Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tật loạn thị ở trẻ em tuổi tiền học đường

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong xã hội đại, thơng tin từ bên ngồi người tiếp nhận qua hệ thống thị giác ngày phong phú việc gia tăng tật khúc xạ đặc biệt trẻ em điều tất yếu Đồng thời ý thức người việc chăm sóc sức khỏe đôi mắt ngày cao nên nhiều trẻ phát tật khúc xạ từ sớm, điều giúp làm giảm thiểu biến chứng tật khúc xạ gây Loạn thị loại tật khúc xạ xuất từ sớm, loạn thị trẻ em không phát sớm dễ dẫn đến nhược thị, ảnh hưởng đến chức thị giác trẻ sau Tuy nhiên việc khám để chẩn đốn loạn thị trẻ nhỏ thường khơng dễ dàng khả phối hợp trẻ hạn chế, khả điều tiết trẻ lại tốt cần phải phối hợp nhiều phương pháp thăm khám khúc xạ cho trẻ để chỉnh kính cho trẻ Ngồi thị trường kính thuốc phong phú, đáp ứng tốt nhu cầu kính chỉnh loạn thị chí với loạn thị mức độ cao Trên giới, loạn thị trẻ nhỏ phổ biến Tỷ lệ mắc bệnh loạn thị trẻ từ đến tuổi thay đổi nghiên cứu khác dân tộc khác Ví dụ theo báo cáo Kleinstein cộng năm 2003 nghiên cứu 2523 trẻ em Mỹ cho kết 28,4% trẻ em độ tuổi đến 17 có loạn thị [1], 22% trẻ (tuổi trung bình 51,1 tháng) Canada bị loạn thị theo kết nghiên cứu Shankar [2] Gần nghiên cứu Lai cộng năm 2010 cho kết 11,4% trẻ em Đài Loan bị loạn thị [3] Ở Việt Nam, năm gần đây, nghiên cứu tật khúc xạ lứa tuổi học đường nhiều người quan tâm Nghiên cứu Vũ Thị Bích Thủy: “Đánh giá phương pháp xác định khúc xạ điều chỉnh kính lứa tuổi học sinh’’ đưa tỉ lệ 46,61% trẻ em, học sinh bị loạn thị nhóm tật khúc xạ [4] Nguyễn Duy Bích: “Nghiên cứu đặc điểm tật loạn thị trẻ em đến khám bệnh viện mắt trung ương” đưa số đặc điểm tật loạn thị yếu tố liên quan đến kết điều chỉnh kính trẻ có độ tuổi từ đến 15 tuổi [5] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu sâu đánh giá vấn đề loạn thị trẻ nhỏ Bởi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tật loạn thị trẻ em tuổi tiền học đường" nhằm hai mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng tật loạn thị trẻ em tuổi tiền học đường Đánh giá kết điều chỉnh loạn thị kính trẻ em tuổi tiền học đường CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Loạn thị đặc điểm tật loạn thị trẻ em tuổi tiền học đường 1.1.1 Khái niệm loạn thị Các bề mặt giác mạc thể thủy tinh mặt khúc xạ mắt Mắt thị, cận thị, viễn thị có mặt khúc xạ hình cầu Mặt khúc xạ hình cầu giống bóng tròn, tức giống kinh tuyến bề mặt Trong loạn thị, mặt khúc xạ mắt độ cong tất kinh tuyến Các mặt khúc xạ mắt loạn thị giống bề mặt bóng bầu dục (hoặc trứng) Một bề mặt gọi bề mặt loạn thị [6], [7] Một hệ quang học loạn thị cho ảnh điểm điểm, mà hai đường thẳng gọi tiêu tuyến Khoảng cách hai tiêu tuyến xác định độ loạn thị Tiêu tuyến trước tạo kinh tuyến có chiết quang cao nhất, tiêu tuyến sau tạo kinh tuyến có chiết quang thấp Mỗi tiêu tuyến thẳng góc với kinh tuyến gốc 1.1.2 Loạn thị giác mạc Đa số loạn thị giác mạc [6] Giác mạc chỏm cầu với tất kinh tuyến có bán kính cong mà thay đổi tùy theo kinh tuyến Thực giác mạc bình thường khơng phải hồn tồn chỏm cầu Kinh tuyến ngang có bán kính cong 7,8mm kinh tuyến dọc 7,7mm Như có mức độ loạn thị giác mạc sinh lý - Người ta phân biệt loại: loạn thị loạn thị không 1.1.2.1 Loạn thị Trong loạn thị đều, kinh tuyến thay đổi từ kinh tuyến có cơng suất khúc xạ cao đến kinh tuyến có công suất khúc xạ thấp Phân loại loạn thị đều: - Dựa theo tương quan kinh tuyến người ta chia ra: + Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc giác mạc cong kinh tuyến ngang Như vậy, tiêu tuyến trước nằm ngang tiêu tuyến sau nằm dọc Hình 1.1 Sơ đồ quang học loạn thị thuận + Loạn thị ngược: kinh tuyến ngang giác mạc cong kinh tuyến dọc Như vậy, tiêu tuyến trước nằm dọc tiêu tuyến sau nằm ngang Hình 1.2 Sơ đồ quang học loạn thị ngược + Loạn thị chéo: kinh tuyến giác mạc khơng vị trí dọc ngang 1.1.2.2 Loạn thị không Công suất khúc xạ kinh tuyến thay đổi không theo quy luật Thường dị dạng giác mạc giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc Loạn thị khơng khó chỉnh kính khơng đạt thị lực bình thường 1.1.3 Loạn thị không giác mạc - Loạn thị thể thủy tinh: thể thủy tinh gây loạn thị Loạn thị thể thủy tinh thường loạn thị nghịch loạn thị phối hợp với loạn thị thuận giác mạc, điều khiến mắt thành không loạn thị trường hợp đa số mắt thông thường Việc thể thủy tinh bị lệch nghiêng tạo loạn thị - Loạn thị võng mạc: cận thị nặng, cực sau dãn lồi lệch sang bên 1.1.4 Các kiểu loạn thị - Dựa theo vị trí tiêu tuyến võng mạc, người ta chia ra: + Loạn thị cận đơn: tiêu tuyến võng mạc tiêu tuyến trước võng mạc + Loạn thị viễn đơn: tiêu tuyến võng mạc tiêu tuyến sau võng mạc + Loạn thị cận kép: tiêu tuyến trước võng mạc + Loạn thị viễn kép: tiêu tuyến sau võng mạc + Loạn thị hỗn hợp: tiêu tuyến trước võng mạc, tiêu tuyến sau võng mạc Hình 1.3 Các hình thái loạn thị 1.1.5 Sự điều tiết mắt loạn thị 1.1.5.1 Điều tiết gì? Điều tiết chế mà mắt thay đổi công suất khúc xạ cách thay đổi hình dạng thể thủy tinh Trong điều tiết, tiêu điểm di chuyển phía trước bên mắt Do đó, viễn điểm lại gần mắt 1.1.5.2 Sự điều tiết mắt loạn thị Ở trạng thái tự nhiên mắt điều tiết Khi mắt loạn thị điều tiết làm thay đổi hình thái loạn thị, để điều tiết khơng ảnh hưởng đến việc chuẩn đốn loạn thị thăm khám cần kiểm soát tốt điều tiết việc tra thuốc liệt điều tiết điều đặc biệt trẻ em Mắt loạn thị điều tiết theo cách: - Điều tiết đường tiêu: chi tiết không gian thường nhận biết với nét đứng nét ngang điều tương tự với nét viết Vì lý mắt loạn thị thường điều tiết tiêu tuyến đứng võng mạc nằm gần võng mạc chữ in nhận biết dễ dàng - Điều tiết vòng tròn khuếch tán: cách mắt điều tiết cho vòng tròn khuếch tán nằm võng mạc Khi tiêu tuyến gần cách võng mạc nên khơng có hướng rõ Trong trường hợp mắt biến thành mắt loạn thị hỗn hợp trường hợp khám khúc xạ ta chưa chỉnh hết loạn thị mắt bệnh nhân bệnh nhân đeo theo công thức loạn thị tối đa đo, mà đeo phần loạn thị theo công thức tương đương cầu - Điều tiết tạo loạn thị: khả mắt bù trừ loạn thị nhẹ cách co kéo không đồng kinh tuyến thể thủy tinh 1.1.6 Nguyên nhân loạn thị - Loạn thị bẩm sinh (do phát triển bất thường giác mạc), hay thứ phát sau chấn thương phẫu thuật , loạn thị giác mạc thường gặp loạn thị thể thủy tinh [6] - Do mặt trước giác mạc, kinh tuyến khơng có bán kính cong, thay đổi tùy theo kinh tuyến Loạn thị sinh lý thường gặp trẻ em độ loạn thị 0,5D Độ loạn thị bù trừ độ loạn thị ngược thể thủy tinh - Do mặt sau giác mạc: mặt sau giác mạc có độ cong khơng nhau, thay đổi tùy theo người độ tuổi Tuổi lớn loạn thị mặt sau giác mạc cao, ảnh hưởng đến thị lực cần điều chỉnh - Loạn thị di truyền: loạn thị thường cao 2D, người ta thấy hai người sinh đôi loạn thị giống thường di truyền theo kiểu lặn 1.1.7 Triệu chứng lâm sàng loạn thị * Triệu chứng chủ quan - Nhìn mờ: nhìn mờ nhìn xa nhìn gần - Nháy mắt,nheo mắt,chảy nước mắt,mắt bị kích thích - Nhức đầu, mỏi mắt, nhức mắt nhìn gần lâu - Ở bệnh nhân loạn thị nặng có biến dạng hình ảnh,méo hình * Triệu chứng thực thể Loạn thị xác định phương pháp thăm khám như: - Đo thị lực mặt đồng hồ Parent - Soi bóng đồng tử có khơng có liệt điều tiết - Đo giác mạc kế - Đo khúc xạ kế tự động - Chụp đồ giác mạc - Soi đáy mắt xem tình trạng biến dạnh gai thị 1.1.8 Một số phương pháp xác định loạn thị * Phương pháp chủ quan - Chẩn đoán loạn thị mặt đồng hồ Parent Dựa nguyên tắc: mắt loạn thị nhìn vào mặt đồng hồ Parent thấy đường nét đường khác đồng thời thấy đường mờ vng góc với đường nét Hai đường vng góc với tương ứng với kinh tuyến mắt Đường rõ tương ứng với tiêu tuyến nằm sát võng mạc Mặt đồng hồ loạn thị dùng đo khúc xạ chủ quan để xác định công suất trục mắt loạn thị Hình 1.4 Mặt đồng hồ Parent - Kính trụ chéo Jackson Hình 1.5 Kính trụ chéo jackson Kính trụ chéo Jackson cấu tạo gồm kính trụ cơng suất trái dấu trục vng góc với gắn cán nghiêng 45 so với hai trục Khi xoay nửa vòng cán kính trụ Jackson trụ (+) thay 10 trụ (-) ngược lại Các trục dương âm đánh dấu khác Cơng suất kính thường có loại: ± 0,25D, ± 0,50D, ± 1,00D Kính trụ chéo Jackson cho phép chỉnh trục xác cơng suất kính trụ thử kính chủ quan * Các phương pháp khách quan - Soi bóng đồng tử Là phương pháp đo khúc xạ khách quan, cho phép đánh giá toàn quang hệ mắt [8] Soi bóng đồng tử thực mắt liệt điều tiết (đối với trẻ em) khơng liệt điều tiết (người lớn) đồng tử giãn có tượng quang sai làm cho kết khó xác Phương pháp soi bóng đồng tử sử dụng rộng rãi đơn giản có giá trị chẩn đoán tốt Hiện nay, phổ biến dùng loại máy soi bóng đồng tử có chùm sáng hình khe Hình 1.6 Bóng đồng tử Máy soi bóng đồng tử cho phép chiếu ánh sáng vào mắt bệnh nhân quan sát ánh sáng phản xạ từ võng mạc mắt bệnh nhân Sự di chuyển bóng đồng tử chiều (viễn thị), ngược chiều (cận thị) cắt kéo (loạn thị) hay trung hòa (chính thị) 28 % * Độ loạn thị theo tuổi Bảng 3.7 Độ loạn thị theo tuổi Độ loạn thị Tuổi Trung bình Nhẹ Nặng Tổng số n tuổi n tuổi n tuổi * Độ loạn thị theo kiểu loạn thị Bảng 3.8 Độ loạn thị theo kiểu loạn thị Độ loạn thị Kiểu loạn thị Thuận Ngược Chéo n n n Nhẹ Trung bình Nặng Tổng số 29 * Mức độ loạn thị tật khúc xạ cầu kèm theo Bảng 3.9 Độ loạn thị độ cận thị cận loạn thị Độ cận thị Nhẹ Trung bình Nặng Tổng số Độ loạn thị Nhẹ Trung bình Nặng Tổng số Bảng 3.10 Độ loạn thị độ viễn thị viễn loạn thị Độ viễn thị Nhẹ Trung bình Nặng Tổng số Độ loạn thị Nhẹ Trung bình Nặng Tổng số * Tương đương cầu (SE) Bảng 3.11 Tương đương cầu trung bình Độ loạn thị Nhẹ Trung bình Nặng Nhóm nghiên cứu SE trung bình n 3.2.4 Lệch khúc xạ loạn thị Bảng 3.12 Chênh lệch loạn thị mắt Min- max 30 Chênh lệch loạn thị hai mắt