4.1.1. Tuổi, giới và các yếu tố liên quan:
Qua bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 chúng tôi nhận thấy độ tuổi tập trung nhiều nhất là nhóm sơ lão tuổi từ 60 đến 69 với 19 bệnh nhân. Tuổi trung bình 67 ± 7 tuổi. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu cao hơn của nhóm tác giả Mã Lệ Quân [9] là 64,14 ± 12,14 tuổi, tác giả Nguyễn Thị Minh Đức [9] là 65,79 ± 12,39 tuổi và thấp hơn những tác giả nước ngoài như tác giả Lim SH [24]
là 67,5 ± 12,14 tuổi, Judith A.Henchey [22] là 70,5 ± 14 tuổi. Sự khác biệt này là do đối tượng chúng tôi tập trung nghiên cứu là nhóm người cao tuổi. Tuổi ít gặp nhất trong nhóm nghiên cứu là nhóm đại lão tuổi từ 80 trở lên có 10/43 bệnh nhân, thứ 2 là nhóm trung lão với 14/43 bệnh nhân. Tuổi cao nhất là 97 tuổi. Điều này cho thấy tuổi thọ của người Việt Nam đang dần nâng lên.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nam giới có 20 bệnh nhân chiếm 47% và nữ giới có 23 bệnh nhân chiếm 53%. Đề tài có sự khác biệt lớn so với những đề tài khác. Đề tài của đồng tác giả Mã Lệ Quân [9] nam giới chiếm tỉ lệ 55,08%, của tác giả Nguyễn Thị Minh Đức [5] thì kết quả có được là 60,7% cao hơn rất nhiều so với kết quả đề tài thu được. Ngoài ra khi so sánh với những đề tài nước ngoài như của tác giả Hinds NP [21], Judith A Hinchey [22] hay Kidd D [23] thì tần suất nam lần lượt là: 56%, 50%, 54% đều cao hơn tần suất nam mà đề tài nghiên cứu. Điều khác biệt này cũng được giải thích do nhóm đối tượng là nhóm người cao tuổi, trong nhóm này luôn có sự khác biệt lớn về giới. Theo số liệu thống kê của tổng cục điều tra dân số: Tỷ lệ giới của nhóm tuổi trên 65 tuổi: 0,71 nam/nữ [19].
Qua khai thác thông tin của bệnh nhân chúng tôi thấy đa số bệnh nhân sống ở thành thị bị TBMMN nhiều hơn ở nông thôn. Cụ thể như sau:
+ Có 14 bệnh nhân sống ở nông thôn: 33%.
Sự chênh lệch ở đây khá rõ nét. Có thể giải thích điều này do mức sống của người dân ngày một cải thiện, dinh dưỡng cung cấp qua thực phẩm không hợp lý dẫn đến dư thừa năng lượng. Một số bệnh về tim mạch, về thận gia tăng. Đó cũng là những yếu tố nguy cơ gây TBMMN. Sự phản ánh này còn rõ nét hơn khi đưa ra con số thống kê về TBMMN hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 500 nghìn trường hợp tai biến mới, tỷ lệ tử vong ở giai đoạn đầu khoảng 15% và 50% bệnh nhân sống sót bị tàn phế [13].
4.1.2. Tiền sử và các đặc điểm cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu:
Qua tìm hiểu tiền sử đối tượng nghiên cứu, chúng tôi thấy những bệnh nhân có tiền căn THA chiếm 42%. Sau đó là nhóm có tiền căn ĐTĐ chiếm 28%, nhóm có kết hợp cả 2 bệnh lý THA và ĐTĐ chiếm 21%, cuối cùng là nhóm mắc những bệnh lý khác với 9%.Như vậy đề tài của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân THA thấp hơn tỷ lệ tiền căn THA của nhóm tác giả Mã lệ Quân là 66% [9] và của nhóm tác giả Nguyễn Văn Tuấn là 57,1% [13] . Sự khác biệt này là do thời gian nghiên cứu của chúng tôi ngắn và đối tượng chỉ tập trung vào NCT. Tuy nhiên lại có điểm chung giữa các nghiên cứu: Những bệnh nhân có tiền căn THA luôn chiếm đa số. Có thể lý giải điều này như sau: Trên nghiên cứu lâm sàng, Phạm Đỗ Hiến đã thấy trong số bệnh nhân bị TBMMN, 63,7% có THA rõ và 25,3% có THA giới hạn, nghiên cứu nước ngoài của G.Guiraud cũng thấy bệnh nhân TBMMN, 60% là THA rõ, 25% THA giới hạn.
Theo Giáo sư Phạm Khuê THA là nguyên nhân chủ yếu vì 2 lý do sau: Mọi người lầm tưởng rằng THA là 1 hiện tượng sinh lý bình thường của NCT.
THA thường được chẩn đoán và điều trị muộn [8].
Do vậy việc kiểm tra huyết áp thường xuyên hay định kỳ đều giúp giảm thiểu nguy cơ TBMMN. Đặc biệt ở đối tượng NCT.
(9%). Kết quả này có sự khác biệt không nhiều so với một số nghiên cứu khác như: Mã Lệ Quân (2010) có tỷ lệ NMN là 83.05%, XHN chiếm 16,95% [9],
Nguyễn Thị Minh Đức (2010) có tỷ lệ NMN là 78,58% và XHN là 21,42% [5]. Ở những nước phát triển như Châu Âu, Châu Mỹ, NMN chiếm hơn 80% tổng số ca TBMMN [15] còn lại là XHN chiếm tỷ lệ nhỏ không đáng kể. Thông thường XHN chỉ dùng cho các ổ chảy máu khá lớn, đường kính trên 3cm ở bán cầu đại não và trên 1,5cm ở thân não (Russel). Đa số những trường hợp nhập viện đều trong tình trạng hôn mê, rối loạn ý thức [7] nên tỷ lệ XHN trong đề tài thấp là hợp lý.
Đặc điểm triệu chứng khởi phát của bệnh nhân: Chúng tôi nhận thấy triệu chứng bệnh nhân TBMMN khi vào viện thường là liệt nửa người trái hoặc phải. Chiếm đa số là triệu chứng liệt 1/2 người trái với 17/43 bệnh nhân (40%), liệt 1/2 phải có 13/43 bệnh nhân (30%). Tiếp đến là triệu chứng chóng mặt, lý do khác cùng chiếm 12%. Cuối cùng là triệu chứng đau đầu, mệt mỏi chiếm 5% và 2%. Kết quả này có khác đôi chút so với nhóm tác giả Nguyễn Văn Tuấn [10].
Theo nhóm tác giả Nguyễn Văn Tuấn [10]: Triệu chứng liệt nói chung là 91,9% cao nhất sau đó là những triệu chứng đau đầu nôn hoặc buồn nôn.
Có thể coi triệu chứng liệt là triệu chứng dùng trong chẩn đoán xác định bệnh nhân TBMMN.
Triệu chứng của nhóm bệnh nhân trong nội soi hầu họng: Triệu chứng gặp trong nội soi hầu họng là triệu chứng sặc có 25 bệnh nhân (58%) nhiều hơn 18 bệnh nhân (42%) có triệu chứng nghẹn trong khi nội soi. Theo đó kết quả nội soi hầu họng ở bảng 2.3 có:
+ 14 bệnh nhân (33%) liệt màn hầu. + 14 bệnh nhân (33%) liệt dây thanh. + 6 bệnh nhân (14%) liệt hồi quy 1 bên. + 9 bệnh nhân (20%) liệt hồi quy 2 bên.
Như vậy trong nhóm bệnh nhân nội soi hầu họng có rối loạn nuốt thì kết quả liệt màn hầu và liệt dây thanh chiếm nhiều nhất. Triệu chứng có thể gặp khi nội soi là:
Liệt thần kinh vận động thanh quản có thể xuất hiện cả 2 bên dây thanh, trường hợp này rất hiếm và bắt đầu bằng khó thở đột ngột do liệt cơ mở thanh quản, không có không khí vào phổi, sau đó cơ khép cũng bị liệt, 2 dây thanh trở về tư thế trung gian. Lúc này bệnh nhân hết khó thở nhưng không nói được. Bệnh nhân uống nước dễ bị sặc, ho không ra tiếng. Soi thanh quản thấy 2 dây thanh khép ở tư thế trung gian, nửa khép nửa mở mặc dù bệnh nhân đang thở hay phát âm. Trong trường hợp này không có hiện tượng bù trừ, chỉ giải quyết nguyên nhân, 2 dây thanh mới hoạt động trở lại được. Hiện tượng phục hồi vận động báo hiệu bằng những cơn ho ra tiếng nhưng đại đa số trường hợp này liệt trở nên vĩnh viễn. Bệnh nhân mất phản xạ bảo vệ phổi nên thức ăn và nước dễ rơi vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi, áp xe phổi.
Liệt thanh quản kèm theo liệt màn hầu, cơ ức đòn chũm và cơ thang một bên (Hội chứng Schmidt), nguyên nhân là do tổn thương nhân vận động ở hành não [16].
4.2. Bàn luận về rối loạn nuốt:
Các triệu chứng trong thử nghiệm nuốt :
Triệu chứng nuốt nước bọt: Chúng tôi quan sát việc nuốt nước bọt của những bệnh nhân mới nhập viện vì nuốt nước bọt cũng phải kết hợp nhiều động tác, phản xạ hầu họng mới có thể thực hiện được. Chúng tôi yêu cầu tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu thực hiện động tác đó và thu được kết quả: Có 6 bệnh nhân thay đổi giọng chiếm 14%, 4 bệnh nhân chảy nước dãi chiếm 9,3%. Và đa số bệnh nhân không có biểu hiện gì chiếm 76,7%. Kết quả nội soi hầu họng có 14/43 bệnh nhân liệt dây thanh phù hợp với số bệnh nhân thay đổi giọng chiếm nhiều hơn số bệnh nhân chảy nước dãi. Điều dưỡng viên khi thực hiện nghiệm pháp nuốt nước bọt nên quan sát bệnh nhân để phát hiện thay đổi từ phía bệnh nhân để có kế hoạch thực hiện tiếp nghiệm pháp tiếp theo.
Triệu chứng rối loạn nuốt với thức ăn sệt: Sau khi tiến hành thử nghiệm với thức ăn sệt chúng tôi thấy có 13 bệnh nhân (30%) bệnh nhân bị nghẹn và 30 bệnh nhân (70%) bệnh nhân không nghẹn nhiều hơn tỷ lệ rối loạn nuốt với thức ăn
nhân cao tuổi bị TBMMN khi ăn thức ăn sệt là dễ bị nghẹn.Điều dưỡng viên khi nhận định bệnh nhân nên chú trọng đặc điểm đặc trưng này của NCT.
Triệu chứng rối loạn nuốt với nước: Chúng tôi tiến hành thử nghiệm với nước đầu tiên. Kết quả thu được: Có 10 bệnh nhân (23%) bị sặc và 33 bệnh nhân không bị sặc chiếm 77%. Đề tài có sự khác biệt đôi chút so với tác giả Mã Lệ Quân (29,2%) [9]. Đây là bước thử nghiệm tiếp theo của thử nghiệm nuốt. Những bệnh nhân trong này dễ sặc và ho khi uống nước. Điều này có thể lý giải do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu liệt dây thanh tương đối nhiều: 14 bệnh nhân (33%). Kết quả nội soi có 14 bệnh nhân liệt dây thanh, trong đó có 10/14 bệnh nhân liệt dây thanh bị sặc chiếm 71%. Như vậy liệt thanh quản cũng gây sặc nên việc kết hợp với kết quả nội soi cũng cần thiết trước khi làm thử nghiệm nuốt trên bệnh nhân.
Tiếp tục cho bệnh nhân thử nghiệm với thức ăn đặc là 1 mẩu bánh mỳ thì có 8 bệnh nhân (19%) nghẹn và ho khi ăn bánh mỳ. Những bệnh nhân đủ điều kiện tiếp tục thử nghiệm này cảm thấy khá mệt. So sánh với kết quả của Mã Lệ Quân với 61% bệnh nhân [9] có rối loạn nuốt thì chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt giữa 2 đề tài. Có sự khác biệt này có thể lý giải là do lứa tuổi nghiên cứu có sự khác biệt nhau. Đây là thử nghiệm cuối cùng, chúng tôi tất cả những bệnh nhân còn lại đều nghẹn chứng tỏ những bệnh nhân khi đã bị TBMMN có chẩn đoán xác định rối loạn nuốt không nên ăn thức ăn đặc ngay mà phải ăn từ lỏng đến đặc. Điều dưỡng viên lập kế hoạch cho bệnh nhân ăn qua sonde hoặc hướng dẫn người nhà về cách ăn, chế độ ăn phù hợp với bệnh nhân tránh nguy cơ sặc gây viêm phổi hít.
Khi xem xét thời gian nuốt của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có 31 bệnh nhân (72%) có biểu hiện nuốt chậm nhiều hơn của tác giả Mã Lệ Quân (7,09%) [9]. Do NCT đã sẵn có những khó khăn nhất định trong việc nhai, nuốt thức ăn (răng yếu hoặc gãy,…) nên kết quả của chúng tôi đưa ra phù hợp với đối tượng nghiên cứu của đề tài. Điều dưỡng viên luôn chú trọng đến tuổi của bệnh nhân để đưa ra kế hoạch về chế độ ăn thích hợp cho bệnh nhân tăng cường thể trạng tốt nhất.
Chúng tôi đánh giá nuốt chậm dựa vào Thang điểm tầm soát nuốt Guss mà tác giả Mã Lệ Quân đã nghiên cứu. Thời gian nuốt thức ăn lỏng trên 2 giây và nuốt thức ăn đặc trên 10 giây được coi là nuốt chậm.
Biểu hiện chảy nước dãi: Dựa vào kết quả nghiên cứu, sau khi đánh giá nuốt chậm theo tiêu chí thì đã có 11 bệnh nhân biểu hiện chảy nước dãi (26%) và 32 bệnh nhân (74%) không biểu hiện gì. Có 14/43 bệnh nhân liệt màn hầu phù hợp với số bệnh nhân chảy nước dãi nhiều. Điều này cho thấy thời gian tồn đọng thức ăn trong khoang miệng kéo dài (khả năng làm sạch khoang miệng kém) rất dễ gây sặc cho bệnh nhân. So sánh với những đề tài khác:
+ Tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với tác giả Mã Lệ Quân (6,19%) [9].
+ Tương tự như tác giả Sundar tỷ lệ chảy nước dãi là 27,27% [27]. Như vậy đã có sự khác biệt giữa 3 đề tài. Theo Mã Lệ Quân sự khác biệt này là do Sundar cho bệnh nhân uống 50ml nước 1 lần còn tác giả Mã Lệ Quân cho bệnh nhân uống nước tăng dần lên. Thử nghiệm của chúng tôi cũng tiến hành giống tác giả Mã Lệ Quân nhưng lại có sự khác biệt. Nguyên nhân được giải thích do nhóm tuổi chúng tôi nghiên cứu lớn hơn của tác giả Mã Lệ Quân. Việc chú trọng các biểu hiện chảy nước dãi của bệnh nhân sau các thử nghiệm nuốt sẽ góp phần phát hiện rối loạn nuốt chính xác hơn nên điều dưỡng viên có kế hoạch theo dõi phản ứng của bệnh nhân trong quá trình tiến hành thử nghiệm nuốt là rất cần thiết.
Ngoài ra chúng tôi còn tiến hành yêu cầu bệnh nhân ho thử. Đã có 39 bệnh nhân ho thành công chiếm 91% . Ở đây chúng tôi tính mỗi lần ho thành công là khi có âm thanh bật ra từ bệnh nhân, tính cả âm thanh nhỏ (Bảng 3.11).
Ho là một chuỗi phản xạ kế tiếp nhau do bị kích thích ở đường dẫn khí. Đầu tiên là hít vào thật sâu, sau đó đóng thanh môn đột ngột mở ra tạo một luồng không khí có áp suất cao đi với tốc độ nhanh qua miệng có tác dụng đẩy các vật lạ trong đường hô hấp ra ngoài [6]. Vì vậy, kết quả ho thử của bệnh nhân chỉ có 9% không thành công nhưng vẫn là 1 triệu chứng cần chú ý trong nhận định của điều dưỡng viên.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 43 bệnh nhân TBMMN tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Lão khoa Trung ương chúng tôi rút ra kết luận sau:
Tỷ lệ nữ gặp nhiều hơn nam: nữ/nam = 1,12 > 1
Tuổi trung bình thường gặp là nhóm tuổi 67 ± 7. Nhóm tuổi sơ lão tuổi từ 60 69 chiếm nhiều nhất có 19/43 người (44%), nhóm đại lão ≥ 80 chiếm số lượng ít nhất có 10/43 người (23%).
Triệu chứng gắn liền với rối loạn nuốt là:
+ Nuốt chậm
+ Nghẹn sau ăn thức ăn sệt + Chảy nước dãi
+ Sặc khi uống nước
+ Nghẹn, ho sau ăn thức ăn đặc + Thay đổi giọng sau nuốt nước bọt
: 31/43 (72%). : 13/43 (30%). : 11/43 (26%). : 10/43 (23%). : 8/43 (19%). : 6/43 (14%).
KIẾN NGHỊ
Dựa vào kết quả nghiên cứu chúng tôi đưa ra kiến nghị như sau:
1. Cần sàng lọc những bệnh nhân TBMMN có rối loạn nuốt ngay từ khi bệnh nhân nhập viện.
2. Những bệnh nhân TBMMN có các triệu chứng sau:
+ Nuốt chậm
+ Nghẹn sau ăn thức ăn sệt
+ Chảy nước dãi + Sặc khi uống nước
+ Nghẹn, ho sau ăn thức ăn đặc
+ Thay đổi giọng sau nuốt nước bọt
Cần được đặt sonde dạ dày cho ăn ngay để tránh sặc.
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ...1 Chương I TỔNG QUAN...3 1.1. Định nghĩa NCT ...3 1.2. Đặc điểm của NCT...3 1.3. Đặc điểm TBMMN ở NCT...3 1.3.1. Định nghĩa TBMMN...3 1.3.2. Tình hình dịch tễ của TBMMN...4 1.3.3. Phân loại TBMMN...4 1.3.4. Triệu chứng TBMMN...6 1.3.5 Điều trị TBMMN...6 1.3.6. Biến chứng TBMMN...7 1.3.7. Vấn đề điều dưỡng...8
1.4. Giải phẫu họng − thanh quản − thực quản...9
1.5. Sinh lý bình thường và bất thường của nuốt ở NCT...11
1.5.1. Sinh lý bình thường của nuốt...11
1.5.2. Sinh lý bất thường của nuốt ...12
1.6. Đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt ở NCT bị TBMMN...13
1.7. Phương pháp nội soi ống mềm ...13
1.8. Vai trò và triệu chứng của rối loạn nuốt qua nội soi hầu họng...15
2.1. Đối tượng bệnh nhân...17
2.1.1. Địa điểm và thời gian...17
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn lựa, loại trừ...17
2.1.3. Cỡ mẫu...17
2.2. Phương pháp nghiên cứu...18
2.2.1. Phương pháp tiến hành nghiên cứu...18
2.2.2. Cách thức tiến hành nghiên cứu...18
2.2.3. Thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu...19
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu...19
Chương III Kết quả nghiên cứu ………..21
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu...21
3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...23
Chương IV Bàn luận ……………33