ đè xương cụt, bả vai, gót chân… Viêm phổi nằm lâu Nhiễm trùng huyết Viêm tắc mạch máu dẫn đến hoại tử chi phải cắt cụt chi thể Suy dinh dưỡng Có thể bị TBMMN nhiều lần khơng có chế độ điều trị dự phịng thích hợp [14] 1.3.7 Vấn đề điều dưỡng: Nhận định: Để việc điều dưỡng đạt kết mang lại khả phục hồi cho bệnh nhân việc nhận định bệnh nhân đóng vai trị tương đối quan trọng + Nhận định toàn trạng bệnh nhân, dấu hiệu sinh tồn, tri giác bệnh nhân + Về vấn đề liệt bệnh nhân: bên, bên hay toàn + Tình trạng nuốt bệnh nhân, than phiền người bệnh + Về hệ quan thể: Hệ tuần hồn, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu, hệ da, hệ − xương − khớp, hệ hơ hấp Chẩn đốn điều dưỡng: Việc chẩn đốn điều dưỡng dựa phản ứng người bệnh Nó đóng vai trị quan trọng cần thiết đến chất lượng chăm sóc người bệnh ngày Đối với bệnh nhân nhóm nghiên cứu có chẩn đốn: + Nguy rối loạn nuốt liên quan đến tiến triển bệnh Lập thực kế hoạch chăm sóc: Người điều dưỡng lập kế hoạch chăm sóc phải xác định rõ phù hợp với bệnh nhân Đối với bệnh nhân nhóm nghiên cứu: Lập kế hoạch cho bệnh nhân nội soi hầu họng chế độ nghỉ ngơi cho bệnh nhân việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn, thực y lệnh điều trị Đánh giá: + Bệnh nhân nhóm nghiên cứu không than phiền việc nội soi hầu họng Thang Long University Library + Bệnh nhân nghỉ ngơi hoàn toàn sau trở lại buồng bệnh 1.4 Giải phẫu họng quản thực quản: Cấu tạo họng: họng ống màng trước cột sống cổ Đi từ mỏm tới đốt sống cổ thứ IV, ngã tư đường ăn đường thở, nối liền mũi phía trên, miệng phía trước với quản thực quản phía Giống phễu phần loe rộng, phần thu hẹp Thành họng cấu trúc lớp cân, cơ, niêm mạc Họng chia làm phần: + Tỵ hầu (mũi hầu): Ở cao nhất, lấp sau hầu, sau hai lỗ mũi sau Trên có amiđan vịm Hai thành bên có loa vịi tai Eustasche thơng lên hịm nhĩ hố Rosenmuler + Khẩu hầu (miệng hầu): Phía thơng với họng mũi, phía thơng với họng quản, phía trước thơng với khoang miệng hầu phân cách Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi bao gồm lớp niêm mạc, cân khít họng Hai thành bên có amiđan họng hay amiđan nằm hốc amiđan + Thanh hầu: Đi từ ngang tầm xương móng xuống đến miệng thực quản, có phễu, miệng to mở thông với họng miệng, đáy phễu miệng thực quản phần họng Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng Thành trước phía đáy lưỡi, sụn thiệt hai sụn phễu quản Thành bên máng hẹp dần từ xuống Nếp phễu − thiệt quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng − quản hay xoang lê Mạch máu thần kinh: Hầu cấp máu nhánh động mạch cảnh ngoài, động mạch mặt động mạch hàm Tĩnh mạch đổ tĩnh mạch mặt đám rối hầu đổ tĩnh mạch cảnh Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu chuỗi hạch cảnh Thần kinh chi phối nhánh dây thần kinh IX X cảm giác cho hầu Các hầu nhánh thần kinh X vận động Thanh quản: Ở trước họng nằm cổ giữa, xương móng đáy lưỡi Nó mở thơng phía với họng miệng phía khí quản Thanh quản cấu tạo khung gồm sụn khác nhau, liên kết với dây chằng, khớp Mặt quản lát biểu mô hô hấp tế bào trụ, từ bờ tự dây biểu mô Malpighi, môn khoảng dây thanh, hạ mơn khoang mở phía vùng khí quản, hai xoang lê phía ngồi mở lên vào vùng hạ họng [2] Hình 1.1 Giải phẫu vùng mũi, hầu, họng, quản [17] + Mạch máu: ● Hai mạch máu quản động mạch quản động mạch quản Cả hai nhánh động mạch giáp trạng xuất phát từ động mạch cảnh ● Còn động mạch quản sau nhỏ xuất phát từ động mạch giáp trạng dưới, chi nhánh động mạch hạ đòn 10 Thang Long University Library 30% nghẹn Không nghẹn 70% Biểu đồ 3.6 Thử nghiệm nuốt với thức ăn sệt Nhận xét: Qua thử nghiệm cho bệnh nhân uống nước cháo nghiền nhỏ nhận thấy có 13 bệnh nhân (30%) có biểu nghẹn, cịn lại 30 bệnh nhân (70%) khơng có biểu Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân thử nghiệm với nước Thử nghiệm với nước Tần số Tần suất (%) Sặc 10 23 Không sặc 33 77 Tổng số 43 100 28 Thang Long University Library 33 35 30 25 20 Tần số 15 10 Sặc Không sặc 10 Sặc Không sặc Biểu đồ 3.7 Thử nghiệm nuốt với nước Nhận xét: Nhìn vào biểu đồ thấy bệnh nhân nhóm nghiên cứu khơng gặp khó khăn nhiều với nước Triệu chứng sặc gặp 10/43 bệnh nhân (23%) có 33/43 bệnh nhân (77%) không bị sặc Bảng 3.8 Thử nghiệm nuốt với thức ăn đặc Thử nghiệm với thức ăn đặc Tần số Tần suất (%) Nghẹn, ho 19 Thành công 35 81 Tổng 43 100 29 35 35 30 25 20 Nghẹn, ho Bình thường Tần số 15 10 Nghẹn, ho Bình thường Biểu đồ 3.8 Thử nghiệm nuốt với thức ăn đặc Nhận xét: Sau tiến hành thử nghiệm cho bệnh nhân ăn thử mẩu bánh mỳ nhỏ sau 10 giây, thấy có bệnh nhân (19%) nghẹn, ho 35 bệnh nhân (81%) khơng có biểu Bảng 3.9 Đánh giá thời gian nuốt bệnh nhân Nuốt chậm Tần số Tần suất (%) Có 31 72 Khơng 12 28 Tổng 43 100 30 Thang Long University Library 28% Có Khơng 72% Biểu đồ 3.9 Thời gian nuốt bệnh nhân Nhận xét: Qua quan sát thời gian nuốt bệnh nhân thấy bệnh nhân có nuốt có trì hỗn giây với nước thức ăn sệt, 10 giây hỗn hợp đặc 31 bệnh nhân (72%), 12 bệnh nhân (28%) lại có thời gian nuốt bình thường Bảng 3.10 Triệu chứng chảy nước dãi Chảy nước dãi Tần số Tần suất (%) Có 11 26 Khơng 32 74 Tổng 43 100 sau ăn 31 32 35 30 25 20 Tần số 15 10 Có Khơng 11 Có Không Biểu đồ 3.10 Triệu chứng chảy nước dãi Nhận xét: Qua quan sát bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi thấy: + Có 11 bệnh nhân (26%) bệnh nhân có triệu chứng chảy nước dãi + Có 32 bệnh nhân (74%) bình thường Bảng 3.11 Thử nghiệm ho Thử nghiệm ho Tần số Tần suất (%) Thành công 39 91 Không ho Tổng số 43 100 Nhận xét: Qua thử nghiệm yêu cầu bệnh nhân thử ho: + Có 39 bệnh nhân (91%) ho thành cơng + Có bệnh nhân (9%) khơng ho 32 Thang Long University Library Chương IV BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận đặc điểm chung: 4.1.1 Tuổi, giới yếu tố liên quan: Qua bảng 3.1 biểu đồ 3.1 nhận thấy độ tuổi tập trung nhiều nhóm sơ lão tuổi từ 60 đến 69 với 19 bệnh nhân Tuổi trung bình 67 ± tuổi Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu cao nhóm tác giả Mã Lệ Quân [9] 64,14 ± 12,14 tuổi, tác giả Nguyễn Thị Minh Đức [9] 65,79 ± 12,39 tuổi thấp tác giả nước tác giả Lim SH [24] 67,5 ± 12,14 tuổi, Judith A.Henchey [22] 70,5 ± 14 tuổi Sự khác biệt đối tượng tập trung nghiên cứu nhóm người cao tuổi Tuổi gặp nhóm nghiên cứu nhóm đại lão tuổi từ 80 trở lên có 10/43 bệnh nhân, thứ nhóm trung lão với 14/43 bệnh nhân Tuổi cao 97 tuổi Điều cho thấy tuổi thọ người Việt Nam dần nâng lên Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy nam giới có 20 bệnh nhân chiếm 47% nữ giới có 23 bệnh nhân chiếm 53% Đề tài có khác biệt lớn so với đề tài khác Đề tài đồng tác giả Mã Lệ Quân [9] nam giới chiếm tỉ lệ 55,08%, tác giả Nguyễn Thị Minh Đức [5] kết có 60,7% cao nhiều so với kết đề tài thu Ngoài so sánh với đề tài nước tác giả Hinds NP [21], Judith A Hinchey [22] hay Kidd D [23] tần suất nam là: 56%, 50%, 54% cao tần suất nam mà đề tài nghiên cứu Điều khác biệt giải thích nhóm đối tượng nhóm người cao tuổi, nhóm ln có khác biệt lớn giới Theo số liệu thống kê tổng cục điều tra dân số: Tỷ lệ giới nhóm tuổi 65 tuổi: 0,71 nam/nữ [19] Qua khai thác thông tin bệnh nhân thấy đa số bệnh nhân sống thành thị bị TBMMN nhiều nơng thơn Cụ thể sau: + Có 29 bệnh nhân thành phố: 67% 33 + Có 14 bệnh nhân sống nông thôn: 33% Sự chênh lệch rõ nét Có thể giải thích điều mức sống người dân ngày cải thiện, dinh dưỡng cung cấp qua thực phẩm không hợp lý dẫn đến dư thừa lượng Một số bệnh tim mạch, thận gia tăng Đó yếu tố nguy gây TBMMN Sự phản ánh rõ nét đưa số thống kê TBMMN hàng năm Hoa Kỳ có khoảng 500 nghìn trường hợp tai biến mới, tỷ lệ tử vong giai đoạn đầu khoảng 15% 50% bệnh nhân sống sót bị tàn phế [13] 4.1.2 Tiền sử đặc điểm cận lâm sàng nhóm đối tượng nghiên cứu: Qua tìm hiểu tiền sử đối tượng nghiên cứu, chúng tơi thấy bệnh nhân có tiền THA chiếm 42% Sau nhóm có tiền ĐTĐ chiếm 28%, nhóm có kết hợp bệnh lý THA ĐTĐ chiếm 21%, cuối nhóm mắc bệnh lý khác với 9% Như đề tài chúng tơi có tỷ lệ bệnh nhân THA thấp tỷ lệ tiền THA nhóm tác giả Mã lệ Quân 66% [9] nhóm tác giả Nguyễn Văn Tuấn 57,1% [13] Sự khác biệt thời gian nghiên cứu ngắn đối tượng tập trung vào NCT Tuy nhiên lại có điểm chung nghiên cứu: Những bệnh nhân có tiền THA ln chiếm đa số Có thể lý giải điều sau: Trên nghiên cứu lâm sàng, Phạm Đỗ Hiến thấy số bệnh nhân bị TBMMN, 63,7% có THA rõ 25,3% có THA giới hạn, nghiên cứu nước G.Guiraud thấy bệnh nhân TBMMN, 60% THA rõ, 25% THA giới hạn Theo Giáo sư Phạm Khuê THA nguyên nhân chủ yếu lý sau: Mọi người lầm tưởng THA tượng sinh lý bình thường NCT THA thường chẩn đoán điều trị muộn [8] Do việc kiểm tra huyết áp thường xuyên hay định kỳ giúp giảm thiểu nguy TBMMN Đặc biệt đối tượng NCT Theo kết loại TBMMN bệnh nhân nhóm nghiên cứu, chúng tơi thu 39 bệnh nhân NMN (91%) lại XHN với bệnh nhân 34 Thang Long University Library (9%) Kết có khác biệt khơng nhiều so với số nghiên cứu khác như: Mã Lệ Quân (2010) có tỷ lệ NMN 83.05%, XHN chiếm 16,95% [9], Nguyễn Thị Minh Đức (2010) có tỷ lệ NMN 78,58% XHN 21,42% [5] Ở nước phát triển Châu Âu, Châu Mỹ, NMN chiếm 80% tổng số ca TBMMN [15] lại XHN chiếm tỷ lệ nhỏ không đáng kể Thông thường XHN dùng cho ổ chảy máu lớn, đường kính 3cm bán cầu đại não 1,5cm thân não (Russel) Đa số trường hợp nhập viện tình trạng mê, rối loạn ý thức [7] nên tỷ lệ XHN đề tài thấp hợp lý Đặc điểm triệu chứng khởi phát bệnh nhân: Chúng nhận thấy triệu chứng bệnh nhân TBMMN vào viện thường liệt nửa người trái phải Chiếm đa số triệu chứng liệt 1/2 người trái với 17/43 bệnh nhân (40%), liệt 1/2 phải có 13/43 bệnh nhân (30%) Tiếp đến triệu chứng chóng mặt, lý khác chiếm 12% Cuối triệu chứng đau đầu, mệt mỏi chiếm 5% 2% Kết có khác đơi chút so với nhóm tác giả Nguyễn Văn Tuấn [10] Theo nhóm tác giả Nguyễn Văn Tuấn [10]: Triệu chứng liệt nói chung 91,9% cao sau triệu chứng đau đầu nơn buồn nơn Có thể coi triệu chứng liệt triệu chứng dùng chẩn đoán xác định bệnh nhân TBMMN Triệu chứng nhóm bệnh nhân nội soi hầu họng: Triệu chứng gặp nội soi hầu họng triệu chứng sặc có 25 bệnh nhân (58%) nhiều 18 bệnh nhân (42%) có triệu chứng nghẹn nội soi Theo kết nội soi hầu họng bảng 2.3 có: + 14 bệnh nhân (33%) liệt hầu + 14 bệnh nhân (33%) liệt dây + bệnh nhân (14%) liệt hồi quy bên + bệnh nhân (20%) liệt hồi quy bên Như nhóm bệnh nhân nội soi hầu họng có rối loạn nuốt kết liệt hầu liệt dây chiếm nhiều Triệu chứng gặp nội soi là: 35 Liệt thần kinh vận động quản xuất bên dây thanh, trường hợp bắt đầu khó thở đột ngột liệt mở quản, khơng có khơng khí vào phổi, sau khép bị liệt, dây trở tư trung gian Lúc bệnh nhân hết khó thở khơng nói Bệnh nhân uống nước dễ bị sặc, ho không tiếng Soi quản thấy dây khép tư trung gian, nửa khép nửa mở bệnh nhân thở hay phát âm Trong trường hợp khơng có tượng bù trừ, giải ngun nhân, dây hoạt động trở lại Hiện tượng phục hồi vận động báo hiệu ho tiếng đại đa số trường hợp liệt trở nên vĩnh viễn Bệnh nhân phản xạ bảo vệ phổi nên thức ăn nước dễ rơi vào đường hô hấp gây viêm phổi, áp xe phổi Liệt quản kèm theo liệt hầu, ức đòn chũm thang bên (Hội chứng Schmidt), nguyên nhân tổn thương nhân vận động hành não [16] 4.2 Bàn luận rối loạn nuốt: Các triệu chứng thử nghiệm nuốt : Triệu chứng nuốt nước bọt: Chúng quan sát việc nuốt nước bọt bệnh nhân nhập viện nuốt nước bọt phải kết hợp nhiều động tác, phản xạ hầu họng thực Chúng yêu cầu tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu thực động tác thu kết quả: Có bệnh nhân thay đổi giọng chiếm 14%, bệnh nhân chảy nước dãi chiếm 9,3% Và đa số bệnh nhân khơng có biểu chiếm 76,7% Kết nội soi hầu họng có 14/43 bệnh nhân liệt dây phù hợp với số bệnh nhân thay đổi giọng chiếm nhiều số bệnh nhân chảy nước dãi Điều dưỡng viên thực nghiệm pháp nuốt nước bọt nên quan sát bệnh nhân để phát thay đổi từ phía bệnh nhân để có kế hoạch thực tiếp nghiệm pháp Triệu chứng rối loạn nuốt với thức ăn sệt: Sau tiến hành thử nghiệm với thức ăn sệt thấy có 13 bệnh nhân (30%) bệnh nhân bị nghẹn 30 bệnh nhân (70%) bệnh nhân không nghẹn nhiều tỷ lệ rối loạn nuốt với thức ăn sệt Mã Lệ Quân 14,16% [9] Điều cho ta thấy đặc điểm bệnh 36 Thang Long University Library nhân cao tuổi bị TBMMN ăn thức ăn sệt dễ bị nghẹn Điều dưỡng viên nhận định bệnh nhân nên trọng đặc điểm đặc trưng NCT Triệu chứng rối loạn nuốt với nước: Chúng tiến hành thử nghiệm với nước Kết thu được: Có 10 bệnh nhân (23%) bị sặc 33 bệnh nhân không bị sặc chiếm 77% Đề tài có khác biệt đơi chút so với tác giả Mã Lệ Quân (29,2%) [9] Đây bước thử nghiệm thử nghiệm nuốt Những bệnh nhân dễ sặc ho uống nước Điều lý giải số lượng bệnh nhân nghiên cứu liệt dây tương đối nhiều: 14 bệnh nhân (33%) Kết nội soi có 14 bệnh nhân liệt dây thanh, có 10/14 bệnh nhân liệt dây bị sặc chiếm 71% Như liệt quản gây sặc nên việc kết hợp với kết nội soi cần thiết trước làm thử nghiệm nuốt bệnh nhân Tiếp tục cho bệnh nhân thử nghiệm với thức ăn đặc mẩu bánh mỳ có bệnh nhân (19%) nghẹn ho ăn bánh mỳ Những bệnh nhân đủ điều kiện tiếp tục thử nghiệm cảm thấy mệt So sánh với kết Mã Lệ Quân với 61% bệnh nhân [9] có rối loạn nuốt chúng tơi nhận thấy có khác biệt đề tài Có khác biệt lý giải lứa tuổi nghiên cứu có khác biệt Đây thử nghiệm cuối cùng, chúng tơi tất bệnh nhân cịn lại nghẹn chứng tỏ bệnh nhân bị TBMMN có chẩn đốn xác định rối loạn nuốt khơng nên ăn thức ăn đặc mà phải ăn từ lỏng đến đặc Điều dưỡng viên lập kế hoạch cho bệnh nhân ăn qua sonde hướng dẫn người nhà cách ăn, chế độ ăn phù hợp với bệnh nhân tránh nguy sặc gây viêm phổi hít Khi xem xét thời gian nuốt bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có 31 bệnh nhân (72%) có biểu nuốt chậm nhiều tác giả Mã Lệ Quân (7,09%) [9] Do NCT sẵn có khó khăn định việc nhai, nuốt thức ăn (răng yếu gãy,…) nên kết đưa phù hợp với đối tượng nghiên cứu đề tài Điều dưỡng viên trọng đến tuổi bệnh nhân để đưa kế hoạch chế độ ăn thích hợp cho bệnh nhân tăng cường thể trạng tốt 37 Chúng đánh giá nuốt chậm dựa vào Thang điểm tầm soát nuốt Guss mà tác giả Mã Lệ Quân nghiên cứu Thời gian nuốt thức ăn lỏng giây nuốt thức ăn đặc 10 giây coi nuốt chậm Biểu chảy nước dãi: Dựa vào kết nghiên cứu, sau đánh giá nuốt chậm theo tiêu chí có 11 bệnh nhân biểu chảy nước dãi (26%) 32 bệnh nhân (74%) khơng biểu Có 14/43 bệnh nhân liệt hầu phù hợp với số bệnh nhân chảy nước dãi nhiều Điều cho thấy thời gian tồn đọng thức ăn khoang miệng kéo dài (khả làm khoang miệng kém) dễ gây sặc cho bệnh nhân So sánh với đề tài khác: + Tỷ lệ cao nhiều so với tác giả Mã Lệ Quân (6,19%) [9] + Tương tự tác giả Sundar tỷ lệ chảy nước dãi 27,27% [27] Như có khác biệt đề tài Theo Mã Lệ Quân khác biệt Sundar cho bệnh nhân uống 50ml nước lần tác giả Mã Lệ Quân cho bệnh nhân uống nước tăng dần lên Thử nghiệm tiến hành giống tác giả Mã Lệ Quân lại có khác biệt Nguyên nhân giải thích nhóm tuổi chúng tơi nghiên cứu lớn tác giả Mã Lệ Quân Việc trọng biểu chảy nước dãi bệnh nhân sau thử nghiệm nuốt góp phần phát rối loạn nuốt xác nên điều dưỡng viên có kế hoạch theo dõi phản ứng bệnh nhân trình tiến hành thử nghiệm nuốt cần thiết Ngồi chúng tơi cịn tiến hành yêu cầu bệnh nhân ho thử Đã có 39 bệnh nhân ho thành công chiếm 91% Ở chúng tơi tính lần ho thành cơng có âm bật từ bệnh nhân, tính âm nhỏ (Bảng 3.11) Ho chuỗi phản xạ bị kích thích đường dẫn khí Đầu tiên hít vào thật sâu, sau đóng mơn đột ngột mở tạo luồng khơng khí có áp suất cao với tốc độ nhanh qua miệng có tác dụng đẩy vật lạ đường hơ hấp ngồi [6] Vì vậy, kết ho thử bệnh nhân có 9% khơng thành công triệu chứng cần ý nhận định điều dưỡng viên 38 Thang Long University Library KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 43 bệnh nhân TBMMN khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Lão khoa Trung ương rút kết luận sau: Tỷ lệ nữ gặp nhiều nam: nữ/nam = 1,12 > Tuổi trung bình thường gặp nhóm tuổi 67 ± Nhóm tuổi sơ lão tuổi từ 60 69 chiếm nhiều có 19/43 người (44%), nhóm đại lão ≥ 80 chiếm số lượng có 10/43 người (23%) Triệu chứng gắn liền với rối loạn nuốt là: + Nuốt chậm : 31/43 (72%) + Nghẹn sau ăn thức ăn sệt : 13/43 (30%) + Chảy nước dãi : 11/43 (26%) + Sặc uống nước : 10/43 (23%) + Nghẹn, ho sau ăn thức ăn đặc : 8/43 (19%) + Thay đổi giọng sau nuốt nước bọt : 6/43 (14%) 39 KIẾN NGHỊ Dựa vào kết nghiên cứu đưa kiến nghị sau: Cần sàng lọc bệnh nhân TBMMN có rối loạn nuốt từ bệnh nhân nhập viện Những bệnh nhân TBMMN có triệu chứng sau: + Nuốt chậm + Nghẹn sau ăn thức ăn sệt + Chảy nước dãi + Sặc uống nước + Nghẹn, ho sau ăn thức ăn đặc + Thay đổi giọng sau nuốt nước bọt Cần đặt sonde dày cho ăn để tránh sặc 40 Thang Long University Library MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương I TỔNG QUAN .3 1.1 Định nghĩa NCT 1.2 Đặc điểm NCT 1.3 Đặc điểm TBMMN NCT 1.3.1 Định nghĩa TBMMN 1.3.2 Tình hình dịch tễ TBMMN .4 1.3.3 Phân loại TBMMN 1.3.4 Triệu chứng TBMMN 1.3.5 Điều trị TBMMN 1.3.6 Biến chứng TBMMN .7 1.3.7 Vấn đề điều dưỡng 1.4 Giải phẫu họng − quản − thực quản 1.5 Sinh lý bình thường bất thường nuốt NCT 11 1.5.1 Sinh lý bình thường nuốt 11 1.5.2 Sinh lý bất thường nuốt 12 1.6 Đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt NCT bị TBMMN .13 1.7 Phương pháp nội soi ống mềm 13 1.8 Vai trò triệu chứng rối loạn nuốt qua nội soi hầu họng 15 Chương II Đối tượng phương pháp nghiên cứu …………………… 17 41 2.1 Đối tượng bệnh nhân 17 2.1.1 Địa điểm thời gian .17 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn lựa, loại trừ 17 2.1.3 Cỡ mẫu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 18 2.2.2 Cách thức tiến hành nghiên cứu 18 2.2.3 Thu thập tiêu nghiên cứu 19 2.3 Đạo đức nghiên cứu 19 Chương III Kết nghiên cứu ………………………………………… 21 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .21 3.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 23 Chương IV Bàn luận ………………………………………………………33 4.1 Bàn luận đặc điểm chung 33 4.1.1 Tuổi, giới yếu tố liên quan 33 4.1.2 Tiền sử đặc điểm cận lâm sàng nhóm đối tượng nghiên cứu 34 4.2 Bàn luận rối loạn nuốt 36 KẾT LUẬN 38 KIẾN NGHỊ .40 Tài liệu tham khảo Phụ lục 42 Thang Long University Library ... nghiên cứu nhóm người cao tuổi Tuổi gặp nhóm nghiên cứu nhóm đ? ??i lão tuổi từ 80 trở lên có 10/43 bệnh nhân, thứ nhóm trung lão với 14/43 bệnh nhân Tuổi cao 97 tuổi Điều cho thấy tuổi thọ người. .. nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.2.2 Cách thức tiến hành nghiên cứu: Thu thập bệnh nhân từ Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Lão khoa Trung ương Bệnh nhân Nội soi hầu Khơng có rối TBMMN họng loạn. .. Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Lão khoa Trung ương vòng 24 từ khởi phát bệnh + Những bệnh nhân bị TBMMN lần chẩn đoán xác đ? ??nh, có kết chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ sọ não, Glasgow 12 điểm