Khảo sát giá trị của cystatin c trong chẩn đoán bệnh suy thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108

100100 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG TRẦN THỊ NÕN KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA CYSTATIN C TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH SUY THẬN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TIẾN SĨ QUÁCH XUÂN HINH HẢI DƯƠNG, NĂM 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đề tài nghiên cứu kết trình học tập, nghiên cứu thực tế, nội dung tự làm, không chép Các số liệu đề tài trung thực Tôi xin chịu trách nhiệm nghiên cứu Hải Dương, 20 tháng năm 2015 Sinh viên Trần Thị Nõn LỜI CẢM ƠN Trên thực tế, thành công không gắn liền với hỗ trợ, giúp đỡ dù hay nhiều, dù trực tiếp hay gián tiếp người khác Trước hết, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến toàn thể Quý thầy cô Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, Quý thầy cô khoa Xét nghiệm dạy dỗ, truyền đạt kiến thức quý báu cho suốt bốn năm học tập rèn luyện trường Với lòng biết ơn sâu sắc, cho xin gửi lời cảm ơn đến TS Quách Xuân Hinh, người nhiệt tình giúp đỡ hoàn thành khóa luận Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo toàn thể nhân viên Bệnh viện Trung Ương quân đội 108 nói chung, khoa Sinh Hóa, khoa A1, A12,A15, C1.1 nói riêng tạo điều kiện thuận lợi cho thực đề tài Với vốn kiến thức hạn hẹp nên tránh khỏi thiếu sót Tôi mong nhận ý kiến đóng góp, phê bình Quý thầy cô, hành trang quý giá giúp hoàn thiện kiến thức sau Sau cùng, xin kính chúc Quý thầy cô thật dồi súc khỏe, niềm tin để thực sứ mệnh cao đẹp truyền đạt kiến thức cho hệ mai sau Trân trọng! Hải Dương, 20 tháng năm 2015 Sinh viên thực Trần Thị Nõn CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐLCT Độ lọc cầu thận ĐTĐ Đái tháo đường ĐTL Độ lọc EDTA Ethylene Diamine Tetraacetic Acid EPO Erythropoietin ĐLCT Glomerular Filtration Rate GH Growth hormon HT HT MDRD Modification of Diet in Renal Disease study NKF The National Kidney Foundation PGF Prostaglandin PTH Parathyroid hormon RAA Renin- Angiotenin- Aldosterone rHu-EPO Recombinant Human Erythropoietin STC Suy thận cấp STM Suy thận mạn THA Tăng huyết áp VDTKNV Viêm dây thần kinh ngoại vi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh suy thận 1.1.1 Cấu tạo chức thận 1.1.2 Bệnh suy thận 1.2 Các xét nghiệm đánh giá chức thận 14 1.2.1 Kỹ thuật đo độ lọc Inuline Homer Smith 15 1.2.2 Kỹ thuật định lượng Creatinine máu tính độ lọc Creatinin 15 1.2.3 Kỹ thuật đo độ thải EDTA đánh dấu Crom 51 17 1.2.4 Định lượng Ure huyết 18 1.2.5 Nghiệm pháp cô đặc pha loãng nước tiểu 18 1.2.6 Nghiệm pháp với Vasopressin 18 1.2.7 Đo tỷ lệ đào thải Natri 18 1.2.8 Định lượng vết Liti 18 1.2.9 Nghiệm pháp acid hóa nước tiểu 19 1.2.10 Đo lưu lượng máu thận 19 1.3 Xét nghiệm định lượng Cystatin C HT 19 1.3.1 Cystatin C gì? 19 1.3.2 Chức Cystatin C 20 1.3.3 Trị số bình thường Cystatin C 20 1.3.4 Những ích lợi Cystatin C 20 1.3.5 Những yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ Cystatin C 22 1.3.6 Quy trình định lượng Cystatin C HT 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Cỡ mẫu 27 2.2.3 Công cụ, kỹ thuật thu thập số liệu 27 2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 28 2.4 Xử lí phân tích số liệu 28 2.5 Biện pháp khống chế sai số 28 2.6 Đạo đức nghiên cứu 29 2.7 Tóm tắt biến số, số nghiên cứu 29 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm nhóm chứng nhóm bệnh 30 3.2 Mô tả nồng độ Cystatin C chẩn đoán bệnh ST 31 3.3 Đánh giá mối tương quan Cystatin C ĐLCT Creatinin 35 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm nhóm chứng nhóm bệnh 43 4.2 Mô tả nồng độ Cystatin C chẩn đoán bệnh ST 44 4.3 Đánh giá mối tương quan Cystatin C ĐLCT Creatinin 45 KẾT LUẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO 50 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Giai đoạn suy thận 11 Bảng 3.1 Phân bố theo giới tuổi nhóm chứng 30 Bảng 3.2 Phân bố giới tuổi nhóm bệnh 30 Bảng 3.3 Phân bố BN theo nguyên nhân gây bệnh 30 Bảng 3.4 Kết Cystatin C nhóm chứng 31 Bảng 3.5 Nồng độ trung bình Cystatin C HT phân bố theo nhóm tuổi nhóm chứng 31 Bảng 3.6 Kết Cystatin C HT nhóm bệnh 32 Bảng 3.7 Nồng độ trung bình Cystatin C nhóm bệnh phân bố theo nhóm tuổi 32 Bảng 3.8 Kết Cystatin C HT Creatinin HT ĐLCT 1,16 mg/l có độ nhạy nồng độ ≥1,15 mg/l độ đặc hiệu lại cao 3,23% Ngược lại, với nồng độ Cystatin C HT >6,75 có độ đặc hiệu 100%, độ nhạy đạt ngưỡng 0% Như vậy, điểm cắt tối ưu xác định nồng độ Cystatin C HT >1,16 mg/l Bên cạnh ta tính điểm cắt nồng độ Cystatin C để chẩn đoán suy thận >1,25 mg/l với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 72,55% Như vậy, khảng cách chẩn đoán sớm nhỏ giới hạn chẩn đoán 0,09 mg/l Khi Cystatin C HT cần tăng >1,16 mg/l chưa cần chạm tới giới hạn chẩn đoán xác định dễ dàng sàng lọc, chẩn đoán sớm để có biện pháp đề phòng cho bệnh nhân, mang lại nồng độ cao chẩn đoán Cùng với đó, điểm cắt nồng độ xét nghiệm Creatinin HT để chẩn đoán sớm suy thận tính >98 µmol/l với độ nhạy 93,33%, độ đặc hiệu 46 96,87%.Và điểm cắt giới hạn chẩn đoán suy thận Creatinin >115 µmol/l với độ nhạy 92,50%, độ đặc hiệu 80,77% So sánh với Nguyễn Văn Xang, Nguyễn Văn Xang đưa nồng độ Creatinin chẩn đoán ST độ >130 µmol/l [4], ông không đưa nồng độ cụ thể Creatinin để chẩn đoán ST độ thực tế, xét nghiệm Creatinin dùng để chẩn đoán ST mức độ thấp thường bị ảnh hưởng nhiều yếu tố, không ổn định Nguyên lí xét nghiệm Creatinin HT tạo phức hợp picrat kiềm có màu vàng, sản phẩm vàng lẫn với màu protein HT nên kết không đảm bảo xác Vì vậy, để chẩn đoán ST độ thường dùng ĐLCT có nồng độ tốt Creatinin HT Cystatin C >1,16 mg/l chẩn đoán sớm suy thận có độ xác (98,91%), độ nhạy (98,33%), độ đặc hiệu, nồng độ tiên đoán dương tính (100%), nồng độ tiên đoán âm tính (96,97%) cao so với nồng độ Creatinin HT >98 µmol/l, có độ xác (94,56%), độ nhạy (93,33%), độ đặc hiệu (96,87%), nồng độ tiên đoán dương tính (98.25%), nồng độ tiên đoán âm tính (88,57%) Cystatin C có khả tầm soát suy thận sớm Creatinin HT Để tránh chẩn đoán dương tính giả nên tầm soát ĐLCT bệnh nhân có nồng độ Cystatin C >1,16 mg/l Ngoài với kết nghiên cứu tỉ lệ âm tính giả (1,67%), dương tính giả (0%), Cystatin C HT thấp so với Creatinin âm tính giả (6,67%), dương tính giả (3,13%)% cho phép loại trừ trường hợp suy thận Cystatin C HT nhỏ hay 1,16 mg/l Điều xác định bệnh nhân có chức thận bình thường với tỉ lệ tin cậy cao Điểm cắt giới hạn chẩn đoán suy thận với Cystatin C HT >1,25 mg/l, với Creatinin HT >115 µmol/l Với nồng độ Cystatin C HT >1,25 mg/l, độ nhạy (72,55%), nồng độ tiên đoán âm tính (100%), dương tính giả (27,45%) cao so với nồng độ Creatinin HT >115 µmol/l, độ nhạy (92,50%), nồng độ tiên đoán âm tính (93,33%), dương tính giả (19,2%) Độ xác (84,74%), độ đặc hiệu (72,55%), nồng độ tiên đoán dương tính (74,55%), âm 47 tính giả (0%) Cystatin C HT thấp so với Creatinin độ xác (85,87%), độ đặc hiệu (80,77%), nồng độ tiên đoán dương tính (78,72%), âm tính giả (7,5%) Như vậy, BN bị suy thận, nồng độ Cystatin C có tăng xong không nhiều ý nghĩa giai đoạn nghi ngờ suy thận Kết tương tự tác giả Nguyễn Phương Đông (2012) [6] Rosenthal (2004) [20] Như khẳng định Cystatin C HT xét nghiệm chẩn đoán suy thận giai đoạn sớm nhạy Creatinin HT Tuy nhiên cần có nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn để chứng minh rõ nồng độ Cystatin C 48 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu khảo sát nồng độ Cystatin HT 62 bệnh nhân chẩn đoán, nghi ngờ suy thận bệnh viện Trung Ương quân đội 108, có số kết luận sau: Chỉ số Cystatin C máu có khả phản ánh xác số Creatinin ĐLCT mà không cần phải trải qua bước tính toán theo độ tuổi, cân nặng hay theo giới Xét nghiệm Cystatin C giúp sàng lọc bệnh thận sớm trước trị số Creatinin tăng Cystatin C HT có tương quan nghịch với độ lọc cầu thận, hệ số tương quan r= -0,710; tương quan thuận với Creatinin HT với hệ số tương quan r= 0,740 Điểm cắt giới hạn Cystatin C chẩn đoán sớm suy thận >1,16 mg/l với độ nhạy 98,33%, độ đặc hiệu 100% Điểm cắt nồng độ Cystatin C HT >1,25 mg/l chẩn đoán suy thận với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 72,55% Xét nghiệm định lượng Cystatin C HT có nồng độ lâm sàng để phát chẩn đoán suy thận 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Thị Minh An (2001), Nội khoa sở, tập 2, NXB Y học – Hà Nội, tr 365-367 Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu (2011), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất Y học- Hà Nội, tr 583- 585 Phùng Xuân Bình (2005), “Giải phẫu sinh lý thận”, Sinh lý học, tập 2, Bộ môn sinh lý học, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học- Hà Nội, tr 3-5 Trần Văn Chất (2004), Bệnh thận nội khoa, Nhà xuất Y học- Hà Nội, tr.280- 290 Hoàng Văn Cúc, Nguyễn Văn Huy (2011), Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, tr 281-290 Nguyễn Phương Đông (2011), Nghiên cứu nồng độ Cystatin C HT chẩn đoán suy thận cấp bệnh nhân hồi sức cấp cứu, Tập 7- Số 1/2012, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tr 2- 10 Nguyễn Vĩnh Hưng (2008), Bệnh thận nội khoa chẩn đoán điều trị, Nhà xuất Y học- Hà Nội, tr 64- 17610 Tô Đình Quý (2011), Nội khoa sở, tập 2, Nhà xuất Y học- Hà Nội, tr 325-336 Phạm Song (2002), Chẩn đoán điều trị y học hiên đại, tập 2, Nhà xuất Y học- Hà Nội, tr 192- 218 10 Đoàn Nguyễn Minh Thiện, Võ Thành Nhân(2010), Vai trò Cystatin C chẩn đoán sớm bệnh thận thuốc cản quang sau can thiệp động mạch vành.Y Hoc TP Ho Chi Minh , Vol 14 - Supplement of No - 2010: tr 93 – 100 11 Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh (2007), Bệnh học tiết niệu, XNB Y học- Hà Nội, tr 456- 470 50 12.Lê Đức Trình (2009), “Chức thận xét nghiệm hóa sinh chẩn đoán bệnh thận”, Hóa sinh lâm sàng- ý nghĩa lâm sàng xét nghiệm hóa sinh, XNB Y học- Hà Nội, tr 141-160 13 Lê Thị Diễm Tuyết (2010), Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy thận cấp hồi sức nội khoa, Luận văn tiến sĩ Trường đại hoc Y Hà Nội Tr 30-35 14 Nguyễn Văn Xang (2002), “Điều trị suy thận mạn”, Điều trị học nội khoa, Tập 2, NXB Y học, tr 245- 246 Tiếng Anh 15 Brigouri.C, G Visconti, et al.(2010).”Cysattin C contrast- induced acute kidney injury”, Kidney International 121(19): pp 2117- 2122 16 Herget-Rosenthal S, M G, Husing J et al, (2004), “Early detection of acute renal failUre by serum Cystatin C”, Kidney Int, 66, pp 1115-1122 17 Michele Mussap et al, (2002), “Cystatin C is a more sensitive marker than Creatinine for the estimation of ĐLCT in type diabetic patients” Kidney International, Vol 61 (2002), pp 1453– 1461 18 Nguyen.T.Mai, P D (2008) Biomarkers for the early detection of acute kidney injury” Pediatr Nephrol, 23, pp 2151–2157 19 Patricia Villa, Manuel Jiménez, et al (2005) Serum Cystatin C concentration as a marker of acute renal dysfunction in critically ill patients Critical Care April (2005) Vol No 2, pp134- 145 20 Rosenthal,S H, Guntur.M, Husing “Detection of acute kidney failUre by Cystatin C” Kidney International (2004), 66, pp 1115- 1124 21 Stevens LA, Coresh J, Schmid CH, et al (2008) Estimating ĐLCT using serum Cystatin C alone and in combination with serum Creatinine: a pooled analysis of 3,418 individuals with CKD Am J Kidney Dis 2008 Mar;51(3) pp 395-406 51 22 Tarif.N.J, S.Alwakeel, et al (2008) “Cystatin C as a marker of renal function in acute renal failUre”, Saudi J Kidney 19(6): 918- 923 23 V.Fattorusso- R.Ritter (2009), Vademecum clinique, Paris milan Barcelone, pp 1181- 1207 52 PHỤ LỤC MẤU THU THẬP SỐ LIỆU (NHÓM BỆNH) Số hồ sơ Hành Họ tên: Giới: Nam/Nữ Khoa Tuổi: Chiều cao cm Cân nặng .kg Chẩn đoán: Nơi ở: Ngày xét nghiệm : / /2015 Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân bệnh Có Đái tháo đường Tăng huyết áp Viêm cầu thận Viêm thận bể thận Bệnh thận đa nang Sỏi thận Gout Khác Kết xét nghiệm hóa sinh máu Chỉ số Creatinin HT (µmol/l) Cystatin C HT (mg/l) ĐLCT (ml/ph/1,73m²) Kết MẤU THU THẬP SỐ LIỆU (NHÓM CHỨNG) Số hồ sơ Hành Họ tên: Giới: Nam/Nữ Khoa Tuổi: Chiều cao cm Cân nặng .kg Chẩn đoán: Nơi ở: Ngày xét nghiệm : / /2015 Kết xét nghiệm hóa sinh máu Chỉ số Creatinin HT (µmol/l) Cystatin C HT (mg/l) ĐLCT (ml/ph/1,73m²) Kết DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Số hồ sơ Giới Họ tên Nam Nữ 15195901 Lâm Văn B 1950 15149662 Hoàng B 1922 15180356 Nguyễn Thị C 15171140 Hoàng Vũ Ch 15172948 Phạm Thị Ch 15113813 Trần Phú Ch 1952 15181777 Đặng Hoàng Ch 1949 15164804 Ngô Cao C 1981 15188104 Nguyễn Thị D 10 15184392 Nguyễn Văn Đ 1956 11 15184088 Bùi Bá Đ 1927 12 15170971 Nguyễn Văn D 1958 13 15183718 Phạm Thị Gi 1931 14 15192880 Nguyễn Thị H 1969 15 15184559 Lê Thị H 1953 16 15195896 Võ Thanh H 1982 17 15165121 Đinh Công H 1944 18 15184158 Bùi Đình H 1953 19 15186934 Nguyễn Văn H 1944 20 15186468 Ngô Đức H 1959 21 15195461 Lộc Bích H 1945 22 15150405 Đỗ Thị Lan H 1992 23 15156163 Nguyễn Tài H 1940 1974 1963 1932 1935 24 15170520 Lê Văn H 1930 25 15160440 Ngô Bằng Kh 1943 26 15184503 Trương Văn Kh 1942 27 15153668 Nguyễn Ngọc K 1955 28 15157486 Trần Thị K 29 15175475 Lương Văn L 1965 30 15178061 Nguyễn Văn M 1988 31 15133440 Đỗ Công M 1942 32 15184194 Nguyễn Thị M 2015 33 15177769 Phạm Xuân N 1942 34 15157372 Trần Kinh Ngh 1952 35 15193494 Đoàn Thị Ngh 36 15180308 Hoàng Phùng Ng 1927 37 15192817 Ngô Đình Ng 1962 38 15073461 Nguyễn Đức Qu 1952 39 15184187 Nguyễn Thị S 40 15174841 Lê Văn S 1951 41 15187136 Hoàng Công S 1990 42 15167061 Nguyễn T 1936 43 15186172 Nghiêm Xuân Th 1959 44 15174816 Phạm Văn Th 1974 45 15193455 Ngô Văn Th 1931 46 15195644 Nguyễn Đức Th 1941 47 15186223 Trần Thị Th 48 15156519 Vũ Tất T 1936 49 15188842 Nguyễn Văn T 1928 50 15186385 Chu Huy T 1951 1942 1959 1952 1961 1954 51 15185469 Hoàng Thị Tr 1972 52 15185469 Hồng Thị Tr 1972 53 15184265 Nguyễn Mạnh Tr 1981 54 15149874 Nguyễn Trọng T 1952 55 15186981 Nguyễn Hữu T 1964 56 15133489 Lê Anh T 1958 57 15195130 Bùi Hữu T 1942 58 15180834 Thanh T 1931 59 15188117 Nguyễn Văn T 1940 60 15195531 Nguyễn Thị V 61 15183885 Nguyễn Tiến V 62 15169397 Phạm Thị V 1944 1945 1962 DANH SÁCH NHÓM CHỨNG Giới Họ tên STT Nam Nữ Nguyễn Thị Ngọc A 1993 Nguyễn Thị Vân A 1993 Dương Ngọc A 1976 Lê Duy Ch 1958 Nguyễn Mạnh C 1968 Hồ Trọng Đ 1958 Hà Đ 1980 Vũ Quang Đ 1972 Nguyễn Văn D 1963 10 Lê Đăng D 1970 11 Nguyễn Ngọc D 1972 12 Nguyễn Xuân H 1990 13 Đào Mạnh H 1970 14 Nguyễn Thị Lan H 15 Vũ Quốc H 1967 16 Vũ Văn Kh 1971 17 Quách L 1986 18 Nguyễn Khắc L 1968 19 Nguyễn Đình M 1965 20 Lê Văn M 1961 21 Trương Thành N 1972 22 Phạm Bích Ng 1989 22 Đoàn Thị Thùy N 1993 24 Phạm Việt Th 1993 1962 25 Vũ Văn Th 1971 26 Lưu Đức Tr 1995 27 Tống Thanh Tr 1964 28 Nguyễn Như Tr 1970 29 Nguyễn Thành Tr 1968 30 Trần Văn V 1966 ... th c đề tài: “ Khảo sát nồng độ Cystatin C chẩn đoán bệnh suy thận bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 Với m c tiêu: Mô tả nồng độ Cystatin C chẩn đoán bệnh suy thận Đánh giá mối tương quan Cystatin. .. Bệnh xương c chu chuyển xương thấp, bệnh xương c chu chuyển xương cao loạn dưỡng xương hỗn hợp Trong đó: Viêm xương xơ (osteitis fibrosa cystica) bệnh lý xương c chu chuyển xương cao với c ờng... nghiệm đánh giá ch c thận Tuy thận c nhiều ch c năng, song nay, đánh giá ch c thận chủ yếu đánh giá ch c l c thận ĐLCT lượng HT l c qua c u thận đơn vị thời gian Độ thải thận đề c p đến khả thận loại