Trước đây chụp mạch não số hóa xóa nền là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện, nhưng chụp mạch não số hóa xóa nền là một thăm dò xâm lấn nguy hại và chính kỹ thuật này có thể gây biến chứng co thắt mạch não hoặc làm cho biến chứng co thắt mạch não nặng lên. Ngày nay, khoa học ngày càng phát triển, các trang thiết bị khác như máy siêu âm Doppler xuyên sọ, máy chụp cắt lớp nhiều dãy có độ phân giải cao ra đời cho nên chụp mạch não số hóa xóa nền ngày càng ít được dùng để chẩn đoán co thắt mạch não. Hiện nay chụp mạch não số hóa xóa nền chủ yếu được ứng dụng vào can thiệp nội mạch. Các nghiên cứu cho thấy siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch não có độ nhạy tương tự chụp mạch não số hóa xóa nền và chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy mạch não. Mặt khác siêu âm Doppler xuyên sọ là phương pháp thăm dò không xâm hại, giá thành không cao, có thể làm tại giường nhiều lần. Đối với trường hợp co thắt mạch não nặng cần theo dõi tình trạng co thắt mạch nhiều lần hoặc theo dõi liên tục 24/24 giờ tại giường bệnh thì, chỉ siêu âm Doppler xuyên sọ có giá đỡ mới có thể đáp ứng được [56], [57], [58], [59], [100]. Vì vậy siêu âm Doppler xuyên sọ đã trở thành phương tiện chẩn đoán co thắt mạch trong thực hành lâm sàng có thể thay thế cho chụp mạch não số hóa xóa nền. Theo Vora YY, Findlay JM, siêu âm Doppler xuyên sọ ngoài chẩn đoán co thắt mạch còn có vai trò theo dõi điều trị co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện [dẫn theo 29], [54], [55], [59], [100].
Chúng tôi tiến hành siêu âm Doppler xuyên sọ tại ba thời điểm cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu và làm nhiều lần với những bệnh nhân cần theo dõi sát (những bệnh nhân có nguy cơ hoặc có co thắt mạch nặng). Tại mỗi thời điểm siêu âm Doppler xuyên sọ chúng tôi đều đánh giá kết quả và so sánh với các triệu chứng lâm sàng. Chúng tôi chỉ đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân đến viện trong vòng ba ngày kể từ khi bị bệnh để tránh những trường hợp bệnh nhân đã qua giai đoạn co thắt mạch. Tại thời điểm siêu âm Doppler xuyên sọ lần thứ nhất có 5 bệnh nhân, lần thứ hai có 6 bệnh nhân và lần thứ ba có 9 bệnh nhân không thăm dò được do tuổi cao, sóng siêu âm khó xuyên qua bản xương sọ và một phần phụ thuộc vào kinh nghiệm làm siêu âm của chúng tôi. Đây chính là một hạn chế nhỏ của siêu âm Doppler xuyên sọ.
Co thắt mạch là biến chứng thường gặp sau chảy máu dưới nhện dẫn tới nhồi máu não, thường xuất hiện sau ngày thứ 3 và hết sau ngày thứ 21 của bệnh [27], [59], [100]. Co thắt mạch não có thể xảy ra ở các động mạch của đa giác Willis hoặc toàn bộ các động mạch não nhưng thường xuất hiện ở các động mạch có túi phình, những động mạch lớn và có máu tụ bao quanh động mạch. Tùy vào mức độ co thắt mạch khác nhau và hệ thống tuần hoàn bàng hệ, có thể gây nhồi máu não hay không [59], [100].
Trong số 316 bệnh nhân được làm nhiều lần siêu âm Doppler xuyên sọ có 189 bệnh nhân co thắt mạch chiếm 59,8% trong đó: co thắt mạch não nhẹ có 137 bệnh nhân chiếm 43,3%; co thắt mạch não vừa có 30 bệnh nhân chiếm 9,5%; co thắt mạch não nặng có 22 bệnh nhân chiếm 7,0% (biểu đồ 3.8). Trong nhóm co thắt mạch có 15 bệnh nhân nhồi máu não thứ phát do co thắt mạch não nặng chiếm tỷ lệ 4,8% (bảng 3.7). Có 127 bệnh nhân không co thắt mạch chiếm 40,2% (biểu đồ 3.8). Trong nhóm không co thắt mạch trên siêu âm, có 10 bệnh nhân chiếm 3,2% kết quả siêu âm thấy tốc độ dòng chảy tăng cao nhưng chỉ số sức đập mạch máu thấp (PI < 0,7) nghĩ tới thông động-tĩnh mạch và kết quả siêu âm được khẳng định lại bằng chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não. Vậy siêu âm Doppler xuyên sọ không những chẩn đoán co thắt
mạch mà còn có thể chẩn đoán dị dạng thông động-tĩnh mạch não có kích thước lớn.
Những trường hợp nhồi máu não thứ phát do co thắt mạch thường có biểu hiện trên lâm sàng là bệnh nhân xuất hiện liệt nửa người, ý thức xấu dần, ngủ gà, lú lẫn, trường hợp nặng có thể hôn mê. Tiến triển nặng hay nhẹ tùy thuộc vào vùng nhồi máu não. Siêu âm Doppler xuyên sọ và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy động mạch não cho thấy động mạch não bị co thắt, hình ảnh giảm tỷ trọng ở khu vực động mạch não bị co thắt nặng.
Tỷ lệ co thắt mạch não của chúng tôi phù hợp với số liệu của Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ năm 2009: có 30% đến 70% bệnh nhân co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện và có khoảng từ 15% đến 20% bệnh nhân tử vong do biến chứng này [59]. Theo Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA, năm 2010 là có khoảng 70% co thắt mạch não tuy nhiên chỉ khoảng 20% đến 30% bệnh nhân bị nhồi máu não sau chảy máu dưới nhện [100].
Lê Văn Thính và cộng sự, thấy co thắt mạch não trên Doppler xuyên sọ là 28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22% [29].
Vũ Quỳnh Hương cho biết có 21 bệnh nhân co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện chiếm 31,3% [19].
Theo Lê Văn Thính, có 28 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện chiếm tỷ lệ là 47% [28].
Lê Văn Thính và cộng sự, nhận thấy co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện chiếm tỷ lệ là 29% [27].
Sehba FA, Pluta RM, Zhang JH, năm 2011 cho biết co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện là 70% [117].
Như vậy tỷ lệ co thắt mạch não của các tác giả có sự khác nhau, kể cả cùng một tác giả nhưng các nghiên cứu khác nhau ở từng thời điểm khác nhau cũng cho những tỷ lệ khác nhau. Vì vậy Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ năm 2009 đã đưa ra một tỷ lệ dao động khá lớn là có từ 30% đến 70% co thắt
mạch não sau chảy máu dưới nhện và khoảng từ 15% đến 20% tử vong do biến chứng này [59].
Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA, năm 2010, đưa ra một tỷ lệ khá cao đó là khoảng 70% co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện tuy nhiên chỉ khoảng 20% đến 30% nhồi máu não do biến chứng co thắt mạch [100].
Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ nhồi máu thấp hơn các nghiên cứu của các tác giả khác. Tỷ lệ nhồi máu do co thắt mạch phụ thuộc nhiều vào mức độ chảy máu dưới nhện (độ Fisher), mức độ Hunt-Hess, tuổi bệnh nhân cũng như thời gian nhập viện. Đặc biệt phương pháp điều trị như dùng thuốc chống co thắt mạch Nimodipin hay liệu pháp 3H có ảnh hưởng trực tiếp tới lưu lượng dòng máu não và có tác dụng bảo vệ tế bào não kể cả khi tình trạng co thắt mạch não không cải thiện trên phim chụp mạch não. Điều đó chứng tỏ rằng điều trị nội khoa chống co thắt mạch sớm có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ nhồi máu não do biến chứng này gây nên [59], [100], [117].
Kết quả siêu âm Doppler xuyên sọ lần thứ nhất (thực hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của bệnh) cho thấy động mạch não giữa co thắt nhiều nhất (động mạch não giữa phải 46,3%, động mạch não giữa trái 37,9%) rồi đến động mạch não trước (động mạch não trước phải 36,7%, động mạch não trước trái 32,6%) còn động mạch não sau phải là 14,2% và động mạch não sau trái là 19%. Trong nghiên cứu có 5 bệnh nhân được làm siêu âm nhưng không thăm dò được chiếm tỷ lệ 1,6%, đây là một trong những hạn chế của siêu âm Doppler xuyên sọ.
Khi siêu âm Doppler xuyên sọ lần thứ hai (vào ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 của bệnh) chúng tôi thấy động mạch não giữa co thắt nhiều nhất (động mạch não giữa phải 41,6%, động mạch não giữa trái 34,5%) rồi đến động mạch não trước (động mạch não trước phải 34,5%, động mạch não trước trái 29,7%) còn động mạch não sau phải là 10,7% và động mạch não sau trái là
13,9%. Có 6 bệnh nhân được làm siêu âm nhưng không thăm dò được chiếm tỷ lệ 1,9%.
Kết quả siêu âm Doppler xuyên sọ lần thứ ba (tiến hành sau ngày thứ 9 của bệnh) cho thấy động mạch não giữa co thắt nhiều nhất (động mạch não giữa phải 38,4%, động mạch não giữa trái 31,9%) rồi đến động mạch não trước (động mạch não trước phải 32,9%, động mạch não trước trái 28,7%) còn động mạch não sau phải là 12,7% và động mạch não sau trái là 16%. Có 9 bệnh nhân được làm siêu âm nhưng không thăm dò được chiếm tỷ lệ 2,9%.
Kết quả trên cho thấy qua ba lần siêu âm, động mạch não giữa co thắt nhiều nhất rồi đến động mạch não trước, động mạch não sau ít co thắt nhất. Giữa các lần làm siêu âm thì lần thứ hai (tiến hành vào ngày thứ 6 đến thứ 8 của bệnh) có tỷ lệ co thắt nhiều nhất (bảng 3.16, bảng 3.17, bảng 3.18). Tốc độ trung bình động mạch não giữa ở lần làm siêu âm thứ hai (ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 của bệnh) tăng cao nhất 182,6 ± 58,5 cm/giây (kết quả bảng 3.17).
Theo Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA, co thắt mạch nhiều nhất và mạnh nhất là từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 của bệnh [100].
Lê Văn Thính và cộng sự cho biết co thắt mạch não trên Doppler xuyên sọ ở lần siêu âm thứ hai (ngày thứ 7 đến ngày thứ 9) cao nhất (25/92 bệnh nhân) [29].
Vũ Quỳnh Hương thấy có 21 bệnh nhân co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện và tốc độ trung bình động mạch não giữa (195,6 ± 54,1) tăng cao nhất vào lần siêu âm thứ hai (ngày thứ 8 đến ngày thứ 9 của bệnh) [19].
Kết quả của chúng tôi cho thấy mức độ phù hợp trong chẩn đoán co thắt động mạch não trên siêu âm Doppler xuyên sọ và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não là rất cao (hệ số Kappa = 0,94), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.19). Độ nhạy của siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt
mạch so với cắt lớp vi tính 64 dãy là 95%, độ đặc hiệu 91%, giá trị dự báo dương tính là 94%, giá trị dự báo âm tính là 93% (bảng 3.20), (bảng 3.21). Qua nghiên cứu cho thấy giữa hai phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não trong chẩn đoán co thắt mạch não có mức độ phù hợp cao.
Bệnh án minh họa: Bệnh nhân Phạm Thị B nữ 60 tuổi (mã hồ sơ I60/23) vào viện với lý do nhức đầu. Lâm sàng có dấu hiệu màng não với chẩn đoán chảy máu dưới nhện ngày thứ ba của bệnh. Sau một ngày điều trị tiến hành siêu âm Doppler xuyên sọ thấy co thắt động mạch não giữa bên phải với tốc độ dòng chảy trung bình là 100cm/giây, chỉ số mạch PI là 0,69 ở độ sâu là 54. Tiến hành chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ngay sau siêu âm 2 giờ cho thấy hình ảnh co thắt động mạch não giữa bên phải đoạn M2.
Hình 4.5. Hình ảnh co thắt động mạch não giữa bên phải trên siêu âm Doppler xuyên sọ và trên cắt lớp vi tính 64 dãy của bệnh nhân Phạm Thị B 60 tuổi,
Hình 4.6. Hình ảnh co thắt động mạch não trước hai bên trên siêu âm Doppler xuyên sọ và trên cắt lớp vi tính 64 dãy của bệnh nhân Trần Văn H.