CHẨN ĐOÁN PHÂN NHỊP NHANH QRS

Chẩn đoán phân nhịp nhanh QRS rộng TS.BS Hoàng Văn Sỹ Đại học Y Dược Tp.HCM Khoa Tim Mạch Can Thiệp BVCR Tại cần chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS rộng ?  Chẩn đốn xác quan trọng điều trị cấp cứu cắt điều trị lâu dài phòng ngừa NN     Sử dụng verapamil BN nhanh thất mà chẩn đoán nhầm nhanh thất dẫn truyền lệch hướng gây thối triển huyết động học trầm trọng Tụt huyết áp với hậu gây TMCB gây loạn nhịp khơng thể chuyển nhịp Khơng có tiêu chuẩn hồn hảo chúng hữu ích Bối cảnh lâm sàng nhịp nhanh thường khơng cho phép nhiều thời gian phân tích ECG, tiêu chuẩn khơng cần xác mà cịn đơn giản dễ áp dụng Đánh giá bệnh nhân nhịp nhanh QRS rộng ?  Khi đối mặt với nhịp nhanh QRS rộng:   Giữ bình tĩnh suy nghĩ sâu sắc nhanh chóng Tình trạng huyết động đầu mối để chẩn đoán chế loạn nhịp  BN huyết động không ổn định :  Chuyển nhịp  ổn định BN  đánh giá hệ thống  chẩn đoán  BN huyết động ổn định :  Đánh giá hệ thống  chẩn đoán  điều trị Định nghĩa nhịp nhanh QRS rộng  Một nhịp nhanh QRS rộng:  Tần số ≥ 100 nhịp/phút  Phức QRS rộng ≥ 120 ms 150/phút 140ms Cơ chế tạo QRS rộng Nhịp nhanh dẫn truyền AV bình thường Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh thất Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS rộng   Nhịp nhanh thất: 80% trường hợp Nhịp nhanh thất với dẫn truyền nhĩ thất bất thường: 1530% trường hợp NNTT với bloc nhánh phải hay nhánh trái (đã có trước) NNTT với bloc phụ thuộc nhịp tim: dẫn truyền lệch hướng NNTT với dẫn truyền qua đường phụ (1-5%)  NNTT dẫn truyền bất thường (phẫu thuật, bệnh tim dãn nở)  NNTT bất thường điện giải hay thuốc (tăng kali máu, Ia, Ic hay III)  Tạo nhịp thất Stewart RB Ann Intern Med 1986 Cải thiện khả phân biệt nhịp nhanh QRS rộng Nhịp nhanh     Nhanh thất đơn dạng NNTT + đường phụ NNTT + bloc nhánh NNTT có sử dụng thuốc ức chế kênh Na Nhịp nhanh không  Nhanh thất đa dạng    Rung nhĩ + đường phụ Rung nhĩ + bloc nhánh Cuồng nhĩ + bloc thay đổi + bloc nhánh NN nhĩ đa ổ + bloc nhánh Rung thất   Xoắn đỉnh Tiếp cận chẩn đoán nhịp nhanh QRS rộng     Đánh giá tình trạng BN: ổn định hay không ổn định ? Tần số ? Nhịp hay khơng ? Tìm sóng P có khơng ? Liên quan với QRS ? Sóng F cuồng nhĩ ? Sóng p hình dạng ?  Hình dạng phức QRS định ? Rối loạn nhịp nguy hiểm  Loạn nhịp nguy hiểm: loạn nhịp cần can thiệp cấp cứu  Thay đổi tri giác: dấu hiệu tốt liên quan tình trạng tưới máu  Tụt huyết áp: huyết áp động mạch trung bình  Đau ngực  Khó thở Hugh JM Grantham Reprinted from Australian Family Physician Vol 36, No 7, July 2007 Lâm sàng hỗ trợ nhịp nhanh thất  Tiền sử bệnh tim trước đó:  NMCT cũ, đau thắt ngực, hay suy tim  Giá trị tiên lượng dương: 95% cho yếu tố       Tuổi lớn hơn: > 35 tuổi (PPV 85%) Cơn sau NMCT (90% NT) Tiền sử bị nhịp nhanh tương tự (> năm hỗ trợ NNTT) Có máy ICD Thuốc: lợi tiểu, digoxin, Dấu hiệu phân ly AV:  Sóng canon  Cường độ T1 thay đổi  Cơn kết thúc xoa xoang cảnh, adenosin, NF Valsalva (NNTT) Nam 62t, hồi hộp, choáng váng, NMCT tháng Nhịp nhanh QRS rộng, đều, không P = VT Rối loạn nhịp nguy hiểm  BN nam, 60 tuổi, tiền NMCT cấp cach năm, vào viện khó thở  ECG cấp cứu ECG1 ECG2 ECG3 ECG4 ECG5 ECG6 ECG7 ECG8 ECG9 ECG10 ECG11 ECG12 Điện tâm đồ ... QRS rộng, hình dạng QRS thay đổi rõ, khơng P = AF + WPW Nam, 57t, hồi hộp, mệt mỏi NN QRS rộng, hình dạng QRS khơng thay đổi, khơng P = AF + RBBB Nam, 44t, nghiện rượu, đột ngột tri giác NN QRS. .. đổi  Khơng có kết hợp P QRS  Thấy sóng p, khơng thấy tất cả, số QRS András Vereckei Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276 Chẩn đoán phân ly nhĩ thất Độ rộng QRS  QRS rộng hỗ trợ NNT ... đoán  điều trị Định nghĩa nhịp nhanh QRS rộng  Một nhịp nhanh QRS rộng:  Tần số ≥ 100 nhịp/phút  Phức QRS rộng ≥ 120 ms 150/phút 140ms Cơ chế tạo QRS rộng Nhịp nhanh dẫn truyền AV bình thường