nhịp nhanh qrs rộng

NHỊP NHANH QRS RỘNG BSNT Huỳnh Hữu Năm 1. Đại cương Nhịp nhanh thường được phân loại dựa vào độ rộng của phức bộ QRS trên ECG: Phức bộ QRS hẹp (<120 ms) phản ánh sự kích hoạt nhanh của thất thông qua hệ thống His-Purkinje bình thường. Trong tình huống này gợi ý rối loạn nhịp xuất phát từ phía trên hay tại nút nhĩ thất (nhịp nhanh trên thất). Phức bộ QRS rộng (≥120 ms) xảy ra khi sự kích hoạt thất xảy ra chậm bất thường. Thường do rối loạn nhịp xảy ra bên ngoài hệ thống dẫn truyền bình thường (như nhịp nhanh thất), hoặc do bất thường trong hệ thống mạng lưới His-Purkinje (như nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền lệch hướng). Ít gặp hơn là nhịp nhanh trong hội chứng tiền kích thích, đây là loại nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền xuôi dòng qua đường phụ xuống khử cực thất. Trường hợp này xảy ra trong số ít bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích. Nhịp nhanh QRS rộng (WCT) là một vấn đề khó khăn trên lâm sàng với 2 lý do: thứ nhất là chẩn đoán chính xác rối loạn nhịp này rất khó. Mặt dù hầu hết các nhịp nhanh có QRS giãn rộng là do nhịp nhanh thất. Nhưng cần chẩn đoán phân biệt với nhiều rối loạn nhịp nhanh trên thất. Phương pháp chẩn đoán phân biệt rất phức tạp và không thật sự hoàn toàn chính xác. Thứ hai là cần có liệu pháp điều trị khẩn cấp: bệnh nhân có thể không ổn định ngay khi khởi phát cơn rối loạn nhịp hoặc bệnh nhân trở nên nặng đi rất nhanh sau khi khởi phát rối loạn nhịp. Khi dùng những thuốc cho nhịp nhanh trên thất sẽ làm nặng hơn nếu bệnh nhân thật sự là có nhịp nhanh thất. Không có một tiêu chuẩn nào hoặc sự kết hợp các tiêu chuẩn sẽ đem lại sự chính xác hoàn toàn trong chẩn đoán nhịp nhanh QRS giãn rộng. Nhiều phác đồ có thể đem lại hiệu quả tốt trong những báo cáo thực hiện trên những đối tượng có chọn lọc và người phân tích ECG có kinh nghiệm nhưng lại hầu như ít chính xác trong thực hành lâm sàng thường ngày. Do chẩn đoán WCT không thể luôn luôn có độ chính xác 100%. Khi đối diện với một rối loạn nhịp WCT mà không biết chắc chắn thì ta phải cho là nhịp nhanh thất với các lý do sau: thứ nhất là nhịp nhanh thất (VT) chiếm đến 80% trường hợp WCT trong quần thể không có sự lựa chọn trước và chiếm hơn 90% trường hợp ở những người có tiền sự nhồi máu cơ tim (MI). Thứ hai là khi ta điều trị các thuốc cho rối loạn nhịp trên thất như adenosine, chẹn kênh canxi, ức chế beta sẽ làm nặng hơn ở bệnh nhân có VT. Thứ 3, điều trị nhịp nhanh trên thất (SVT) như điều trị VT (như amiodarone, procainamide, lidocaine tĩnh mạch hoặc sốc điện) là an toàn và thường có hiệu quả trong việc phục hồi lại nhịp xoang. Một vấn đề nên chú ý là sự hiện diện của ổn định huyết động không được xem là tiêu chí để chẩn đoán SVT. 2. Nguyên nhân của nhịp nhanh QRS giãn rộng Như đề cập ở trên, nhịp nhanh QRS giãn rộng có thể là VT hoặc là SVT (bảng 1). Bảng 1: Nguyên nhân của nhịp nhanh QRS giãn rộng Nhịp nhanh thất (VT) Bất kỳ các nhịp nhanh trên thất (SVT) có bloc nhánh trước đó hoặc bloc nhánh liên quan tần số (bloc chức năng): - Nhanh xoang - Nhanh nhĩ - Cuồng nhĩ - Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) - Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất xuôi chiều đường chính thống (orthodromic AVRT) Bất kỳ SVT xảy ra ở bệnh nhân đang dùng các thuốc chống loạn nhịp nhóm IA và IC Bất kỳ SVT với dẫn truyền xuôi chiều qua đường phụ (Hội chứng W-P-W): - Nhanh xoang - Nhanh nhĩ - Cuồng nhĩ - Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất ngược chiều đường chính thống (antidromic AVRT) Máy tạo nhịp trong một vài tình huống đặc biệt. 2.1. Nhịp nhanh thất: VT thường xuất phát từ cơ thất, bên ngoài hệ thống dẫn truyền chính thống. So với nhịp bắt được từ trên thất qua đường chính thống thì hoạt hóa thất trong tình huống nhịp nhanh thất xảy ra chậm hơn và diễn ra trọng một tình tự khác với trình tự bình thường. Vì vậy, phức bộ QRS rộng và bất thường. VT là nguyên nhân thường gặp của WCT, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim. VT có thể là đơn dạng (có một hình dạng và hình dạng khá ổn định trong thời gian xảy ra cơn) hoặc đa dạng (có sự thay đổi liên tục hình dạng phức bộ QRS và/hoặc trục trong cơn nhịp nhanh). 2.2. Nhịp nhanh trên thất: Khi xung động từ nhĩ xuống thất qua nút nhĩ thất và mạng lưới His- Purkinje, xung động lan truyền nhanh trong thất và QRS thường hẹp. Tuy nhiên, bất kể nhịp nhanh trên thất (như nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất) có thể tạo ra một QRS rộng trong những cơ chế sau: 2.2.1. Dẫn truyền lệch hướng: Sự dẫn truyền xung động trên thất có thể bị trì hoãn hoặc bloc ở nhánh hoặc ở hệ thống Purkinje ở xa tạo nên một QRS bất thường. Hiện tượng này được gọi là lệch hướng (aberrancy). Dẫn truyền lệch hướng là nguyên nhân thường gặp nhất đối với SVT có QRS giãn rộng. Nhưng SVT có dẫn truyền lệch hướng vẫn ít gặp hơn VT. Trong một vài trường hợp, ECG cơ bản lúc nhịp xoang sẽ có bloc nhánh trái, bloc nhánh phải hoặc chậm dẫn truyền trong thất không đặc hiệu (nonspecific intraventricular conduction delay (IVCD)). Vì vậy, nếu thời gian cho phép, xem lại ECG cơ bản có thể hữu ích trong việc phân biệt VT vơi SVT có dẫn truyền lệch hướng. Sự hiện diện của bất thường dẫn truyền ở ECG cơ bản không chứng minh là nhịp nhanh này là trên thất có dẫn truyền lệch hướng nhưng nếu nó có hình dạng tương tự với QRS trong cơn nhịp nhanh thì hầu như nhịp nhanh QRS rộng này là SVT có dẫn truyền lêch hướng. Mặt khác, sự dẫn truyền có thể bình thường trong nhịp xoang nhưng có thể lệch hướng trong cơn nhịp nhanh. Có một vài lý do cho hiện tượng này xảy ra. Thường gặp là dẫn truyền lệch hướng liên quan tần số (bloc nhánh chức năng), hiện tượng này xảy ra khi xung động phát ra đến sợi dẫn truyền trước khi nó hồi phục hoàn toàn từ xung động trước. Sự hồi phục chậm có thể là do bệnh của hệ thống His-Purkinje, tăng kali máu hoặc tác dụng của thuốc chống loạn nhịp, đặc biệt là nhóm IC (như flecainide, propafenone) (Hình 1) Hình 1: A: SVT (nhịp nhanh xoang, nhanh nhĩ, cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhanh vòng vào lại nhĩ thất) với bloc cành tồn tại trước đó hoặc bloc liên quan đến tần số. B: Nhịp nhanh di chuyển vòng (Circus movement tachycardia) với dẫn truyền nhĩ - thất qua nút nhĩ thất và dẫn truyền thất – nhĩ qua đường phụ với bloc cành tồn tại trước đó hoặc bloc liên quan đến tần số. C: SVT với dẫn truyền nhĩ – thất qua đường phụ. D: AVRT ngược chiều. E: Nhịp nhanh với dẫn truyền xuôi chiều qua bó Mahaim và dẫn truyền ngược qua bó His. F: Nhịp nhanh thất 2.2.2. Hội chứng tiền kích thích: Trong hội chứng tiền kích thích, dẫn truyền nhĩ thất có thể xảy ra qua đường chính thống hoặc qua đường phụ. Hai đường này tạo nên một đường giải phẫu cho việc hình thành vòng vào lại (được gọi là nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (AVRT)). AVRT có thể thể hiện phức bộ QRS hẹp hoặc rộng: nếu dẫn truyền xuôi chiều xuống thất qua nút nhĩ thất và dẫn truyền ngược chiều lên nhĩ qua đường phụ, phức bộ QRS sẽ hẹp (trừ khi có dẫn truyền lệch hướng). AVRT có phức bộ QRS hẹp này gọi là nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất xuôi chiều (orthodromic AVRT) (Hình 2). Nếu dẫn truyền xuôi chiều qua đường phụ và ngược chiều qua đường chính thống, phức bộ QRS sẽ giãn rộng. Trường hợp này gọi là nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất ngược chiều (antidromic AVRT) (Hình 3). Antidromic AVRT là nguyên nhân hiếm gặp ở hội chứng tiền kích thích (khoảng 6% trong một nghiên cứu). Nó rất khó phân biệt với VT do sự hoạt hóa thất bắt đầu từ ngoài hệ thống dẫn truyền trong thất bình thường. Thêm vào đó, những bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ có thể phát triển SVT ( như nhanh nhĩ, rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ). Trong những trường hợp này, phức bộ QRS có thể hẹp hoặc rộng, phụ thuộc vào xung động dẫn truyền xuống thất qua đường chính thống hay qua đường phụ hoặc cả hai. Hình 2: Sơ đồ minh họa là ECG của AVRT xuôi chiều (orthodromic) Ở chuyển đạo kéo dài (rhythm strip) cho thấy có một nhát xoang (S) có khoảng PR ngắn và phức bộ QRS giãn do sóng delta (d). Hình A cho thấy một ngoại tâm thu nhĩ (APB,*) mà nó bị bloc ở đường phụ (AP) do đường phụ có thời gian trơ dài, xung động được dẫn truyền xuôi chiều xuống nút nhĩ thất (N) và hệ thống His Purkinje, tạo nên một khoảng PR bình thường và một phức bộ QRS bình thường. Sau khi hoạt hóa cơ thất, xung động dẫn truyền ngược lên nhĩ qua đường phụ (AP) và hoạt hóa nhĩ (hình B) tạo nên một sóng P âm. Nếu sự hoạt động này lặp lại (hình C) thì hình thành nên một vòng vào lại nhĩ thất xuôi dòng. Hình 3: Sơ đồ minh họa và ECG của AVRT ngược chiều (antidromic) Ở chuyển đạo kéo dài (rhythm strip) cho thấy có một nhát xoang (S) có khoảng PR ngắn và phức bộ QRS giãn do sóng delta (d). Hình A cho thấy hoạt hóa nhĩ với một ngoại tâm thu nhĩ (APB,*). Xung động đến nút nhĩ thất trước khi nó táo cực và vì thế nó bị bloc. Tuy nhiên, đường phụ (AP) có thời gian trơ ngắn và có thể dẫn truyền xung động xuôi dòng xuống thất và khử cực thất tạo nên một phức bộ QRS giãn có hình dạng tương tự như xoang. Ở hình B, sau khi hoạt hóa thất, xung động dẫn truyền ngược chiều theo hệ thống His Purkinje và nút nhĩ thất tạo nên hoạt hóa nhĩ ngược thể hiện với sóng P ngược chiều. Nếu hoạt động này lặp lại (hình C)sẽ hình thành nên vòng vào lại và tạo nên nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất ngược chiều (antidromic AVRT). 2.3. Máy tạo nhịp và máy khử rung Khi thất hoạt hóa bởi máy tạo nhịp, phức bộ QRS nhìn chung là giãn rộng: Hầu hết các máy tạo nhịp buồng thất điện cực đặt ở đỉnh thất phải, tạo nên một phức bộ QRS rộng dạng bloc cành trái. Một điều quan trọng nữa là có sóng R rộng ở chuyển đạo DI do vector khử cực thất hướng từ phải sang trái. Tạo nhịp dùng liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT) thường tạo nhịp cả hai thất. Mặt dù CRT tạo ra một phức bộ QRS hẹp hơn so với QRS cơ bản của bệnh nhân (QRS giãn rộng mạn tính là một chỉ định của CRT), nhưng nó vẫn rộng hơn 120ms. Một điều quan trọng để nói là nhịp của CRT là có mặt của sóng Q hoặc phức bộ QS ở DI do vector khử cực của thất hướng từ trái sang phải. Những ICD mới gần đây cũng có chức năng tạo nhịp, khi nó tạo nhịp sẽ tạo ra một phức bộ QRS tương tự như những thiết bị khác. Nhận ra một phức bộ QRS do tạo nhịp thất có thể là thách thức, đặc biệt trong tình huống nhịp nhanh. Cùng với đặc tính hình dạng QRS, một “que tạo nhịp” có thể được nhận ra. “Que tạo nhịp” là một tín hiệu điện hẹp. Với những máy tạo nhịp đơn cực (thường là những thiết bị cũ), spike lớn và dễ thấy. Tuy nhiên, ở máy tạo nhịp lưỡng cực tạo ra một spike nhỏ hơn và thường khó phát hiện trên ECG bề mặt. Vì vậy, sự có mặt máy tạo nhịp, nếu không thể khai thác được dựa vào tiền sử và thăm khám thực thể thì thường là khó xác định trên ECG bề mặt. Trong số những bệnh nhân đặt máy tạo nhịp hoặc ICD, những chẩn đoán phân biệt cần phải đặt ra trước một WCT bao gồm: Sự hiện diện của nhịp nhanh xoang hoặc một vài SVT (như nhanh nhĩ, cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ), thiết bị có thể bắt xung động từ nhĩ và kích thích thất với tần số nhanh, tạo nên WCT. Tuy nhiên, máy tạo nhịp có hai đặc tính để giảm khả năng này xảy ra. Thứ nhất, hầu hết thiết bị được lập trình để bắt (track) xung động từ nhĩ chỉ với tần số nhất định (thường 120 – 130 lần/phút). Ở tần số nhĩ nhanh hơn, thất sẽ được dẫn nhịp (paced) với tần số ở giới hạn lập trình cao hơn nhưng thấp hơn nhịp nhĩ và trong trường hợp này phát hiện được phân ly nhĩ thất. Thứ 2, hầu hết máy tạo nhịp nhận ra một nhịp nhĩ quá nhanh là nhịp bất thường và sẽ tự động chuyển sang chế độ không dẫn ở tần số cao. Một WCT có thể tạo ra nếu nhịp kích thích tại thất được dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất về nhĩ, tạo nên 1 nhịp nhĩ, và tín hiệu điện thế từ nhĩ được máy tạo nhịp cảm nhận và dẫn xuống kích thích thất. Nhịp kích thích thất này cũng dẫn ngược và chu kỳ này lặp lại và tạo ra một nhịp nhanh gọi là nhịp nhanh qua trung gian máy tạo nhịp (pacemaker mediated tachycardia). 2.4. ECG nhiễu ECG nhiễu, đặc biệt khi quan sát trên một chuyển đạo kéo dài, có thể chẩn đoán nhầm như là VT và có thể gây nên những can thiệp xâm lấn không cần thiết (Hình). Sự hiện diện của phức hợp QRS hẹp mà nó gắn liền với phức hợp được cho là QRS rộng với tần số cố định giúp ta chẩn đoán là ECG bị nhiễu. Hình 4: Hình ECG nhiễu (Mũi tên chỉ những phức bộ QRS hẹp, với tần số không đổi) 3. Phương pháp tiếp cận chung Điều quan trọng đầu tiên khi đánh giá một bệnh nhân WCT là đánh giá sự ổn định của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không ổn định nên được điều trị ngay lập tức trước khi có những đánh giá chẩn đoán sâu hơn. Ở một bệnh nhân ổn định, một đánh giá tiếp cận lâm sàng có chủ điểm nên bao gồm các bước sau: hỏi tiền sử, thăm khám thực thể, xét nghiệm, làm một số nghiệm pháp ở các bệnh nhân chọn lựa. Những mục tiêu đầu tiên của đánh giá ban đầu là quyết định nguyên nhân của WCT và làm sáng tỏ bất kỳ những bệnh nào bệnh dưới gây ra WCT này (như suy tim, thiếu máu cơ tim, phản ứng của thuốc và bất thường điện giải). Đánh giá đặc điểm ECG là bước rất phức tạp. 3.1. Đánh giá sự ổn định của bệnh nhân Đánh giá ngay dấu hiệu sinh tồn và mức độ ý thức là hai vấn đề mấu chốt đầu tiên. Sau khi đánh giá, chia bệnh nhân thành 2 nhóm sau: - Ổn định: là những bệnh nhân không có bằng chứng rối loạn huyết động mặt dù tần số tim nhanh kéo dài. Nhiều bệnh nhân nên được tiếp tục theo dõi và đánh giá lại thường xuyên do khả năng mất bù diễn ra rất nhanh. Sự hiện diện của ổn định huyết động không có nghĩa là chẩn đoán SVT. Chẩn đoán nhầm giữa VT và SVT dựa trên tình trạng ổn định huyết động là sự nhầm lẫn thường gặp mà có thể dẫn đến những biện pháp điều trị nguy hiểm và không phù hợp. - Không ổn định: là những bệnh nhân có bằng chứng của rối loạn huyết đông, nhưng vẫn còn tỉnh táo và có thể bắt được mạch. Trong trường hợp này, sốc chuyển nhịp cấp cứu là điều trị lựa chọn bất kể cơ chế rối loạn nhịp nào. Những phát hiện của rối loạn huyết động cần sốc chuyển nhịp cấp cứu bao gồm hạ huyết áp, đau ngực, thay đổi ý thức và suy tim. Những bệnh nhân không có ý thức hoặc vô mạch nên được xem như là ngừng tim và được điều trị theo phác đồ hồi sức chuẩn. 3.2. Hỏi tiền sử Khi đánh giá một bệnh nhân có nhịp nhanh QRS rộng ổn định, những đặc điểm về tiền sử sau có thể giúp quyết định nguyên nhân hoặc/và liệu pháp điều trị: - Tiền sử bệnh tim: Sự hiện diện của bệnh cơ tim cấu trúc, đặc biệt bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim trước đó sẽ gợi ý rất nhiều về nhịp nhanh QRS rộng là VT. Trong một nghiên cứu, > 90% bệnh nhân có WCT và có tiền sử NMCT trước đó là VT. Cũng rất quan trọng trong việc thu thập thông tin về rối loạn nhịp xảy ra trong quá khứ và có thể bệnh nhân biết về nguyên nhân của nó. - Sự hiện diện của máy tạo nhịp hoặc ICD: nếu có máy tạo nhịp làm gia tăng khả năng nhịp nhanh này liên quan đến máy tạo nhịp. Quan trọng hơn, sự hiện diện của ICD ngụ ý rằng bệnh nhân đã biết có nguy cơ cao của rối loạn nhịp thất và gợi ý rằng (nhưng không chắc chắn) rằng nhịp nhanh QRS rộng này và VT. - Triệu chứng: Triệu chứng không giúp ích trong việc quyết định chẩn đoán nhưng nó rất quan trọng để đánh giá độ nặng của rối loạn huyết động. Những triệu chứng chủ yếu là do tần số tim gia tăng, liên quan đến bệnh tim và rối loạn chức năng thất trái. Một vài bệnh nhân có WCT chỉ có một vài hoặc không có triệu chứng (hội hộp ngực, xoàng đầu, vả mồ hôi) trong khi những người khác lại có những biểu hiện nguy hiểm hơn như đau ngực hoặc đau thắt ngực, ngất, sốc, co giật và ngừng tim). - Tuổi: Một WCT ở bệnh nhân trên 35 tuổi hầu như là VT (giá trị tiên đoán dương tính trong một nghiên cứu là 85%). SVT hầu như trẻ hơn (giá trị tiên đoán dương tính là 70%). Tuy nhiên, VT phải được xem xét ở những người trẻ, đặc biệt là có tiền sử gia đình rối loạn nhịp thất hoặc độ tử do tim trước trưởng thành (premature sudden cardiac death). - Thời gian của cơn nhịp nhanh: SVT thường xảy ra trong thời gian > 3 năm. Nếu mới xảy ta cơn nhịp nhanh sau nhồi máu cơ tim thì gợi ý mạnh là VT. - Thuốc: Nhiều thuốc có tác dụng tiền rối loạn nhịp (proarrhythmic effects) và việc ghi nhận tiền sử sử dụng thuốc là một trong những bước quan trọng trong, việc đánh giá bệnh nhân nhịp nhanh QRS rộng. + Thuốc gây kéo dài QT: WCT do thuốc thường gặp nhất là nhịp nhanh thất đa dạng gọi là Torsades de pointes (xoắn đỉnh). Rối loạn nhịp này liên quan đến kéo dài khoảng QT khi bệnh nhân có nhịp xoang. Những thuốc thường gặp bao gồm những thuốc chống loạn nhịp chẳng hạn như sotalol và quinidine và những thuốc kháng sinh như erythromycien và quinolone. Những thuốc gây kéo dài QT có ở trang web www.torsades.org or www.qtdrugs.org. + Thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 có thể gây ra cả hai dẫn truyền lệch hướng trong cơn SVT hoặc cũng có thể gây ra VT. Những thuốc này, đặc biệt là nhóm 1C làm chậm vận tốc dẫn truyền và có đặc tính "use-dependency" (giảm tuần tiến vận tốc dẫn truyền khi nhịp tim gia tăng). Do đó, những thuốc này có thể gây ra dẫn truyền lệch hướng liên quan đến tần số và phức bộ QRS rộng trong suốt cơn SVT. Tuy nhiên, chúng cũng có thể gây ra cơn VT với QRS biến dạng và rất rộng mà có thể kéo dài không ngừng. + Digoxin: digoxim có thể gây ra hầu hết các rối loạn nhịp, đặc biệt là lúc nồng độ của nó > 2 ng/ml (2,6 mmol/l). Những rối loạn nhịp do digoxim là thường xảy ra ở bất kỳ nồng độ huyết thanh có digoxin nào nếu có hạ kali máu đi kèm. + Lợi tiểu: Lợi tiểu là nguyên nhân thường gặp của hạ kali mà magie máu, các yếu tố này làm dễ cho những rối loạn nhịp thất, đặc biệt là xoắn đỉnh. Nguy cơ của xoắn đỉnh cao nhất ở những bệnh nhân hạ kali và magie máu mà dùng thuốc chống loạn nhịp. 3.3. Thăm khám thực thể Cũng giống như phần tiền sử, thăm khám thực thể ban đau nên chú trọng vào bằng chứng của bệnh tim mạch bên dưới, điều này có thể giúp chúng ta nghĩ nhiều răng WCT là VT. - Những bệnh lý tim mạch gợi ý trong thăm khám bao gồm: + Dấu hiệu của suy tim cấp hoặc suy tim mạn tính + Vết mổ cũ trước xướng ức đã lành là bằng chứng của phẫu thuật tim trước đây. + Di chứng của bệnh mạch máu ngoại biên hoặc đột quy. + Máy tạo nhịp hoặc ICD. Những thiết bị này có thể sở thấy được và thường ở vùng cơ ngực phía bên trái dưới xương đòn, ít gặp hơn là ở vùng cơ ngực bên phải dưới xương đòn. Một vài máy ICD trước kia được đặt ở thành bụng. Đối với những người đã quen thiết bị này, ICD và máy tạo nhịp được phân biệt nhau bởi kích thước và hình dạng. - Phát hiện phân ly nhĩ thất: Thăm khám thực thể có thể cho thấy bằng chứng của phân ly nhĩ thất. Phân ly nhĩ thất hiện diện đến 75% bệnh nhân VT, mặt dù nó thường phát hiện không dễ dàng. Trong suốt quá trình phân ly nhĩ thất, mất sự vận động đồng bộ giữa nhĩ và thất. Điều này có thể phát hiện trên lâm sàng. Sự hiện diện của phân ly nhĩ thất gợi ý nhiều đến VT mặt dù không có phân ly thì không giúp ích để loại trừ VT. Những dấu hiệu phân ly nhĩ thất trên lâm sàng bao gồm: + Huyết áp thay đổi nhiều bởi vì thay đổi rất nhiều về khả năng co bóp của nhĩ đối với đồ đầy thất, thể tích tống máu của thất tráí vì những lúc nhĩ bóp trùng với thời gian trương của thất thì máu xuống thất nhiều trong khi đó nếu trùng với thời kỳ thu của thất thì máu không thể xuống hoặc xuống ít. + Thay đổi cường độ tiếng tim, đặc biệt là T1 (“cacophony of heart sounds”): thường gặp hơn khi nhịp tim chậm. + Sóng cannon A ở tĩnh mạch cảnh ngoài: là hình ảnh đập của tĩnh mạch cảnh ngoài. Sóng cannon A là từng lúc và không đều với biên độ lớn hơn so với sóng bình thường. Nó phản ánh hoạt hóa thất và nhĩ tự phát và không đồng bộ. Khi nhĩ bóp lúc van ba lá đóng do thất phải trong kỳ tâm thu thì sẽ không đưa máu xuống thất phải được mà dội ngược máu về tĩnh mạch gây nên hình ảnh đập của tĩnh mạch. Sóng cannon A trội cũng có thể thấy trong SVT khi sự kích hoạt thất và nhĩ xảy ra đồng thời. 3.4. Một số nghiệm pháp Sự đáp ứng của rối loạn nhịp với một số nghiệm pháp có thể cung cấp những cơ chế của nhịp nhanh QRS rộng. Tuy nhiên, những can thiệp này cũng có một vài nguy cơ và nên chỉ thực hiện bởi những người có kinh nghiệm trong môi trường có khả năng giải quyết được những di chứng xảy ra. - Kích thích phế vị (xoa xoang cảnh hoặc ấn nhãn cầu, valsava): Khi gia tăng trương lực phó giao cảm sẽ làm giảm được sự hoạt động của nút xoang và nút nhĩ thất. Một vài ví dụ cách đáp ứng của một số rối loạn nhịp: + Nhịp nhanh xoang: nhịp tim chậm lại từ từ khi kích thích phế vị và tăng lên lại từ từ khi ngừng kích thích phế vị. + Nhịp nhanh nhĩ hoặc cuồng nhĩ: đáp ứng thất có thể chậm tạm thời (do gia tăng bloc nút nhĩ thất) còn bản thân nhịp nhanh chính nó không bị ảnh hưởng do nó xảy ra trong nhĩ chứ không phải nút xoang hoặc nút nhĩ thất. + Nhịp nhanh kích phát trên thất (AVNRT hoặc AVRT): thường cắt cơn với khi kích thích phế vị. + Nhịp nhanh thất thường không bị ảnh hưởng của những nghiệm pháp kích thích phế vị mặt dù những nghiệm pháp này có thể làm chậm dẫn truyền ngược. Trong một vài trường hợp, đáp ứng này làm lộ rõ tình trạng phân ly nhĩ thất bằng cách thay đổi tần số nút xoang (hoặc khoảng RR). Hiếm khi VT đáp ứng với kích thích phế vị. - Những can thiệp bằng thuốc: dùng những thuốc nhất định có thể cung cấp những thông tin chẩn đoán. Tuy nhiên, một vài thuốc dùng đề chẩn đoán và điều trị SVT (như verapamil, adenosine hoặc ức chế beta) có thể gây ra rối loạn huyết động nghiêm trọng (thường do hạ huyết áp) ở những bệnh nhân có VT mà lúc khởi cơn nhịp nhanh có sự dung nạp về huyết động và những thuốc này có thể làm khởi kích qua rung thất hoặc ngừng tim. Vì vậy, những thuốc này nhìn chung là chỉ được dùng để điều trị bệnh nhân được chẩn đoán chắc chắn SVT, nó hiếm khi dùng để mục đích chẩn đoán nhịp nhanh QRS rộng. Những đáp ứng của các loạn nhịp với các thuốc khác nhau như sau: + Đáp ứng với lidocain gợi ý (nhưng không chứng minh chắc chắn) WCT là VT. Tuy vậy, một rối loạn nhịp SVT ít gặp là AVRT cũng đáp ứng với lidocain. + Đáp ứng với digoxin, verapamil, diltiazem hoặc adenosine gợi ý rất nhiều đến SVT. Có một số rất ít VT cũng đáp ứng với những thuốc này. + Đáp ứng với procainamide hoặc amiodarone không thể phân biệt được giữa VT và SVT. 3.5. Những xét nghiệm thăm dò: Nhiều xét nghiệm có thể cung cấp những cơ chế sâu xa về nhịp nhanh và sự hiện diện của những tình trạng đi kèm. - Xét nghiệm: Nồng độ kali và magie máu nên được đo như là một phần đánh giá ban đầu, bởi vì hạ kali máu và hạ magie máu có thể khởi kích rối loạn nhịp thất. Tăng kali máu có thể gây ra nhịp QRS rộng mà không có sóng P, mặt dù nó thường có nhịp chậm. Những bệnh nhân uống digoxin, quinidine hoặc procainamide, nồng dộ huyết tương của thuốc cũng nên được đo để hổ trợ trong việc đánh giá tình trạng ngộ độc của thuốc. - X quang ngực: chụp X quang ngực có thể cung cấp bằng chứng của bệnh cơ tim cấu trúc, chẳng hạn như tim lớn. Bằng chứng của những phẫu thuật tim trước đó hoặc bằng chứng của máy tạo nhịp hoặc ICD cũng có thể phát hiện được. - Thăm dò điện sinh lý: Điện sinh lý cho phép chẩn đoán xác định nhịp nhanh QRS rộng. Nhưng hiếm khi có sẵn trong những tình huống cấp cứu. 4. Đánh giá trên ECG Trên ECG có thể cung cấp một chẩn đoán phù hợp cho một nhịp nhanh QRS rộng ở nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, chẩn đoán xác định là thường không thể và có thể tốn nhiều thời gian, đặc biệt đối với những bác sĩ không quen với các tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt giữa VT và SVT. Ở bệnh nhân có huyết động ổn định, ECG nên được phân tích cẩn thận. Nên so sánh với ECG cũ nếu có sẵn. Tuy nhiên, nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về sự ổn định của bệnh nhân thì sự đánh giá phân tích chi tiết ECG nên được trì hoãn để có biện pháp can thiệp khẩn cấp. Để thực hiện một phân tích ECG đầy đủ, cả hai ECG 12 chuyển đạo và ECG có chuyển đạo kéo dài nên được đo. Nếu có sẵn, một ECG trước đây là một nhịp xoang bình thường có thể giúp ích nhiều trong việc phân biệt. 4.1. Những đặc điểm cơ bản Phương pháp tiếp cận ban đầu chuẩn bao gồm đánh giá tần số, sự đều, trục và thời gian QRS. - Tần số: tần số giúp rất ít trong việc phân biệt VT và SVT. Khi tần số xấp xỉ 150 l/p, thì cuồng nhĩ dẫn truyền lệch hướng nên được xem xét, mặt dù chẩn đoán này không được chấp nhận mà không có những bằng chứng khác. - Tính đều: VT nhìn chung là đều, mặt dù có sự thay đổi chút ít về khoảng RR cũng thường thấy. Sự thay đổi chút ít về khoảng RR gợi ý VT ngược lại với hầu hết SVT thì có khoảng RR đồng nhất nhau. Khi khởi phát rối loạn nhịp được ghi nhận, có một thời gian nhịp không đều (hiện tượng hâm nóng “warm-up phenomenon") thì gợi ý VT. Nếu khoảng RR thay đổi nhiều thì xảy ra trong trường hợp nhịp nhanh thất đa dạng và rung nhĩ với dẫn truyền lệch hướng. - Trục: trục QRS trên mặt phẳng trán có thể hữu ích để phân biệt SVT và VT + Trục vô định (từ -90 to ±180º (thường gọi là trục Tây Bắc): là hiếm gặp trong SVT và gợi ý nhiều đến VT. Chỉ một trường hợp ngoại lệ đó là AVRT ngược chiều (antidromic AVRT) thấy trong hội chứng WPW. Trong tình huống này, có sự hoạt hóa thất trực tiếp mà không qua hệ thống dẫn truyền bình thường của hệ His-Purkinje. + So sánh với trục khi nhịp xoang: thay đổi trục > 40º gợi ý VT. + Ở bệnh nhân có WCT dạng bloc cành phải, nếu trục QRS hướng sang trái -30º gợi ý VT. + Ở bệnh nhân có WCT dạng bloc cành trái, nếu trục QRS hướng sang phải +90º gợi ý VT. - Thời gian QRS: nhìn chung, một QRS càng rộng thì càng có khả năng là VT. Ở WCTdạng bloc cành phải, QRS > 140 ms gợi ý VT, trong khi đó WCTdạng bloc cành trái, QRS > 160 ms gợi ý VT. Một phân tích của vài nghiên cứu, thời gian QRS > 160ms là gợi ý rất nhiều VT (likelihood ratio >20:1). Tuy nhiên, thời gian QRS > 160 ms không hữu ích trong một vài trường hợp, bao gồm SVT với dẫn truyền qua đường phụ hoặc bệnh nhân dùng các thuốc làm chậm dẫn truyền trong thất chẳng hạn như thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 và tăng kali máu. QRS < 140 ms không loại trừ VT bởi vì VY xuất phát từ vách hoặc hệ thống His-Purkinje có thể có phức hợp QRS hẹp. 4.2. Tính đồng nhất (Concordance) Tính đồng nhất được xem là có khi thất cả 6 chuyển đạo trước tim (V1-V6) là đơn pha và cùng cực. Chúng có thể cùng dương với sóng R đơn pha hoặc cùng âm với hình ảnh QS. Nếu bất kỳ chuyển đạo nào trong 6 chuyển đạo trước tim có dạng hai pha (qR hoặc RS) được xem là không có tính đồng nhất. - Nếu đồng âm: gợi ý rất nhiều là VT nhưng không chẩn đoán xác định. Hiếm khi, SVT với dạng bloc cành trái dẫn truyền lệch hướng biểu hiện là đồng âm nhưng có nhưng hầu như luôn luôn có bằng chứng của một sóng R ở những chuyển đạo bên. - Nếu đồng dương: thường là do VT nhưng cũng có thể xảy ra tương đối hiếm với AVRT ngược chiều với đường phụ ở phía sau bên trái. Trong khi đồng nhất gợi ý nhiều đến VT (độ đặc hiệu >90%), nếu không có nó cũng không hữu ích để chẩn đoán phân biệt VT và SVT (độ nhạy gần 20%). 4.3. Phân ly nhĩ thất Phân ly nhĩ thất được đặc trưng bởi hoạt động của nhĩ xảy ra độc lập với hoạt động của thất. Hình 5: Hình ảnh phân ly nhĩ thất (Hoạt động giữa nhĩ và thất không liên hệ với nhau, khoảng PR thay đổi một cách ngẫu nhiên) Trong WCT có phân ly nhĩ thất, tần số nhĩ chậm hơn tần số thất gợi ý nhiều đên VT. Một tần số nhĩ nhiều hơn tần số thất được thấy trong một vài SVT chẳng hạn như cuồng nhĩ hoặc nhanh nhĩ dẫn truyền 2:1. Tuy nhiên trong tình huống này, có mối liên hệ giữa sóng P và QRS vì vậy nó không thật sự là phân ly nhĩ thất. [...]... thay thể bởi vị xem xét điều trị rối loạn nhịp, nhất là trong trường hợp bệnh nhân không ổn định 5.1 Bệnh nhân không ổn định: Huyết động có thể suy giảm với bất kỳ nhịp nhanh QRS rộng nào và bất kể nguyên nhân gì Hơn nữa, những bệnh nhân ban đầ biểu hiện ổn định nhưng có thể chuyển thành không ổn định một cách nhanh chóng Khi một bệnh nhân có nhịp nhanh QRS rộng là không ổn định nhưng vẫn có huyết áp... digitalis và nhịp nhanh thất đa dạng có hay không có QT kéo dài Tất cả các trường hợp đó có những biện pháp can thiệp khác nhau 5.2.4 Trường hợp có máy tạo nhịp Nếu WCT do sự dẫn truyền từ một rối loạn nhịp nhĩ qua máy và kích thích thất (nhịp nhanh qua trung gian máy tạo nhịp) Phương pháp phù hợp là đặt một nam chậm lên máy tạo nhịp Nam châm sẽ bất hoạt tất cả những nhận cảm của máy tạo nhịp và vì vậy... giữa P và QRS Những đặc điểm sau đây có thể giúp ích phân biệt phân ly nhĩ thất - Sóng P không liên hệ (dissociated P waves): sóng P không liên hệ nếu nó không ghép cặp phù hợp với phức bộ QRS Những bằng chứng sau: + Khoảng PP và RR khác nhau + Khoảng PR thay đổi + Không có mối liên hệ giữa P và QRS + Sự hiện điện của sóng P với một, nhưng không phải tất cả, phức bộ QRS Trong suốt nhịp nhanh QRS rộng, ... hóa thất trong cơn nhanh thất Nhát hỗn hợp và nhát bắt được thất thường thấy khi nhịp tim chậm lại Hình 6: Nhát bắt được (capture) và nhát hòa lẫn (fusion) 4.4 Hình dạng QRS Thông thường, những tiêu chí trên không cung cấp được chẩn đoán xác định Đánh giá trên ECG sâu hơn là khảo sát về hình dạng của QRS Phân tích hình dạng QRS dựa trên sự hiểu biết về mối quan hệ giữa vị trí nhịp nhanh, phương cách... được dùng 12 mg adenosin tĩnh mạch nhưng không cắt được cơn Đây là nhịp nhanh thất vô căn xuất phát từ đường ra thất phải - Sự thay đổi hình dạng QRS và ST – T: Một sự thay đổi hay dao động nhỏ, không liên quan tần số của phức bộ QRS và hình dạng sóng ST – T gợi ý VT và nó phản ánh sự thay đổi của vòng vào lại trong cơ tim của nhịp nhanh thất cũng như sự khác nhau chút ít trong chuổi hoạt động cơ tim... cơn rối loạn nhịp hoặc sau khi chuyển nhịp để ngăn cản rối loạn nhịp tái phát Tuy nhiên, do nguy cơ làm rối loạn huyết động sau khi dùng các thuốc này, khử rung nên được chuẩn bị sẵn sàng trước khi dùng thuốc Hơn nữa, dùng những thuốc này trong trường hợp không chắc chắn nên hội chẩn với các chuyên gia tim mạch và nếu không chắc chắn thì chuyển nhịp bằng điện nên được ưu tiên 5.2.2 Nhịp nhanh trên thất... cành trái có chiều rộng QRS > 0,18 giây, trục QRS ở góc phần tư trên - bên phải (vô định), đỉnh sóng S chậm > 0.06 giây, thời gian nhánh nội điện (intrinsicoid deflection) ở V6 < 0,08 giây, nhưng dạng QS 1 pha ở V6 sẽ có tỷ lệ hậu định là 4 x 22.86 x 7.86 x 50 x 0,46 x 50 = 826526,16 do đó chẩn đoán là VT Tuy nhiên, một WCT có bloc cành phải với chiều rộng QRS ≤ 0.14 giây, trục QRS bình thường, dạng... chuyển đạo đặc biệt đó, phức bộ QRS được chọn để đo phải có khởi đầu và kết thúc phức bộ QRS dễ nhận thấy Trong ví dụ này, V4 được chọn và phức bộ QRS được vòng tròn đảm bảo tiêu chí trên Hình B phóng đại phức bộ QRS ở V4, đường gạch dọc cho thấy khởi đầu và kết thúc phức bộ QRS Đường gạch ngang cho thấy điện thế của QRS lúc 40 ms (Vi) sau khởi đầu và 40ms trước kết thúc (Vt) Vi/Vt>1 nên là SVT 4.5.3 Tiếp... thúc sóng S và khởi đầu ST, thậm chí không phân biệt được phức bộ QRS là trội âm hay trội dương Hình (a), QRS có sóng dạng hình sin, khi đó khó xác định là nó trội âm hay trội dương Hình (b), hình dạng QRS ở V1 có thể phiên giải thành rS hoặc rR Trục QRS có thể phiên giải là trội dương hoặc trội âm ở các chuyển đạo chi Hình (c), hình dạng QRS ở V1 có thể phiên giải là sóng S có móc hoặc dạng Rr’, ở V2... dài nhất ở bất kỳ chuyển đạo nào > 100 ms và sóng R rộng hơn sóng S thì chẩn đoán là VT Điều này nói lên rằng trong dẫn truyền lệch hướng là do chậm dẫn truyền giai đoạn cuối của phức bộ QRS và tỷ lệ giai đoạn cuối dài hơn (ví dụ như sóng S), trong khi đó, VT có sự chậm dẫn truyền ngay giai đoạn đầu của phức bộ QRS làm cho phần đầu của QRS (như sóng R) rộng và bất thường Bước 3: Nếu khoảng RS < 100 ms, . NHỊP NHANH QRS RỘNG BSNT Huỳnh Hữu Năm 1. Đại cương Nhịp nhanh thường được phân loại dựa vào độ rộng của phức bộ QRS trên ECG: Phức bộ QRS hẹp (<120 ms) phản ánh sự kích hoạt nhanh. đề cập ở trên, nhịp nhanh QRS giãn rộng có thể là VT hoặc là SVT (bảng 1). Bảng 1: Nguyên nhân của nhịp nhanh QRS giãn rộng Nhịp nhanh thất (VT) Bất kỳ các nhịp nhanh trên thất (SVT) có bloc. đoán chính xác rối loạn nhịp này rất khó. Mặt dù hầu hết các nhịp nhanh có QRS giãn rộng là do nhịp nhanh thất. Nhưng cần chẩn đoán phân biệt với nhiều rối loạn nhịp nhanh trên thất. Phương