55 tuổi,(mã lưu trữ là I60/230).
4.4.2. Chẩn đoán co thắt mạch trên lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện không đặc hiệu. Các triệu chứng của co thắt mạch não thứ phát thường xảy ra từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 14 sau vỡ phình mạch não rồi giảm dần [27], [59], [80], [100]. Triệu chứng lâm sàng của co thắt mạch não tùy thuộc vào mạch máu não bị co thắt nhưng điển hình là liệt nửa người, lú lẫn, hôn mê. Ngoài ra các triệu chứng nhức đầu tăng, sốt, kích thích, nôn và buồn nôn cũng có thể là các dấu hiệu của co thắt mạch não. Các biến chứng khác của chảy máu dưới nhện như tràn dịch não, hạ Natri máu cũng có thể gây ra các triệu chứng này. Nếu chỉ dựa vào lâm sàng có thể khó phân biệt được các triệu chứng này do co thắt mạch não thứ phát hay do biến chứng tràn dịch não, do hạ Natri máu hoặc thậm chí chảy máu tái phát. Đôi khi có sự phối hợp giữa co thắt mạch não với tràn dịch não hoặc hạ Natri máu.
Tại thời điểm tiến hành siêu âm Doppler xuyên sọ lần thứ nhất chúng tôi thấy liệt nửa người, hôn mê, lú lẫn, nhức đầu, co giật, ngủ gà, sốt, nôn
và buồn nôn là triệu chứng lâm sàng ở nhóm co thắt mạch có tỷ lệ cao hơn nhóm không co thắt mạch, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05) (bảng 3.22).
Tại thời điểm siêu âm Doppler xuyên sọ lần thứ hai và lần thứ ba chúng tôi thấy liệt nửa người, hôn mê, lú lẫn, nhức đầu, co giật, ngủ gà, sốt, nôn và buồn nôn là triệu chứng lâm sàng có tỷ lệ ở nhóm co thắt mạch cao hơn nhóm không co thắt mạch và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05) (bảng 3.23; bảng 3.24).
Khi tổng hợp và phân tích so sánh với kết quả chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não để đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính của từng triệu chứng trong chẩn đoán co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện. Chúng tôi thấy nếu lấy cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não làm tiêu chuẩn chẩn đoán thì siêu âm Doppler xuyên sọ có độ nhạy 0,95 là rất cao, độ đặc hiệu 0,91 (bảng 3.20 và bảng 3.21). Điều đó có nghĩa là khi một bệnh nhân co thắt mạch não thì khả năng bệnh nhân này có biểu hiện co thắt mạch não trên siêu âm Doppler xuyên sọ là rất cao, và khi một bệnh nhân không bị co thắt mạch thì khả năng bệnh nhân này không có biểu hiện co thắt mạch não trên siêu âm Doppler xuyên sọ cũng cao. Giá trị dự báo dương tính co thắt mạch của siêu âm Doppler là 0,94 (bảng 3.20 và bảng 3.21). Điều này có nghĩa là trên siêu âm Doppler xuyên sọ của bệnh nhân có co thắt mạch thì khả năng bệnh nhân đó bị co thắt mạch thực sự là cao. Giá trị dự báo âm tính co thắt mạch của siêu âm Doppler là 0,93 (bảng 3.20 và bảng 3.21). Điều này có nghĩa là nếu trên siêu âm Doppler xuyên sọ không có co thắt mạch thì khả năng bệnh nhân đó không bị co thắt mạch là cao.
Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng của biểu hiện co thắt mạch não so với chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não, có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự
báo dương tính, giá trị dự báo âm tính không cao (bảng 3.25). Chúng tôi thấy triệu chứng liệt nửa người có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính cao hơn các triệu chứng lâm sàng khác (bảng 3.25).
Nếu lấy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não làm tiêu chuẩn chẩn đoán thì triệu chứng liệt nửa người có độ nhạy không cao (0,34), (bảng 3.26).
Giá trị dự báo dương tính co thắt mạch của triệu chứng liệt nửa người tương đối cao (0,86). Như vậy nếu trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng liệt nửa người thì khả năng bị co thắt mạch thực sự tương đối cao (bảng 3.26). Tuy nhiên thực tế lâm sàng cho thấy, liệt nửa người còn có thể gặp ở nhiều biến chứng khác nữa như chảy máu tái phát có khối máu tụ trong nhu mô não.
Giá trị dự báo âm tính co thắt mạch của triệu chứng liệt nửa người không cao (0,49), (bảng 3.26).
Lê Văn Thính và cộng sự, lấy siêu âm xuyên sọ làm tiêu chuẩn chẩn đoán co thắt mạch nhận thấy độ nhạy của các triệu chứng lâm sàng từ 0,64 đến 0,8; độ đặc hiệu từ 0,73 đến 0,87; giá tri dự báo dương tính là 0,38 đến 0,55; giá trị dự báo âm tính là 0,84 đến 0,97 [29].
Mayberg RM, Batjer HH, cho biết khoảng 50% các trường hợp co thắt mạch có biểu hiện các triệu chứng thần kinh khu trú do thiếu máu não và các triệu chứng có thể hồi phục hoặc tiến triển thành nhồi máu não [96].
Một điểm cần lưu ý là đối với phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ, kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm và trình độ của người làm siêu âm.
Siêu âm Doppler xuyên sọ cho phép loại trừ được một số bệnh nhân không phải co thắt mạch, dù trên lâm sàng có các triệu chứng của hội chứng co thắt mạch. Dựa vào kết quả Doppler xuyên sọ chúng tôi cũng
phát hiện được một số bệnh nhân có co thắt mạch không có biểu hiện trên lâm sàng. Điều này giúp chẩn đoán và theo dõi điều trị co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện. Đối với những trường hợp có biểu hiện lâm sàng của hội chứng co thắt mạch não mà kết quả Doppler xuyên sọ không thấy co thắt mạch não thì phải tìm các nguyên nhân khác như hạ Natri máu hoặc tràn dịch não để có các biện pháp điều trị phù hợp.
Bệnh án minh họa: Bệnh nhân Nguyễn Văn Q, nam 45 tuổi, (mã lưu trữ I61/131), vào viện với chẩn đoán lâm sàng ban đầu theo dõi chảy máu dưới nhện, không liệt vận động, ý thức tỉnh. Tiến hành chụp cắt lớp vi tính lần thứ nhất có hình ảnh chảy máu dưới nhện ở rãnh cuộn não bán cầu não trái và khối máu tụ ở khe Sylvius bên trái. Nghĩ tới chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não giữa trái. Siêu âm Doppler lần thứ nhất (ngày thứ 2 của bệnh) không thấy co thắt mạch não. Ngày thứ sáu tình trạng lâm sàng nặng lên (ý thức hôn mê Glasgow 10 điểm, liệt nửa người phải). Siêu âm Doppler xuyên sọ ngày thứ 6 của bệnh cho thấy co thắt động mạch não giữa trái, co thắt động mạch não trước trái. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não sau khi siêu âm hai giờ thấy co thắt động mạch não giữa trái, co thắt động mạch não trước trái đoạn A1, co thắt động mạch cảnh trong trái đoạn tận và có túi phình thuộc động mạch não giữa trái. Bệnh nhân được điều trị nội khoa tích cực và chống co thắt mạch bằng Nimodipin 10mg bơm tiêm điện tĩnh mạch liều 2mg/giờ, hạn chế các yếu tố nguy cơ chảy máu tái phát và các yêu tố nguy cơ làm tăng tình trạng co thắt mạch. Sau ngày thứ 14 của bệnh tiến hành can thiệp nội mạch thả vòng xoắn kim loại (coil), bệnh nhân ra viện với di chứng liệt nửa người phải.