khảo sát tình hình nhiễm nấm malassezia spp ở bệnh lang ben, viêm da dầu và viêm da cơ địa

- Ngoài ra dựa và vị trí gây bệnh chia làm hai loại [11] + Nhiễm nấm nông: gồm các loại nấm da và dưới da 1-2 mm + Nhiễm nấm sâu: nấm xâm nhập vào các mô của cơ thể như các loạinấm nội t

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

===========

ĐỂ CƯƠNG

Khảo sát tình hình nhiễm vi nấm Malassezia.spp

ở một số bệnh da thờng gặp tại bệnh viện Da liễu

TW từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2012

Nhúm nghiờn cứu:

PGS.TS Trần Hậu Khang BSCKII Nguyễn Thị Xuõn Th.S.Trần Mẫn Chu

Th.S Trần Cẩm Võn

Th.S Nguyễn Minh Thu

Cố vấn chuyờn mụn: PGS.TS Trần Lan Anh

HÀ NỘI - 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm nấm là một trong những bệnh khá phổ biến trên thế giới Nấmtồn tại ở khắp mọi nơi: môi trường đất, nước, không khí, ở thực vật, độngvật và trên cả cơ thể người Khi gặp điều kiện thuận lợi như nóng ẩm, sangchấn, sức đề kháng suy giảm…nấm sẽ phát triển và gây bệnh Bệnh do nấmgây ra gặp nhiều ở các nước nhiệt đới và ôn đới Bệnh có thể gặp ở cảngười lớn và trẻ em [1],[2]

Việt Nam nằm trong vùng nhiệt đới gió mùa có nhiệt độ và độ ẩm cao

là điều kiện thuận lợi cho vi nấm phát triển và dễ dàng gây nhiễm nấm ởngười Những năm gần đây, tỷ lệ nhiễm nấm thông thường do ý thức kém vàđiều kiện vệ sinh thiếu thốn đã giảm nhiều Tuy nhiên, do sự xuất hiện đạidịch HIV/AIDS cùng với việc ứng dụng những thành tựu mới của y học hiệnđại như: Ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hoá trị, xạ trị điều trị ungthư, sử dụng kháng sinh hoạt phổ rộng, corticoid kéo dài, các bệnh rối loạnchuyển hoá Thực tế nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm da trong các bệnhngoài da trong cộng đồng chiếm tỷ lệ khá cao Ở Đông Nam Á bệnh da donấm chiếm 40-60% tổng số bệnh da [3] Ở Việt Nam, bệnh nấm da đứng hàngthứ 2 trong các bệnh da sau chàm [4] Trong đó, nhóm nấm men gây bệnh ở

da chiếm tỷ lệ khá cao, đặc biệt trong thời gian gần đây người ta đề cập nhiều

đến chủng nấm men Malassezia ssp Nghiên cứu năm 2003 tại Iran, tỷ lệ nhiễm nấm Malassezia ssp chiếm 6% trong số các bệnh da nói chung và 30%

bệnh da do nấm da nói riêng [5]

Tại bệnh viện Da liễu TW số bệnh nhân đến khám và làm xét nghiệm

tìm nấm rất đông và đa dạng Trong đó, vi nấm Malassezia ssp gây bệnh ngoài da chiếm tỷ lệ khá cao Malassezia có rất nhiều loài, mỗi loài có độc

tính khác nhau nên khả năng gây bệnh khác nhau vì vậy lâm sàng cũng rất đa

dạng Bệnh biểu hiện các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như: Ngứa, đỏ

da, bong vẩy,…Thương tổn có thể gặp bất kỳ vùng nào trên cơ thể nhưngthông thường khu trú vùng tiết nhiều bã nhờn như: da đầu, lưng, ngực, mặt.Ngoài ra, có thể gặp ở nếp kẽ, nang lông, vùng móng…thậm chí vi nấm xâmnhập các cơ quan, bộ phận gây nhiễm nấm nội tạng, nhiễm nấm huyết…

Nhiều khi Malassezia.ssp là căn nguyên gây bệnh, nhưng đôi khi chỉ phối hợp

làm nặng thêm tình trạng bệnh Do đó, những trường hợp điển hình thườngthuận lợi cho chẩn đoán Còn những trường hợp không điển hình, nếu thiếuđiều kiện xét nghiệm dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm hoặc bỏ qua Bệnh da do

nhiễm Malassezia.spp không tử vong, nhưng gây nhiều phiền toái ảnh hưởng

đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệt nếu không điều trị đúng vàkịp thời sẽ diễn biến dai dẳng, tiến triển nặng nề Ở Việt Nam còn rất ítnghiên cứu đầy đủ và hệ thống về đặc tính vi nấm, đặc điểm lâm sàng các

bệnh biểu hiện ngoài da do nấm Malassezia.spp gây nên Chính vì lý do trên

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:

1 Tình hình nhiễm nấm Malassezia spp ở bệnh lang ben, viêm da dầu

và viêm da cơ địa.

2 Bước đầu đánh giá mức độ nhiễm Malassezia spp ở một số bệnh da bằng kỹ thuật KOH kết hợp Parker ink.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số đặc điểm nấm gây bệnh ở người

1.1.1 Đặc điểm chung

- Nấm (Fungi, Mycetes), là những sinh vật dị dưỡng, thuộc Giới nấm,

có cấu tạo đơn bào hoặc đa bào Nấm không có diệp lục tố nên không tự tổnghợp được chất dinh dưỡng từ ánh sáng mặt trời Nấm sống hoại sinh trênnhững cá thể đã chết hoặc ký sinh trên những phần cá thể sống khác Một sốloài có thể sống theo cả hai cách trên [3,6]

- Đặc điểm sinh thái

+ Nấm phát triển cần hai điều kiên không thể thiếu là nhiệt độ và độ ẩmthích hợp Với nhiệt độ tối ưu để nấm phát triển là 28 - 37ºC và độ ẩm môitrường cao, khoảng >70%

+ Nấm có thể phát triển môi trường nghèo dinh dưỡng, vì vậy việcphòng tránh nấm gặp nhiều khóa khăn

+ Nấm sinh sản nhanh, nhiều và dễ dàng nên việc điều trị nấm phải tận gốc+ pH: nấm phát triển dải pH rộng (3-10), nhưng thường ưa môi trườngkiềm hơn Tốt nhất là môi trường có pH= 6-6,5 Ở môi trường trung tính hoặckiềm nhẹ, vi khuẩn phát triển mạnh hơn nấm

Đăc điểm dinh dưỡng

+ Nấm đòi hỏi chất hữu cơ sẵn có từ môi trường, chúng tiết các men đặc biệtgiúp phân giải các chất hữu cơ đó thành những hợp chất đơn giản để hấp thu

+ Phần lớn phát triển môi trường đơn giản không cần vitamin, nhưngmột số cần thiamine, biotin… để phát triển.

Nấm có khả năng gây bệnh cho người và động vật Đặc biệt ở người nấmgây nhiều bệnh rất nguy hiểm và khó điều trị Nấm có thể gây bệnh bất kỳ vị trínào trên cơ thể từ da, lông tóc, móng, thậm chí xâm nhập vào các cơ quan, các

mô trong cơ thể [7],[8],[9],[10],[11]

1.1.2 Đặc điểm cấu trúc và sinh sản nấm

1.1.2.1 Bộ phận sinh dưỡng

- Nấm men: cấu tạo đơn bào, sinh sản hình thức nảy chồi, hình trònhoặc bầu dục, kích thước 3-15mn

- Nấm sợi: cấu tạo đa bào, có vách ngăn hoặc không Chúng chia nhánh

và xen kẽ với nhau thành từng khúm nấm Đối với nấm Malassezia spp khi ký

sinh cũng có thể tạo sợi nấm thô ngắn

1.1.2.2 Bộ phận sinh sản

- Lớp Actinomycetes không có bộ phận sinh sản Các lớp nấm khác có

bộ phân sinh sản vô tính hoặc hữu tính

+ Phương thức sinh sản vô tính: phân chia không có sự phối hợp nhân, đó

là loại bào tử vô tính, thường do sợi nấm sinh ra, có nhiệm vụ phát triển hoặc/và

1.1.1.3 Phân loại nấm và bệnh do nấm gây ra

1.1.1.3.1 Phân loại nấm

Nấm có khoảng trên một triệu loài, trong đó vi nấm gây bệnh ở người

có khoảng trên ba trăm loài Thông thường vi nấm gây bệnh ở các bệnh phẩm

lâm sàng được chia làm ba loài là nấm mốc, nấm men và nấm lưỡng hình

[10], [11], [12], [13]

Vi nấm( Fungi)

Sợi nấm đặc Sợi nấm hình ống

Không có phương thức SS Sinh sản hựu tính Sinh sản vô tính

1.1.1.3.2 Phân loại bệnh do nấm gây ra

- Nấm có thể gây ra 4 loại bệnh

+ Dị ứng với nấm (Hypersensitivity): là phản ứng quá mẫn đối với nấmmốc và bào tử nấm

+ Nhiễm độc nấm (Mycotoxicoses): người hoặc động vật ăn phải thức

ăn nhiễm nấm sinh ra các độc tố gây nhiễm độc

+ Ngộ độc nấm (Mycetismus): ăn phải nấm độc gây ngộ độc cấp, có thểdẫn tới tử vong

+ Nhiễm nấm (Infection fungus): Hầu hết các loại nấm gây ra nhiễmnấm không sinh ra các độc tố nhưng chúng có khả năng gây ra các rối loạnsinh lý như làm tăng chuyển hóa biến đổi cấu trúc màng

- Trong thực tế việc phân lập nấm còn nhiều tranh cãi, nhưng có một sốphương pháp thường được áp dụng trong thực tiễn lâm sàng [12]

+ Bệnh nấm nông (superficial mycose) gây bệnh ngoài da

+ Bệnh nấm dưới da (subcuntaneous mycoses) gây các bệnh khu trúvùng dưới da thường chỉ liên quan đến chi dưới, rất ít lan rông…

- Ngoài ra dựa và vị trí gây bệnh chia làm hai loại [11]

+ Nhiễm nấm nông: gồm các loại nấm da và dưới da 1-2 mm

+ Nhiễm nấm sâu: nấm xâm nhập vào các mô của cơ thể như các loạinấm nội tạng, nấm não, nhiễm nấm máu

- Nhiễm nấm phân chia theo căn nguyên

+ Căn nguyên nội sinh: Một số chủng nấm thường sống ký sinh trên da,đường tiêu hóa và âm đạo, khi sức đề kháng giảm sút hoặc điều kiện sống tạichỗ thay đổi như: mất cân bằng vi hệ, thay đổi pH da…thì chúng gây bệnh cơhội ở vùng này

+ Căn nguyên ngoại sinh: khi hít phải các bào tử nấm trong không khíhoặc ăn phải các thức ăn có nhiễm nấm, gây ra các bệnh nấm đường hô hấp,tiêu hóa…

1.2 Lịch sử vi nấm Malassezia

Bệnh nấm da nói chung mô tả rất sớm trong lịch sử loài người Năm

1800, Gruby đã nuôi cấy nấm gây bệnh thực nghiệm trên vùng da ẩm ướt.Năm 1910, Sabouraud là người đầu tiên đưa ra bảng định danh các loài nấm,đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị bệnh nấm Với công sức này ôngđược coi là cha đẻ ngành nấm y học hiện đại [14] Nấm gây bênh trên bề mặt

da rất phổ biến vì chúng cs mặt ở khắp nơi và rất dễ lây nhiễm đặc biệt ở cácnước khí hậu nóng ẩm nhiệt đới như nước ta Bệnh có thể gây ra bởi các

chủng Dermatophyte, Candida, Malassezia, Trichosporon Trong đó, bệnh

do nấm Malassezia nói riêng cũng đã được mô tả từ lâu trong y văn thế giới.

Từ những năm 40 – 50 của thế ký 19, các tác giả đã ghi nhận vai trò nấm gâybệnh của nấm với tên gọi Pityrosporum và tác giả nhận thấy sự hiện diện của

vi nấm trên một số bệnh như: Lang ben, viêm da dầu, Viêm nang lông, viêm

da cơ địa Cũng trong thời gian đó, Raymond Sabouraud đã xác định vi sinh

vật gây hiện tương gầu da đầu cũng có tên gọi là: Pityrosporum Nhưng mãi đến giữa thế kỷ 20 một số nhà khoa học tìm được 3 loài nấm là: P oval, P.orbiculair, P.pachydermatis Trong đó, có hai loài nấm men ưa lipid gây bệnh ở người là P.oval & P.orbiculair Ngoại trừ một loài không ưa Lipid thường gây bệnh cho động vật đó là P.pachydermatis [15] Còn Louis - Charler lại mô tả vi nấm này dưới tên gọi Malassezia Ban đầu một số nhà khoa học cho rằng hình thái Malassezia là tồn tại dưới dạng sợi nấm, còn Pityrosporum là hình thái nấm men Nhưng sau đó không lâu Sabouraud

khẳng định rằng thực chất đó chỉ là sự phân chia biến đổi trong vòng đờicủa nấm men Năm 1995-1996, thành tựu khoa học công nghệ phát triểnnhanh chóng đã ứng dụng thành công trong việc giải mã trình tự bộ gen của

vi nấm này và tìm được 7 loài Malassezia.spp [16] Năm 2004 các nhà

khoa học Nhật Bản tiếp tục tìm ra thêm 4 loài mới nữa Hiện nay số loài

Malassezia có khoảng hơn 11 loài: M globosa, M restricta, M sympodialis,

M furfur, M obtusa, M slooffiae, M pachydermatis, M japonica, M nana,

M dermatis and M yamatoensis [17] Các nhà khoa học tiết lộ đã xác định

được thêm 3 loài mới và đang tiếp tục tìm kiếm một số loài gây bệnh danữa, sẽ công bố trong thời gian gần đây [20] Từ đó các nhà khoa học đã

thống nhất dưới tên gọi vi nấm là Malassezia.spp [18],[19]

Gần đây trên thưc tế tại bệnh viện Da liễu TW số bệnh nhân đến khámcung như làm xét nghiệm tìm nấm rất đông và đa dạng Trong đó, vi nấm

Malassezia.spp bội nhiễm trên một số bệnh da thông thường chiếm tỷ lệ khá

cao Theo ICD những bệnh da thông thường gồm rất nhiều bệnh nhưng trongkhuân khổ nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập những bệnh da thường gặp

liên quan đến Malassezia.spp như: Lang ben, viêm da dầu, viêm da cơ địa.

1.3 Đặc điểm Malassezia.spp

Trước đây, Malassezia được biết đến như một vi nấm men thuộc hệ vi sinh

vật bình thường trên da người và cả ở động vật Và lâu nay người ta vẫn cho

rằng Malassezia không phải tác nhân gây bệnh cho dù là căn nguyên tiên phát

hay bội nhiễm thứ phá bởi con người đã cố chứng minh rằng họ vẫn thíchnghi và kiểm soát được loài vi nấm ký sinh này Nhưng vài thập kỷ gần đâyrất nhiều nghiên cứu khác nhau ở nhiều nơi trên thế giới đã cho biết vi nấmnày được chú ý rất nhiều trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh da thườnggặp như: Viêm da cơ địa, viêm da dầu, gầu da đầu [19], [20], [22], [23]

Malassezia là nấm men ưa lipid, đa phần các loài gây bệnh cho người như: M.globosa, M furfur, M dermatits, M.sympothealis Chúng thường biểu

hiện ở mọi lúa tuổi và trong rất nhiều bệnh lý với nhiều vị trí khác nhaunhưng chủ yếu là độ tuổi thanh niên có liên quan vùng da mỡ Ngoài ra, một

số loài khác gây bệnh móng và gây bệnh cơ quan, hệ thống Bên cạnh đó, có

một số loài gây bệnh chủ yếu ở động vật như: M.pachydermatis Nhưng đôi

khi cũng gây bệnh cho người trong một số trường hơp suy giảm miễn dịch ,

có thể biểu hiện tình trạng bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nguy kịch

Malassezia spp có cấu tạo đơn bào và sinh sản hình thức nảy chồi Tuy nhiên, một số loài có cấu tạo đa bào như: M.globosa, loài này có phương thức

sinh sản hữu tính tức là chúng có khả năng giao phối kết hợp giữa giao tử đực

và giao tử cái do đó chúng thích nghi, sinh sản và phát triển hàng loạt Đồngthời di truyền những đặc tính của loài qua nhiều thế hệ Vì vậy, thế hệ sauluôn mang các đặc tính về khả năng thích nghi và đề kháng với những yếu tố

có tính chất đào thải nấm trong chính mỗi cá thể hoặc từ môi trường tự nhiên

Do đó, loài M.globosa mang tính chọn lọc tự nhiên rất cao hơn nữa loài nấm

này tồn tại ở vi hệ rất nhiều và là căn nguyên gây bệnh chủ yếu [18],[21],[22]

Nấm Malassezia.spp thuộc vi hệ trên da của người và động vật máu nóng Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 70-90% vi nấm Malassezia.spp có mặt

trên da người khỏe mạnh [17],[22] Tuy nhiên, những vi nấm tồn tại ở vi hệnày không bền vững đôi khi cũng thay đổi Ngay từ khi mới sinh, vi nấm

đã xuất hiện và có mặt ở nhiều vị trí trên cơ thể Nhưng đa phần chúng pháttriển nhiều ở tuổi vị thành niên, bởi lứa tuổi này tuyến bã hoạt động mạnhnên chế tiết nhiều chất bã… Bên cạnh đó, vi nấm cũng có thể đồng nhiễmvới một số vi khuẩn và vi nấm khác cũng thuộc vi hệ gây bệnh cơ hội Do

đó, chúng có thể là căn nguyên gây bệnh hoặc bội nhiễm thứ phát làm nặngthêm tình trạng bệnh Ngoài ra, chúng còn gây bệnh cơ hội khi có điều kiệnthuận lợi [18], [19],[23]

1.4 Cơ chế gây bệnh

Hầu hết các loại nấm thường sống hoại sinh, chúng phát triển ở thực vậthoặc trong đất, ít khi thích ứng trên cơ thể người Do đó, người khỏe mạnh ítkhi bị mắc bệnh nấm [24], [25],[15]

Sự xâm nhập diễn ra khi một bào tử nấm nhiễm vào cơ thể ở trạng tháinghỉ không hoạt động, sau đó chuyển hóa trong cơ thể vật chủ, nẩy mầm vàsinh sản rồi xâm nhập vào mô Mỗi hình thái nấm như: Sợi nấm, bào tử nấmhoặc tế bào nấm men có tính kháng nguyên đặc trưng khác nhau Do đó, khixâm nhập vào cơ thể nấm gây ra sự đáp ứng miễn dịch với cơ thể vật chủ và

sẽ có hai cơ chế bảo vệ: Miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tếbào [26]

Trong quá trình trao đổi chất vì lý do nào đó è thiếu hụt gen mã hóaEnzym tổng hợp axit béoè vi nấm không tự tổng hợp axit béo è sử dụngnguồn axit béo từ bên ngoài

- Xu hướng tìm vùng giàu chất bã nhờn: da đầu, mặt, lưng, ngực…

Malassezia.spp tiết 8 loại Lipase và 3 loại Photpholipaseè Thủy phân axit béo trung tínhè axit béo tự doè phản ứng trung gian tế bàoè kích hoạt con đường gây viêm [18]

- Khả năng né tránh và chống lại quá trình thực bào do:

+ Lớp lipid dày bao quanh tế bào nấm

+ Tính đa kháng nguyên và thay đổi thành phần tế bào

1.5 Một số yếu tố thuận lợi

Bệnh do nấm Malassezia thường có nguồn gốc nội sinh do các loài Malassezia phát triển quá mức gây bệnh, đặc biệt khi có điều kiện thuận lợi

[27],[28],[29],[15]

Các yếu tố thuận lợi hay gặp là:

* Yếu tố bên trong:

- Sinh lý: phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh

- Bệnh lý toàn thân: Nhiễm trùng cấp và mạn tính, bệnh chuyển hóa, béophì…Các bệnh lý như bỏng, ung thư, Hodking, nhiễm HIV/AIDS…

- Bệnh lý tại chỗ làm thay đổi tính chất da: VDCD, Rụng tóc, Bạch biến…

- Sử dụng hóa chất: Dùng kháng sinh phổ rộng, kéo dài làm thay đổi sựcân bằng vi hệ…

* Yếu tố bên ngoài:

- Người già sức đề kháng suy giảm

- Loét do bỏng

- Điều kiện vệ sinh kém, không ý thức bệnh tật hoặc thiếu kiến thức

- Môi trường vi khí hậu thay đổi…

- Ngoài ra thói quen dùng dầu dưỡng tóc, kem chống nắng, môi trường

nóng ẩm… là những yếu tố rất thuận lợi cho vi nấm Malassezia ssp phát triển

bã, viêm da cơ địa, viêm nang lông… [20],[30].[31]

Trong các báo cáo ở vùng Mexico, Trung và Nam Mỹ gặp tỷ lệ bệnhlang ben do Malassezia là 50% Ở Thái Lan tỷ lệ bệnh lang ben chiếm 4%trong tổng số bệnh nhân khám Da liễu tại bệnh viện Ramathibodi Ở Ý chiếm45% trong số các bệnh nấm nông

Nhiễm vi nấm Malassezia có thể gặp ở mọi lứa tuổi ở các vùng địa lý vàkhí hậu khác nhau Một nghiên cứu ở bệnh viện nhi khoa Sal-PaoLo (Brasil)

cho biết tỷ lệ trẻ nhiễm Malassezia.spp chiếm 23% (độ tuổi 0-18 tháng tuổi),

28% ( 11-15 tuổi) Tại Tây Ban Nha, Martinez - Roig và cộng sự nghiên cứu

trên 1000 bệnh nhi ở độ tuổi từ 2 tháng đến 7 tuổi thấy tỷ lệ nhiễm

Malassezia chiếm khoảng 34,5% trong số bệnh da Một nghiên cứu khác ở Thụy Sỹ cho biết tỷ lệ nhiễm Malassezia chiếm 87% ở nhóm trẻ em độ tuổi 2

tháng đến 15 tuổi Nhưng cũng có một nghiên cứu ở Israell lại kết luận là

không tìm thấy vi nấm Malassezia ở nhóm trẻ em độ tuổi 2 tháng đến 15

tuổi [32]

Trên thế giới, tuỳ theo số liệu nghiên cứu của từng tác giả cho thấy viêm

da dầu chiếm khoảng 1-5% dân số [33], [22] Tajima và cộng sự (2008)nghiên cứu trên 31 bệnh nhân VDD cho thấy ở 93,5% vùng da bị tổn thương

có Malassezia và cao gấp 3 lần so với ở vùng da lành 61,3% Ở người

nhiễm HIV/AIDS, tỷ lệ mắc bệnh viêm da dầu rất cao Theo Betty AnneJohnson tỷ lệ này là 85% [35] Cũng theo nghiên cứu này cho biết ở nhữngbệnh nhân suy giảm miễn dịch bệnh thường nặng, dai dẳng và kém đáp ứngvới các phương pháp điều trị thong thường Gần đây các nhà khoa học phát

hiện ra rằng M globosa là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp của

gàu Nhiều nghiên cứu chứng minh gầu da đầu không chỉ ảnh hưởng tớingười bệnh ở góc độ bệnh lý như bong vẩy gầu nhiều, ngứa ngáy, khó chịu

mà còn ảnh hưởng tâm lý, không tự tin trong giao tiếp sinh hoạt, ảnh hưởngtrực tiếp đến chất lượng cuộc sống [20]

Viêm da cơ địa là bệnh mạn tính có liên quan yếu tố di truyền Thôngthường điều trị bằng corticoid, điều biến miễn dịch và dưỡng ẩm nhiều khikhông đáp ứng Đặc biệt khi tình trạng da khô và chức năng da suy yếu làđiều kiện thuận lợi kích hoạt quá trình dị ứng bởi các vi sinh vật, bọ ve, bụinhà…Trong đó, phải kể đến vai trò vi sinh vật gây bệnh là một yếu tố quantrọng làm trầm trọng hơn tình trạng bệnh

Một nghiên cứu khác chỉ ra có hơn 90% VDCĐ vùng đầu và cổ có hàm

là lượng kháng thể IgE trong huyết thanh kháng lại kháng nguyên của

Malassezia Trong đó có khoảng 83% VDCĐ ở người lớn liên quan đến Malassezia [22] Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chính việc lạm dụng thuốc điều

trị taị chỗ Corticoit cũng như các chất dưỡng ẩm và kết hợp một số yếu tốliên quan khác đã vô hình chung tạo môi trường thuận lợi cho sự gia tăng số

lượng cũng như sự sinh sản và phát triển của vi nấm Malassezia

Một báo cáo năm 2008 tại Trung Quốc cho thấy có khoảng 1,5% các

bệnh nhân Da liễu đã được chẩn đoán viêm nang lông do vi nấm Malassezia.

Trong số đó, hầu hết họ đều là nam giới khỏe mạnh và đang ở độ tuổi trungniên [36] Một nghiên cứu khác ở Philippines cho biết có khoảng 16% bệnh

nhân viêm nang lông do Malassezia trong tổng số bệnh lý nang lông [37].

Từ tháng 7 năm 1996 đến tháng 12 năm 1999, một nghiên cứu trên 588bệnh nhân có thương tổn móng tay với chẩn đoán nấm móng tại các Phòngkhám Da liễu và vi khuẩn học EPM \ UNIFESP, Brazil Cùng thời gian đó ởChile, V.Silva cũng có báo cáo về các trường hợp nhiễm nấm móng do

Malassezia spp Bên cạnh đó, bằng các xét nghiệm soi tươi, nuôi cấy định loại

và sinh học phân tử, một số nghiên cứu đã khẳng định M.furfur là căn nguyên

gây nấm móng [26],[38],[39]

Ngoài ra vi nấm Malassezia còn gây viêm tai giữa, nấm móng, đôi khi

phối hợp với các viêm nhiễm do virus ở dạng u nhú Có nhiều báo cáo về tình

trạng nhiễm Malassezia spp ở máu ngoại vi và nội tạng; năm 1996 tại Iran báo cáo trường hợp nhiễm Malassezia spp trong máu trẻ sơ sinh khi đang

truyền máu [40] Năm 1987, Gueaho E và cộng sự đã báo cáo trường hợpnhiễm nấm hệ thống do một loài vi nấm rất đặc biệt thường gây bệnh cho

động vật có tên là Malassezia pachydermatis gây nên [20]

1.6.2 Việt Nam

Việt Nam là nước có nguy cơ mắc các bệnh do nấm rất cao Bởi nơi đây

có những đặc điểm tự nhiên, địa lý nằm trong vùng nhiệt đới gió mùa nên cónhiệt độ và độ ẩm cao Đồng thời, cùng với sự phát triển của nền văn minhlúa nước chủ yếu làm nông nghiệp nên đa phần ý thức còn kém trong việcthực hiện đúng nguyên tắc vệ sinh và phòng bệnh Bên cạnh đó, việc sửdụng thuốc một cách bừa bãi và thiếu kiểm soát, kèm theo một số bệnh lýgây suy giảm miễn dịch như: nhiễm HIV/AIDS, ung thư, nhóm bệnhchuyển hóa… [24], [27]

Một số nghiên cứu liên quan đến biểu hiện bệnh da do Malassezia tại

Việt Nam; theo số liệu Trần Lan Anh điều tra ở một xã thuộc ngoại thành HàNội thì Lang ben chiếm 3,1% trong số 513 người được khám [41] Nghiêncứu của Lê Anh Tuấn năm 2006 cho thấy viêm da dầu chiếm 1,5% số bệnhnhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu TW [42] Nghiên cứu của Hoàng ThịPhượng năm 2009 khoảng 2,13% [33] Tại một phòng khám ở Việt Nam ghi

nhận có khoảng 16% bệnh nhân nhiễm vi nấm Malassezia ở nang lông Ngoài

ra, sự tham gia của vi nấm Malassezia ssp vào quá trình gây bệnh trứng cá đã

được Lê Kinh Duệ đề cập đến Nhưng theo tác giả này nhận định vai trò của

vi nấm là rất nhỏ so với vi khuẩn Propioni bacterium acnes trong sinh bệnh

học của trứng cá [9]

1.7 Một số biểu hiện bênh lý do nhiễm nấm Malassezia.ssp

1.7.1 Lang ben

Lang ben ( Pityriasis Versicolor - PV) là một bệnh mạn tính của lớp

sừng, gây ra bởi một nhóm nấm men trước đây có tên là Pityrosporium, nay thống nhất dưới tên gọi là Malassezia.spp.

Bệnh gặp bất kỳ tuổi nào nhưng thông thường từ 20 - 45 còn trẻ em vàngười già ít bị Có một số quan điểm khác nhau về bệnh lang ben có lây haykhông? Theo Eduado Silva bình thường bệnh không lây vì nó thuộc vi hệ

Nhưng dưới ảnh hưởng một số yếu tố thuận lợi: khí hậu nóng ẩm, tính chất dathay đổi, sức đề kháng suy giảm…tạo điều kiện vi nấm tăng sinh và gây bệnh[43] Nhưng Jose Latoni thì cho rằng bệnh có thể lây do dùng chung gagiường, quần áo

* Triệu chứng lâm sàng

Bệnh biểu hiên thể điển hình với các triệu chứng rất dễ nhận biết Đó làđám màu hồng nâu, hình tròn, ranh giới rõ, đôi khi là những đám thuơng tổnmất sắc tố Thường khu trú vùng cổ, ngực, lưng, vai, cánh tay Hiếm khi ởcẳng tay, chân cũng như lòng bàn tay và bàn chân [44]

● Chẩn đoán của lang ben nói chung là đơn giản

- Triệu chứng lâm sàng điển hình

- Xét nghiệm: Kết quả soi trực tiếp cho kết quả dương tính 80 - 90%,trong đó đa phần (89%) cho hình ảnh điển hình là “mì ống và thịt viên” Theo

dữ liệu của một số nghiên cứu gần đây về nuôi cấy, định loại và kỹ thuật

ADN đã khẳng định M globosa là loài gây bệnh phổ biến nhất trong bệnh

lang ben; một nghiên cứu năm 2000 do F.Sanchez F thực hiện đã chỉ ra rằng

căn nguyên gây lang ben là M.globosa [45] Trong đó, M.globosa chiếm khoảng 53,3%, tiếp theo M furfur 25,3%, M sympodialis 9,3%, còn M obtusa 8,1% và M slooffiae 4,0% Bên cạnh đó, Gupta et al cũng tìm thấy M sympodialis là tác nhân chủ yếu trong lang ben đối với vùng khí hậu ôn đới, còn M globosa là tác nhân chính ở các vùng nhiệt đới [22]

1.7.2.Viêm da dầu

Viêm da dầu (Seborrheic Dermatitis - SD) là bệnh da mạn tính thườnggặp Bệnh chủ yếu ở trẻ sơ sinh, tuổi dậy thì và độ tuổi ngoài 50, nam gặpnhiều hơn nữ [42]

Tác nhân gây bệnh viêm da dầu còn đang tiếp tục được làm rõ, tuy nhiênnhiều nghiên cứu cho thấy viêm da dầu thường xảy ra trên cơ địa những

người tăng tiết chất nhờn kết hợp nhiễm nấm Malassezia ssp [23], [46]

Các nghiên cứu về Malassezia ở bệnh nhân VDD đều cho thấy vai trò

đặc biệt của nấm men trong cơ chế bệnh sinh của VDD Giả thuyết này càngmạnh mẽ khi thấy hiệu quả của các thuốc chống nấm trong điều trị bệnh, sự

giảm số lượng Malassezia sau khi điều trị và trong mỗi đợt bệnh tái phát có

sự tái nhiễm của Malassezia Các nghiên cứu trên thế giới thấy rằng, điều trị VDD bằng thuốc chống nấm làm giảm số lượng Malassezia do đó làm cải

thiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh [30], [42]

Zaidi Z và Cs (2002) cho thấy ở người bình thường Malassezia chiếm

40%, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân viêm da dầu là 82% Đặc biệt nghiên cứucủa Zaidi Z cho thấy ở những người bình thường mật độ Malassezia có chỉ số1+, trong khi bệnh nhân viêm da dầu ở mức 2+, 3+ hoặc 4+ và các mức độ nàytương đương với mức độ trầm trọng của bệnh là nhẹ, trung bình và nặng [15]

Đa số các nghiên cứu trên cho thấy mật độ Malassezia có liên quan đến

mức độ nặng, nhẹ của bệnh viêm da dầu và nhiều tác giả đều kết luận

Malassezia có mối quan hệ đặc biệt với tổn thương ở bệnh nhân VDD, nhưng

vai trò cụ thể của loài nấm này trong cơ chế bệnh sinh của VDD như thế nàothì vẫn chưa được rõ ràng

Tuy nhiên, ban đầu đã có vài giả thiết dần dần làm sáng tỏ vấn đề trên

Theo Parry và Sharpe, Malassezia có thể gây phản ứng viêm do sản xuất ra

các chất gây độc trong một số trường hợp đặc biệt [29] Các chất gây độc nàyđược các nhà nghiên cứu đặt tên là các chất hóa ứng động bạch cầu giống nhưlipid (lipid-like leukocyte activator – LILA) Và điều này giải thích vì sao tiếntriển của VDD thường không dự đoán trước được Ngoài đáp ứng viêm do

LILA, các acid béo kích ứng và acid arachidonic do Malassezia sản xuất ra

cũng góp phần gây phản ứng viêm ở bệnh nhân VDD

* Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện dát đỏ, ngứa và vảy da bóng mỡ xuất hiện ở vùng da có nhiềutuyến bã hoạt động Theo các y văn trên thế giới các vị trí tổn thương thườnggặp trong bệnh VDD là những nơi tiết bã nhiều như da đầu, trán, rãnh mũi

má, mi mắt, cung mày, sau tai, ống tai ngoài, vùng trước xương ức, vùng liên

bả vai Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Phượng (2009) vị trí tổn thươngthường gặp nhất là rãnh mũi má 93% Các vị trí ít gặp hơn là kẽ nách, nếp lằn

vú, rốn, vùng bẹn sinh dục và kẽ liên mông Tuy nhiên, khi bệnh nặng tổnthương có thể lan toả khắp cơ thể Từ sự phân bố tổn thương trong bệnh VDD

có thể thấy rằng có sự liên quan rất mật thiết giữa vị trí da dầu với bệnh [33]

* Chẩn đoán xác định

- Chủ yếu dựa vào lâm sàng

- Để xác định căn nguyên có nhiễm nấm Malassezia ssp cần thiết phải

xét nghiệm soi tươi tìm nấm Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu trước đây chỉ ra

rằng M furfur là loài gây bệnh chính Tuy nhiên, gần đây người ta đã khẳng định vai trò chủ yếu do loài M restricta, kế đến M.globosa, sau đó mới đến các loài khác trong đó có M.furfur [45], [42].

1.7.3 Gầu da đầu

Các biểu hiện trên da đầu mà thường được gọi là "gàu" gây ra bởi nhiều

yếu tố của cơ thể kết hợp với hệ vi nấm Malassezia ssp Thật vậy, các nghiên

cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng chính tác dụng của thuốc kháng nấm tương quanvới một tình trạng lâm sàng được cải thiện, khi da khô gặp không khí lạnh

trong suốt mùa đông là nguyên nhân phổ biến nhất của ngứa, bong vẩy gàu ởđầu Đó là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của gàu TheoFlakes những người da khô thường tiết ít dầu hơn so với những người da bìnhthường nên dễ bị kích thích tăng tiết nhiều bã nhờn trên da Khi da tăng tiết bã làtức là bệnh ảnh hưởng không chỉ đến da đầu mà còn xuất hiện trên các bộ phậnkhác của cơ thể, chẳng hạn như lông mày của bạn, hai bên mũi và lưng, xương

ức, vùng nách, vùng háng đôi khi gặp ở cánh tay và chân Nếu bạn không gộiđầu thường xuyên thì dầu và các tế bào da từ da đầu của bạn có thể phát triển ởcác vùng da khác của cơ thể [42], [29], [21]

Một loại nấm men Malassezia spp ký sinh trên da đầu của hầu hết người

trưởng thành khỏe mạnh mà không gây ra vấn đề gì Nhưng đôi khi nó pháttriển vượt ra khỏi tầm kiểm soát và sử dụng các loại dầu tiết ra từ nang tóc lànguồn thức ăn lý tưởng cho chúng Điều này có thể gây kích ứng trên da đầu

và gia tăng sự phát triển các tế bào vẩy da nhiều hơn Các tế bào da chết vàbong đi sau đó kết tụ lại cùng với dầu tiết ra từ nang tóc và da đầu làm chochúng tạo thành mảng vẩy màu trắng Chúng bám dính trên mái tóc hoặc trên

quần áo Bên cạnh đó, sự phát triển quá mức của Malassezia trong một số

trường hợp: nội tiết tố thay đổi, hệ thống miễn dịch bị ức chế, mắc bệnh lýnhư bệnh Parkinson Ngoài ra, tình trạng căng thẳng, có những rối loạn vềthần kinh, không gội đầu thường xuyên và đặc biệt sự nhạy cảm với vi nấm

Malassezia có thể đóng vai trò quan trọng vào sự phát triển của gàu da đầu [15].

Trong nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nấm gây hiện tượng gàu trên da đầu bằngcách sản xuất các enzym được gọi là lipases Đầu tiên vi nấm sử dụng lipases đểphá vỡ các bã nhờn, tạo ra một hợp chất gọi là axit oleic Sau đó, thâm nhập vàolớp trên cùng của da và gây ra phát triển rất nhanh hàng loạt các tế bào biểu mô

da ở những người mẫn cảm dẫn đến tăng sinh gàu da đầu [8], [27],[47]

1.7.4 Viêm nang lông

Vi nấm Malassezia ssp viêm nang lông với biểu hiện thương tổn thường

lành tính thường gặp như ngứa, mụn mủ, sẩn đỏ nang lông phân bố chủ yếu ởthân mình, lứa tuổi hay gặp là người trung niên và trẻ tuổi Bệnh tuy khôngnguy hiểm nhưng gây nên tình trạng rất khó chịu cho người bệnh Năm 1969

một nghiên cứu đã lần đầu tiên mô tả vi nấm Pityrosporum gây tình trạng

viêm nang lông Sau đó, vào năm 1973, Potter đã nhận thấy viêm nang lông

có căn nguyên do vi nấm Malssezia spp khi ông tiến hành nhiều phương pháp

riêng biệt cùng lúc như: dấu hiệu lâm sàng, nấm học và mô bệnh học đều chokết quả phù hợp

Bệnh thường xuất hiện tổn thương mãn tính, ban đỏ, sẩn ngứa và mụn

mủ Những tổn thương thường biểu hiện vị trí ở lưng và ngực đôi khi trên cổ,vai, cánh tay hiếm khi hiện diện trên khuôn mặt Thông thường rất ngứa, cómụn mủ nhỏ ở da kèm theo ban đỏ Một số vùng có yếu tố khí hậu ảnh hưởng

đến tỷ lệ những người nhiễm vi nấm Malassezia gây viêm nang lông Những

người sống ở vùng khí hậu ấm và ẩm ướt có tỷ lệ nhiễm cao hơn và ngày cànggia tăng ở vùng này Vi nấm này chủ yếu gặp ở tuổi vị thành niên [2], phổbiến nhất ở những người khoảng 13-45 tuổi với tỷ lệ nữ / nam là 1,5:1

Ngoài ra, những người có thói quen dùng các sản phẩm dưỡng da, chămsóc tóc cùng với nhiều loại mỹ phẩm, sữa, kem chống nắng, chất làm mềm,dầu ôliu Ngay cả chất liệu của trang phục, quần áo cũng tạo điều kiện thuận

lợi cho vi nấm Malassezia viêm nang lông, Một số yếu tố liên quan thuận lợi

tạo điều kiện cho vi nấm gây viêm nang lông bao gồm: đái tháo đường, suygiảm miễn dịch, và nhiễm Candida hệ thống [48] Khi quan sát vi thểMalassezia trong nang lông qua các phương pháp nhuộm PAS và nhuộmGrocott-Gomori methenamine, đa phần chỉ quan sát hình thái nấm men,không có hình thái sợi nấm Thông thường khi phát hiện có vi nấm thì tiênlượng và điều trị không khó khăn Nhưng nếu không điều trị, vi nấm xâmnhập sâu nang lông có thể là viêm mạn tính và hoại tử nang lông [49]

1.7.5 Nấm móng do Malassezia.spp

Mặc dù hầu hết các trường hợp của nấm móng gây ra bởi các chủng nấm

da Tuy nhiên, gần đây có nhiều báo cáo trong y văn đã phân lập đượcMalassezia.sp là căn nguyên gây bệnh nấm móng Tuy móng không phải làmột nguồn thức ăn lý tưởng của vi nấm nhưng do nấm men thiếu khả năngsừng hóa (keratolytic) đồng thời xuất hiện những biến đổi không bình thườngtrong quá trình sinh trưởng nên chúng xâm chiếm và phá hủy móng, chủ yếumóng tay Tuy nhiên, vẫn có những báo cáo trái ngược nhau xoay quanh vấn

đề vi nấm Malassezia là một tác nhân gây bệnh thực sự ở móng hay không

[38]

Chowdhary đã cô lập Malassezia furfur từ vẩy móng tay thu được ở tổn

thương nấm móng tăng sừng trên bàn tay và bàn chân của nam bệnh nhân 13

tuổi [39] Crespo-Erchiga đã khẳng định rằng họ đã từng gặp phải Malassezia spp và Candida spp gây bệnh ở móng Nhưng bởi vì tỉ lệ nhiễm Malassezia ssp rất thấp trong các mẫu bệnh phẩm, nên họ đã tranh luận và tìm hiểu rất

nhiều Tuy nhiên, bằng chứng rõ ràng nhất là khi tiến hành điều trị bệnh nhânnhiễm nấm ở móng đã cho thấy có sự thuyên giảm cả về lâm sàng và xét

nghiệm Sau đó, họ đã đi đến việc tuyên bố rằng Malassezia.spp là một tác nhân

gây bệnh thực sự trong nấm móng [49], [34]

Sự tồn tại của Malassezia trong các mẫu bệnh móng là rất quan trọng,

nó như là một nguồn lây nhiễm vi nấm bởi nó tồn tại dai dẳng trong móng vàrất khó phát hiện cũng như điều trị kéo dài hơn các thương tổn do các chủngnấm khác gây ra Do đó, có thể là nguồn lây nhiễm ra môi trường cũng nhưchính trong cơ thế người bệnh Người ta đã phát hiện bệnh nhân nằm điều trị

hồi sức tích cực bị nhiễm Malassezia ssp huyết Trong khi đi tìm

nguồn lây người ta đã phát hiện ở móng tay của người chăm sóc y

tế bị nhiễm Malassezia ssp và họ cho rằng tất cả bệnh nhân điều trị

ức chế miễn dịch cần được đánh giá cẩn thận để phát hiện ngay từban đầu những viêm nhiễm ở móng tay của bệnh nhân bằng các xétnghiệm soi tươi và nuôi cấy nấm [23], [50]

Vai trò bệnh nguyên của Malassezia ssp trong nấm móng là một vấn đề

gây nhiều tranh cãi vì khả năng li giải keratin (keratinolytic) chưa từng đượcxác minh một cách thuyết phục Gần đây, một số minh chứng cận lâm sàng đãkhẳng định bằng các kỹ thuật như: quy trình KOH+Parker Ink, nhuộmhematoxylin, eosin (H&E) và nhuộm axit Schiff (PAS) Qua đó, phần nào chothấy sự thâm nhập của tác nhân nấm các lớp sâu hơn của keratin Tiếp theo,người ta đã tiến hành xác định căn nguyên của ba trường hợp nghi nhiễm nấm

móng do Malassezia spp đầu tiên Họ đã thực hiện liên tiếp nhiều lần định

loại chủng nấm được lấy từ mẫu bệnh phẩm ở móng tay và xác định chủng

nấm gây bệnh là M furfur Sau đó, người ta đã tiến hành điều trị bằng

ketoconazole và sau hơn 12 tuần điều trị liên tục thì kết quả xét nghiệm khôngthấy nấm và trên lâm sàng móng tay đã trở lại bình thường Nấm móng chủyếu gặp ở tay chiếm khoảng 18-40% trong số các viêm móng và 39% trong sốcác bệnh nhiễm nấm bề mặt [38]

1.7.6 Một số biểu hiện khác do nhiễm nấm Malassezia.spp

- Malassezia thuộc vi hệ nên vi nấm này có mặt khắp nơi và gây bệnh

nhiều vị trí với các biểu hiện triệu chứng đa dạng trong rất nhiều bệnh cảnh

lâm sàng Malassezia có thể gặp trong viêm da cơ địa và thông thường

Malassezia làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh Ngoài ra, trong một số bệnh

lý khác: Trứng cá thông thường, U nhú thể mảng, Gaiden, Bạch biến

- Xâm nhập cơ quan, hệ thống: Người ta đã phát hiện bệnh nhân nằm

điều trị hồi sức tích cực bị nhiễm Malassezia.spp huyết Ngoài ra, nhiều nghiên cứu khác đã cùng nhận định Malassezia.spp là tác nhân gây bệnh ở

phổi, viêm màng bụng, nhiễm khuẩn huyết qua đặt Catheter [51],[29],[48].

Sau đó, các nhà khoa học thuộc đại học Amsterdam đã tiến hành nuôi cấy,định loại nấm và thực hiện kỹ thuật sinh học phân tử đã xác định có hai loài

gây bệnh hệ thống hay gặp: M.pachydermatis chiếm khoảng 46% và M.furfur

chiếm 63% [40].

- Theo nghiên cứu CDC (1984) nhận thấy vi nấm Malassezia.spp gây bệnh

nhiều nơi Khi người ta tiến hành lấy các mẫu từ bệnh phẩm: máu, nước tiểu,

đờm, phân đều có thể phân lập được Malassezia.spp với tỷ lệ khá cao [52],[42].

- Triệu chứng cơ năng: chủ yếu là ngứa

1.8.2 Cận lâm sàng

Có nhiều phương pháp phát hiện nấm Malassezia.spp như: xét nghiệm trực

tiếp bằng kỹ thuật KOH + Parker ink, nuôi cấy và phân loại, PCR…

Tại phòng xét nghiệm vi Nấm Bệnh viện Da liễu TW số lượt bệnh nhânlàm xét nghiệm nấm trong một vài năm gần đây gia tăng một cách đáng kể

Và để làm tốt công tác xét nghiệm Nấm nhằm phục vụ bệnh nhân cũng nhưgiúp các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn Chúng tôi luônchú trọng nâng cao năng lực chẩn đoán trên kính hiển vi thông qua các xétnghiệm trực tiếp, đặc biệt nhận định chính xác nhóm nấm men gây bệnh Khi

ta quan sát các mẫu bệnh phẩm trên kính hiển vi có thể gặp hình ảnh điểnhình của Malassezia như: sợi nấm + tế bào men, hoặc sợi nấm thô ngắn nhưsợi miến vụn, đặc biệt nhiều khi chỉ gặp hình thái tế bào nấm men Các tế bàonấm men này thường có kích thước nhỏ và ẩn trong chất bã, vẩy da đồng thời

đa hình thái như hình cầu (P.Orbicculair) và/ hoặc hình bầu dục ( P.Oval) Vìvậy, khi cạo vẩy da và soi trong KOH 10% hoặc 30% đơn thuần sẽ rất khónhận định hình thái nên dễ dàng bỏ sót Do đó, trước hết chúng tôi tìmthương tổn điển hinh và lựa chon cach lấy bệnh phẩm phù hợp ( có thể cạovẩy ra hoặc dung băng dinh) Sau đó, thay đổi nông độ KOH 20% có kết hợpvới Parker ink tỷ lệ phù hợp (2: 1) Các xé

với Parker ink tỷ lệ phù hợp (2: 1) Các xét nghiệm soi trực tiếp có tầm quan

trọng trong việc nhận định hình thái và số lượng Malassezia nhưng chỉ mang

tính tương đối Tuy nhiên phần nào đã chứng tỏ sự hiện diện vi nấm

Malassezia tồn tại vi hệ đã trở thành tác nhân gây bệnh cơ hội trên một số

bệnh da Theo một số tác giả vấn đề nuôi cấy không cần thiêt đối với cácbệnh phẩm lâm sàng không chỉ bởi thời gian mọc chậm mà vi nấm khó mọc

và đòi hỏi môi trường đăc biệt Hơn nữa, tỷ lệ lâm sàng, nuôi cấy, soi tươi(3:2:1) Quan điểm này phù hợp với nghiên cứu V.Silva và cộng sự cho biếttầm quan trong của xét nghiệm trực tiếp tìm nấm cho kết quả chẩn đoán sơ bộnhanh, chính xác nhưng cũng đòi hỏi kinh nghiệm Bên cạnh đó, trong y văncũng đề cập tới một số phương pháp xét nghiệm khác có độ nhậy và đặc hiệucao như: miễn dịch học, PCR…

Tuy nhiên, so sánh giữa các nghiên cứu không nhằm mục đích nêu ra

sự khác biệt giữa các phương pháp nghiên cứu cũng như các kỹ thuật áp dụng

để phát hiện nấm Mà xa hơn mỗi nghiên cứu góp phần vào sự hiểu biết ngàycàng sâu rộng về vi nấm Malassezia nói chung Qua đó làm sáng tỏ hơn vấn

đề vi hệ Malassezia và cơ chế bệnh sinh trong bệnh cảnh lâm sàng, đặc biệtmột số bệnh ngoài da thường gặp

Điều đó chứng tỏ mặc dù trên da người khỏe mạnh vi nấm có thể tồntại hay chỉ xuất hiện thoáng qua nên đôi khi ta có thể quan sát được trên kínhhiển vi nhưng khi tiến hành nuôi cấy trên môi trường nhân tạo thì chúngkhông phát triển Có lẽ do vi nấm thuộc vi hệ nên chỉ có thể sinh sản và pháttriển cùng cơ thể vật chủ Do vậy vi nấm này chưa đủ số lượng, độc lực vàkhông thắng được hàng rào miễn dịch bảo vệ da nên chưa gây bệnh Điều nàycàng rõ hơn khi 15 SV có thương tổn dạng dat khi soi tưoi đều dương tính vànuôi cấy mọc tỷ lệ 33,33% Nghiên cứu này phù hợp với thực tế khi phát hiện

tỷ lệ giữa Lâm sàng, soi tươi và nuôi cấy với tỷ lệ (3:2:1)

Gần đây, tại phòng nấm khoa Xét nghiệm Bệnh viện Da liễu TW, được sựgiúp đỡ các chuyên gia CDC/Hoa Kỳ chúng tôi đã cập nhật phương pháp soi tìm

Malassezia.spp bằng kỹ thuật KOH kết hợp Parker Ink với tỷ lệ là 2:1 Đây là kỹ

thuật giúp ích nhiều cho chẩn đoán cận lâm sàng bởi ưu điểm:

- Thời gian cho kết quả nhanh

- Nhận định hình thái vi nấm rõ nét và dễ dàng hơn

- Tránh bỏ sót vi nấm khi soi trực tiếp

- Đánh giá mật độ tập trung của vi nấm chính xác

* Nội dung kỹ thuật

- Hóa chất: KOH 20% hoặc KOH+Parker Ink

- Phương pháp:

+ Cạo vẩy da bằng dao cùn

+ Phương pháp Scott: Dùng băng dính

 Vẩy da quá ít không cạo

 Trẻ em vùng mặt, nếp kẽ

- Nhận định kết quả: Sơ bộ soi tìm nấm KHV vật kính 10 và khẳng địnhhình thái cũng như mật độ tập trung ở KHV vật kính 40,

* Đánh giá vai trò gây bệnh của Malassezia.spp

Để đánh giá vai trò gây bệnh của Malassezia.spp chủ yếu dựa vào kết quả

xét nghiệm trực tiếp và nuôi cấy định loại Tuy nhiên, theo khuyến cáo các chuyên

gia nấm học đến từ CDC/ASM Hoa Kỳ rằng việc nuôi cấy định loại Malassezia spp là không cần thiết mà chủ yếu nên làm kỹ thuật xét nghiêm trực tiếp tìm nấm

bằng kỹ thuật KOH kết hợp Parker Theo nghiên cứu V.Silva và cộng sự đã cho

thấy vai trò của xét nghiệm trực tiếp tìm Malassezia.spp rất quan trọng và cần

thiết Qua nghiên cứu này V.Silva đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá sơ bộ vai trò gây

bệnh của Malassezia.spp trên kính hiển vi dựa vào quan sát mật độ tập trung vi

● Mức độ 4+ : ≥ 20 tế bào nấm/VT

* Nuôi cấy định loại

Đây là vi nấm khó nuôi cấy ở môi trường Sabouraud thông thường màđòi hỏi những điều kiện đặc biệt

Ngoài ra, trên thực tế chúng tôi có tiến hành kỹ thuật nuôi cấy và định

loại Malassezia.spp nhiều lần theo những công thức pha chế môi trường đặc

biệt ưu tiên vi nấm phát triển Tuy nhiên, cho đến nay chúng tôi chưa thànhcông và trong thời gian tới chúng tôi tiếp tục tiến hành thử nghiệm nhằm địnhloại vi nấm này Bởi thực tế khi nuôi cấy phải đòi hỏi nhiều điều kiện:

- Môi trường: Sabouraud phủ dầu oliu với tỷ lệ đặc biệt

- Nhiệt độ: 37ºC

- Độ ẩm và pH phù hợp

- Thời gian mọc chậm 7-10 ngày

+ M.furfur dễ phân loại hơn các loài khác

+ M.restricta & M.obtusa khó phân loại nhất

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1 Đối tương nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

- Tất cả các bệnh nhân, không phân biệt tuổi, giới trên lâm sàng nghi

nhiễm nấm Malassezia.spp đến khám tại phòng khám bệnh viện Da liễu TW.

- Địa điểm: Khoa Khám bệnh và khoa Xét nghiệm BVDLTW

- Thời gian: Từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2012

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Một số nhóm bệnh da thông thường có nghi nhiễm nấm

Malassezia.spp

- Nhóm 1: Lang ben

- Nhóm 2: Viêm da dầu,

- Nhóm 3: Viêm da cơ địa

* Với các biểu hiện lâm sàng:

- Dát đỏ, bong vẩy, da tăng tiết bã nhờn

- Sẩn đỏ kèm ngứa vùng lông, tóc

- Vị trí chủ yếu: Da đầu, vùng mặt (rãnh mũi má, vùng trán, cằm, giữahai cung mày), lưng ngực Một số vị trí khác ít gặp hơn như: móng tay, chân,các nếp kẽ (kẽ cổ, kẽ bẹn, kẽ nách, kẽ tai,)

- Triệu chứng cơ năng: ngứa hoặc dát đỏ

* Cận lâm sàng:

- Soi tươi vẩy da (chất bã) tại thương tổn nghi nhiễm nấm

- Quan sát hình thái và số lượng vi nấm Malassezia spp

- Nhận định kết quả: theo tiêu chuẩn chẩn đoán trên kính hiển vi của

V.Silva và cộng sự

* Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc một số bệnh toàn thân nặng hoặc bị suy giảm miễndịch như: HIV/AIDS, tim mạch

- Bệnh nhân bôi thuốc điều trị nấm hoặc thuốc bong sừng bạt vẩy trước

đó 3-5 ngày

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Vật liệu, dụng cụ nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.

2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục kèm theo)

2.3.3 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân đến khám với

các biểu hiện như trên nghi nhiễm vi nấm Malassezia.spp

2.3.3.3 Biến số nghiên cứu

 Khảo sát tỷ lệ nhiễm Malassezia spp

- Khám và làm bệnh án theo mẫu

+ Tổng số BN đến khám

+ Số BN nhiễm nấm da

+ Số BN có các biểu hiên lâm sàng như trên và xét nghiệm có nấm

Malassezia spp gây bệnh (theo tiêu chuẩn V.Silva và cộng sự)

+ Tuổi

+ Giới

+ Nghề nghiệp

+ Địa dư

+ Các mùa trong năm

 Xác định mức độ nhiễm vi nấm Malassezia spp bằng KOH 20% +

Parker ink (2:1)

+ Chúng tôi tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm ở các vị trí được chỉ định có

nghi ngờ nhiễm nấm Malassezia spp Đồng thời, lấy vẩy da tại một số vị trí ở

vùng da khỏe mạnh bình thường không có biểu hiện một trong các triệuchứng trên của chính bệnh nhân đó

+ Sau đó, thực hiện phương pháp soi trực tiếp bằng KOH 20% + ParkerInk với mục đích so sánh mật độ tập trung của vi nấm ở các vị trí da lành vàvùng da nghi nhiễm nấm nhằm đánh giá: Có hay không vai trò gây bệnh của

Malassezia spp hay chúng chỉ thuộc vi hệ mà không gây bệnh trong một số

bệnh da thường gặp Qua đó khuyến cáo với lâm sàng về căn nguyên gâybệnh hay chỉ ra đó là nhiễm nấm cơ hội khiến tình trạng bệnh thêm trầmtrọng Vì vậy, giúp các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn

2.3.3.4 Quy trình thu thập số liệu

- Khảo sát tỷ lệ nhiễm nấm Malassezia spp ở một số bệnh ngoài da:

Khám theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục)

- Xác định tỷ lệ độ tâp trung của vi nấm: Xét nghiệm trực tiếp bằngphương pháp KOH + Parker ink (2:1)

Bệnh nhân viêm da

Khám lâm sàng Xét nghiệm

(-) (+) Tỷ lệ nấm gây bệnh Loại nghiên cứu

Tỷ lệ nhiễm Malassezia spp

Sơ đồ 2.2: Quy trình thu thập số liệu

Mật độ tập trung vi nấm

2.3.3.5 Kỹ thuật xét nghiệm trực tiếp tìm Malassezia.spp

+ Bệnh phẩm: Vẩy da, chất bã

+ Hóa chất: KOH 20% + Parker Ink (2:1)

+ Lấy mẫu bệnh phẩm: Sử dụng một trong hai phương pháp sau

• Cạo vẩy da bằng dao cùn

• Phương pháp Scott: Nên dùng băng dính lấy bệnh phẩm trong trường hợp

•• Vẩy da quá ít không cạo bằng dao được

•• Trẻ nhỏ bị ở vùng mặt, tay chân

Lưu ý: trên mỗi bệnh nhân chỉ nên lựa chọn sử dụng một phương pháp cũng như một hóa chất xét nghiệm để giúp cho việc so sánh, đánh giá kết quả chính xác.

Chúng tôi nhận định mức độ nhiễm Malassezia spp thông qua việc đánh

giá mật độ tập trung của vi nấm dựa theo nghiên cứu của V.Silva và các cộng

sự Năm 1996 tại bệnh viện Sao Paolo - Brazil, ông tiến hành nghiên cứu trêncác đối tượng là người bệnh và người bình thường khỏe mạnh thông qua kỹthuật soi trực tiếp bằng Parker Ink kết hợp KOH và kỹ thuật nuôi cấy định,loại nấm [32]

+ Nhận định kết quả: KHV vật kính 40 Theo V.Silva và cộng sự [53] ● Âm tính : 0 - 3 tế bào nấm/VT

● Mức độ 1+ : 4-10 tế bào nấm/VT

● Mức độ 2+ : 11-20 tế bào nấm/VT

● Mức độ 3+ : 21- 40 tế bào nấm/VT

● Mức độ 4+ : ≥ 40 tế bào nấm/VT

- Bên cạnh đó, chúng tôi còn tiến hành kết hợp với phương pháp soiđèn Wood để phối hợp tìm vị trí tập trung vi nấm trên thương tổn.

2.4.4 Xử lý số liệu

Nhập và xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0

Sau khi xử lý các số liệu chúng tôi đưa ra các tỷ lệ (%) bệnh nhân

nhiễm Malassezia spp trong tổng số bệnh da, tỷ lệ (%) bệnh nhân nhiễm Malassezia spp trong tổng số bệnh nhân nhiễm nấm da, tỷ lệ (%) bệnh nhân nhiễm nấm Malassezia spp theo tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, các mùa trong năm, tỷ lệ (%) bệnh nhân Malassezia theo từng nhóm bệnh, các tỷ lệ (%) mật

độ tập trung của tế bào nấm men trên KHV

2.4.5 Đạo đức trong nghiêm cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý Ban giám đốc Bệnh viện

- Nghiên cứu được sự chấp thuận của hội đồng đạo đức

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ khi thăm khám và làm xét nghiệm

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Malassezia.spp trong LB chiếm tỷ lệ cao

nhất 1,48% Tiếp theo là VDD chiếm 0,37% Còn chiếm tỷ lệ ít nhất trongVDCĐ 0,28%

3.1.1 Phân bố tỷ lệ nhiễm nấm do Malassezia spp theo các mùa trong năm

%

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhiễm nấm da do Malassezia spp theo mùa

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm Malassezia.spp trong cả 3 nhóm bệnh:

LB, VDD, VDCĐ đều có xu hướng nặng lên vào cuối mùa xuân và đầumùa hè

3.1.2 Phân bố bệnh nấm da do Malassezia spp theo giới

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nấm da do Malassezia spp theo giới

Nhận xét: Nhận xét: Trong VDD nam chiếm ưu thế (67,3%), nữ (32,7%) Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<= 0,001 Còn trong LB và VDCĐ tỷ lệnam, nữ bị bệnh gần ngang nhau Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.1.3 Phân bố bệnh nấm do Malassezia spp theo tuổi

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nấm do Malassezia spp theo tuổi

Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân trong độ tuổi 0-5 bị nhiễm Malassezia.spp

trong cả 3 bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 28 - 40% Tiếp theo là nhómbệnh nhân có độ tuổi 11-29 chiếm khoảng 21-22% Còn nhóm tuổi 40-50chiếm tỷ lệ bệnh thấp nhất khoảng 2-3%

3.1.4 Phân bố bệnh nấm do Malassezia spp theo nghề nghiệp

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nấm do Malassezia.spp theo nghề nghiệp

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Malassezia trong bệnh VDD và VDCĐ

chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm HSSV ( 37,9%; 38,2%) Cón trong LB số trẻ em

chiếm tỷ lệ cao nhất 39,5% Tỷ lệ nhiễm Malassezia.spp ở cả 3 bệnh đều ít

gặp ở nhóm nghề tự do và nông dân

3.1.5 Phân bố nhiễm nấm do Malassezia spp theo địa dư

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm do Malassezia.spp theo địa dư

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm Malassezia.spp ở 3 bệnh ở thành thị

đều cao hơn vùng nông thôn

3.1.6 Phân bố nhiễm nấm do Malassezia spp theo vị trí hay gặp

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Malassezia spp theo vị trí