NHỊP NHANH QRS RỘNGNHỊP NHANH TRÊN THẤTNHỊP NHANH THẤTPHÂN NHÁNHDẪN LỆCH HƯỚNG KIỂU BLOCK NHÁNH PHẢIPHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH NHỊP NHANH

THURSDAY, FEBRUARY 16, 2012 ECG Interpretation Review #38 (WCT - SVT - VT - Fascicular - RBBB Aberration Tachycardia Algorithm) Translated from Professor Ken Grauer NHỊP NHANH QRS RỘNG-NHỊP NHANH TRÊN THẤT-NHỊP NHANH THẤT-PHÂN NHÁNH-DẪN LỆCH HƯỚNG KIỂU BLOCK NHÁNH PHẢI-PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH NHỊP NHANH Bệnh nhân 40 tuổi nhập khoa cấp cứu hồi hộp ECG 12 chuyển đạo thực (Ví dụ 1) Khơng có ECG trước để so sánh Bệnh nhân trước khoẻ mạnh Anh tình trạng nguy cấp với huyết động ổn định mức 160/80 mm Hg Cơn nhịp nhanh thuộc loại gì? Có phải nhịp nhanh thất với dẫn lệch hướng kiểu Block nhánh phải?Bạn điều trị cho bệnh nhân này? Ví dụ :ECG 12 chuyển đạo bệnh nhân 40 tuổi với triệu chứng hồi hộp? Đây có phải nhịp nhanh thất với dẫn truyền lệch hướng dạng Block nhánh phải? PHÂN TÍCH: Nhịp tim ví dụ nhanh tần số 200l/p Phức QRS đơn dạng( không thay đổi hình dạng)-và- khơng q rộng- với thời gian QRS xác định khoảng 0,11-0,12s.Khơng thấy song P Vì nhịp tim xác định NHỊP NHANH ĐỀU QRS ĐƠN DẠNG(WCT) với khơng có dấu hiệu rõ rang hoạt động điện thể nhĩ Như nhấn mạnh trước –Phải Chẩn đoán Nhịp nhanh thất (VT) chứng minh trường hợp khác xảy - Nhịp nhanh thất (VT) nguyên nhân thường gặp Nhịp nhanh phức QRS rộng(WCT), khơng có dấu hiệu hoạt động điện nhĩ.( chiếm khoảng 80% tổng số ca –và 90% bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử ghi nhận bệnh tim) -Trong trường hợp khác (~5-20% ) Một nhịp nhanh phức QRS rộng nhịp nhanh thất, lien quan đến 1) Block nhánh tồn trước ) Dấn truyền lệch hướng WCT: PHÂN BIỆT GIỮA NHỊP NHANH THẤT (VT) VÀ NHỊP NHANH TRÊN THẤT (SVT) Phân biệt VT SVT với Block nhánh tồn trươc dẫn truyền lệch hướng thường thử thách khó khăn Trong nhiều trường hợp bệnh nhân giường bệnh – Việc phân biệt chắn 100%.Trong nhiều trường hợp khác- Xác định lâm sang hồi cứu xem lại ECG trước sau chuyển nhịp sử dụng để so sánh.Nhiều lúc- Việc xác định xác kéo dài trừ ( ) Can thiệp điện sinh lý thực hiện… -TRên lâm sang- tầm quan trọng việc phân biệt VT SVT với Block nhánh tồn trước dẫn truyền lệch hướng xác định có ảnh hưởng lớn đến gợi ý cho tiên lượng tiếp cận điều trị VT rối loạn nhịp đe doạ đến tính mạng Ngược lại SVT đe doạ tính mạng, thường khống chế thuốc mà không cần thiết phải điều trị chuyên sâu chuyên khoa nôi tim mạch -Nếu nghi ngờ-Luôn xác nhận WCT VT tìm nguyên nhân khác Đã nhấn mạnh trên.- Đây nguyên nhân thường gặp nhâts -Nếu bệnh nhân xuất với WCT ( kịch phát lúc nào) với huyết động không ổn định – Điều trị tiên phát : Lập tức chuyên nhịp cho bệnh nhân! _ Ngươc lại , bệnh nhân chịu nhịp nhanh huyết động ổn định- có khoảng thời gian để trì hỗn để xác định chẩn đoán WCT trươc điều trị Rất quan trọng nhớ bệnh nhân VT dai dẳng có thê nhiều lần nguy cấp huyết động ổn định khoảng thời gian dài ( khơng nhiều mà nhiều ngày) Vì bệnh nhân WCT có huyết động ổn địnhmột cách xử trí i) Đánh giá lại Chẩn đoán nguyên nhân ( Hi vọng tăng chắn nguyên nhân gây WCT) ii) Bắt đầu biện pháp điều trị y khoa ( bao gồm cường phế vị, adenosine và/hoặc nhân tố chống loạn nhip khac) iii) Shock điện chuyển nhịp( thấy cần thiết chấm dứt WCT mà không trì hỗn them nữa) Đánh giá sâu giường bệnh WCT đêù : Chúng ta giới hạn số điểm để dễ dàng chẩn đoán ECG ví dụ 1: - Theo dõi ECG 12 chuyển đạo suốt thời gian nhịp nhanh điểm yếu để tiếp cận chẩn đoán 12 Chuyển đạo cần để xác định độ rộng QRS (Trong ca lâm sang phần QRS nằm đường đẳng điện vài chuyển đạo không nằm đường đẳng điện chuyển đạo khác)Đánh giá đầy đủ hoạt động nhĩ suốt thời kỳ nhịp nhanh-và tiếp cận hình thái QRS manh mối tìm ngun nhân WCT -Theo dõi thêm nhiều ECG bệnh nhân nhận biết hình dạng QRS P ECG 12 chuyển đạo trước nhịp tim bệnh nhân nhịp xoang( để xem Block nhánh có tồn trước đây, có giống với hình thái QRS nhịp nhanh) – So sánh Hình thái ECG trước, sau chuyển nhịp giúp làm sang tỏ WCT - Xác định WCT có khơng( WCT ví dụ 1),để khu trú chẩn đoán phân biệt -Xác định đươc phức QRS 12 chuyển đạo ví dụ khơng thực rộng hồn tồn( khơng >0,11-0,12s) làm tang khả WCT SVT -Bệnh nhân trẻ tuổi- với tình trạng sức khoẻ bình thường trước đây- huyết động ổn định tăng khả ECG ví dụ SVT - Hình thái QRS phù hợp với nguyên nhân nhịp nhanh SVT( xem dứoi) Đánh giá hình thái QRS : Các dấu hiệu dễ nhớ để phân biệt SVT VT qua hình thái QRS: - Trục QRS vô định suốt WCT ( trục lệch trái nhiều lệch phải nhiều)-> nghĩ nhiều đến VT MẶc dù có dấu hiệu Trục lệch trái nhiều ví dụ đặc trưng cho block phân nhánh trái trước , song r nhỏ phần đầu QRS chuyển đạo DII aVF- QRS DI có điẹn (đẳng điện) Vì mức độ trục lêch trái ví dụ khơng giúp phân biệt SVT VT - - Sự xuất QRS âm tính (tồn gần tồn bộ) V6-> nghĩ nhiều đến VT Dấu hiệu không thực rõ ví dụ -ở ví dụ sóng R cao V6 Sóng R đơn dạng aVR có giá trị để chẩn đốn VT –nó cho thấy nguồn gốc WCT từ mỏm tim, có nghĩa loạn nhịp phải bắt nguồn từ thất Hình thái QR aVR ví dụ khơng có giá trị chẩn đoán Với phức hợp RS chuyển đạo ngực đo từ đầu song R đến điểm thấp song S >0.1s –Dấu hiệu trì hỗn điểm sâu thường nghĩ đến VT nhiều Các phức hợp RS nhìn thấy V2-V6 ví dụ khơng số chuyển đạo có dấu hiệu trì hỗn điểm sâu Mặc dù dấu hiệu ví dụ không rõ rang chứng minh SVT dấu hiệu giúp tin tưởng vào chẩn đốn SVT ví dụ Cuối – Hình thái QRS phù hợp với dấu hiệu rối loạn dẫn truyền Dẫn truyền lệch hướng điển hình cho ta thấy khiếm khuyết dẫn truyền tim -do kéo dài thời kỳ trơ nhiều phân nhánh.Thường gặp – dẫn truyền lệch hướng dạng Block nhánh phải ( nhánh phải có thời kỳ trơ dài )-nhưng dấu hiệu rối loạn dẫn truyền ( Block nhánh trái, Block nhánh Phải , block phân nhánh) thấy khơng riêng Block nhánh phải Hình dạng QRS ví dụ phù hợp với dấu hiệu Block phân nhánh ( Block nhánh phải/ block phân nhánh trái trước) – Nhưng không chắn chẩn đốn diện sóng r nhỏ phức hợp QRS dạng block nhánh phải V1 khơng điển hình cho Block nhánh phải KẾT LUẬN: Chúng ta đữa nhiều chẩn đốn khơng chắn cho WCT ví dụ – VT SVT kịch phát với block phân nhánh ( Block nhánh phải/block phân nhánh trái trước) dấu hiệu dân truyền lệch hướng - - ĐIểm quan trọng cần nhấn mạnh bác sỹ lâm sang WCT bệnh nhân loại Ở trường hợp này- bác sỹ lâm sang phải đưa “ chẩn đoán nghi ngờ nhất” phải có cách tiếp cận điều trị “an toàn hiệu quả” Trên lâm sang- Bệnh nhân ví du ổn định, nên biện pháp điều trị nội mạch (truyền tĩnh mạch) định Có thể thử phương phap cường phế vị và/hoặc adenosine để chẩn đoán / điều trị Về mặt chẩn đốn- Chúng ta nghi ngờ WCT ví dụ NHịp nhanh thất phân nhánh Ở ca cường phế vị/adenosine khơng có tác dụng- lưu ý dùng thận trọng với verapamil đường tĩnh mạch -Thế nhịp nhanh thất phân nhánh ? Nhịp nhanh thất phân nhánh( biết ILVT Nhịp nhanh thất trái tự phát) – loại đặc biệt nhịp nhanh thất , QRR hẹp ( so sánh với loại VT khác thiếu máu tim bệnh tim cấu trúc) có dạng Block nhánh phải thường trục lệch trái Có loại Nhịp nhanh thất phân nhánh nhân trục QRS suốt thời gian nhịp nhanh- phụ thuộc vào phân nhánh vào lại - - - THường gặp VT phânh nhánh trái sau (90-95% số ca) – ECG cho thấy hình dạng Block nhánh phải/ Block phân nhánh trái trước ( phù hợp với ví dụ 1) QRS hẹp block nhánh phải/ block phân nhánh trái nguồn gốc rối loạn nhịp bắt nguồn từ gần phân nhánh trái sau Ít gặp Nhịp nhanh thất phân nhánh trái trước ( Block nhánh phải với trục lệch phải) – gặp Nhịp nhanh thất phân nhánh phần vách lien thất ( Block nhánh phải với QRS hẹp trục trung gian) Trên lâm sàng – NHịp nhanh thất vào lại phân nhánh thường thấy người lớn trẻ tuối ( thường nam) 15-40 tuổi khơng có bệnh tim thực thể Rối loạn nhịp thương bắt đầu tập thể thao- triẹu chứng thong thường bao gồm hồi hộp, chóng mặt tiền ngất/ngất Khác với dạng khác nhịp nhanh thất – Đột tử xảy Tuy nhiên loại VT thường xuyên tái phát Điều trị: NHịp nhanh thất phân nhánh mãn tính đáp ứng tốt với verapamil tĩnh mạch ( chẹn kênh Calci để điều trị nhịp nhanh) –và lựa chọn điều trị loạn nhịp xác định trường hợp cấp cứu Có thể , loại VT đáp ứng với Diltiazem đường tĩnh mạch- hiệu chẹn kênh calci đường uống để ngăn ngừa tái phát thay đổi.Cường phế vị adenosine báo cáo dung để chuyển nhịp trường hợp nàynhưng không đáp ứng Các bệnh nhân nghi ngờ Nhịp nhanh thất phân nhánh nên xem xét kỹ - loại Nhịp nhanh thất hay tái phát cắt đốt RF chữa khỏi hẳn KẾT LUẬN: NHẤN MẠNH RẰNG CÁC THUỐC CHẸN KÊNH CALCI NHƯ VERAPAMIL/DILTIAZEM KHÔNG BAO GIỜ NÊN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH BỪA BÃI Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI WCT ĐƯỢC CHẨN ĐỐN VT NHƯNG CỊN NGHI NGỜ Bởi tác dụng giảm co tim giãn mạch thuốc làm trầm trọng thêm cá bệnh nhân nhịp nhanh thất thiếu máu tim bệnh tim cấu trúc( dẫn đến rung thất) - - Hai trường hợp ngoại lê cho thấy verapamil/diltiazem có tác dụng với nhịp nhanh thất nhịp nhanh thất đường Nhịp nhanh thất phân nhánh, giống ví dụ Nên cần nhấn mạnh số lương lớn ca Nhịp nhanh thất (~90%) có lien quan đến bệnh tim thực thể/ thiếu máu tim- với mục tiêu lớn hướng đến ca lâm sàng nhịp nhanh thất phân nhánh số loại hinh nhịp nhanh thất thường gặp ( đáp ứng với adenosine verapamil) , liên quan đến bệnh nhân trẻ khơng có tiền sử tim mạch trước bệnh tim cấu trúc Nếu có nghi ngờ nguyên nhân- verapamil/dilatiazem không nên định cho WCT Shock điện luôn chuyên nhịp - - - thành công WCT –ngay không chắn nguyên nhân gây nên trường hợp cấp cứu-sau đưa chẩn đốn điều trị dài hạn Mặc dù WCT ví dụ cho thấy dấu hiệu phù hợp với nhịp nhanh thất dẫn truyền lệch hướng – CHẩn đốn khơng thể đưa dựa ECG 12 chuyển đạo- Nhịp nhanh thất nên chẩn đốn tìm chẩn đốn phù hợp khác Mục tiêu viết miêu tả dạng đặc biết Nhịp nhanh thất phân nhánh dấu hiệu ECG thường thấy (block nhánh phải / block phân nhánh trái trước với QRS rông tối thiếu) Đưa triệu chứng lâm sang tổng quan ca này- Nhịp nhanh thất phân nhánh chẩn đốn ví dụ Adenosine có lẽ dung thận trọng sau dung verapamil đường tĩnh mạch Shock điện đảm bảo có dấu hiệu khơng đáp ứng (mất bù) Sau điều trị cấp cứu- bệnh nhân nên theo dõi xác đinh rõ bệnh lý -REFERENCES: Sasaki K: A New Simple Algorithm for Diagnosing Wide QRS Complex Tachycardia- Comparison with Brugada, Vereckei and aVR Algorithms Circulation 120:S671, 2009 Brugada P, Brugada J, Smeets ML, et al: A New Approach to the Differential Diagnosis of a Regular Tachycardia with a Wide QRS Complex Circulation 83:1649-1659, 1991 Johnson Francis, Venugopal K, Khadar SA, et al: Idiopathic Fascicular VT Ind Pacing and Electrophys 4:98-103, 2004 Ramprakash B, Jaishankar S, Rao HB, Narasimhan C: Ind Pacing and Electrophys 8:193-201, 2008 Srivathsan K, Lester SJ, Appleton CP, et al: VT in the Absence of Structural Heart Disease Ind Pacing and Electrophys 5:106-121, 2005  ... khác (~5-20% ) Một nhịp nhanh phức QRS rộng nhịp nhanh thất, lien quan đến 1) Block nhánh tồn trước ) Dấn truyền lệch hướng WCT: PHÂN BIỆT GIỮA NHỊP NHANH THẤT (VT) VÀ NHỊP NHANH TRÊN THẤT (SVT)... trước ( Block nhánh phải với trục lệch phải) – gặp Nhịp nhanh thất phân nhánh phần vách lien thất ( Block nhánh phải với QRS hẹp trục trung gian) Trên lâm sàng – NHịp nhanh thất vào lại phân nhánh. .. phải/ Block phân nhánh trái trước ( phù hợp với ví dụ 1) QRS hẹp block nhánh phải/ block phân nhánh trái nguồn gốc rối loạn nhịp bắt nguồn từ gần phân nhánh trái sau Ít gặp Nhịp nhanh thất phân nhánh