Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch máu não ở người cao tuổi tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Lão khoa Trung ương

Quân − Đánh giá rối loạn nuốt trong TBMMN và đề tài sàng lọc rối loạn nuốt theo GUSS Gugging Swallowing Screen ở bệnh nhân TBMMN cấp tại bệnh viện Cà Mau năm 2010 của 2 tác giả Phan Nhựt

Bệnh TBMMN là nguyên nhân dẫn đến tử vong đứng hàng thứ ba tại các nước phát triển và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Một trong những biến chứng hàng đầu sau TBMMN cấp là rối loạn nuốt là vấn đề thường gặp ở bệnh

nhân TBMMN chiếm khoảng 42% − 67% [23], [25] Rối loạn nuốt làm tăng nguy

cơ viêm phổi gấp 3,17 lần và hít sặc tăng nguy cơ viêm phổi gấp 6,95 − 11,57 lần,

thậm chí đến 18 lần [25], [26], [27]

Bệnh TBMMN tăng theo lứa tuổi, nhất là từ 50 tuổi trở lên Nam thường ưu thế hơn nữ Ở các nước công nghiệp phát triển như Châu Âu và Châu Mỹ, NMN chiếm khoảng 80%, 20% nghẽn mạch hay chảy máu, ở nước ta khoảng 60%, còn lại là XHN Số TBMMN trên toàn thế giới tăng lên rõ rệt, do số NCT đã tăng 1/8

số người chết ở Anh là do TBMMN, còn Singapore thì những TBMMN là nguyên

nhân chết hàng thứ 3 [14], [15] Để đánh giá tình hình TBMMN phải dựa vào 3 tỷ

lệ sau:

Tỷ lệ mới mắc theo TCYTTG là 150 − 250/100.000, ở nước ta nói chung

từ 20 đến 35/100.000, tại Huế là 27,71/100.000 dân, theo điều tra dịch tễ học năm

1989 − 1994

Tỷ lệ hiện mắc theo TCYTTG là 500 − 700/100.000 dân, ở nước ta khoảng 45 85/100.000, tại Huế 61,60/100.000 dân

Tỷ lệ tử vong trên 100.000 dân nói lên tính chất trầm trọng của bệnh Tỷ

lệ này rất khác nhau giữa các nước từ 35 − 240/100.000 dân, ở nước ta 20 −

25/100.000 dân, tại Huế là 19,22/100.000 dân [15]

Hiện tại đã có 3 đề tài nghiên cứu về rối loạn nuốt Đó là tác giả Nguyễn Thị Minh Đức (Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp) − Đánh giá rối loạn nuốt ở bệnh nhân TBMMN tại Khoa Thần kinh Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp, tác giả Mã Lệ Footer Page 1 of 126

Quân − Đánh giá rối loạn nuốt trong TBMMN và đề tài sàng lọc rối loạn nuốt theo GUSS (Gugging Swallowing Screen) ở bệnh nhân TBMMN cấp tại bệnh viện Cà Mau năm 2010 của 2 tác giả Phan Nhựt Trí và Phạm Thắng Cả 3 đề tài đều chỉ ra rằng rối loạn nuốt là vấn đề thường gặp trên đối tượng TBMMN Tỷ lệ rối loạn

nuốt ở từng đề tài tương ứng với 29,28%; 57,63%; 82,5% [5], [9], [11]

Để chẩn đoán rối loạn nuốt ngoài dựa vào đặc điểm lâm sàng, quan trọng hơn đó là các thăm dò cận lâm sàng Có 3 phương pháp: thử nghiệm nuốt nước đơn giản (phương pháp uống nước), thử nghiệm với nhiều loại thức ăn, thay đổi thể tích kết hợp khám thần kinh, và phương pháp sử dụng các phương tiện như uống chất cản quang còn kèm quay video hoặc nội soi hầu họng bằng ống mềm

đang được xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán rối loạn nuốt [9] Hiện chưa có

nghiên cứu về rối loạn nuốt nào được tiến hành trên đối tượng NCT Chính vì lý

do đó chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu :

Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt ở NCT bị TBMMN

3

Chương I: TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa NCT:

Tại thế kỷ XVII tuổi 50 − 60 được coi là người già

Vào những năm 1830, ở Châu Âu, người ở tuổi 65 được coi là người già Đầu thế kỷ XXI, tại các nước phát triển, những người ở độ tuổi 65 vẫn rất khỏe, năng động, mọi phương diện, hoạt động xã hội

Ở hầu hết các nước phát triển, từ 65 tuổi trở lên được coi là NCT Tuy nhiên với nhiều nước đang phát triển thì mốc này chưa thực sự thích hợp Hiện tại chưa có tiêu chuẩn thống nhất cho các quốc gia

Theo quy ước chung của TCYTTG, NCT là người 60 tuổi trở lên Trong

đó, phân loại NCT theo nhóm tuổi:

+ Sơ lão từ 60 − 69 tuổi

+ Trung lão từ 70 − 79 tuổi

+ Đại lão từ ≥ 80 trở lên [12], [14]

Bệnh người già thường kém khả năng phục hồi vì vậy chữa bệnh ở người

già phải hết sức chú trọng công tác phục hồi chức năng [14]

1.3 Đặc điểm TBMMN ở NCT:

1.3.1 Định nghĩa TBMMN :

Footer Page 3 of 126

Định nghĩa của TCYTTG: “TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh Thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây

tử vong trong 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”

TBMMN là một thể rối loạn tuần hoàn não cấp, thường là nặng, xuất hiện đột ngột, nếu không gây tử vong, thì cũng để lại di chứng nặng nề

Ở NCT tính chất trầm trọng của bệnh càng tăng lên gấp bội [14], [28]

1.3.2 Tình hình dịch tễ của TBMMN :

TBMMN có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường xảy ra nhiều nhất ở lứa tuổi 45 trở lên Theo số liệu của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, năm 1977 có 1,6 triệu người bị tai biến mạch máu não Hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 500 nghìn trường hợp tai biến mới, phần lớn xảy ra ở sau tuổi 55, tỷ lệ tử vong ở giai đoạn

đầu khoảng 15% và 50% bệnh nhân sống sót bị tàn phế (Russell 1983) [7]

Theo TCYTTG, ở các nước công nghiệp phát triển, tỉ lệ tử vong do TBMMN chiếm hàng thứ 3 sau các bệnh tim mạch và ung thư Cũng theo TCYTTG, TBMMN là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở 54/57 nước có báo cáo

Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu tổng hợp về bệnh TBMMN Theo nghiên cứu dịch tễ học TBMMN năm 1989 ─ 1994 của Bộ môn Thần kinh, Trường Đại học Y Hà Nội:

Nguyên nhân gây TBMMN:

Huyết khối: Huyết khối thường gặp ở xơ vữa động mạch

5

Nghẽn mạch: Thường xảy ra ở người có tiền sử mắc bệnh tim nhất là bệnh van 2 lá, van tim nhân tạo, phẫu thuật tim, có khi do cả nhồi máu cơ tim và huyết khối

Xuất huyết: Vỡ mạch (do áp lực quá cao) hoặc thoát mạch (do thành mạch quá dãn)

Theo hậu quả của mô não:

+ Khi bị NMN : Mô não chết có thể theo sau 1 huyết khối hoặc tắc nghẽn mạch và thường được gọi chung là nhồi máu huyết khối − nghẽn mạch

+ Khi bị XHN: Từ XHN được dùng để mô tả có một ổ chảy máu khá lớn trong não (thường đường kính trên 3cm) hoặc ở thân não (đường kính trên 1,5cm),

do 1 động mạch vỡ ra, gây nát hoặc chèn ép thần kinh

Ở NCT thường vỡ do 1 cơn THA (tăng thường xuyên do xơ vữa động mạch), hoặc tăng dột ngột

Theo động mạch tổn thương: Mạch cảnh, mạch đốt sống − nền

Gọi tên theo vị trí:

+ Khi bị TBMMN thân não: Thường rất nặng vì ảnh hưởng nhiều đến các chức năng quan trọng

+ Khi bị TBMMN ổ khuyết: Là một TBMMN nhỏ xảy ra trong não sâu + Khi bị TBMMN bán cầu não: Là loại hay gặp

Theo thời gian kéo dài triệu chứng:

+ Cơn thiếu mãu thoáng qua: Theo định nghĩa, TBMMN là tai biến do thiếu cấp máu, dẫn đến hậu quả hoặc chết, hoặc để lại di chứng Một vài người, về sau có thể tái phát thành cơn TBMMN chứ không còn là thiếu máu thoáng qua nữa

+ Tổn thương thần kinh do thiếu máu não có hồi phục: Bệnh nhân của loại bệnh này có thể yếu chi, mất cảm giác tay, chân, hoặc nhìn không rõ, tồn tại sau

24 giờ, nhưng sẽ hồi phục trong vòng 3 − 6 tuần, cũng có thể để lại di chứng

Footer Page 5 of 126

+ Thiếu máu não thực thụ: Còn gọi là TBMMN hoàn toàn Một nhánh máu não hoàn toàn toàn bị tắc, não tổn thương và không hồi phục

Gọi tên TBMMN theo di chứng:

+ Liệt nửa người cấp tính

+ TBMMN không liệt nửa người [4]

Khó nuốt, khó nói hoặc các chi chỉ bị yếu nhẹ

Lú lẫn, trầm cảm, tiểu tiện ngoài ý muốn

+ Nếu là NMN thì cũng phải xem nguyên nhân tắc ở trong sọ hay ngoài sọ

vì chỉ có vữa xơ động mạch gây tắc ngoài sọ (động mạch cảnh trong) hiện nay mới

là loại có thể xử trí có kết quả bằng phẫu thuật

Điều trị nội khoa: Điều trị theo nguyên tắc:

+ Thở oxy

7

+ Thuốc ổn định huyết áp

+ Thuốc chống hiện tượng phù não

+ Cung cấp vitamin và chất khoáng

+ Thuốc chữa các bệnh đi kèm như tiểu đường, hay biến chứng của bệnh viêm phổi, loét

Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt:

+ Nên kiểm tra sức khỏe định kỳ và thường xuyên Phát hiện sớm và điều trị tích cực có liên quan ngay từ giai đoạn đầu của bệnh

+ Cần tránh các hoàn cảnh tạo điều kiện cho các nguyên nhân bệnh lý đe dọa trở thành TBMMN Mùa rét nên mặc ấm, tránh gió lùa Không nên nhúng tay chân vào nước lạnh, tránh táo bón… có thể gây hội chứng té ngã buồng tắm

+ Có chế độ ăn uống, lao động, sinh hoạt, tập luyện hợp lý Nên tăng ăn rau xanh, hoa quả tươi Ăn cân đối ba chất đạm, đường, mỡ Hạn chế ăn mỡ động vật, nên ăn dầu thực vật như dầu ôliu, dầu lạc, dầu đậu tương, dầu vừng,… Nên ăn cá, uống chè tươi… Nên ăn các loại thực phẩm có giá trị giảm mỡ máu như tỏi, nấm linh chi, nấm hương, mộc nhĩ, rau cần, đậu tương và các chế phẩm từ đậu như đậu phụ, sữa đậu nành, tương… Nên thay đổi một số tập quán sinh hoạt như: không nên uống bia, rượu, không hút thuốc lá… tránh làm việc trí óc căng thẳng, có nền nếp sinh hoạt, làm việc điều độ… Tập luyện thể dục thể thao vừa sức, tránh gắng sức và cử động đột ngột, tối thiểu ngày tập 2 lần, mỗi lần 20 − 30 phút có giá trị tích cực phòng chống xơ vữa động mạch

+ Hạn chế các yếu tố nguy cơ của bệnh xơ vữa động mạch, THA, ĐTĐ

như: stress, ăn nhiều mỡ, ăn mặn, ít tập luyện… [14], [15]

1.3.6 Biến chứng TBMMN:

Loét các điểm tỳ đè như xương cùng cụt, bả vai, gót chân…

Viêm phổi do nằm lâu

Nhiễm trùng huyết

Viêm tắc mạch máu có thể dẫn đến hoại tử chi phải cắt cụt chi thể Footer Page 7 of 126

Suy dinh dưỡng

Có thể bị TBMMN nhiều lần tiếp theo nếu không có chế độ điều trị dự

phòng thích hợp [14]

1.3.7 Vấn đề điều dưỡng:

Nhận định: Để việc điều dưỡng có thể đạt kết quả mang lại khả năng phục hồi cho bệnh nhân thì việc nhận định bệnh nhân đóng vai trò tương đối quan trọng

+ Nhận định về toàn trạng bệnh nhân, dấu hiệu sinh tồn, tri giác của bệnh nhân

+ Về vấn đề liệt ở bệnh nhân: 1 bên, 2 bên hay toàn bộ

+ Tình trạng nuốt ở bệnh nhân, sự than phiền của người bệnh

+ Về các hệ cơ quan trong cơ thể: Hệ tuần hoàn, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu, hệ

da, hệ cơ − xương − khớp, hệ hô hấp

Chẩn đoán điều dưỡng:

Việc chẩn đoán điều dưỡng dựa trên những phản ứng của người bệnh Nó đóng vai trò quan trọng và cần thiết đến chất lượng chăm sóc người bệnh những ngày tiếp theo Đối với bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có chẩn đoán:

+ Nguy cơ rối loạn nuốt liên quan đến tiến triển bệnh

Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc:

Người điều dưỡng khi lập kế hoạch chăm sóc phải xác định rõ được nó phù hợp với từng bệnh nhân

Đối với những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu: Lập kế hoạch cho bệnh nhân đi nội soi hầu họng và chế độ nghỉ ngơi cho bệnh nhân ngoài việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn, thực hiện y lệnh điều trị

Đánh giá:

+ Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều không than phiền về việc đi nội soi hầu họng

9

+ Bệnh nhân được nghỉ ngơi hoàn toàn sau khi trở lại buồng bệnh

1.4 Giải phẫu họng thanh quản thực quản:

Cấu tạo của họng: họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ Đi

từ mỏm nền tới đốt sống cổ thứ IV, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên, miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới Giống như một cái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp Thành họng được cấu trúc bởi lớp cân, cơ, niêm mạc

Họng chia làm 3 phần:

+ Tỵ hầu (mũi hầu): Ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở sau dưới của hai lỗ mũi sau Trên nóc có amiđan vòm Hai thành bên có loa vòi tai Eustasche thông lên hòm nhĩ và hố Rosenmuler

+ Khẩu hầu (miệng hầu): Phía trên thông với họng mũi, phía dưới thông với họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu phân cách Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi và bao gồm các lớp niêm mạc, cân và các cơ khít họng

Hai thành bên có amiđan họng hay amiđan khẩu cái nằm trong hốc amiđan + Thanh hầu: Đi từ ngang tầm xương móng xuống đến miệng thực quản, có hình như cái phễu, miệng to mở thông với họng miệng, đáy phễu là miệng thực quản phần họng dưới

Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng Thành trước phía trên là đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của thanh quản

Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới Nếp phễu − thanh thiệt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng − thanh quản hay xoang lê

Mạch máu và thần kinh: Hầu được cấp máu bởi các nhánh của động mạch cảnh ngoài, động mạch mặt và động mạch hàm trên Tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch mặt và đám rối hầu đổ về tĩnh mạch cảnh trong Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu

Footer Page 9 of 126

và chuỗi hạch cảnh trong Thần kinh chi phối là các nhánh của dây thần kinh IX và

X cảm giác cho hầu Các cơ hầu do nhánh của thần kinh X vận động

Thanh quản: Ở ngay dưới trước của họng nằm ở cổ giữa, dưới xương

móng và đáy lưỡi Nó mở thông phía trên với họng miệng và phía dưới là khí quản Thanh quản cấu tạo bởi một khung gồm 9 sụn khác nhau, liên kết với nhau bởi các dây chằng, các khớp và cơ Mặt trong thanh quản lát bằng biểu mô hô hấp

là các tế bào trụ, đi từ bờ tự do dây thanh là biểu mô Malpighi, thanh môn là khoảng giữa 2 dây thanh, hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản,

hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng [2]

Hình 1.1 Giải phẫu vùng mũi, hầu, họng, thanh quản [17]

+ Mạch máu:

● Hai mạch máu chính của thanh quản là động mạch thanh quản trên và động mạch thanh quản dưới Cả hai đều là nhánh của động mạch giáp trạng trên xuất phát từ động mạch cảnh ngoài

● Còn động mạch thanh quản sau nhỏ hơn và xuất phát từ động mạch giáp trạng dưới, chi nhánh của động mạch hạ đòn

và mặt sau của sụn nhẫn Miệng thực quản ở ngang tầm bờ dưới sụn nhẫn

+ Thanh quản có các chức năng : Thở, bảo vệ đường thở, nói và nuốt Thực quản:

+ Thực quản là một ống rỗng bằng cơ nối liền họng với dạ dày, đi từ

bờ dưới sụn nhẫn (ngang đốt sống cổ C6) đến tâm vị (ngang đốt sống D11) Nó đi ngang qua vùng cổ, vùng trung thất sau, cơ hoành và phần trên của ổ bụng Chiều dài trung bình toàn bộ là 25cm, gồm có đoạn cổ 5cm, đoạn ngực 16cm, đoạn cơ hoành 2cm, đoạn bụng 2cm

+ Thành thực quản gồm có ba lớp tính từ ngoài vào trong:

● Lớp cơ: ngoài cùng là lớp cơ dọc, kế đó là lớp cơ vòng

● Lớp dưới niêm mạc: gồm có tổ chức liên kết lỏng lẻo, dễ bong ● Lớp niêm mạc: gồm có biểu mô lát nhiều tầng, lớp đệm dày, chặt có nhú, bó cơ niêm, có một số ít tuyến nhầy kiểu tuyến nước bọt Ở đoạn thực quản bụng chúng ta thấy có lẫn niêm mạc kiểu dạ dày với những tế bào trụ và tuyến bài tiết chất nhầy và chất dịch

+ Thực quản là một cơ quan quá cảnh: thức ăn, chất uống chỉ đi ngang

đấy để vào dạ dày Nó có vai trò quan trọng trong nuốt [1]

1.5 Sinh lý bình thường và bất thường của nuốt ở NCT:

1.5.1 Sinh lý bình thường của nuốt:

Giai đoạn đầu của nuốt là giai đoạn nuốt theo ý muốn: Thức ăn bị đẩy vào họng Sau đó là giai đoạn nuốt theo ý muốn Phản xạ nuốt là 1 phản xạ rất phức tạp Thức ăn bị đẩy vào họng và thực quản mà không lạc vào đường hô hấp Khi Footer Page 11 of 126

lưỡi đẩy thức ăn vào thì thanh quản đưa ra trước, cơ tròn trên của thực quản mở ra Khi lưỡi đẩy thức ăn vào đến họng, họng sẽ co bóp rất nhanh từ trên xuống để đẩy thức ăn qua họng vào thực quản Lúc này cơ tròn dưới của thực quản mở ra cho đến khi có liên quan đến toàn bộ quá trình nuốt và được gọi là nhu động tiên phát Thực quản bị thức ăn làm cho giãn ra, sẽ gây nên phản xạ ở lớp cơ trơn và sinh ra nhu động thứ phát ở phần dưới của thực quản Sự co bóp thứ ba không có tính chất nhu động, xảy ra đồng thời suốt chiều dọc thực quản Sự co bóp thứ ba này sinh ra

là để đáp ứng với sự nuốt hoặc sự giãn ra của thực quản hoặc sinh ra một cách tự phát Sự vận chuyển cục thức ăn phụ thuộc vào làn sóng nhu động và sự co bóp của thực quản là chính, ngoài họng còn phụ thuộc vào khối lượng của viên thức

ăn, khẩu kính trong của thực quản và sự ức chế động tác nuốt (bao gồm sự giãn cơ trơn và sự co bóp thực quản do lần nuốt trước gây nên)

Phản xạ nuốt được thực hiện với sự tham gia của các sợi cảm giác của dây tam thoa, dây IX Trung tâm phản xạ nằm ở hành não Đường truyền ra là dây V,

IX, X và dây XII [3], [6]

1.5.2 Sinh lý bất thường của nuốt:

Định nghĩa rối loạn nuốt: Rối loạn nuốt là một cảm giác cản trở hoặc tắc nghẹn khi thức ăn qua miệng, họng hay thực quản Trong trường hợp điển hình, người bệnh có cảm giác cục thức ăn dừng lại ở ngực một lúc rồi mới tiếp tục đi xuống, hoặc không xuống tiếp được nếu tắc hoàn toàn lúc đó gọi là không nuốt được

Phân loại và nguyên nhân rối loạn nuốt:

+ Rối loạn nuốt cơ học:

● Dị vật hoặc cục thức ăn to quá

● Hẹp lòng thực quản: Viêm họng, khối u ác tính

● Hẹp do bên ngoài đè vào: To tuyến giáp, khối u phổi

+ Rối loạn nuốt do rối loạn vận động:

● Rối loạn phản xạ nuốt

13

● Bệnh của cơ vận động hầu, của cơ vân thực quản

● Bệnh của cơ trơn thực quản [3]

1.6 Đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt ở NCT bị TBMMN:

Khàn giọng sau nuốt nước bọt

Ho trong hoặc ngay sau khi ăn uống

Nhai khó khăn, cần phải cố gắng

Túi thức ăn trong miệng đọng lại

Nuốt phải trì hoãn trên 2 giây

Chảy nước dãi trong khi ăn

Nghẹn thực phẩm, thức ăn đặc, có thể sặc chất lỏng, thuốc men ra khỏi mũi

Để phát hiện bệnh nhân rối loạn nuốt, đề tài sử dụng phương pháp nội soi

bằng ống soi mềm [11]

1.7 Phương pháp nội soi ống mềm:

Để đánh giá rối loạn nuốt vùng vòm họng, hạ họng, dây thanh, phản xạ màn hầu người ta sử dụng thiết bị soi ống mềm có gắn đèn soi Đèn soi cấu tạo bằng các sợi thủy tinh rất nhỏ, có đường kính vào khoảng 20/μm Do đó đèn soi có thể uốn cong mà vẫn nhìn thấy được

Máy có hệ thống bơm hơi, bơm nước vào, hút nước ra, có rãnh riêng cho kìm sinh thiết Tất cả các động tác bơm hơi, bơm − hút nước đều tự động và có thể

kiểm tra trực tiếp bằng mắt nhìn [1]

Footer Page 13 of 126

Hình 1.2 Khẩu hầu soi qua miệng: Nhìn rõ eo họng, thành sau và

2 thành bên [18]

Hình 1.3 Khẩu hầu qua nội soi từ mũi [18]

15

Hình 1.4 Máy nội soi [20]

1.8 Vai trò và triệu chứng của rối loạn nuốt qua nội soi hầu họng [3]:

Vai trò: Nhờ nội soi hầu họng mà xác định được nguyên nhân cụ thể rối loạn phản xạ nuốt: Liệt vận động lưỡi, khô nước bọt, tổn thương thần kinh chi phối cảm giác của vòm hầu và tổn thương trung tâm điều chỉnh nuốt

Triệu chứng: Thường gặp triệu chứng sặc, ho đôi khi có chảy nước dãi ở những bệnh nhân tiến hành nội soi

Footer Page 15 of 126

Bảng 1.1 Triệu chứng nội soi đối với các thể lâm sàng [1]

Các thể lâm sàng Triệu chứng khi nội soi

1 Liệt dây thần kinh hồi quy 2 bên

2 Liệt nhẹ dây thần kinh hồi quy

3 Liệt thanh quản kèm theo liệt dây XII

4 Liệt thanh quản kèm theo liệt màn hầu, lưỡi gà vẹo sang 1 bên

5 Liệt thanh quản do bệnh tích ở não

- 2 thanh đai bị cố định ở tư thế trung gian nửa khép, nửa mở, mặc dù bệnh nhân đang thở hay phát

âm

- Thanh đai còn di động chút ít, lúc bệnh nhân hít vào thanh đai bên bệnh có dich ra một chút nhưng không mở rộng bằng bên lành

- 1 nửa bên thanh quản bị liệt đồng thời lưỡi vẹo về bên bệnh

- Bệnh nhân nói giọng mũi, uống nước trào lên mũi

- Liệt nhẹ 2 thanh đai

17

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng bệnh nhân:

2.1.1 Địa điểm và thời gian:

Thu thập thông tin của bệnh nhân TBMMN vào Khoa Hồi sức cấp cứu

Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ ngày 15 tháng 2 năm 2011 đến ngày 15 tháng

4 năm 2011

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn lựa, loại trừ:

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ Bệnh nhân nhập viện tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Lão khoa Trung ương trong vòng 24 giờ từ khi khởi phát bệnh

+ Những bệnh nhân bị TBMMN lần đầu tiên được chẩn đoán xác định, có kết quả chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ sọ não, Glasgow trên

12 điểm Đồng thời bệnh nhân hợp tác khi nội soi hầu họng

+ Được chẩn đoán xác định có rối loạn nuốt qua nội soi hầu họng + Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Loại trừ những bệnh nhân dưới 12 điểm, hôn mê

+ Không được chẩn đoán xác định rối loạn nuốt qua nội soi hầu họng

+ Bệnh nhân có tiền căn rối loạn nuốt trước đó

+ Bệnh nhân không hợp tác tham gia nghiên cứu

2.1.3 Cỡ mẫu:

Dự tính lấy toàn bộ số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian

từ ngày 15 tháng 2 năm 2011 đến ngày 15 tháng 4 năm 2011

Footer Page 17 of 126

Ước tính > 30 bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Phương pháp tiến hành nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cách thức tiến hành nghiên cứu:

Thu thập bệnh nhân từ Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Lão khoa Trung ương

Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng

Bệnh nhân TBMMN

Nội soi hầu họng

Không có rối loạn nuốt

Có rối loạn nuốt

Loại khỏi nghiên cứu

Nghiên cứu

19

2.2.3 Thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu:

Thu thập thông tin vào bệnh án nghiên cứu:

Hành chính: Tên, tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp, thời gian vào viện + Hỏi bệnh: Các triệu chứng liên quan đến triệu chứng trước khi vào viện và vấn đề nuốt của bệnh nhân

● Có biểu hiện gì trước khi vào viện? Có ngất không? Có mệt mỏi?

Có bị yếu phần cơ thể bên nào không? Khuôn mặt có cân đối không?

● Đối với thử nghiệm nuốt: Cho bệnh nhân thử từng loại thức ăn từ lỏng đến đặc Quan sát xem bệnh nhân có nghẹn không? Có sặc không? Có ho không? Có chảy nước dãi không? Có thay đổi giọng không?

Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu:

+ Biến số: Tuổi, lý do vào viện, chẩn đoán y khoa, tiền sử bệnh nhân,

ho thành công, rối loạn nuốt, kết quả nội soi

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu:

Về phía nhà trường, đề tài cũng được chấp thuận và xét duyệt trước khi tiến hành nghiên cứu

Đề tài đã được sự cho phép từ phía bệnh viện Lão khoa Trung ương trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Footer Page 19 of 126

Những bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu đều được giải thích rõ

ràng và đồng ý hợp tác nghiên cứu Các thông tin được khai thác trung thực

21

Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

Sau khi những bệnh nhân TBMMN vào viện được xác định có rối loạn nuốt qua nội soi hầu họng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu 43 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi ở bệnh nhân TBMMN