nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh doppler xuyên sọ và cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện - bàn luận

1 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Giới tính Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 52,2%, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05). Tỷ lệ này phù hợp với một số nghiên cứu ở Việt Nam: Theo Lê Văn Thính và cộng sự, nam chiếm 53%, nữ chiếm 47% [29]. Theo Phạm Thị Hiền nam chiếm 62,3%, nữ chiếm 37,7% [dẫn theo 29]. Trong một nghiên cứu khác của Lê Văn Thính trên 96 bệnh nhân chảy máu dưới nhện, số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 63,5% [27]. Tuy nhiên theo các nghiên cứu về dịch tễ học chảy máu dưới nhện trên thế giới cũng như theo Mayer SA, tỷ lệ bệnh ở nữ cao hơn ở nam, nữ thường chiếm khoảng 60% [100]. Van Gijn H, Rinkel GJ và cộng sự nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn ở nam 1,6 lần [125]. Theo Rivero-Arias, Gray A, Wolstenholme J, ở Vương quốc Anh có 7.727 bệnh nhân trong đó nữ nhiều hơn nam (nữ: 4.765 bệnh nhân, nam: 2.962 bệnh nhân) [115]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa phù hợp với các nghiên cứu về dịch tễ học nước ngoài có thể vì nghiên cứu chỉ lấy tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai. Mặt khác tỷ lệ giới tính trong các nghiên cứu cũng khác nhau. 4.1.2. Tuổi Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân có tuổi trẻ nhất là 18 (1 bệnh nhân), tuổi cao nhất là 92 (1 bệnh nhân), tuổi trung bình là 52,97 ± 12,27. Lứa tuổi gặp nhiều nhất là 45-54 tuổi chiếm tỷ lệ 38,4%. Kết quả của nghiên cứu chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu về chảy máu dưới nhện ở Việt Nam và trên thế giới. Điều đó phù hợp với quan niệm hiện nay và phù hợp với các thuyết về cơ chế hình thành phình mạch. Đặc biệt là phình mạch hình túi thường được 1 2 hình thành và phát triển trong quá trình sống của bệnh nhân, hiếm gặp ở trẻ em và hầu như không gặp ở trẻ sơ sinh mặt khác chảy máu dưới nhện 80% là do vỡ phình mạch hình túi [80]. Đây cũng là nét khác với quan niệm trước đây coi chảy máu dưới nhện gặp chủ yếu ở người trẻ. Lê Văn Thính và cộng sự cho thấy bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 87 tuổi. Tuy nhiên lứa tuổi gặp nhiều nhất là 45-54 tuổi chiếm 40%, tuổi trung bình là 47,09 ± 14,14 [29]. Nghiên cứu của Vũ Quỳnh Hương cho thấy: chảy máu dưới nhện có độ tuổi trung bình là 52,1 ± 12,2 [19]. Nguyễn Thế Hào cho biết tuổi trung bình chảy máu dưới nhện là 46,3 [12]. Theo Đàm Duy Thiên, tuổi trung bình chảy máu dưới nhện 48,55 [theo 19]. Nhóm tác giả tại Ôxtrâylia, cho thấy chảy máu dưới nhện có độ tuổi trung bình là 57 [dẫn theo 19]. Mohr JP, Kistler JP cho rằng tuổi trung bình của chảy máu dưới nhện khoảng 46,6 tuổi [dẫn theo 29]. Adams RD, Victor M, Ropper AH nhận thấy chảy máu dưới nhện thường gặp ở lứa tuổi từ 35 đến 65 [53]. Nhìn chung chảy máu dưới nhện gặp ở mọi lứa tuổi nhưng qua y văn thường gặp từ 35 đến 60 tuổi [19], [29], [100]. Như vậy, chảy máu dưới nhện hay gặp ở tuổi trung niên, khác với chảy máu não thường xảy ra ở người cao tuổi và chảy máu thùy não do vở dị dạng thông động - tĩnh mạch thường gặp ở người trẻ tuổi. Tuổi là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh, tuổi càng cao tiên lượng bệnh càng dè dặt, vì não của bệnh nhân cao tuổi đáp ứng kém hơn khi chảy máu dưới nhện. Mặt khác, bệnh nhân tuổi cao thường kết hợp với các bệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, vữa xơ động mạch, suy tim… cũng có thể làm cho bệnh nhân chậm hồi phục [59], [80], [100], [101]. 2 3 4.2. Đặc điểm lâm sàng 4.2.1. Một số yếu tố nguy cơ trong tiền sử - Thuốc lá làm tăng Fibrinogen trong máu, làm tăng thể tích hồng cầu và tăng độ quánh máu, mặt khác Nicotin có trong thuốc lá là yếu tố thuận lợi gây co mạch não. Theo Shinton [dẫn theo 19] làm tăng nguy cơ chảy máu não lên 2,9 lần và tăng nguy cơ nhồi máu não lên 1,9 lần. Hút thuốc lá vừa là yếu tố nguy cơ dẫn tới chảy máu dưới nhện vừa là yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện [59]. Theo một điều tra của Weir và cộng sự tại Nam Mỹ và Châu Âu trên gần 3.500 bệnh nhân chảy máu dưới nhện có độ tuổi và giới tính gần như nhau, những bệnh nhân tử vong có nghiện thuốc lá cao gấp 2,5 lần so với số còn lại (p<0,0001) và những bệnh nhân trẻ tuổi nghiện thuốc lá nguy cơ có biến chứng co thắt mạch cao hơn nhóm không hút thuốc lá (p<0,05) [dẫn theo 19]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nghiện thuốc lá là 35,1%. Nghiên cứu của Vũ Quỳnh Hương, tỷ lệ nghiện thuốc lá là 22,3% [19]. Sự khác biệt này còn phụ thuộc và giới và tuổi của từng nghiên cứu. Hút thuốc lá không những làm tăng nguy cơ co thắt mạch dẫn tới nhồi máu não mà còn là yếu tố quan trọng hàng đầu dẫn tới các bệnh tim mạch và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Chính vì vậy, thuốc lá là một trong những nguyên nhân làm bệnh nặng lên sau chảy máu dưới nhện. Lasner và cộng sự theo dõi 70 bệnh nhân co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện thấy 64% số trường hợp có nghiện thuốc lá [dẫn theo 19]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm co thắt mạch có tỷ lệ nghiện thuốc lá (80,2%) cao hơn nhóm không co thắt mạch (19,8%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05). - Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ lạm dụng rượu là 35,8%. Lạm dụng rượu cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng chảy máu dưới nhện và cũng là yếu tố nguy cơ gây co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện. Kết quả của chúng tôi cho thấy nhóm co thắt mạch có tỷ lệ lạm dụng rượu (79,6%) cao hơn nhóm không co thắt mạch (20,4%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05). 3 4 Tuy nhiên đây chỉ là nhận xét ban đầu vì có nhiều yếu tố tác động lên co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện. - Các nghiên cứu cho thấy nguyên nhân chủ yếu của chảy máu dưới nhện thường do vỡ phình mạch não hình túi [6], [8], [9], [10], [34], [59], [80], [100]. Các nghiên cứu ở Hoa Kỳ, Nhật Bản, Hà Lan, Phần Lan và Bồ Đào Nha cho thấy tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, hút thuốc, lạm dụng rượu, cocain là những yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng chảy máu dưới nhện. Các yếu tố nguy cơ có thể làm tăng thoái hóa thành mạch, tăng áp lực dòng máu thuận lợi cho quá trình hình thành túi phình, mặt khác có thể là yếu tố trực tiếp hoặc gián tiếp dẫn tới vỡ túi phình [59]. Để xác định tăng huyết áp chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của Tổ chức Y tế Thế giới và Hội Tăng huyết áp Quốc tế lần thứ VII (JNC-VII, 2003) [dẫn theo 1] và một số tiêu chuẩn của Liliang PC, Liang CL, Lu CH và cộng sự, đặc biệt khi huyết áp trên 160/90mmHg đo ít nhất hai lần trước khi xảy ra đột quỵ não hoặc tăng huyết áp tâm thu trên 140 mmHg, huyết áp tâm trương trên 90mmHg dai dẳng sau đột quỵ não hai tuần trở lên [dẫn theo 19]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tăng huyết áp là 31,6% có thể cao hơn các nghiên cứu trên nhưng lại gần với kết quả của một số nghiên cứu như sau: Vũ Quỳnh Hương cho thấy chảy máu dưới nhện có tiền sử tăng huyết áp là 31,3% [19]. Papavasiliou AK cho biết chảy máu dưới nhện có tăng huyết áp là 31,% [dẫn theo 19]. Furohar M cho tỷ lệ tăng huyết áp là 47% [dẫn theo 19]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả cao hơn có thể do cách chọn mẫu nghiên cứu của từng nghiên cứu. Những mẫu nghiên cứu có độ tuổi cao thường có nhiều bệnh nhân tăng huyết áp. Chúng tôi thấy nhóm co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện có tiền sử tăng huyết áp (96%) cao hơn so với nhóm không co thắt mạch chảy máu dưới nhện (4%) có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05) (ở bảng 3.2). Tuy nhiên đây mới 4 5 chỉ là nhận xét ban đầu vì có nhiều yếu tố có thể cùng tác động và gây ảnh hưởng tới biến chứng co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện. - Cần chú ý nữa là tiền sử nhức đầu mạn tính chiếm 10,8% và sự khác biệt giữa nhóm co thắt mạch và nhóm không co thắt mạch không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05) (bảng 3.2). Tuy nhức đầu mạn tính chỉ là triệu chứng chủ quan khai thác trên bệnh nhân nhưng có thể gợi ý tới triệu chứng của một bệnh lý mạch não như phình mạch hoặc dị dạng thông động-tĩnh mạch chưa vỡ. Những trường hợp đau nửa đầu kéo dài nên nghĩ tới chụp cộng hưởng từ mạch não để tránh bỏ sót phình mạch não hay dị dạng thông động-tĩnh mạch não. Tỷ lệ nhức đầu mạn tính của nghiên cứu chúng tôi giống với tỷ lệ của Lê Văn Nam là nhức đầu mạn tính chiếm 10% khi khai thác bệnh sử [dẫn theo 19]. Tuy nhiên thấp hơn so với nghiên cứu của Vũ Quỳnh Hương với tỷ lệ nhức đầu mạn tính là 35,8%. Sự khác biệt đó phụ thuộc vào mẫu nghiên cứu hơn nữa vì nhức đầu mạn tính là triệu chứng chủ quan trong tiền sử. - Đái tháo đường cũng là một yếu tố quan trọng vì làm tăng tỷ lệ các bệnh mạch máu, như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tổn thương thận, tổn thương mạch vành Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập liên quan tới đột quỵ não từ 1,8 đến 3 lần [dẫn theo 19]. Tuy vậy bệnh đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não hơn chảy máu não và chảy máu dưới nhện [59]. Đối với chảy máu dưới nhện bệnh đái tháo đường dẫn tới tổn thương thành mạch, làm thành mạch suy yếu dần tạo điều kiện thuận lợi hình thành các túi phình động mạch não. Theo một số tác giả, đái tháo đường có thể không phải là yếu tố nguy cơ trực tiếp của chảy máu dưới nhện [59]. Theo Alfonso Ciccone và cộng sự qua thống kê 126 trường hợp chảy máu dưới nhện, chỉ có 3,8% bệnh nhân đái tháo đường [dẫn theo 19]. Kết quả của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đái tháo đường 1,3% và sự khác biệt giữa nhóm co thắt mạch và nhóm không co thắt mạch không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05) (bảng 3.2). Như vậy tỷ lệ này (1,3%) gần tương đương so 5 6 với Alfonso Ciccone và cộng sự ở Châu Âu (3,8%), nhưng lại thấp hơn một chút so với nghiên cứu của Vũ Quỳnh Hương là 7,4% bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường [19]. Điều đó có thể liên quan tới tuổi bênh nhân và cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu. Các nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, lạm dụng rượu, nghiện thuốc lá, đái tháo đường, có thể gây tăng tỷ lệ co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện. 4.2.2. Hoàn cảnh mắc bệnh Bệnh nhân trong nhóm nhiên cứu hầu hết xuất hiện chảy máu dưới nhện lúc đang sinh hoạt bình thường không liên quan tới hoạt động gắng sức: 246/316 trường hợp (chiếm 77,9%), xuất hiện sau gắng sức chỉ có 20/316 trường hợp (chiếm 6,3%), sau uống bia rượu 5/316 trường hợp (chiếm 1,6%) trong khi đó xuất hiện lúc đang ngủ 45/316 trường hợp (chiếm 14,2%). Điều đó cho thấy chảy máu dưới nhện không thường xuyên kèm theo hoạt động gắng sức, phù hợp với nghiên cứu của Fann và cộng sự là chỉ có 2,7% bệnh nhân chảy máu dưới nhện sau khi có hoạt động gắng sức, thậm chí 13% bệnh nhân chảy máu dưới nhện xuất hiện khi đang ngủ [dẫn theo 80]. Nhiều tác giả cho rằng khoảng 80% chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não. Cơ chế của chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch là khi phình mạch phát triển dần, kích thước giãn dần, thành của phình mạch mỏng hơn và cuối cùng khi không chịu được áp lực dòng máu nữa sẽ vỡ ra gây chảy máu dưới nhện, đa số là tự vỡ. Tuy nhiên huyết áp tăng là yếu tố thuận lợi làm cho túi phình mạch dễ vỡ hơn. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi số trường hợp xuất hiện sau gắng sức, sau uống rượu, bia làm cho nhịp tim tăng gây tăng huyết áp; sau lạnh đột ngột gây co mạch ngoại vi làm tăng huyết áp đột ngột là yếu tố thuận lợi gây vỡ phình mạch não chỉ chiếm tỷ lệ 7,9%. 4.2.3. Triệu chứng khởi phát Khởi phát bệnh thường đột ngột, bệnh xảy ra trong giây lát, bất kỳ lúc nào, khi bệnh nhân đang sinh hoạt hoặc làm việc bình thường thậm chí kể cả 6 7 lúc đang ngủ. Một số trường hợp bệnh xảy ra khi bệnh nhân gắng sức, căng thẳng tâm lý, hay uống bia, ruợu hoặc có thể sau một chấn thương sọ-não rất nhẹ mà nguyên nhân chính là do vỡ phình mạch. Khoảng 80% chảy máu dưới nhện là do vỡ phình mạch [30], [59], [80], [101]. - Nhức đầu là triệu chứng khởi phát hay gặp nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 95,9% số bệnh nhân có biểu hiện nhức đầu ở giai đoạn khởi phát. Bệnh nhân đang sinh hoạt bình thường đột ngột nhức đầu sau đó xuất hiện nhanh các triệu chứng giai đoạn toàn phát. Nhức đầu đột ngột và được mô tả rằng đây là cơn nhức đầu dữ dội nhất trong cuộc đời của bệnh nhân [80], [94], [100]. Đối với những trường hợp nhức đầu đột ngột, dữ dội thầy thuốc lâm sàng cần thăm khám kỹ đặc biệt chú ý dấu hiệu màng não và các triệu chứng cận lâm sàng để tránh bỏ sót những trường hợp chảy máu dưới nhện. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác. Phần lớn đều cho rằng trong chảy máu não, rối loạn ý thức là chủ yếu còn chảy máu dưới nhện thì khởi phát là nhức đầu chiếm gần 100% [59], [100]. Theo Lê Văn Thính và cộng sự chảy máu dưới nhện có nhức đầu là triệu chứng khởi phát chiếm 100% [27], [29], [30]. Nghiên cứu của Vũ Quỳnh Hương cho thấy nhức đầu là triệu chứng khởi phát chiếm 98,5% [19]. Theo Nguyễn Minh Hiện và cộng sự ở 126 bệnh nhân chảy máu dưới nhện có 100% nhức đầu [15], [16]. - Nôn và buồn nôn thường đi kèm với nhức đầu, nôn có thể xuất hiện ngay khi chảy máu, nhức đầu càng nhiều thì nôn càng tăng. Nôn vọt, nôn dễ dàng, không liên quan tới bữa ăn. Thường nôn trong vài ngày đầu khi giảm nhức đầu, nôn sẽ đỡ; nếu nôn kéo dài cần loại trừ biến chứng tràn dịch não, chảy máu tái phát, phù não nhiều Trong nghiên cứu chúng tôi, 91,1% khởi phát có nôn và buồn nôn. 7 8 Kết quả chúng tôi cũng phù hợp với số liệu của Lê Văn Thính cho thấy triệu chứng nôn và buồn nôn chiếm 92% [29]. Theo Nguyễn Minh Hiện và cộng sự 76,98% bệnh nhân có nôn và buồn nôn [15]. - Đa số trường hợp bệnh nhân có rối loạn ý thức tuy nhiên mức độ rối loạn ý thức không nặng nề như trong chảy máu não. Thường bệnh nhân trong trạng thái kích thích vật vã, trạng thái lú lẫn, ngủ gà. Hôn mê trong trường hợp nặng nguy cơ tử vong rất cao. Theo Lê Văn Thính rối loạn ý thức chiếm 38% [29], còn theo Michael 55% bệnh nhân có rối loạn ý thức trong đó chỉ khoảng 10% hôn mê [trích dẫn từ 29]. Chúng tôi chỉ gặp 16,8% rối loạn ý thức. Kết quả này thấp hơn so với các nghiên cứu khác có lẽ do cách chọn mẫu nghiên cứu, vì chúng tôi chỉ đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân được làm siêu âm Doppler xuyên sọ ít nhất ba lần và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não. - Bệnh khởi phát với biểu hiện là cơn co giật kiểu động kinh toàn thể cơn lớn gặp 7,0%, sau cơn bệnh nhân nhức đầu nhiều hơn. Bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ thông động-tĩnh mạch thường có biểu hiện động kinh cục bộ hoặc toàn thể trên lâm sàng trước đó, tuy nhiên trong nghiên cứu này không có trường hợp nào có tiền sử động kinh. Triệu chứng này tuy ít gặp nhưng cần được lưu ý để giúp thầy thuốc chẩn đoán bệnh được sớm hơn. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu sau: Lê Văn Thính và cộng sự thấy có 8% khởi phát bệnh là động kinh [29]. Theo Van Gijn, Rinkel GJ, 6-16% bệnh nhân chảy máu dưới nhện có cơn động kinh [125]. Hankey GJ thấy động kinh là 10% ở chảy máu dưới nhện [dẫn theo 29]. 4.2.4. Triệu chứng giai đoạn toàn phát - Nhức đầu: Trong giai đoạn toàn phát bệnh nhân chảy máu dưới nhện có nhiều triệu chứng nhưng nổi bật nhất và thường gặp nhất là nhức đầu. Nhức đầu thường xảy ra đột ngột, dữ dội và được bệnh nhân mô tả rằng đây là cơn 8 9 nhức đầu dữ dội nhất trong cuộc đời (the worst headache of my life) [59], [80], [100]. Lúc đầu có thể bệnh nhân bị đau khu trú rồi đau lan nhanh ra toàn đầu, đau nhiều hơn ở vùng chẩm, xiên ra hai hố mắt. Bệnh nhân không chịu nổi, kích thích vật vã, dùng thuốc giảm đau thông thường không đỡ hoặc đỡ ít; khi sử dụng thuốc giảm đau an thần như Diazepam nhức đầu có đỡ nhưng hết tác dụng của thuốc nhức đầu lại tái diễn. Vị trí và hướng lan cũng có gợi ý ít nhiều tới động mạch bị tổn thương. Nhức đầu thường là triệu chứng khởi phát bệnh nhưng tồn tại và kéo dài đến vài tuần sau đó giảm dần nếu chảy máu dưới nhện tiến triển tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhức đầu chiếm 97,5%. Kết quả này phù hợp với kết quả của các tác giả trên thế giới cũng như trong nước. Theo Lê Văn Thính nhức đầu gặp ở 98% bệnh nhân chảy máu dưới nhện [27]. Nghiên cứu khác của Lê Văn Thính và cộng sự, nhức đầu là 100% [29]. Vũ Quỳnh Hương 97% bệnh nhân chảy máu dưới nhện bị nhức đầu [19]. Theo Van Gijn H, Rinkel GJ nhức đầu trong chảy máu dưới nhện chiếm 94% [125]. Theo Hankey GJ, đa số bệnh nhân chảy máu dưới nhện đều có triệu chứng nhức đầu và đều mô tả đây là cơn đau dữ dội nhất trong đời [dẫn theo 29]. Điều này cho thấy đối với một bệnh nhân nhức đầu dữ dội, đột ngột, cấp tính và kéo dài dùng thuốc giảm đau thông thường không đỡ cần phải thăm khám kỹ và các thăm dò cần thiết trước khi loại trừ chảy máu dưới nhện. Trong nghiên cứu của chúng tôi ở hai nhóm bệnh nhân có co thắt mạch và không co thắt mạch não, triệu chứng nhức đầu ở nhóm co thắt mạch não (có 184 bệnh nhân) chiếm 59,7% còn ở nhóm không co thắt mạch não (có 124 bệnh nhân) chiếm 40,3%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05) (bảng 3.5). - Dấu hiệu màng não: Dấu hiệu màng não là triệu chứng hay gặp sau chảy máu dưới nhện trong đó thường gặp nhất là dấu hiệu gáy cứng chiếm 9 10 96,8% và dấu hiệu Kernig với 94,9%. Kết quả của nghiên cứu chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới và ở trong nước. Lê Văn Thính và cộng sự cho thấy tỷ lệ dấu hiệu gáy cứng là 100% [29]. Theo Vũ Quỳnh Hương 91% bệnh nhân chảy máu dưới nhện có gáy cứng, dấu hiệu Kernig là 83,6% [19]. Theo Van Gijn J, Rinkel GJ, dấu hiệu gáy cứng và dấu hiệu Kernig là các dấu hiệu thường gặp trong chảy máu dưới nhện [125]. Tuy nhiên dấu hiệu gáy cứng thường xuất hiện sau chảy máu dưới nhện vài giờ và có thể không thấy gáy cứng ở bệnh nhân hôn mê sâu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng gáy cứng ở nhóm co thắt mạch não chiếm tỷ lệ 60,1% còn ở nhóm không co thắt mạch não chiếm 39,9%. Sự khác biệt đó không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05) (bảng 3.5). Tuy nhiên trên thực tế các triệu chứng lâm sàng có thể gặp ở nhiều biến chứng và một biến chứng cũng có nhiều yếu tố cùng ảnh hưởng, mặt khác đây là triệu chứng ở giai đoạn toàn phát chứ không phải triệu chứng tại thời điểm co thắt mạch trên lâm sàng và cận lâm sàng. - Nôn và buồn nôn: Nôn và buồn nôn thường đi kèm với nhức đầu. Nôn có thể xuất hiện ngay khi xảy ra cơn đột quỵ não, nhức đầu nhiều thì nôn tăng. Nôn vọt, nôn dễ dàng, không liên quan tới bữa ăn. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy triệu chứng nôn và buồn nôn là 25,3%, tỷ lệ nôn và buồn nôn ở hai nhóm co thắt mạch não và không co thắt mạch não không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê (với p > 0,05) (bảng 3.5). Theo Van Gijn J, Rinkel GJ triệu chứng nôn là 70% [125]. Lê Văn Thính và cộng sự cho thấy nôn và buồn nôn là 96% [29]. Theo Vũ Quỳnh Hương bệnh nhân chảy máu dưới nhện có nôn chiếm 67,5% và buồn nôn là 85,1% [19]. Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam. Điều đó có thể là do các nghiên cứu trước đây việc sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân còn dè dặt hoặc không dùng đặc biệt là thuốc giảm 10 [...]... với những bệnh nhân chảy máu dưới nhện mà chụp mạch não lần thứ nhất bình thường nhưng vẫn nghi ngờ do vỡ phình mạch não Hình 4.3 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính não và 64 dãy mạch não lần thứ nhất (ngày thứ 6 của bệnh) ở bệnh nhân Phạm Văn T nam 44 tuổi, (mã lưu trữ I60/198) 27 27 Hình 4.4 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính não và 64 dãy mạch não lần thứ hai (ngày thứ 50 của bệnh) ở bệnh nhân Phạm... cắt lớp vi tính s - não ở giai đoạn cấp của chảy máu dưới nhện có thể phát hiện được máu trong khoang dưới nhện ở 60 %-1 00% các trường hợp tùy theo lượng máu ở khoang dưới nhện; sau năm ngày chỉ còn phát hiện được dưới 50% [20] Độ nhạy của chụp cắt lớp vi tính s - não ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện giai đoạn cấp khá cao do đó ngày nay tại các trung tâm của bệnh vi n lớn có máy chụp cắt lớp, xét nghiệm... chụp cắt lớp vi tính sọ não được tiến hành sau chảy máu dưới nhện trong vòng 1-2 ngày, tỷ lệ phát hiện được máu trong khoang dưới nhện là 95% [dẫn theo 29] Adams RD, Victor M, Ropper AH cho rằng chụp cắt lớp vi tính sọ não là một xét nghiệm được lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán chảy máu dưới nhện và trên 95% các trường hợp chảy máu dưới nhện được chẩn đoán xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não... đầu tiên là chụp cắt lớp vi tính s - não Khi hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 23 23 não bình thường mới tiến hành chọc dò thắt lưng nhằm hạn chế các biến chứng do chọc thắt lưng và tránh được kích thích đau có thể gây chảy máu dưới nhện tái phát [100] Chụp cắt lớp vi tính s - não ngoài giúp chẩn đoán xác định chảy máu dưới nhện còn có thể hướng tới vị trí, nguyên nhân của chảy máu dưới nhện Ngoài ra còn... nhồi máu não [5], [13], [20], [27] Bên cạnh chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ não cũng giúp cho chẩn đoán [20] Trong giai đoạn cấp của chảy máu dưới nhện, đặc biệt là các hình ảnh ở thì T2* và thì FLAIR cho giá trị chẩn đoán còn nhạy hơn chụp cắt lớp vi tính sọ não Trong giai đoạn muộn của chảy máu dưới nhện, chụp cộng hưởng từ não cho giá trị chẩn đoán cao hơn chụp cắt lớp vi tính sọ não,... đông ở ba ống nghiệm Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân được chụp CLVT vào ngày thứ nhất của bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất (69,6%), ngày thứ hai của bệnh chiếm 19,3% và ngày thứ ba của bệnh chiếm 11,1% (biểu đồ 3.6) Không có bệnh nhân nào trong nhóm 22 22 nghiên cứu chụp CLVT sau ngày thứ ba của bệnh Tỷ lệ phát hiện được máu trong khoang dưới nhện trên chụp cắt lớp vi tính s - não ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện. .. phải đoạn M2 Hình 4.5 Hình ảnh co thắt động mạch não giữa bên phải trên siêu âm Doppler xuyên sọ và trên cắt lớp vi tính 64 dãy của bệnh nhân Phạm Thị B 60 tuổi, (mã lưu trữ I60/23) 35 35 Hình 4.6 Hình ảnh co thắt động mạch não trước hai bên trên siêu âm Doppler xuyên sọ và trên cắt lớp vi tính 64 dãy của bệnh nhân Trần Văn H 55 tuổi,(mã lưu trữ là I60/230) 4.4.2 Chẩn đoán co thắt mạch trên lâm sàng Các... Kết quả ở đây của chúng tôi có chảy máu tái phát là 3,5%, thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây có thể một phần do cách chọn mẫu vì những bệnh nhân đưa vào nghiên cứu phải được làm siêu âm Doppler xuyên sọ và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não Một phần nữa tỷ lệ chảy máy tái phát còn phụ thuộc vào nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện, nếu do vỡ phình mạch tỷ lệ tái phát cao Cho nên những bệnh nhân. .. trị bệnh nhân đột 19 19 ngột hôn mê liệt nửa người phải, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy sọ não và mạch não thấy có chảy máu tái phát do vỡ phình động mạch não giữa bên trái - Tràn dịch não cấp và bán cấp: tràn dịch não bán cấp là một biến chứng của chảy máu dưới nhện do máu chảy vào khoang dưới nhện Các sản phẩm phân hủy của máu trong khoang dưới nhện gây vi m dính làm mất chức năng tiêu thấm dịch não-tủy... đưa vào nhóm nghiên cứu khi bệnh nhân được làm siêu âm Doppler xuyên sọ đủ ba lần và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não Những bệnh nhân rối loạn ý thức thường nặng có thể tử vong trước khi làm đủ thăm dò để đưa vào mẫu nghiên cứu - Động kinh: Tỷ lệ động kinh trong chảy máu dưới nhện không cao, có thể là cơn cục bộ hoặc cơn toàn thể Chúng tôi gặp 14,6% bệnh nhân có cơn động kinh gồm cơn cục bộ và cơn . cách chọn mẫu nghiên cứu, vì chúng tôi chỉ đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân được làm siêu âm Doppler xuyên sọ ít nhất ba lần và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não. - Bệnh khởi phát với biểu. các nghiên cứu trên thế giới và các tác giả khác ở Vi t Nam vì chúng tôi chỉ đưa vào nhóm nghiên cứu khi bệnh nhân được làm siêu âm Doppler xuyên sọ đủ ba lần và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy. sau chảy máu dưới nhện. - Các nghiên cứu cho thấy nguyên nhân chủ yếu của chảy máu dưới nhện thường do vỡ phình mạch não hình túi [6], [8], [9], [10], [34], [59], [80], [100]. Các nghiên cứu ở