GIÁ TRỊ TIÊU CHUẨN PAVA TRONG CHẨN đoán cơn TIM NHANH QRS GIÃN RỘNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - Vế DUY VN GIá TRị TIÊU CHUẩN PAVA TRONG CHẩN ĐOáN CƠN TIM NHANH QRS GIãN RộNG CNG LUN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - VÕ DUY VN GIá TRị TIÊU CHUẩN PAVA TRONG CHẩN ĐOáN C¥N TIM NHANH QRS GI·N RéNG Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60 72 0140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS PHAN ĐÌNH PHONG HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of AHA AUC APB ESC WCT Cardiology) Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) Diện tích đường cong (Area Under the Curve) Ngoại tâm thu nhĩ (Atrial Premature Beats) Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology) Cơn tim nhanh phức QRS giãn rộng (Wide QRS Complex SVT SVT – A Tachycardia) Nhịp nhanh thất (Supraventricular Tachycardia) Nhịp nhanh thất dẫn truyền lệch hướng (Aberrant VT PXT WPW AVRT Supraventricular Tachycardia) Nhịp nhanh thất (Ventricular Tachycardia) Nhịp nhanh tiền kích thích (Pre-excited Tachycardia) Hội chứng tiền kích thích Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ – thất (Atrioventricular Reentrant AVNRT Tachycardia) Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ – thất (Atrioventricular Nodal CRT Reentry Tachycardia) Liệu pháp tái đồng tim (Cardiac Resynchronisation ICD Therapy) Máy phá trung cấy da (Implantable Cardioverter RBBB LBBB RWPT PPV NPV Defibrillation) Bloc nhánh phải (Right Bundle Branch Block) Bloc nhánh trái (Left Bundle Branch Block) Thời gian đỉnh sóng R (R Wave Peak Time) Giá trị dự đốn dương tính (Positive Predictive Value) Giá trị dự báo âm tính (Negative Predictive Value) MỤC LỤ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa nhịp nhanh QRS giãn rộng 1.2 Nguyên nhân .3 1.2.1 Nhịp nhanh thất 1.2.2 Dẫn truyền lệch hướng 1.2.3 Hội chứng tiền kích thích .6 1.2.4 Máy tạo nhịp 1.3 Các triệu chứng lâm sàng 1.3.1 Cơ 1.3.2 Dấu hiệu thực thể 10 1.4 Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS giãn rộng .11 1.4.1 Tiền sử dấu hiệu lâm sàng chẩn đoán phân biệt tim nhanh QRS giãn rộng 11 1.4.2 Tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán nhịp nhanh QRS giãn rộng 12 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .28 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 28 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.3.2 Cách lấy mẫu nghiên cứu 29 2.3.3 Quy trình nghiên cứu 29 2.4 Các số nghiên cứu phương pháp đo đạc 29 2.4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 29 2.4.2 Triệu chứng lâm sàng 30 2.4.3 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt 30 2.4.4 Thăm dò điện sinh lý tim .34 2.5 Xử lý số liệu .36 2.6 Đạo đức nghiên cứu 37 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 38 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 38 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 40 3.1.3 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt 41 3.2 Giá trị chẩn đoán tiêu chuẩn PAVA chẩn đoán tim nhanh QRS giãn rộng 42 3.3 Đánh giá tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt tim nhanh QRS giãn rộng 43 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Nguyên nhân nhịp nhanh QRS giãn rộng, đều, đơn dạng Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 38 Bảng 3.2 Đặc điểm hình dạng, thời gian biên độ sóng điện tâm đồ bề mặt bệnh nhân nghiên cứu 41 Bảng 3.3 Tỷ lệ chẩn đoán tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS giãn rộng 43 Bảng 3.4 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán tim nhanh QRS giãn rộng .44 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất xi chiều qua đường phụ ngược qua nút nhĩ thất .7 Hình 1.2: Cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất ngược chiều qua đường phụ xuôi chiều qua nút nhĩ thất Hình 1.3: Điện tâm đồ mô tả rung nhĩ – WPW .8 Hình 1.4: Tỷ lệ Vi/Vt Vi thể điện đạt 40ms đầu tiên, Vt thể điện đạt 40ms cuối .13 Hình 1.5: Vị trí ổ phát nhịp trường hợp phức QRS chuyển đạo trước tim đồng 16 Hình 1.6: Hình dạng phức QRS trường hợp bloc nhánh điển hình khơng điển hình .18 Hình 1.7: Lưu đồ Brugada chẩn đốn phân biệt VT SVT 20 Hình1.8: Lưu đồ Vereckei thứ .21 Hình 1.9: Lưu đồ aVR Vereckei 23 Hình 1.10: Mơ tả tiêu chuẩn lưu đồ aVR Vereckei LBBB 24 Hình 1.11: Lưu đồ chẩn đốn phân biệt VT PXT .25 Hình 1.12: Lưu đồ chẩn đoán nhịp nhanh QRS giãn rộng đưa ACC/AHA/ESC năm 2003 26 Hình 2.1: Vị trí lắp điện cực tiêu chuẩn 31 Hình 2.2: Cách đo thời gian đỉnh sóng R DII trường hợp QRS âm dương .31 Hình 2.3: Mơ tả tiêu chuẩn lưu đồ aVR Vereckei 32 Hình 2.4: Mô tả cách đo Vi Vt 32 Hình 2.5: Mơ tả tiêu chuẩn lưu đồ Vereckei thứ 33 Hình 2.6: Pace mapping với 12/12 cặp chuyển đạo giống 35 Hình 2.7: Mapping đo hoạt động điện thất sớm .36 Hình 3.1 Đường cong ROC đánh giá giá trị tiêu chuẩn PAVA .42 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhịp nhanh QRS giãn rộng rối loạn nhịp nguy hiểm thường gặp lâm sàng đòi hỏi chẩn đốn xử trí kịp thời, tình trạng bệnh nhân khơng ổn định [2, 26] Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây tim nhanh QRS giãn rộng khó khăn lưu đồ chẩn đốn phức tạp, khó áp dụng đòi hỏi chẩn đốn nhanh đặc biệt trường hợp khẩn cấp Nhiều tiêu chuẩn lưu đồ kinh điển đời để chẩn đoán phân biệt tim nhanh QRS giãn rộng Brugada, lưu đồ Vereckei thứ nhất, lưu đồ Vereckei aVR [18, 19, 24], nhiên tiêu chuẩn phải trải qua nhiều bước, sử dụng tiêu chuẩn hình thái phức tạp nhiều chuyển đạo để phân tích, khó áp dụng với số lượng lớn bệnh nhân khó nhớ lại trường hợp cấp cứu Tiêu chuẩn PAVA tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt tim nhanh QRS giãn rộng với việc loại bỏ tiêu chuẩn khó phân ly nhĩ thất, hình thái phức QRS đồng thời giới hạn chuyển đạo phân tích Áp dụng nguyên lý tốc độ lan truyền xung động hoạt hóa tâm thất chậm sử dụng chuyển đạo DII, tiêu chuẩn dễ áp dụng thực hành lâm sàng [26] Ở Việt Nam, tiêu chuẩn chưa biết đến rộng rãi, chưa có nghiên cứu đánh giá giá trị tiêu chuẩn PAVA chẩn đoán nhịp nhanh QRS giãn rộng so sánh với lưu đồ kinh điển Brugada, Vereckei Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu “Giá trị tiêu chuẩn PAVA chẩn đoán nhịp nhanh QRS giãn rộng” với mục tiêu: Đánh giá giá trị chẩn đoán tiêu chuẩn PAVA chẩn đoán phân biệt tim nhanh QRS giãn rộng Đánh giá so sánh giá trị chẩn đoán số tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS giãn rộng 49 trường hợp khơng có ưu tiên cụ thể độ nhạy độ đặc hiệu, phương pháp giúp chọn giá trị cut-off có khả chẩn đoán phân biệt cao Số liệu thu thập nhập phần mềm EpiData Entry 3.1 xử lý phần mềm thống kê SPSS 16.0 2.6 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành nhằm cải thiện chất lượng điều trị người bệnh, gây hại Ghi điện tâm đồ bề mặt xét nghiệm bắt buộc bệnh nhân rối loạn nhịp không gây hại thêm cho bệnh nhân Các bệnh nhân tiến hành thăm dò điện sinh lý có định rõ ràng, kỹ thuật thực Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai với bác sĩ có kinh nghiệm đào tạo chuyên sâu 50 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Chung VT SVT PXT (N) (n) (n) (n) Tuổi (năm) Giới nam (%) Tiền sử Nhồi máu tim(%) Bệnh tim giãn (%) Khơng có bệnh lý tim mạch (%) VT: Nhịp nhanh thất SVT: Nhịp nhanh thất dẫn truyền lệch hướng PXT: Nhịp nhanh tiền kích thích Số liệu biểu diễn dạng trung bình ± độ lệch chuẩn số lượng (tỷ lệ %) * Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 so sánh 52 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu Chung VT SVT PXT (N) (n) (n) (n) Đánh trống ngực Đau ngực Khó thở Ngất thỉu Tụt huyết áp Ngừng tuần hoàn VT: Nhịp nhanh thất SVT: Nhịp nhanh thất dẫn truyền lệch hướng PXT: Nhịp nhanh tiền kích thích Số liệu biểu diễn dạng trung bình ± độ lệch chuẩn số lượng (tỷ lệ %) * Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 so sánh 53 3.1.3 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt Bảng 3.3 Đặc điểm hình dạng, thời gian biên độ sóng điện tâm đồ bề mặt bệnh nhân nghiên cứu Thông số Chung VT SVT PXT (N) (n) (n) (n ) p Thời gian đỉnh sóng R DII (ms) Độ rộng QRS (ms) Trục phức QRS (độ) QRS đồng chuyển đạo trước tim(%) Xuất sóng R khởi đầu chuyển đạo aVR (%) Có sóng r q khởi đầu chuyển đạo aVR (%) Có móc sườn xuống sóng âm phức QRS âm aVR (%) Tỷ số Vi/Vt aVR Phân ly nhĩ thất (%) QRS dạng block nhánh khơng điển hình (%) Tỷ số Vi/Vt chuyển đạo trước ngực (%) Không dạng RS tất chuyển đạo trước ngực (%) Thời gian đoạn RS chuyển đạo trước ngực (ms) VT: Nhịp nhanh thất; SVT: Nhịp nhanh thất dẫn truyền lệch hướng; PXT: Nhịp nhanh tiền kích thích Số liệu biểu diễn dạng trung bình ± độ lệch chuẩn số lượng (tỷ lệ %) So sánh ba nhóm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 100ms) Tiêu chuẩn Brudada (Phân ly nhĩ thất) Tiêu chuẩn Brudada (Hình thái QRS) Lưu đồ Brugada Bảng 3.5 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán tim nhanh QRS giãn rộng 56 Độ nhạy cho chẩn đoán VT Thông số Độ đặc hiệu cho PPV cho NPV cho chẩn đoán chẩn đoán chẩn VT VT đoán VT PAVA (Thời gian đỉnh sóng R DII) Tiêu chuẩn aVR Vereckei (sóng R khởi đầu) Tiêu chuẩn aVR Vereckei (r q ≥ 40ms) Tiêu chuẩn aVR Vereckei (móc sườn xuống ) Tiêu chuẩn aVR Vereckei (Vi/Vt aVR) Lưu đồ aVR Vereckei Tiêu chuẩn Vereckei thứ (Phân ly nhĩ thất) Tiêu chuẩn Vereckei thứ (sóng R aVR) Tiêu chuẩn Vereckei thứ (Hình thái QRS) Tiêu chuẩn Vereckei thứ (Vi/Vt) Lưu đồ Vereckei thứ Tiêu chuẩn Brudada (Khơng có dạng RS) Tiêu chuẩn Brudada (RS> 100ms) Tiêu chuẩn Brudada (Phân ly nhĩ thất) Tiêu chuẩn Brudada (Hình thái QRS) Lưu đồ Brugada VT: Nhịp nhanh thất PPV: Giá trị dự báo dương tính NPV: Giá trị dự báo âm tính CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 57 Dựa kết nghiên cứu, so sánh với nghiên cứu khác 58 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dựa kết nghiên cứu bàn luận 59 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Dựa kết nghiên cứu bàn luận TÀI LIỆU THAM KHẢO Miller JM, Das MK Differential diagnosis for wide QRS complex tachycardia In: Cardiac electrophysiology From cell to bedside 5th Edition Eds.: Zipes DP, Jalife J Saunders, Elsevier 2009, p 823-30 Issa F, Miller JM, Zipes DP Clinical arrhythmology and electrophysiology 2nd Edition Approach to wide QRS complex tachycardias Elsevier, Saunders, 2012, p 499-511 Pellegrini CN, Scheinman MM Clinical management of ventricu lar tachycardia Curr Probl Cardiol 2010; 35: 453-504 Alzand BSN, Crijns HJGM Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia: decades of evolution Europace 2011; 465-72 Benito B, 13: Josephson ME Ventricular tachycardia in coronary artery disease Revista Espanola de Cardiologia 2012; 65: 939-55 Miller JM, Bhakta D, Scherschel JA, Yadav AV Approach to the patient with wide complex Electrophysiology tachycardia In: The basics A companion guide for the cardiology fellow during the EP rotation Wolters Kluwer, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sidney, Tokyo, 2010, p 186-94 Strauss DG Differentiation between left bundle branch block and left ventricular hypertrophy: Implications for cardiac resynchronization therapy J Eelectrocardiol 2012; 45: 635-9 Roberts-Thomson KC, Lau DH, Sanders P The diagnosis and management of ventricular arrhythmias Nat Rev Cardiol 2011; 8: 311-21 Akhtar, M., Shenasa, M., Jazayeri, M., Caceres, J.& Tchou, P J Wide QRS complex tachycardia.Reappraisal of a common clinical problem Ann Intern Med 109, 905–912 (1988 10 Lerman BB Ventricular tachycardia in patients with structurally normal hearts In: Cardiac electrophysiology From cell to bedside 5th Edition Eds.: Zipes DP, Jalife J Saunders, Elsevier 2009, p 657-68 11 Gupta AK, Thakur RK Wide QRS tachycardias complex Med Clin North Am 2001; 85: 245-66 12 Morady F, Baerman JM, DiCarlo LA Jr, de Buitleir M, Krol RB,Wehr DW A prevalent misconception regarding widecomplextachycardias JAMA 1985; 254: 2790-2 13 Rankin AC, Oldroyd KG, Chong E, et al Value and limitations of adenosine in the diagnosis and treatment of narrow and broad complex tachycardias Br Heart J 1989;62:195-203 14 Waxman MB, Wald RW, Finley JP, et al Valsalva termination of ventricular tachycardia Circulation 1980;62:843-51 15 Hess DS, Hanlon T, Scheinman M, et al Termination of ventricular tachycardia bycarotid sinus massage Circulation 1982;65:627-33 16 Lerman BB, Belardinelli L, West GA, et al Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity Circulation 1986;74:270-80 17 Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia: executive summary Eur Heart J2003; 24: 1857-97 18 Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia European Heart Journal 2007; 28: 589-600 19 Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM A newalgorithm using only lead aVR for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia Heart Rhythm 2008; 5: 89-98 20 Wellens HJJ Electrophysiology Ventricular tachycardia: diagnosis of broad complex tachycardia Heart 2001; 86: 579-85 21 Barold SS, Stroobandt RX, Herweg B Limitations of the negative concordance pattern in the diagnosis of broad QRS tachycardia J Electrocardiol 2012; 45: 733-5 22 Volders PG, Timmermans C, Rodriguez LM, van Pol PF, Wellens HJJ Wide QRS complex tachycardia with negative precordial concordance: always a ventricular origin? J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 109-11 23 Marriott HJL Practical electrocardiography 7th Edition Williams and Wilkins, Baltimore/London 1983, pp 190210 24 Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex Circulation 1991; 83: 1649-59 25 Antunes E, Brugada J, Steurer G, Andries E, Brugada P The differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex on the 12-lead ECG: ventricular tachycardia, supraventricular tachycardia with aberrant conduction and supraventricular tachycardia with anterograde conduction over an accessory pathway PACE 1994; 17: 1515-24 26 Pava LF, Parafán P, Badiel M, et al R-wave peak time at DII: a new criterion to differentiate between wide complex QRS tachycardias Heart Rhythm 2010; 7: 922-6 27 Wellens HJ, Bär FW, Lie KI The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex Am J Med 1978; 64:27 ... cứu Giá trị tiêu chuẩn PAVA chẩn đoán nhịp nhanh QRS giãn rộng với mục tiêu: Đánh giá giá trị chẩn đoán tiêu chuẩn PAVA chẩn đoán phân biệt tim nhanh QRS giãn rộng Đánh giá so sánh giá trị chẩn. .. đồ bề mặt 41 3.2 Giá trị chẩn đoán tiêu chuẩn PAVA chẩn đoán tim nhanh QRS giãn rộng 42 3.3 Đánh giá tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt tim nhanh QRS giãn rộng 43 CHƯƠNG... chẩn đoán tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS giãn rộng 43 Bảng 3.4 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán tim