GIÁ TRỊ của CYSTATIN c TRONG CHẨN đoán tổn THƯƠNG THẬN cấp ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thận cấp (TTTC) tình trạng suy giảm chức thận đột ngột thời, làm khả điều hòa số lượng thành phần nước tiểu để trì tình trạng nội môi thể [1], [2] TTTC hội chứng lâm sàng thường gặp hồi sức Nhi khoa Nguyên nhân TTTC phức tạp, thường phối hợp nhiều nguyên nhân, nguyên nhân thận ngày chiếm ưu thế, đặc biệt nguyên nhân nhiễm trùng TTTC làm tăng tỉ lệ tử vong số ngày nằm viện nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết (NKH ) [3], [4] Để xử trí hiệu đem lại tiên lượng tốt, TTTC cần chẩn đốn giai đoạn sớm chưa có biến chứng lâm sàng sinh hóa quan trọng, nhờ điều trị kịp thời phòng ngừa bệnh diễn tiến tới mức độ nặng hơn,vì việc chẩn đốn sớm TTTC bệnh nhân NKH đóng vai trò quan trọng [5], [6], [7] Hiện chẩn đoán TTTC thường dựa vào creatinin máu.Tuy nhiên, xét nghiệm creatinin bị ảnh hưởng nhiều yếu tố khối lượng cơ, chế độ ăn, tuổi, giới, chủng tộc…, nên khơng xác TTTC giai đoạn sớm [8], [9] Vì nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm tìm hiểu vai trò chẩn đốn sớm TTTC số chất sinh học có máu nước tiểu như: Cystatin C, Kidney injury molecule-1 (KIM-1), Neutrophil Genlatinase Associated Lipocalin (NGAL), N-acetyl--D-glucosaminidase (NAG), IL18 , bước đầu có kết áp dụng lâm sàng mang lại hiệu định [10], [11], [12], [13] Cystatin C protein nội sinh có trọng lượng phân tử thấp khoảng 13kDa tế bào có nhân thể sản xuất với tốc độ định Cystatin C chuyển hoá thận khơng trở lại máu nồng độ Cystatin C giữ mức ổn định Trong trường hợp chức thận bị tổn thương, mức lọc cầu thận suy giảm, chất cần đào thải tăng lên máu có Cystatin C Nồng độ Cystatin C máu phản ánh mức lọc cầu thận mà không cần phải trải qua bước tính tốn thơng số mức lọc cầu thận Vì Cystatin C coi yếu tố đầy hứa hẹn để đánh giá mức lọc cầu thận giúp chẩn đoán TTTC sớm hơn, trước nồng độ creatinin máu tăng [6], [12], [14], [15], [16], [17], [18], [19] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu vai trò Cystatin C với chẩn đoán TTTC NKH trẻ em Do đề tài thực nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp số yếu tố liên quan tới tổn thương thận cấp bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung Ương Khảo sát nồng độ Cystatin C bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung Ương CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số định nghĩa khái niệm nhiễm khuẩn huyết  Các định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán [20]  Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome-SIRS) Khi có 2/4 tiêu chuẩn, trong tiêu chuẩn bắt buộc có bất thường thân nhiệt bạch cầu máu ngoại vi:  Thân nhiệt trung tâm > 38,50C < 360C  Nhịp tim nhanh, độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi  Tần số thở SD theo tuổi phải thơng khí nhân tạo tình trạng bệnh cấp, khơng liên quan đến bệnh nhân thần kinh thuốc gây mê  Bạch cầu máu tăng giảm theo tuổi Bảng 1.1 Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Nhịp tim (lần/ph) Nhịp thở HA tâm thu Bạch cầu máu Nhanh Chậm (lần/ph) (mmHg) BC x 103/mm3 - tuần > 180 < 100 > 50 < 65 > 34,0 1t - tháng >180 40 19,5 < 1th - 1năm > 180 34 < 100 > 17,5 < - năm >140 không ý nghĩa >22 15,5 < 6 - 12 năm >130 không ý nghĩa >18 13,5 < 4,5 13 - 18 năm > 110 không ý nghĩa  Nhiễm khuẩn (Infection) > 14 < 117 > 11 < 4,5 Gợi ý có chứng nhiễm khuẩn với ngun nhân có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR, hội chứng lâm sàng liên quan tới khả nhiễm khuẩn cao Bằng chứng nhiễm khuẩn bao gồm triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm (ví dụ có bạch cầu dịch vô trùng thể, thủng tạng, hình ảnh viêm phổi Xquang ngực, ban xuất huyết)  Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis) Tình trạng đáp ứng viêm hệ thống có chứng nhiễm khuẩn nghi ngờ nhiễm khuẩn  Nhiễm khuẩn nặng (Severe Sepsis) Tình trạng nhiễm khuẩn kết hợp với dấu hiệu sau: Suy tuần hoàn hội chứng suy hơ hấp cấp tính suy quan khác Tình trạng suy quan định nghĩa bảng sau: Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức quan Suy tuần hồn Có dấu hiệu sau truyền nhanh dung dịch đẳng trương với liều 40ml/kg 1giờ: - Huyết áp giảm độ bách phân vị so với mức bình thường theo tuổi huyết áp tâm thu độ lệch chuẩn so với mức bình thường theo tuổi - Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để trì huyết áp giới hạn bình thường (liều Dopamine > µg/kg/phút dobutamine, adrenaline hay noradrenaline với liều nào) - Hai số dấu hiệu sau: Tình trạng toan chuyển hóa khơng giải thích Nồng độ lactat máu động mạch tăng gấp lần mức bình thường Nước tiểu < 0,5ml/kg/h Thời gian đổ đầy mao mạch >5s Chênh lệch nhiệt độ trung tâm ngoại vi >30C Suy hô hấp - Tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300 bệnh nhân khơng có bệnh lí tim mạch gây tím bệnh phổi trước - PaCO2 > 65 mmHg 20mmHg mức PaCO2 bình thường - Cần FIO2 > 50% để trì độ bão hòa O2 92% - Cần hỗ trợ thở máy xâm nhập hoăc không xâm nhập Suy thần kinh trung ương - Điểm Glasgow < 11 điểm - Thay đổi trạng thái thần kinh cấp tính với số Glasgow giảm > điểm Rối loạn huyết học - Tiểu cầu < 80.000/mm3 số lượng tiểu cầu giảm 50% so với giá trị cao đo ngày trước (cho bệnh máu mạn tính bệnh lí ung thư) - Chỉ số IRN > Suy thận - Nồng độ Creatinine huyết > lần giới hạn bình thường theo tuổi tăng lần so mức creatinine bình thường Suy gan - Bilirubin tồn phần > 4mg/dl (khơng áp dụng cho trẻ sơ sinh) - ALT > lần giới hạn bình thường theo tuổi  Sốc nhiễm khuẩn (Septic Shock) Tình trạng nhiễm khuẩn suy tuần hoàn theo định nghĩa bảng 1.2 Trên lâm sàng chẩn đoán SNK : Gợi ý cho biểu nhiễm khuẩn hạ/tăng nhiệt độ Dấu hiệu không đủ tưới máu mô: giảm tri giác, refil kéo dài > giây, giảm trương lực mạch, chi lạnh ẩm, mạch nảy, trương lực mạch rộng, giảm niệu < ml/kg/giờ Hạ HA bắt buộc cho chẩn đoán lâm sàng SNK, nhiên có hạ HA gợi ý nhiễm khuẩn khẳng định [21]  Một số định nghĩa, khái niệm khác [22] - Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nảy, huyết áp giới hạn bình thường - Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > giây, mạch ngoại biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, nước tiểu < ml/kg/giờ bù 60 ml/kg dịch đẳng trương đầu cấp cứu dopamine liều tới 10 g/kg/phút - Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: Tình trạng sốc kéo dài bù 60 ml/kg dịch đẳng trương đầu cấp cứu dopamine liều tới 10 g/kg/phút - Sốc kháng Catecholamine: Sốc kéo dài dùng epinephrine norepinephrine - Sốc khơng hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, hồi phục đủ dịch thuốc vận mạch (thuốc co mạch giãn mạch), thuốc tăng co bóp tim, trì chuyển hố nội mơi (glucose, canxi, corticoid thyroide) - Thoát sốc: Thời gian làm đầy mao mạch < giây, mạch ngoại biên trung tâm không khác biệt, chi ấm, niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình thường Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) giới hạn 3,3 - 6,0 l/ph/ m2, áp lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ máu tĩnh mạch > 70% 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp trẻ em 1.2.1 Tiêu chuẩn RIFLE Tiêu chuẩn RIFLE dùng chẩn đoán thương tổn thận cấp từ năm 2004 Năm 2006, Akcan-Arikan cải tiến tiêu chuẩn RIFLE người lớn để áp dụng cho trẻ em (pRIFLE - Pediatric RIFLE) Đặc trưng tiêu chuẩn RIFLE giới thiệu bảng 1.1 [23] Bảng 1.3 Tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán TTTC người lớn pRIFLE chẩn đoán TTTC trẻ em Mức độ R (nguy cơ) Creatinin máu mức lọc cầu thận (GFR) Thời gian Lượng pRIFLE* niệu (urine RIFLE* * output - UO) (người lớn) (trẻ em) Creatinin tăng ≥ 1,5 lần < 0,5ml/kg/h GFR giảm ≥ 25% 6h 8h Mức độ Creatinin máu mức lọc cầu thận (GFR) Thời gian Lượng pRIFLE* niệu (urine RIFLE* * output - UO) (người lớn) (trẻ em) so với giá trị sở I (tổn thương) Creatinin tăng ≥ lần GFR giảm ≥ 50% < 0,5ml/kg/h so với giá trị sở F (suy chức năng) Creatinin tăng ≥ lần GFR giảm ≥ 75% so với giá trị sở, < 0,5ml/kg/h creatinin máu ≥ mg/dl với tốc độ tăng creatinin vô niệu tối thiểu ≥ 0,5mg/dl 12h 16h 24h 24h 12 h 12 h L (mất chức năng) Mất hoàn toàn chức thận > tuần E (bệnh thận giai đoạn cuối) Mất hoàn toàn chức thận > tháng Ghi chú: ** Theo Akcan-Akrican, Kidney Intenetional 71, 2007 [23] Các mức độ tổn thương thận cấp nêu phân độ RIFLE: Ba mức độ tổn thương tiêu chuẩn giai đoạn cấp chủ yếu gặp hồi sức cấp cứu là: Mức độ “R” (Risk - nguy cơ) mức độ tổn thương nhẹ nhất, thường nguyên nhân trước thận gây giảm khối lượng tuần hoàn, khối lượng tuần hoàn bồi phụ đầy đủ kịp thời thận không bị tổn thương; Mức độ “I” (Injury - tổn thương) mức độ có tổn thương thực thận, nhiên thận khả phục hồi điều trị tích cực; Mức độ “F” (Failure - suy chức năng) mức độ thận tổn thương nặng, thận không khả trì cân nội mơi thể đòi hỏi cần có biện pháp điều trị thận thay thế, mức độ khả hồi phục thận thấp Tiêu chuẩn RIFLE rõ hai hậu thương tổn thận cấp là: “mất chức năng” (Loss - L) “giai đoạn cuối bệnh thận” (End stage of renal disease - E) Nếu bệnh nhân mắc mức độ thường tiến triển thành bệnh thận mạn tính phụ thuộc vào biện pháp điều trị thận thay Phân độ RIFLE phân loại tỏ có hiệu quả, dễ áp dụng nơi, sử dụng làm tiêu chuẩn phổ biến lâm sàng nghiên cứu Những hạn chế tiêu chuẩn RIFLE [24] - Tiêu chuẩn chưa giúp chẩn đoán sớm TTTC creatinin máu tăng, lượng nước tiểu giảm, thận có tổn thương mức phân tử tế bào từ trước - Ở mức độ tổn thương “R” (Risk- nguy cơ), chẩn đoán dựa thay đổi nhỏ creatinin máu số lượng nước tiểu không thích hợp áp dụng cho đợt cấp suy thận mạn Hơn tiêu chuẩn creatinin máu > 50% mức sở để chẩn đoán thận tổn thương thực (mức độ I) thận trọng với thay đổi nhỏ creatinin máu có thay đổi rõ chức thận mức phân tử - Nhiều bệnh nhân giá trị creatinin GFR sở trước vào viện Với trường hợp giá trị sở, ADQI khuyến cáo chọn GFR sở người lớn khoảng 75-100 ml/ph/1,73m trẻ em, theo khuyến cáo Akcan-Arikan chọn GFR sở 100 ml/ph/1,73m2 Tuy nhiên có sai số định khơng biết giá trị GFR sở thực bệnh nhân - Sử dụng tiêu chuẩn theo dõi nước tiểu vòng 6h, 12h thực hành không thường xuyên lâm sàng Hơn nữa, số lượng nước tiểu bị ảnh hưởng số thuốc thủ thuật điều trị (lợi tiểu, lọc máu…), có sai số định 1.2.2 Tiêu chuẩn AKIN [25] Năm 2007, tổ chức “Mạng lưới nghiên cứu thương tổn thận cấp” (Acute Kidney Injury Network- AKIN) dựa tiêu chuẩn RIFLE xây dựng tiêu chuẩn AKIN dùng chẩn đoán TTTC Bảng 1.4 Tiêu chuẩn AKIN chẩn đoán tổn thương thận cấp Giai đoạn Creatinin máu Lượng niệu (Urine output – UO) Tăng ≥ 1,5 lần ≥ 0,3 mg/dl giá < 0,5 ml/kg/h 8h trị sở II Tăng ≥ lần giá trị sở < 0,5 ml/kg/h 16h Tăng ≥ lần giá trị sở ≥ < 0,5 ml/kg/h 24h mg/dl với tốc độ tăng creatinin tối vô niệu 12h III thiểu ≥ 0,5mg/dl Bệnh nhân lọc máu mà không cần xét đến creatinin máu lượng niệu Theo Mehta, Critical Care 11 (2), 2007 [25] I AKIN có hạn chế tương tự RIFLE sử dụng creatinin máu làm tiêu chuẩn chẩn đoán 1.3 Tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn huyết 1.3.1 Cơ chế tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn huyết Sau xảy tương tác thể vi khuẩn, giai đoạn tiền viêm, đáp ứng miễn dịch thể hoạt hóa nhanh chóng, trình dẫn đến tiết nhiều lại cytokine quan trọng IL-1, IL-6, TNF-α.Các cytokine giúp loại bỏ nhiễm trùng khu trú đồng thời tổng hợp với số lượng lớn vào hệ tuần hoàn dẫn đến tổn thương tế bào nội mô lan rộng.Tổn thương nội mô dẫn đến rối loạn huyết động chí dẫn tới rối loạn chức tạng sốc nhiễm khuẩn TNF làm bạch cầu đa nhân dính vào tế bào nội mơ cách hoạt hóa phân tử bám dính bề mặt bạch cầu Protease gốc tự thúc đẩy qua trình tổn thương tế bào nội mơ Ngồi ra, nội độc tố kích thích cytokin 10 dẫn tới giải phóng sản phẩm chuyển hóa acid arachidonic thromboxane, prostaglandin leukotriene làm tăng tính thấm mao mạch.Tổn thương nội mơ, tăng tính thấm mao mạch, ứ trệ dịch hệ vi tuần hồn giảm thể tích tuần hồn dẫn đến sốc suy giảm chức tạng Nội độc tố vi khuẩn hoạt hóa hệ thống bổ thể C3a C5a kích thích bạch cầu ưa base dưỡng bào giải phóng chất trung gian histamine gây tụt huyết áp C5a hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính làm chúng bám vào tế bào nội mô Hệ thống đông máu hoạt hóa nội độc tố Hầu hết cytokine làm tăng sản xuất thrombin kích hoạt đường đơng máu nội sinh, ngoại sinh.Sự hình thành huyết khối hệ thống vi tuần hoàn gây rối loạn chức quan.Sự cạn kiệt yếu tố đơng máu gây nên tình trạng đơng máu nội mạch rải rác Tiếp theo giai đoạn tiền viêm đáp ứng miễn dịch kháng viêm để cân lại Đây trạng thái ức chế miễn dịch đặc trưng thay đổi trình sản xuất cytokine (IL-10), tăng hoạt động chuyển hóa (sản xuất cortisol giải phóng catecholamine), hoạt hóa nội mơ, tăng phân tử bám dính, giải phóng yếu tố hoạt hóa tiểu cầu Những nghiên cứu gần khẳng định chết tế bào theo chương trình yếu tố quan trọng tổn thương thận cấp bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Các chứng mô bệnh học quan sát từ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tổn thương thận cấp cho thấy có tổn thương ống thận cấp hoại tử mức độ khác nhau, thâm nhiễm bạch cầu cầu thận, khoảng kẽ, thành ống thận chết tế bào theo chương trình ống thận Chết tế ống bào ống thận theo chương trình khơng gặp bệnh nhân thương tổn thận cấp không bị nhiễm khuẩn huyết [26], [27] 45 Lê Nam Trà (2010), Suy thận cấp/ Tổn thương thận cấp, Thực hành cấp cứu Nhi khoa, 258- 264., 46 Pollack M.M., Ruttimann U.E., Getson P.R (1988) Pediatric risk of mortality (PRISM) score: Crit Care Med, 16(11), 1110–1116 47 Lacroix J., Cotting J., Network for the P.A.L.I and S.I (PALISI) (2005) Severity of illness and organ dysfunction scoring in children Pediatr Crit Care Med, 6(3), S126 PHỤ LỤC CHỈ SỐ THANG ĐIỂM PRISM Các số HA (mmHg) HA (mmHg) Tần số tim Tần số thở PaO2/ FiO2 PaCO2 Điểm hôn glasgow mê Đối tượng Trẻ bú mẹ (Infants) 130 - 160 Trẻ nhỏ (Children) 150 - 200 55 - 65 65 - 75 > 160 > 200 40 - 54 50 - 64 < 40 Tất lứa tuổi < 50 > 110 > 160 > 150 < 90 61 - 90 < 80 51 - 70 > 90 > 70 ngừng thở Tất lứa tuổi ngừng thở Điểm 200 - 300 < 200 Tất lứa tuổi 51- 65 > 65 Tất lứa tuổi < Tất lứa tuổi Phản ứng đồng tử PT/ PTT Khơng giãn Khơng có phản xạ giãn Tất lứa tuổi 10 > 1,5 x chứng (control) Bilirubin toàn phần > tháng (mg/ dl) > 3,5 Tất lứa tuổi 3,0- 3,5 Kali(mEq/L) 6.5- 7,5 < 3,0 > 7,5 Tất lứa tuổi 7,8 - 8,0 Canxi (mg/dl) 12,0 - 15,0 < 7,0 > 15,0 Tất lứa tuổi 40 - 60 Đường máu (mg/dl) 250 - 400 < 40 > 400 Tất lứa tuổi Bicacbonat (mEq/l) < 16 > 32 Thang điểm PRISM [46] PHỤ LỤC ĐIỂM SỐ SUY ĐA CƠ QUAN TRẺ EM (PELOD) Điểm Cơ quan Hô hấp PaO2/FiO2 PaCO2 (mmHg) Thở máy Tuần hoàn Nhịp tim (lần/ph) < 12 tuổi  12 tuổi Huyết áp tâm thu (mmHg) < tháng – 12 tháng – 12 tuổi  12 tuổi Thần kinh Điểm Glasgow Phản xạ đồng tử Gan SGOT (đv/L) Tỉ lệ prothrombin (%) Thận Creatinin (mg %) < – tuổi – 12 tuổi  12 tuổi Huyết học Bạch cầu (/mm3) Tiểu cầu (/mm3) >70  90 Không thở máy Thở máy > 195 > 150 35 - 65 35 - 75 45 - 85 55 - 95 12 - 15 Phản ứng bên < 1,59 < 0,62 < 1,13 < 1,59 > 4.500  35.000 20  70 > 90  195  150 Và > 65 > 75 > 95 < 950 > 60 10 < 35 < 35 < 45 < 55 Không phản ứng  950  60  1,59  0,62  1,13  1,59 1500 – < 1,5 4400 < 35.000 Thang PELOD [47] PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CYSTATIN C TRONG CHẨN ĐOÁN TTTC Ở BỆNH NHÂN NKH I HÀNH CHÍNH Họ tên ………………………………………Giới: (1) Nam □, (2) Nữ □ Mã hồ sơ bệnh án…………………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh:……………………….Tuổi:……………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………… Chẩn đoán:……………………………………………………………… Ngày vào viên:……………………………………………………… Ngày viện: (chuyển khoa/ viện khác) Tử vong hồi phút ngày tháng năm 8.Chẩn đoán viện (chuyển khoa, tử vong) Tổng số ngày điều trị: II CHUYÊN MÔN: Lý vào viện:…………………………………………………………… Tiền sử: a.Tiền sử thân: Con thứ: Cân nặng lúc đẻ : Tiêm chủng Tiền sử dùng thuốc : Bệnh mắc…………………………………… b.Tiền sử gia đình:…………………………………………………………… Lâm sàng: Thời gian Lâm sàng Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) Diện tích da (m2) Nhiệt độ Huyết áp Mạch SpO2 Bài niệu (ml/kg/h) Refill(s) CVP Cận lâm sàng : a.Xét nghiệm máu Chỉ số Thời gian WBC (G/L) RBC (T/L) HGB (g/L) Fibrinogen PT/APTT CRP (mg/L) Procalcitonin (ng/mL) Glucose (mmol/L) Ure (mmol/L) Creatinin (µmol/L) Billirubin(TP/TT/GT) (µmol/L) AST (UI/L) ALT (UI/L) Na+ (mmol/L) K+ (mmol/L) Cl- (mmol/L) Ca2+ (mmol/L) HCO3- (mmol/L) pH LDH SaO2 (%) Lactat (mmol/L) PaO2/ FiO2 PaCO2 (mmHg) Cystatin C b.Kết nuôi cấy Bệnh phẩm Cấy máu Cấy nước tiểu Cấy dịch NKQ Cấy dịch khác Kết KS nhạy cảm c Điểm PRISM PELOD Chẩn đoán mức độ TTTC 6.Thuốc có nguy độc cho thận Kháng sinh thuốc SD Liều dùng Thời gian sử dụng Biện pháp điều trị TTTC - Nội khoa……………………………………………………………… - Thẩm phân màng bụng:………………………………………………… Kết điều trị -Sống -Tử vong - Thời gian nằm viện: -Thời gian thở máy: BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI PHAN QUANG THA GIá TRị CủA CYSTATIN C TRONG CHẩN ĐOáN TổN THƯƠNG THậN CấP BệNH NH ¢N NHIƠM KHN HUỸT Chun ngành : Nhi khoa Mã số : 8720106 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Tạ Anh Tuấn TS Trần Thị Chi Mai HÀ NỘI – 2019 CHỮ VIẾT TẮT NKH : Nhiễm khuẩn huyết SNK : Sốc nhiễm khuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số định nghĩa khái niệm nhiễm khuẩn huyết .3 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp trẻ em .6 1.2.1 Tiêu chuẩn RIFLE 1.2.2 Tiêu chuẩn AKIN 1.3 Tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn huyết 1.3.1 Cơ chế tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn huyết 1.3.2 Một số nghiên cứu TTTC NKH .12 1.3.3 Dấu ấn sinh học chẩn đoán TTTC trẻ em .12 1.4 Cystatin C 15 1.4.1 Lịch sử 15 1.4.2 Cấu trúc đặc tính sinh hóa Cystatin C .15 1.4.3 Chức Cystatin C .16 1.4.4 Vai trò Cystatin C chẩn đốn sớm tiên lượng TTTC .17 1.4.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ Cystatin C .19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .20 2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán thương tổn thận cấp 20 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .21 2.3 Thiết kế nghiên cứu .22 2.4 Mẫu cách chọn 22 2.5 Nội dung nghiên cứu biến nghiên cứu .22 2.5.1 Sơ đồ nghiên cứu 22 2.5.2 Nội dung nghiên cứu .24 2.5.3 Các biến nghiên cứu 25 2.6 Kỹ thuật công cụ thu thập thông tin .28 2.7 Sai số khống chế sai số 28 2.7.1 Sai số .28 2.7.2 Khống chế sai số 28 2.8 Quản lý phân tích số liệu 28 2.9 Đạo đức nghiên cứu 29 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 30 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới .30 3.1.2 Tỷ lệ mắc TTTC bệnh nhân NKH .30 3.1.3 Phân bố mức độ TTTC bênh nhân NKH theo pRIFLEmax 31 3.2 Một số yếu tố liên quan đến mắc TTTC bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mắc TTTC 32 3.3 Vai trò Cystain C chẩn đoán TTTC bệnh nhân NKH 33 3.4 Giá trị tiên lượng Cystatin C 34 3.4.1 Giá trị tiên lượng Cystatin C theo mức độ TTTC 34 3.4.2 Giá trị Cystatin C với tiên lượng tử vong bệnh nhân mắc TTTC 35 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .37 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức quan Bảng 1.3 Tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán TTTC người lớn pRIFLE chẩn đoán TTTC trẻ em Bảng 1.4 Tiêu chuẩn AKIN chẩn đoán tổn thương thận cấp Bảng 2.1.Tiêu chuẩn pRIFLE chẩn đoán TTTC trẻ em 21 Bảng 2.2.Mức lọc cầu thận theo tuổi .21 Bảng 2.3 Giá trị hệ số k theo tuổi giới 24 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi giới nhóm TTTC nhóm tham chiếu 30 Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc TTTC bệnh nhân NKH .30 Bảng 3.3 Tỷ lệ mức độ TTTC bệnh nhân NKH nặng SNK theo pRIFLEmax 31 Bảng 3.4 Phân bố mức độ TTTC bệnh nhân NKH theo tuổi 31 Bảng 3.5 Phân bố TTTC bệnh nhân NKH theo giới tính 31 Bảng 3.6 Phân bố mức độ TTTC bệnh nhân NKH ngày đầu vào viện 32 Bảng 3.7 Một số yếu tố lâm sàng nguy mắc TTTC 32 Bảng 3.8 Liên quan số số xét nghiệm máu nguy mắc TTTC .33 Bảng 3.9 So sánh nồng độ Cystatin C trung bình nhóm TTTC nhóm tham chiếu thời điểm 24h đầu vào viện 33 Bảng 3.10 Nồng độ Cystatin C trung bình thời điểm 24h đầu nhập viện mức độ TTTC 34 Bảng 3.11 So sánh nồng độ Cystatin C trung bình thời điểm 24h đầu nhập viện nhóm TTTC tử vong nhóm TTTC sống 35 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đường cong ROC chẩn đoán TTTC Cystatin C .34 ... độ Cystatin C bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng - Giá trị chẩn đoán Cystatin C: Định lượng Cystatin C thời điểm vòng 24h đầu nhập viện sau 48h Vai trò Cystatin C với chẩn đốn TTTC 25 Vai trò Cystatin. .. bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết c tổn thương thận c p cho thấy c tổn thương ống thận c p hoại tử m c độ kh c nhau, thâm nhiễm bạch c u c u thận, khoảng kẽ, thành ống thận chết tế bào theo chương trình... Mehta, Critical Care 11 (2), 2007 [25] I AKIN c hạn chế tương tự RIFLE sử dụng creatinin máu làm tiêu chuẩn chẩn đoán 1.3 Tổn thương thận c p nhiễm khuẩn huyết 1.3.1 C chế tổn thương thận c p nhiễm