ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨUĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN PAVA TRONG CHẨN đoán cơn TIM NHANH QRS GIÃN RỘNG

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - Vế DUY VN Đề CƯƠNG NGHIÊN CứU ĐáNH GIá TIÊU CHUẩN PAVA TRONG CHẩN ĐOáN CƠN TIM NHANH QRS GI·N RéNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - VÕ DUY VĂN §Ị CƯƠNG NGHIÊN CứU ĐáNH GIá TIÊU CHUẩN PAVA TRONG CHẩN ĐOáN CƠN TIM NHANH QRS GIãN RộNG Chuyờn ngnh : Tim mạch Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS PHAN ĐÌNH PHONG HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC AHA AMC AUC ESC WCT SVT SVT – A VT PXT WPW AVRT AVNRT CRT ICD RBBB LBBB RWPT PPV NPV Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology) Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) Chỗ tiếp nối van động mạch chủ - van hai (Aortomitral continuity) Diện tích đường cong (Area Under the Curve) Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology) Cơn tim nhanh phức QRS giãn rộng Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh thất dẫn truyền lệch hướng Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh tiền kích thích Hội chứng tiền kích thích Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ – thất Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ – thất Liệu pháp tái đồng tim Máy phá trung cấy da Bloc nhánh phải Bloc nhánh trái Thời gian đỉnh sóng R Giá trị dự đốn dương tính Giá trị dự báo âm tính MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Nhịp nhanh QRS giãn rộng rối loạn nhịp nguy hiểm thường gặp lâm sàng đòi hỏi chẩn đốn xử trí kịp thời, tình trạng bệnh nhân khơng ổn định Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây WCT khó khăn lưu đồ chẩn đốn phức tạp khó áp dụng đòi hỏi chẩn đoán nhanh đặc biệt trường hợp khẩn cấp Nhiều tiêu chuẩn lưu đồ kinh điển đời để chẩn đoán phân biệt tim nhanh QRS giãn rộng Brugada, lưu đồ Vereckei đầu tiên, lưu đồ Vereckei aVR, nhiên tiêu chuẩn phải trải qua nhiều bước, sử dụng tiêu chuẩn hình thái phức tạp nhiều chuyển đạo để phân tích,vì khó áp dụng với số lượng lớn bệnh nhân khó nhớ lại trường hợp khẩn cấp Tiêu chuẩn PAVA tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt tim nhanh QRS giãn rộng với việc loại bỏ tiêu chuẩn khó phân ly nhĩ thất, hình thái phức QRS đồng thời giới hạn chuyển đạo phân tích Áp dụng nguyên lý tốc độ lan truyền xung hoạt hóa tâm thất chậm sử dụng chuyển đạo DII, tiêu chuẩn dễ áp dụng thực hành lâm sàng Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu tiêu chuẩn PAVA chẩn đoán nhịp nhanh QRS giãn rộng so sánh với lưu đồ kinh điển Brugada, Vereckei Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu tiêu chuẩn PAVA chẩn đoán nhịp nhanh QRS giãn rộng” với mục tiêu: Đánh giá so sánh tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS giãn rộng Đánh giá hiệu lưu đồ PAVA tìm điểm “cut-off” chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS giãn rộng 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa nhịp nhanh QRS giãn rộng Nhịp nhanh phức QRS giãn rộng định nghĩa tần số tim ≥ 100 chu kỳ/phút phức QRS ≥ 120 ms [2] Phức QRS giãn rộng xảy hoạt hóa tâm thất xảy chậm bất thường, thường rối loạn nhịp xảy bên hệ thống dẫn truyền bình thường phía nút nhĩ thất (Nhịp nhanh thất – Ventricular Tachycardia) bất thường hệ thống His – Purkinje (Nhịp nhanh thất dẫn truyền lệch hướng – SVT A) Ít gặp hội chứng tiền kích thích với nhịp nhanh thất dẫn truyền qua đường phụ hoạt hóa trực tiếp tế bào tâm thất 1.2 Nguyên nhân Nhịp nhanh thất (Nhịp nhanh thất – Ventricular Tachycardia, VT) nguyên nhân phổ biến gây nhịp nhanh QRS giãn rộng, đặc biệt bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch VT chiếm đến 80% tất trường hợp WCT [1,2] 90% bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nhồi máu tim trước [2] Nguyên nhân phổ biến thứ WCT nhịp nhanh thất với dẫn truyền bất thường tâm thất (SVT with anormal intraventricular conduction, SVTs), chiếm 15 – 25% [2] Trong đa số nhịp nhanh thất dẫn truyền lệch hướng (SVT with aberrant conduction – SVT A) chiếm 15 – 20%, dẫn truyền chậm xảy hệ thống dẫn truyền tim Sự dẫn truyền chậm khơng xảy hệ thống His – Purkinje mà 40 + Phức QRS chuyển đạo trước ngực có dạng block nhánh khơng điển hình (Tiêu chuẩn số lưu đồ Vereckei đầu tiên): Các hình thái QRS mô tả phần tổng quan + Tỷ số Vi/Vt chuyển đạo trước ngực: Điện đạt 40ms chia cho điện đạt 40ms cuối phức QRS aVR (Tiêu chuẩn số Vereckei đầu tiên) Hình 2.5: Mô tả tiêu chuẩn lưu đồ Vereckei + Khơng có dạng RS tất chuyển đạo trước tim (tiêu chuẩn số lưu đồ Brugada) + Thời gian đoạn RS chuyển đạo trước tim (tiêu chuẩn số lưu đồ Brugada) 41 2.4.3 Thăm dò điện sinh lý tim + Máy thăm dò điện sinh lý tim: Hệ thống thăm dò điện sinh lý học tim tích hợp kích thích tim theo chương trình Workmate Claris hãng St Jude, Hoa Kỳ, với đầy đủ chức để thăm dò điện sinh lý tim: - Có chương trình đo khoảng thời gian điện đồ tốc độ ghi khác (25, 50, 100, 200 400 mm/s), đo biên độ điện đồ, thông số nghiên cứu điện sinh lý học tim bệnh nhân NTTT đo in giấy - Lập đồ điện học buồng tim để xác định vị trí đích ổ NTTT - Các liệu thăm dò điện sinh lý tim, lập đồ nội mạc điện học tim triệt đốt ổ NTTT lưu vào ổ lưu trữ, sau phân tích, đo đạc thơng số, kết ghi vào phiếu thăm dò điện sinh lý tim Các điện cực: - Điện cực thăm dò loại cực dùng để ghi điện bó His, vùng cao nhĩ phải, thất phải, đường kính 5F - Điện cực dùng để lập đồ nội mạc điện học tim triệt đốt NTTT lượng RF: điện cực đốt có cảm biến nhiệt độ với chiều dài đầu điện cực mm đường kính 7F + Xác định vị trí khởi phát ổ rối loạn nhịp thất lập đồ nội mạc điện học tim - Lập đồ điện học tạo nhịp (pace mapping): đưa điện cực lập đồ nội mạc điện học tim vào vị trí nghi ngờ ổ khởi phát NTTT, sau tạo nhịp thất theo chương trình để gây phức QRS giống với phức QRS NTTT tự phát ghi trước so sánh giống cặp 12 cặp chuyển đạo điện tim thường quy Nếu phức QRS giống nhau, phù hợp từ 11-12 cặp chuyển đạo tiến hành triệt đốt vị trí (Hình 2.6) 42 Hình 2.6: Pace mapping với 12/12 cặp chuyển đạo giống - Lập đồ điện học phương pháp tìm hoạt động điện sớm (Activation mapping): đưa điện cực lập đồ điện học vào vị trí nghi ổ khởi phát NTTT, NTTT xuất ghi điện hoạt động điện học NTTT buồng tim Đo thời gian từ vị trí khởi đầu điện đồ thất ghi catheter triệt đốt vị trí khởi đầu phức QRS ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo (Hình 2.2) Đánh giá mức độ sớm hoạt động điện học NTTT ghi catheter so với phức QRS điện tâm đồ 12 chuyển đạo Nếu khoảng thời gian sớm sớm từ 10 – 60 ms tiến hành triệt đốt Khoảng thời gian đo thời gian hoạt động điện thất sớm (EAT) Phương pháp thất bại bệnh nhân không xuất NTTT tự phát Hình 2.7: Mapping đo hoạt động điện thất sớm 43 2.5 Xử lý số liệu Các kết định tính thể dạng tỷ lệ phần trăm, kết định lượng thể dạng trung bình ± độ lệch chuẩn trung vị khoảng tứ phân vị tùy đặc điểm phân bố Kiểm định giá trị trung bình t-test trường hợp phân bố chuẩn Mann-Whitney U test phân bố không chuẩn; kiểm định tỉ lệ χ2-test Fisher’s exact test; khác biệt coi có ý nghĩa thống kê p < 0.05 Kiểm định phân bố chuẩn Shapiro-Wilk test, phân bố coi chuẩn p > 0.05 Phân tích đường cong ROC đánh giá điểm cut-off tối ưu xác định điểm đường cong có khoảng cách gần với điểm (0,1) đồ thị Trong trường hợp khơng có ưu tiên cụ thể độ nhạy độ đặc hiệu, phương pháp giúp chọn giá trị cut-off có khả chẩn đốn phân biệt cao Số liệu thu thập nhập phần mềm EpiData Entry 3.1 xử lý phần mềm thống kê R 3.5.1 2.6 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành nhằm cải thiện chất lượng điều trị người bệnh, gây hại Ghi điện tâm đồ bề mặt xét nghiệm bắt buộc bệnh nhân rối loạn nhịp không gây hại thêm cho bệnh nhân Các bệnh nhân tiến hành thăm dò điện sinh lý có định rõ ràng, kỹ thuật thực Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai với bác sĩ có kinh nghiệm đào tạo chuyên sâu 44 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Chung VT SVT PXT (N) (n) (n) (n) Tuổi (năm) Giới nam (%) Tiền sử Nhồi máu tim(%) Bệnh tim giãn (%) Không có bệnh lý tim mạch (%) VT: Nhịp nhanh thất SVT: Nhịp nhanh thất dẫn truyền lệch hướng PXT: Nhịp nhanh tiền kích thích Số liệu biểu diễn dạng trung bình ± độ lệch chuẩn số lượng (tỷ lệ %) * Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 so sánh 45 3.1.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt Bảng 3.2 Đặc điểm hình dạng, thời gian biên độ sóng điện tâm đồ bề mặt bệnh nhân nghiên cứu Thông số Chung VT SVT PXT (N) (n) (n) (n ) p Thời gian đỉnh sóng R DII (ms) Xuất sóng R khởi đầu chuyển đạo aVR (%) Có sóng r q khởi đầu chuyển đạo aVR (%) Có móc sườn xuống sóng âm phức QRS âm aVR (%) Tỷ số Vi/Vt aVR Phân ly nhĩ thất (%) QRS dạng block nhánh khơng điển hình (%) Tỷ số Vi/Vt chuyển đạo trước ngực (%) Không dạng RS tất chuyển đạo trước ngực (%) Thời gian đoạn RS chuyển đạo trước ngực (ms) VT: Nhịp nhanh thất; SVT: Nhịp nhanh thất dẫn truyền lệch hướng; PXT: Nhịp nhanh tiền kích thích Số liệu biểu diễn dạng trung bình ± độ lệch chuẩn số lượng (tỷ lệ %) So sánh ba nhóm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 100ms) Tiêu chuẩn Brudada (Phân ly nhĩ thất) Tiêu chuẩn Brudada (Hình thái QRS) Lưu đồ Brugada Bảng 3.4 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán tim nhanh QRS giãn rộng Thông số Độ nhạy cho chẩn đoán VT Độ đặc PPV cho NPV cho hiệu cho chẩn đoán chẩn đoán chẩn VT VT đoán VT 47 PAVA (Thời gian đỉnh sóng R DII) Tiêu chuẩn aVR Vereckei (sóng R khởi đầu) Tiêu chuẩn aVR Vereckei (r q ≥ 40ms) Tiêu chuẩn aVR Vereckei (móc sườn xuống ) Tiêu chuẩn aVR Vereckei (Vi/Vt aVR) Lưu đồ aVR Vereckei Tiêu chuẩn Vereckei (Phân ly nhĩ thất) Tiêu chuẩn Vereckei (sóng R aVR) Tiêu chuẩn Vereckei (Hình thái QRS) Tiêu chuẩn Vereckei (Vi/Vt) Lưu đồ Vereckei Tiêu chuẩn Brudada (Khơng có dạng RS) Tiêu chuẩn Brudada (RS> 100ms) Tiêu chuẩn Brudada (Phân ly nhĩ thất) Tiêu chuẩn Brudada (Hình thái QRS) Lưu đồ Brugada VT: Nhịp nhanh thất PPV: Giá trị dự báo dương tính NPV: Giá trị dự báo âm tính 48 3.3 Xác định điểm “Cut-off” đánh giá giá trị tiêu chuẩn PAVA Bảng 3.5 Đường cong ROC đánh giá giá trị tiêu chuẩn PAVA 49 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dựa kết nghiên cứu, so sánh với nghiên cứu khác DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Dựa kết nghiên cứu bàn luận TÀI LIỆU THAM KHẢO Miller JM, Das MK Differential diagnosis for wide QRS complex tachycardia In: Cardiac electrophysiology From cell to bedside 5th Edition Eds.: Zipes DP, Jalife J Saunders, Elsevier 2009, p 823-30 Issa F, Miller JM, Zipes DP Clinical arrhythmology and electrophysiology 2nd Edition Approach to wide QRS complex tachycardias Elsevier, Saunders, 2012, p 499-511 Pellegrini CN, Scheinman MM Clinical management of ventricu lar tachycardia Curr Probl Cardiol 2010; 35: 453-504 Alzand BSN, Crijns HJGM Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia: decades of evolution Europace 2011; 13: 465-72 Benito B, Josephson ME Ventricular tachycardia in coronary artery disease Revista Espanola de Cardiologia 2012; 65: 939-55 Miller JM, Bhakta D, Scherschel JA, Yadav AV Approach to the patient with wide complex Electrophysiology tachycardia In: The basics A companion guide for the cardiology fellow during the EP rotation Wolters Kluwer, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sidney, Tokyo, 2010, p 186-94 Strauss DG Differentiation between left bundle branch block and left ventricular hypertrophy: Implications for cardiac resynchronization therapy J Eelectrocardiol 2012; 45: 635-9 Roberts-Thomson KC, Lau DH, Sanders P The diagnosis and management of ventricular arrhythmias Nat Rev Cardiol 2011; 8: 311-21 Akhtar, M., Shenasa, M., Jazayeri, M., Caceres, J.& Tchou, P J Wide QRS complex tachycardia.Reappraisal of a common clinical problem Ann Intern Med 109, 905–912 (1988 10 Lerman BB Ventricular tachycardia in patients with structurally normal hearts In: Cardiac electrophysiology From cell to bedside 5th Edition Eds.: Zipes DP, Jalife J Saunders, Elsevier 2009, p 657-68 11 Gupta AK, Thakur RK tachycardias Clin North Am 2001; 85: 245-66 Wide QRS complex Med 12 Morady F, Baerman JM, DiCarlo LA Jr, de Buitleir M, Krol RB,Wehr DW A prevalent misconception regarding widecomplextachycardias JAMA 1985; 254: 2790-2 13 Rankin AC, Oldroyd KG, Chong E, et al Value and limitations of adenosine in the diagnosis and treatment of narrow and broad complex tachycardias Br Heart J 1989;62:195-203 14 Waxman MB, Wald RW, Finley JP, et al Valsalva termination of ventricular tachycardia Circulation 1980;62:843-51 15 Hess DS, Hanlon T, Scheinman M, et al Termination of ventricular tachycardia bycarotid sinus massage Circulation 1982;65:627-33 16 Lerman BB, Belardinelli L, West GA, et al Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity Circulation 1986;74:270-80 17 Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia: executive summary Eur Heart J2003; 24: 1857-97 18 Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia European Heart Journal 2007; 28: 589-600 19 Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM A newalgorithm using only lead aVR for the differential diagnosis of wide QRS complex Rhythm 2008; 5: 89-98 tachycardia Heart 20 Wellens HJJ Electrophysiology Ventricular tachycardia: diagnosis of broad complex tachycardia Heart 2001; 86: 579-85 21 Barold SS, Stroobandt RX, Herweg B Limitations of the negative concordance pattern in the diagnosis of broad QRS tachycardia J Electrocardiol 2012; 45: 733-5 22 Volders PG, Timmermans C, Rodriguez LM, van Pol PF, Wellens HJJ Wide QRS complex tachycardia with negative precordial concordance: always a ventricular origin? J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 109-11 23 Marriott HJL Practical electrocardiography 7th Edition Williams and Wilkins, Baltimore/London 1983, pp 190210 24 Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex Circulation 1991; 83: 1649-59 25 Antunes E, Brugada J, Steurer G, Andries E, Brugada P The differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex on the 12-lead ECG: ventricular tachycardia, supraventricular tachycardia with aberrant conduction and supraventricular tachycardia with anterograde conduction over an accessory pathway PACE 1994; 17: 1515-24 26 Pava LF, Parafán P, Badiel M, et al R-wave peak time at DII: a new criterion to differentiate between wide complex QRS tachycardias Heart Rhythm 2010; 7: 922-6 27 Wellens HJ, Bär FW, Lie KI The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex Am J Med 1978; 64:27 ... hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu tiêu chuẩn PAVA chẩn đoán nhịp nhanh QRS giãn rộng với mục tiêu: Đánh giá so sánh tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS giãn rộng Đánh giá hiệu lưu đồ PAVA. .. 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - VÕ DUY VĂN §Ị CƯƠNG NGHIÊN CứU ĐáNH GIá TIÊU CHUẩN PAVA TRONG CHẩN ĐOáN CƠN TIM NHANH QRS GIãN RộNG Chuyờn ngnh : Tim mạch... 1.4 Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS giãn rộng 1.4.1 Tiền sử dấu hiệu lâm sàng chẩn đoán phân biệt tim nhanh QRS giãn rộng 1.4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS