xác định tỷ lệ nhiễm nấm malassezia spp ở bệnh lang ben, viêm da dầu, viêm da cơ địa

+ Căn nguyên ngoại sinh: khi hít phải các bào tử nấm trong không khí hoặc ănphải các thức ăn có nhiễm nấm, gây ra các bệnh nấm đường hô hấp, tiêu hóa…1.2 Lịch sử vi nấm Malassezia Bệnh

ở các nước nhiệt đới và ôn đới Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em [45]

Việt Nam nằm trong vùng nhiệt đới gió mùa có nhiệt độ và độ ẩm cao là điềukiện thuận lợi cho vi nấm phát triển và dễ dàng gây nhiễm nấm ở người Nhữngnăm gần đây, tỷ lệ nhiễm nấm thông thường do ý thức kém và điều kiện vệ sinhthiếu thốn đã giảm nhiều Tuy nhiên, do sự xuất hiện đại dịch HIV/AIDS cùng vớiviệc ứng dụng những thành tựu mới của y học hiện đại như: Ghép tạng, dùng thuốc

ức chế miễn dịch, hoá trị, xạ trị điều trị ung thư, sử dụng kháng sinh hoạt phổ rộng,corticoid kéo dài, các bệnh rối loạn chuyển hoá Thực tế nghiên cứu cho thấy tỷ lệnhiễm nấm da trong các bệnh ngoài da trong cộng đồng chiếm tỷ lệ khá cao ỞĐông Nam Á bệnh da do nấm chiếm 40-60% tổng số bệnh da [41] Ở Việt Nam,bệnh nấm da đứng hàng thứ 2 trong các bệnh da sau chàm [25] Trong đó, nhómnấm men gây bệnh ở da chiếm tỷ lệ khá cao, đặc biệt trong thời gian gần đây người

ta đề cập nhiều đến chủng nấm men Malassezia ssp Nghiên cứu năm 2003 tại Iran,

tỷ lệ nhiễm nấm Malassezia ssp chiếm 6% trong số các bệnh da nói chung và 30%

bệnh da do vi nấm nói riêng [ ? ]

Tại bệnh viện Da liễu TW số bệnh nhân đến khám và làm xét nghiệm tìm nấm

rất đông và đa dạng Trong đó, vi nấm Malassezia ssp gây bệnh ngoài da chiếm tỷ

lệ khá cao Bệnh do rất nhiều loài Malassezia khác nhau gây nên, vì vậy lâm sàng cũng rất đa dạng Bệnh biểu hiện các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như:Ngứa, đỏ da, bong vẩy,…Thương tổn có thể gặp bất kỳ vùng nào trên cơ thể nhưngthông thường khu trú vùng tiết nhiều bã nhờn như: da đầu, lưng, ngực, mặt Ngoài

ra, có thể gặp ở nếp kẽ, nang lông, vùng móng…thậm chí vi nấm xâm nhập các cơ

quan, bộ phận gây nhiễm nấm nội tạng, khuẩn nấm huyết…Nhiều khi Malassezia

ssp là căn nguyên gây bệnh, nhưng đôi khi chỉ phối hợp làm nặng thêm tình trạng

bệnh Do đó, những trường hợp điển hình thường thuận lợi cho chẩn đoán Còn

những trường hợp không điển hình, nếu thiếu điều kiện xét nghiệm dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm hoặc bỏ qua Bệnh da do nhiễm Malassezia.sp không tử vong, nhưng

gây nhiều phiền toái ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệtnếu không điều trị đúng và kịp thời sẽ diễn biến dai dẳng, tiến triển nặng nề Ở ViệtNam còn rất ít nghiên cứu đầy đủ và hệ thống về đặc tính vi nấm, đặc điểm lâm

sàng các bệnh biểu hiện ngoài da do nấm Malassezia.sp gây nên Chính vì lý do trên

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm nấm Malassezia spp ở bệnh lang ben, viêm da dầu,

viêm da cơ địa.

2 Bước đầu đánh giá mức độ nhiễm Malassezia spp ở một số bệnh da nêu

trên bằng kỹ thuật KOH kết hợp Parker ink.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số đặc điểm nấm gây bệnh người

1.1.1 Đặc điểm chung

- Nấm (Fungi, Mycetes), là những sinh vật dị dưỡng, thuộc Giới nấm, cócấu tạo đơn bào hoặc đa bào Nấm không có diệp lục tố nên không tự tổng hợpđược chất dinh dưỡng từ ánh sáng mặt trời Nấm sống hoại sinh trên những cá thể

đã chết hoặc ký sinh trên những phần cá thể sống khác Một số loài có thể sống theo

cả hai cách trên [4, 8]

- Đặc điểm sinh thái

+ Nấm phát triển cần hai điều kiên không thể thiếu là nhiệt độ và độ ẩm thíchhợp Với nhiệt độ tối ưu để nấm phát triển là 28- 37ºC và độ ẩm môi trường cao,khoảng >70%

+ Nấm có thể phát triển môi trường nghèo dinh dưỡng, vì vậy việc phòngtránh nấm gặp nhiều khóa khăn

+ Nấm sinh sản nhanh, nhiều và dễ dàng nên việc điều trị nấm phải tận gốc+ pH: nấm phát triển dải pH rộng (3-10), nhưng thường ưa môi trường kiềmhơn Tốt nhất là môi trường có pH= 6-6,5 Ở môi trường trung tính hoặc kiềm nhẹ,

vi khuẩn phát triển mạnh hơn nấm

Đăc điểm dinh dưỡng

+ Nấm đòi hỏi chất hữu cơ sẵn có từ môi trường, chúng tiết các men đặc biệt giúpphân giải các chất hữu cơ đó thành những hợp chất đơn giản để hấp thu

+ Phần lớn phát triển môi trường đơn giản không cần vitamin, nhưng một sốcần thiamine, biotin… để phát triển

Nấm có khả năng gây bệnh cho người và động vật Đặc biệt ở người nấm gâynhiều bệnh rất nguy hiểm và khó điều trị Nấm có thể gây bệnh bất kỳ vị trí nào trên cơthể từ da, lông tóc, móng, thậm chí xâm nhập vào các cơ quan, các mô trong cơ thể(1,2,3,5,6)

1.1.2 Đặc điểm cấu trúc và sinh sản nấm

1.1.2.1 Bộ phận sinh dưỡng

- Nấm men: cấu tạo đơn bào, sinh sản hình thức nảy chồi, hình tròn hoặc bầudục, kích thước 3-15mn

- Nấm sợi: cấu tạo đa bào, có vách ngăn hoặc không Chúng chia nhánh và

xen kẽ với nhau thành từng khúm nấm Đối với nấm Malassezia spp khi ký sinh

cũng có thể tạo sợi nấm thô ngắn

+ Phương thức sinh sản hữu tính: phân chia có sự phối hợp nhân, đó là bào

tử nang, bào tử tiếp hợp, bào tử noãn, bào tử đảm

- Nấm men sinh sản theo phương thức nảy chồi Từ một cực của tế bào nấmmọc một chồi nhỏ, phát triển lớn dần và tách khỏi tế bào mẹ Một số loài nấm men cóthể hình thành sợi giả Nấm Malassezia spp là một chi nấm men và sinh sản theophương thức vô tính

1.1.1.3 Phân loại nấm và bệnh do nấm gây ra [5, 6, ,11, 14 ]

1.1.1.3.1 Phân loại nấm

Nấm có khoảng trên một triệu loài, trong đó vi nấm gây bệnh ở người cókhoảng trên ba trăm loài Thông thường vi nấm gây bệnh được chia làm ba loài lànấm sợi, nấm men và nấm lưỡng hình

- Trong thực tế việc phân lập nấm còn nhiều tranh cãi, nhưng có một sốphương pháp thường được áp dụng trong thực tiễn lâm sàng [11]

+ Bệnh nấm nông (superficial mycose) gây bệnh ngoài da

+ Bệnh nấm dưới da (subcuntaneous mycoses) gây các bệnh khu trú vùng dưới

da thường chỉ liên quan đến chi dưới, rất ít lan rông…

- Ngoài ra dựa và vị trí gây bệnh chia làm hai loại [6]

+ Nhiễm nấm nông: gồm các loại nấm da và dưới da 1-2 mm

+ Nhiễm nấm sâu: nấm xâm nhập vào các mô của cơ thể như các loại nấm nộitạng, nấm não, nhiễm nấm máu

- Nhiễm nấm phân chia theo căn nguyên

+ Căn nguyên nội sinh: Một số chủng nấm thường sống ký sinh trên da, đườngtiêu hóa và âm đạo, khi sức đề kháng giảm sút hoặc điều kiện sống tại chỗ thay đổinhư: mất cân bằng vi hệ, thay đổi pH da…thì chúng gây bệnh cơ hội ở vùng này + Căn nguyên ngoại sinh: khi hít phải các bào tử nấm trong không khí hoặc ănphải các thức ăn có nhiễm nấm, gây ra các bệnh nấm đường hô hấp, tiêu hóa…

1.2 Lịch sử vi nấm Malassezia

Bệnh nấm da nói chung mô tả rất sớm trong lịch sử loài người Năm 1800,Gruby đã nuôi cấy nấm gây bệnh thực nghiệm trên vùng da ẩm ướt Năm 1910,Sabouraud là người đầu tiên đưa ra bảng định danh các loài nấm, đặc điểm lâm sàng

và phương pháp điều trị bệnh nấm Với công sức này ông được coi là cha đẻ nghànhnấm y học hiện đại [47, 58,] Bệnh do nấm Malassezia nói riêng cũng đã được mô

tả từ lâu trong y văn thế giới Năm 1846, Eichstedt ghi nhận vai trò nấm gây bệnh

da với tên gọi Pityrosporum Cùng trong thời gian đó, Raymond Sabouraud đã xácđịnh vi sinh vật gây hiện tương gầu da đầu cũng có tên gọi là: Pityrosporum a

Nhưng đến giữa thế kỷ 20 một số nhà khoa học tìm được 3 loài nấm là: P oval, P.orbiculair, P.pachydermatis Trong đó, có hai loài nấm men ưa lipid gây bệnh ở người là P oval & P.orbiculair Còn một loại không ưa Lipid thường gây bệnh cho động vật đó là P.pachydermatis.[72] Còn Louis- Charler lại mô tả vi nấm này dưới

tên gọi Malassezia Ban đầu một số nhà khoa học cho rằng hình thái Malassezia làtồn tại dưới dạng sợi nấm, còn Pityrosporum là hình thái nấm men Nhưng sau đókhông lâu, Sabouraud khẳng định rằng thực chất đó chỉ là sự phân chia biến đổitrong vòng đời của nấm men Năm 1995-1996, thành tựu khoa học công nghệphát triển nhanh chóng đã ứng dụng thành công trong việc giải mã trình tự bộ

gen của vi nấm này và đã tìm được 7 loài Malassezia.sp [62] Năm 2004 các nhà

khoa học Nhật Bản tiếp tục tìm ra thêm 4 loài mới nữa [30].Từ đó các nhà khoa

học đã thống nhất dưới tên gọi vi nấm là Malassezia.sp (16,18)

Gần đây trên thưc tế tại bệnh viện Da liễu TW số bệnh nhân đến khám và làm

xét nghiệm tìm nấm rất đông và đa dạng Trong đó, vi nấm Malassezia.sp gây bệnh

trên một số bệnh da thông thường chiếm tỷ lệ khá cao Theo ICD những bệnh dathông thường gồm rất nhiều bệnh nhưng trong khuân khổ nghiên cứu này chúng tôi

chỉ đề cập những bệnh da thường gặp liên quan đến Malassezia.sp như: Lang ben, viêm da dầu, viêm nang lông, gầu da đầu, viêm da cơ địa, rụng tóc mảng, nấm

móng

1.3 Đặc điểm Malassezia

Malassezia là nấm men ưa lipid, đa phần các loài gây bệnh cho người như:

M.globosa, M furfur, M dermatits, M.sympotheas Chúng thường biểu hiện

ở mọi lúa tuổi và trong rất nhiều bệnh lý ở nhiều vị trí khác nhau nhưng chủ yếu là độ tuổi thanh niên có liên quan vùng da mỡ Ngoài ra, một số loài khác gây bệnh móng và gây bệnh cơ quan, hệ thống Nhưng có một số loài gây

bệnh chủ yếu ở động vật như: M.pachydermatis Đôi khi cũng gây bệnh cho

người trong một số trường hơp suy giảm miễn dịch Với những biểu hiện lâm sàng là tình trạng bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nguy kịch

Malassezia spp có cấu tạo đơn bào và sinh sản hình thức nảy chồi Tuy

nhiên, một số loài có cấu tạo đa bào như: M.globosa, loài này có phương thức

sinh sản hữu tính tức là chúng có khả năng giao phối kết hợp giữa giao tử đực

và giao tử cái do đó chúng thích nghi, sinh sản và phát triển hàng loạt Đồng thời di truyền những đặc tính của loài qua nhiều thế hệ Vì vậy, thế hệ sau luôn mang các đặc tính về khả năng thích nghi và đề kháng với những yếu tố

có tính chất đào thải nấm trong chính mỗi cá thể hoặc từ môi trường tự nhiên.

Do đó, loài M.globosa mang tính chọn lọc tự nhiên rất cao, mà loài nấm này

tồn tại ở vi hệ rất nhiều và là căn nguyên gây bệnh chủ yếu (16,35,41) Nấm

Malassezia.sp thuộc vi hệ trên da của người và động vật máu nóng Nhiều nghiên cứu cho thấy, có khoảng 70-90% vi nấm Malassezia.sp có mặt trên da

người khỏe mạnh [16,26] Tuy nhiên, những vi nấm tồn tại ở vi hệ này không bền vững đôi khi cũng thay đổi Ngay từ khi mới sinh, vi nấm đã xuất hiện và

có mặt ở nhiều vị trí trên cơ thể Nhưng đa phần chúng phát triển nhiều ở tuổi

vị thành niên, bởi lứa tuổi này tuyến bã hoạt động mạnh nên chế tiết nhiều chất bã… Bên cạnh đó, vi nấm cũng có thể đồng nhiễm với một số vi khuẩn

và vi nấm khác cũng thuộc vi hệ gây bệnh Do đó, chúng có thể là căn nguyên gây bệnh hoặc bội nhiễm thứ phát làm nặng thêm tình trạng bệnh Ngoài ra, chúng còn gây bệnh cơ hội khi có điều kiện thuận lợi (16,18,36, 58)

1.4 Cơ chế gây bệnh [27, 53, 72]

Hầu hết các loại nấm thường sống hoại sinh, chúng phát triển ở thực vật hoặctrong đất, ít khi thích ứng trên cơ thể người Do đó, người khỏe mạnh ít khi bị mắcnấm

Sự xâm nhập diễn ra khi một bào tử nấm nhiễm vào cơ thể ở trạng thái nghỉkhông hoạt động, sau đó chuyển hóa trong cơ thể vật chủ, nẩy mầm và sinh sản rồixâm nhập vào mô Mỗi hình thái nấm như: Sợi nấm, bào tử nấm hoặc tế bào nấmmen có tính kháng nguyên đặc trưng khác nhau Khi xâm nhập vào cơ thể, nấm gây

ra sự đáp ứng với cơ thể vật chủ và sẽ có hai cơ chế bảo vệ: Miễn dịch dịch thể vàMiễn dịch qua trung gian tế bào (34)

Trong quá trình trao đổi chất vì lý do nào đó è thiếu hụt gen mã hóa Enzymtổng hợp axit béoè vi nấm không tự tổng hợp axit béo è sử dụng nguồn axit béo

từ bên ngoài

- Xu hướng tìm vùng giàu chất bã nhờn: da đầu, mặt, lưng, ngực…

Malassezia.sp tiết 8 loại Lipase và 3 loại Photpholipaseè Thủy phân axit béo trung tínhè axit béo tự doè phản ứng trung gian tế bàoè kích hoạt con đường gây viêm(16)

- Khả năng né tránh và chống lại quá trình thực bào do:

+ Lớp lipid dày bao quanh tế bào nấm

+ Tính đa kháng nguyên và thay đổi thành phần tế bào

1.5 Một số yếu tố thuận lợi [ 38, 59, 63, 72 ]

Bệnh do nấm Malassezia thường có nguồn gốc nội sinh do các loài Malasseziaphát triển quá mức gây bệnh, đặc biệt khi có điều kiện thuận lợi Các yếu tố thuận lợi hay gặp là:

* Yếu tố bên trong:

- Sinh lý: phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh

- Bệnh lý toàn thân: Nhiễm trùng cấp và mạn tính, bệnh chuyển hóa, béo phì…Các bệnh lý như bỏng, ung thư, Hodking, nhiễm HIV/AIDS…

- Bệnh lý tại chỗ làm thay đổi tính chất da: VDCD, Rụng tóc, Bạch biến…

- Sử dụng hóa chất: Dùng kháng sinh phổ rộng, kéo dài làm thay đổi sự cân bằng vi hệ…

* Yếu tố bên ngoài:

- Người già sức đề kháng suy giảm

- Loét do bỏng

- Điều kiện vệ sinh kém, không ý thức bệnh tật hoặc thiếu kiến thức

- Môi trường vi khí hậu thay đổi…

- Ngoài ra thói quen dùng dầu dưỡng tóc, kem chống nắng, môi trường nóng

ẩm… là những yếu tố rất thuận lợi cho vi nấm Malassezia ssp phát triển và gây bệnh.

1.6 Tình hình nhiễm vi nấm Malassezia ssp

1.6.1 Trên thế giới

Các loài Malassezia đóng vai trò rất quan trọng trong căn nguyên sinhbệnh của: lang ben, viêm da tiết bã, viêm da cơ địa, viêm nang lông… [43], [49] Trong các báo cáo ở vùng Mexico, Trung và Nam Mỹ gặp tỷ lệ bệnh là 50%

Ở Thái Lan lang ben chiếm 4% trong tổng số bệnh nhân khám Da liễu tại bệnh việnRamathibodi Ở Ý chiếm 45% trong số các bệnh nấm nông Nhiễm vi nấmMalassezia có thể gặp ở các vùng địa lý, khí hậu khác nhau và mọi lứa tuổi Mộtnghiên cứu ở bệnh viện nhi khoa Sal-PaoLo (Brasil) cho biết tỷ lệ trẻ nhiễm

Malassezia.sp chiếm 23% (độ tuổi 0-18 tháng tuổi), 28% ( 11-15 tuổi) Tại Tây BanNha, Martinez - Roig và cộng sự nghiên cứu trên 1000 bệnh nhi ở độ tuổi từ 2 thángđến 7 tuổi thấy tỷ lệ nhiễm Malassezia chiếm khoảng 34,5% trong số bệnh da Mộtnghiên cứu khác ở Thụy Sỹ cho biết tỷ lệ nhiễm Malassezia chiếm 87% ở nhóm trẻ

em độ tuổi 2 tháng đến 15 tuổi Nhưng cũng có một nghiên cứu ở Israell lại kết luận

là không tìm thấy vi nấm Malassezia ở nhóm trẻ em độ tuổi 2 tháng đến 15 tuổi [68]

Trên thế giới, tuỳ theo số liệu nghiên cứu của từng tác giả cho thấy viêm dadầu chiếm khoảng 1-5% dân số [10], [41] Tajima và cs (2008) nghiên cứu trên 31

bệnh nhân VDD cho thấy ở vùng da bị tổn thương 93,5% có số lượng Malassezia

và cao gấp 3 lần so với ở vùng da lành 61,3% Ở người nhiễm HIV/AIDS, tỷ lệmắc bệnh viêm da dầu rất cao Theo Betty Anne Johnson tỷ lệ này là 85% [60].Cũng theo Betty Anne Johnson, ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnhthường nặng, dai dẳng và kém đáp ứng với các phương pháp điều trị Gần đâycác nhà khoa học phát hiện ra rằng M globosa là nguyên nhân của hầu hết cáctrường hợp của gàuGầu da đầu không chỉ ảnh hưởng tới người bệnh ở góc độbệnh lý như bong vẩy gầu nhiều, ngứa ngáy, khó chịu mà còn ảnh hưởng tâm lý,không tự tin trong giao tiếp sinh hoạt, ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộcsống

Một báo cáo năm 2008 từ Trung Quốc trích dẫn có khoảng 1,5% các bệnhnhân Da liễu đã được chẩn đoán viêm nang lông do vi nấm Malassezia Trong số

đó, hầu hết họ đều là nam giới khỏe mạnh và đang ở độ tuổi trung niên [21] Mộtnghiên cứu khác ở Philippines cho biết có khoảng 16% bệnh nhân viêm nang lông

do Malassezia trong tổng số bệnh lý nang lông [45]

Từ tháng 7 năm 1996 đến tháng 12 năm 1999, một nghiên cứu trên 588 bệnhnhân có thương tổn móng tay với chẩn đoán nấm móng tại các Phòng khám Da liễu

và vi khuẩn học EPM \ UNIFESP, Brazil Cùng thời gian đó ở Chile, V.Silva cũng

có báo cáo về các trường hợp nhiễm nấm móng do Malassezia spp Bên cạnh đó,

bằng các xét nghiệm soi tươi, nuôi cấy định loại và sinh học phân tử, một số nghiên

cứu đã khẳng định M.furfur là căn nguyên gây nấm móng ( 33, 56, 65)

Ngoài ra vi nấm Malassezia còn gây viêm tai giữa, nấm móng, đôi khi phốihợp với các viêm nhiễm do virus ở dạng u nhú Có nhiều báo cáo về tình trạngnhiễm Malassezia spp ở máu ngoại vi và nội tạng; năm 1996 tại Iran báo cáo trườnghợp nhiễm Malassezia spp trong máu trẻ sơ sinh khi đang truyền máu [54] Năm

1987, Gueaho E và cộng sự đã báo cáo trường hợp nhiễm nấm hệ thống do một loài

vi nấm rất đặc biệt thương gây bệnh cho động vật Malassezia pachydermatis gây

Một số nghiên cứu liên quan đến biểu hiện bệnh da do Malassezia tại Việt

Nam; theo số liệu Trần Lan Anh và cs điều tra ở một xã thuộc ngoại thành Hà Nộithì Lang ben chiếm 3,1% trong số 513 người được khám […TL T.Mai]. Nghiêncứu của Lê Anh Tuấn năm 2006 cho thấy viêm da dầu chiếm 1,5% số bệnh nhânđến khám tại Bệnh viện Da liễu TW [13] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phượng năm

2009 khoảng 2,13%[10] Tại một phòng khám ở Việt Nam ghi nhận có khoảng 16%

bệnh nhân nhiễm vi nấm Malassezia ở nang lông [TL?]. Sự tham gia của vi nấm

Malassezia ssp vào quá trình gây bệnh trứng cá đã được Lê Kinh Duệ đề cập đến Nhưng theo tác giả vai trò của vi nấm là rất nhỏ so với vi khuẩn Propioni bacterium acnes trong sinh bệnh học của trứng cá [59].

1.7 Một số biểu hiện bênh lý do nhiễm nấm Malassezia ssp

1.7.1 Lang ben

Lang ben ( Pityriasis versicolor) là một bệnh mạn tính của lớp sừng, gây ra

bởi một nhóm nấm men trước đây có tên là Pityrosporium, nay thống nhất dưới tên gọi là Malassezia.spp.

Bệnh gặp bất kỳ tuổi nào nhưng thông thường từ 20 - 45 còn trẻ em và ngườigià ít bị Có một số quan điểm khác nhau về bệnh lang ben có lây hay không? TheoEduado Silva bình thường bệnh không lây vì nó thuộc vi hệ Nhưng dưới ảnh hưởngmột số yếu tố thuận lợi: khí hậu nóng ẩm, tính chất da thay đổi, sức đề kháng suygiảm…tạo điều kiện vi nấm tăng sinh và gây bệnh [20] Nhưng Jose Latoni thì chorằng bệnh có thể lây do dùng chung ga giường, quần áo (TL Tuyet Mai)

* Triệu chứng lâm sàng

Bệnh biểu hiên thể điển hình với các triệu chứng rất dễ nhận biết Đó là đámmàu hồng nâu, hình tròn, ranh giới rõ, đôi khi là những đám thuơng tổn mất sắc tố.Thường khu trú vùng cổ, ngực, lưng, vai, cánh tay Hiếm khi ở cẳng tay, chân cũngnhư lòng bàn tay và bàn chân [ TL PHg].

● Chẩn đoán của lang ben nói chung là đơn giản

- Triệu chứng lâm sàng điển hình

- Xét nghiệm: Kết quả soi trực tiếp cho kết quả dương tính 80 - 90%, trong đó

đa phần (89%) cho hình ảnh điển hình là “mì ống và thịt viên” Theo dữ liệu củamột số nghiên cứu gần đây về nuôi cấy, định loại và kỹ thuật ADN đã khẳng định

M globosa là loài gây bệnh phổ biến nhất trong bệnh lang ben; một nghiên cứu năm

2000 do F.Sanchez F thực hiện đã chỉ ra rằng căn nguyên gây lang ben là

M.globosa [32] Nghiên cứu … M.globosa chiếm khoảng 53,3%, tiếp theo M furfur 25,3%, M sympodialis 9,3%, còn M obtusa 8,1% và M slooffiae 4,0%

[…?] Bên cạnh đó, Gupta et al cũng tìm thấy M sympodialis là tác nhân chủ yếu trong lang ben đối với vùng khí hậu ôn đới, còn M globosa là tác nhân chính ở các

vùng nhiệt đới [41]

1.7.2.Viêm da dầu

Viêm da dầu (seborrheic dermatitis) là bệnh da mạn tính thường gặp Bệnhchủ yếu ở trẻ sơ sinh, tuổi dậy thì và độ tuổi ngoài 50, nam gặp nhiều hơn nữ [31] Tác nhân gây bệnh viêm da dầu còn đang tiếp tục được làm rõ, tuy nhiênnhiều nghiên cứu cho thấy viêm da dầu thường xảy ra trên cơ địa những người tăng

tiết chất nhờn kết hợp nhiễm nấm Malassezia ssp [], [35], [37]

Các nghiên cứu về Malassezia ở bệnh nhân VDD đều cho thấy vai trò đặc biệt

của nấm men trong cơ chế bệnh sinh của VDD Giả thuyết này càng mạnh mẽ khithấy hiệu quả của các thuốc chống nấm trong điều trị bệnh, sự giảm số lượng

Malassezia sau khi điều trị và trong mỗi đợt bệnh tái phát có sự tái nhiễm của Malassezia Các nghiên cứu trên thế giới thấy rằng, điều trị VDD bằng thuốc chống nấm làm giảm số lượng Malassezia do đó làm cải thiện các triệu chứng lâm sàng của

bệnh [10- Trích dẫn cụ thể hơn].

Zaidi Z và Cs (2002) cho thấy ở người bình thường Malassezia chiếm 40%,

trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân viêm da dầu là 82% Đặc biệt nghiên cứu của Zaidi Z

cho thấy ở những người bình thường mật độ Malassezia có chỉ số 1+, trong khi bệnh

nhân viêm da dầu ở mức 2+, 3+ hoặc 4+ và các mức độ này tương đương với mức độtrầm trọng của bệnh là nhẹ, trung bình và nặng [72]

Đa số các nghiên cứu trên cho thấy mật độ Malassezia có liên quan đến mức

độ nặng, nhẹ của bệnh viêm da dầu và nhiều tác giả đều kết luận Malassezia có mối

quan hệ đặc biệt với tổn thương ở bệnh nhân VDD, nhưng vai trò cụ thể của loàinấm này trong cơ chế bệnh sinh của VDD như thế nào thì vẫn chưa được rõ ràng Tuy nhiên, ban đầu đã có vài giả thiết dần dần làm sáng tỏ vấn đề trên Theo

Parry và Sharpe, Malassezia có thể gây phản ứng viêm do sản xuất ra các chất gây

độc trong một số trường hợp đặc biệt [63] Các chất gây độc này được các nhànghiên cứu đặt tên là các chất hóa ứng động bạch cầu giống như lipid (lipid-likeleukocyte activator – LILA) Và điều này giải thích vì sao tiến triển của VDDthường không dự đoán trước được Ngoài đáp ứng viêm do LILA, các acid béo kích

ứng và acid arachidonic do Malassezia sản xuất ra cũng góp phần gây phản ứng

viêm ở bệnh nhân VDD

* Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện dát đỏ, ngứa và vảy da bóng mỡ xuất hiện ở vùng da có nhiều tuyến

bã hoạt động Theo các y văn trên thế giới các vị trí tổn thương thường gặp trongbệnh VDD là những nơi tiết bã nhiều như da đầu, trán, rãnh mũi má, mi mắt, cungmày, sau tai, ống tai ngoài, vùng trước xương ức, vùng liên bả vai Trong nghiêncứu Nguyễn Thị Phượng (2009) vị trí tổn thương thường gặp nhất là rãnh mũi má93% Các vị trí ít gặp hơn là kẽ nách, nếp lằn vú, rốn, vùng bẹn sinh dục và kẽ liênmông Tuy nhiên, khi bệnh nặng tổn thương có thể lan toả khắp cơ thể Từ sự phân bốtổn thương trong bệnh VDD có thể thấy rằng có sự liên quan rất mật thiết giữa vị trí dadầu với bệnh [20]

* Chẩn đoán xác định

- Chủ yếu dựa vào lâm sàng

- Để xác định căn nguyên có nhiễm nấm Malassezia ssp cần thiết phải xét nghiệm soi tươi tìm nấm Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng M furfur là loài gây bệnh chính Tuy nhiên, gần đây người ta đã khẳng định vai trò chủ yếu do loài M restricta, kế đến M.globosa, sau đó mới đến các loài khác trong đó

có M.furfur [Tìm tai lieuj cụ the- Anh Tuấn, 32]

1.7.3 Gầu da đầu

Các biểu hiện trên da đầu mà thường được gọi là "gàu" gây ra bởi nhiều yếu tố

của cơ thể kết hợp với hệ vi nấm Malassezia ssp Thật vậy, các nghiên cứu lâm sàng

đã chỉ ra rằng chính tác dụng của thuốc kháng nấm tương quan với một tình trạnglâm sàng được cải thiện, khi da khô gặp không khí lạnh trong suốt mùa đông lànguyên nhân phổ biến nhất của ngứa, bong vẩy gàu ở đầu Đó là một trong nhữngnguyên nhân thường gặp nhất của gàu Theo Flakes những người da khô thường tiết

ít dầu hơn so với những người da bình thường nên dễ bị kích thích tăng tiết nhiều bã

nhờn trên da Khi da tăng tiết bã là tức là bệnh ảnh hưởng không chỉ đến da đầu màcòn xuất hiện trên các bộ phận khác của cơ thể, chẳng hạn như lông mày của bạn, haibên mũi và lưng, xương ức, vùng nách, vùng háng đôi khi gặp ở cánh tay và chân Nếubạn không gội đầu thường xuyên thì dầu và các tế bào da từ da đầu của bạn có thể pháttriển ở các vùng da khác của cơ thể.(13, 35, 63)

Một loại nấm men Malassezia spp ký sinh trên da đầu của hầu hết người

trưởng thành khỏe mạnh mà không gây ra vấn đề gì Nhưng đôi khi nó phát triểnvượt ra khỏi tầm kiểm soát và sử dụng các loại dầu tiết ra từ nang tóc là nguồn thức

ăn lý tưởng cho chúng Điều này có thể gây kích ứng trên da đầu và gia tăng sự pháttriển các tế bào vẩy da nhiều hơn Các tế bào da chết và bong đi sau đó kết tụ lạicùng với dầu tiết ra từ nang tóc và da đầu làm cho chúng tạo thành mảng vẩy màutrắng Chúng bám dính trên mái tóc hoặc trên quần áo Bên cạnh đó, sự phát triển

quá mức của Malassezia trong một số trường hợp: nội tiết tố thay đổi, hệ thống

miễn dịch bị ức chế, mắc bệnh lý như bệnh Parkinson Ngoài ra, tình trạng căngthẳng, có những rối loạn về thần kinh, không gội đầu thường xuyên và đặc biệt sự

nhạy cảm với vi nấm Malassezia có thể đóng vai trò quan trọng vào sự phát triển của

gàu da đầu [72] Trong nhiều nghiên cứu đã tiết lộ rằng nấm gây gàu bằng cách sảnxuất các enzym được gọi là lipases Đầu tiên, vi nấm sử dụng lipases để phá vỡ các bãnhờn, tạo ra một hợp chất gọi là axit oleic Sau đó, thâm nhập vào lớp trên cùng của da

và gây ra phát triển rất nhanh hàng loạt các tế bào biểu mô da ở những người mẫn cảmdẫn đến tăng sinh gàu da đầu ( 2, 38, 40?)

1.7.4 Viêm nang lông

Vi nấm Malassezia ssp viêm nang lông với biểu hiện thương tổn thường lành

tính thường gặp như ngứa, mụn mủ, sẩn đỏ nang lông phân bố chủ yếu ở thân mình,lứa tuổi hay gặp là người trung niên và trẻ tuổi Bệnh tuy không nguy hiểm nhưnggây nên tình trạng rất khó chịu cho người bệnh Năm 1969 một nghiên cứu đã lầnđầu tiên mô tả vi nấm Pityrosporum gây tình trạng viêm nang lông Sau đó, vào

năm 1973, Potter đã nhận thấy viêm nang lông có căn nguyên do vi nấm Malssezia

spp khi ông tiến hành nhiều phương pháp riêng biệt cùng lúc như: dấu hiệu lâm

sàng, nấm học và mô bệnh học đều cho kết quả phù hợp

Bệnh thường xuất hiện tổn thương mãn tính, ban đỏ, sẩn ngứa và mụn mủ.Những tổn thương thường biểu hiện vị trí ở lưng và ngực đôi khi trên cổ, vai, cánhtay hiếm khi hiện diện trên khuôn mặt Thông thường rất ngứa, có mụn mủ nhỏ ở dakèm theo ban đỏ Một số vùng có yếu tố khí hậu ảnh hưởng đến tỷ lệ những người

nhiễm vi nấm Malssezia gây viêm nang lông Những người sống ở vùng khí hậu

ấm và ẩm ướt có tỷ lệ nhiễm cao hơn và ngày càng gia tăng ở vùng này Vi nấm nàychủ yếu gặp ở tuổi vị thành niên [12], phổ biến nhất ở những người khoảng 13-45tuổi với tỷ lệ nữ / nam là 1,5:1

Ngoài ra, những người có thói quen dùng các sản phẩm dưỡng da, chăm sóctóc cùng với nhiều loại mỹ phẩm, sữa, kem chống nắng, chất làm mềm, dầu ôliu.Ngay cả chất liệu của trang phục, quần áo cũng tạo điều kiện thuận lợi cho vi nấm

Malssezia viêm nang lông, Một số yếu tố liên quan thuận lợi tạo điều kiện cho vi

nấm gây viêm nang lông bao gồm: đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, và nhiễmCandida hệ thống [50] Khi quan sát vi thể Malassezia trong nang lông qua cácphương pháp nhuộm PAS và nhuộm Grocott-Gomori methenamine, đa phần chỉquan sát hình thái nấm men, không có hình thái sợi nấm Thông thường khi pháthiện có vi nấm thì tiên lượng và điều trị không khó khăn Nhưng nếu không điều trị,

vi nấm xâm nhập sâu nang lông có thể là viêm mạn tính và hoại tử nang lông [15]

1.7.5 Nấm móng do Malassezia.sp

Mặc dù hầu hết các trường hợp của nấm móng gây ra bởi các chủng nấm da Tuy nhiên, gần đây có nhiều báo cáo trong y văn đã phân lập được Malassezia.sp là căn nguyên gây bệnh nấm móng Tuy móng không phải là một nguồn thức ăn lý tưởng của vi nấm nhưng do nấm men thiếu khả năng sừng hóa (keratolytic) đồng thờixuất hiện những biến đổi không bình thường trong quá trình sinh trưởng nên chúng xâm chiếm và phá hủy móng, chủ yếu móng tay Tuy nhiên, vẫn có những báo cáo

trái ngược nhau xoay quanh vấn đề vi nấm Malassezia là một tác nhân gây bệnh thực

sự ở móng hay không [56]

Chowdhary đã cô lập Malassezia furfur từ vẩy móng tay thu được ở tổn thương

nấm móng tăng sừng trên bàn tay và bàn chân của nam bệnh nhân 13 tuổi [65]

Crespo-Erchiga đã khẳng định rằng họ đã từng gặp phải Malassezia spp và Candida spp gây bệnh ở móng Nhưng bởi vì tỉ lệ nhiễm Malassezia ssp rất thấp trong các mẫu

bệnh phẩm, nên họ đã tranh luận và tìm hiểu rất nhiều Nhưng bằng chứng rõràng nhất là khi điều trị bệnh nấm ở móng đã thuyên giảm cả về lâm sàng và

xét nghiệm Sau đó, họ đã đi đến việc tuyên bố rằng Malassezia là một tác

nhân gây bệnh thực sự trong nấm móng [15, 61]

Sự tồn tại của Malassezia trong các mẫu bệnh móng là rất quan trọng, nó như

là một nguồn lây nhiễm vi nấm bởi nó tồn tại dai dẳng trong móng và rất khó pháthiện cũng như điều trị kéo dài hơn các thương tổn do các chủng nấm khác gây ra

Do đó, có thể là nguồn lây nhiễm ra môi trường cũng như chính trong cơ thế ngườibệnh Người ta đã phát hiện bệnh nhân nằm điều trị hồi sức tích cực bị nhiễm

Malassezia ssp huyết Trong khi đi tìm nguồn lây người ta đã phát hiện ở móng tay của người chăm sóc y tế bị nhiễm Malassezia ssp và họ cho rằng tất cả bệnh nhân

điều trị ức chế miễn dịch cần được đánh giá cẩn thận để phát hiện ngay từ ban đầunhững viêm nhiễm ở móng tay của bệnh nhân bằng các xét nghiệm soi tươi và nuôicấy nấm [36], [48]

Vai trò bệnh nguyên của Malassezia ssp trong nấm móng là một vấn đề gây

nhiều tranh cãi vì khả năng li giải keratin (keratinolytic) chưa từng được xác minhmột cách thuyết phục Gần đây, một số minh chứng cận lâm sàng đã khẳng địnhbằng các kỹ thuật như: quy trình KOH+Parker Ink, nhuộm hematoxylin, eosin(H&E) và nhuộm axit Schiff (PAS) Qua đó, phần nào cho thấy sự thâm nhập củatác nhân nấm các lớp sâu hơn của keratin Sau đó, người ta đã tiến hành xác định

căn nguyên của ba trường hợp nghi nhiễm nấm móng do Malassezia spp đầu tiên.

Họ đã thực hiện liên tiếp nhiều lần định loại chủng nấm được lấy từ mẫu bệnh phẩm

ở móng tay và xác định chủng nấm gây bệnh là M furfur Sau đó, người ta đã tiến

hành điều trị bằng ketoconazole và sau 12 tuần điều trị tiếp tục làm xét nghiệmnhưng không thấy nấm và móng tay đã trở lại bình thường Nấm móng chủ yếu ởmóng tay chiếm khoảng 18-40% trong số các viêm móng và 39% trong số các bệnhnhiễm nấm bề mặt [56]

1.7.6 Một số biểu hiện khác do nhiễm nấm Malassezia

- Malassezia thuộc vi hệ nên vi nấm này có mặt khắp nơi và gây bệnh nhiều vị

trí với các biểu hiện triệu chứng đa dạng trong rất nhiều bệnh cảnh lâm sàng

Malassezia có thể gặp trong viêm da cơ địa và thông thường Malassezia làm trầm

trọng thêm tình trạng bệnh Ngoài ra, trong một số bệnh lý khác: Trứng cá thôngthường, U nhú thể mảng, Gaiden, Bạch biến

- Xâm nhập cơ quan, hệ thống: Người ta đã phát hiện bệnh nhân nằm điều trị

hồi sức tích cực bị nhiễm Malassezia.sp huyết Ngoài ra, nhiều nghiên cứu khác đã cùng nhận định Malassezia.sp là tác nhân gây bệnh ở phổi, viêm màng bụng, nhiễm

khuẩn huyết qua đặt Catheter [23, 63,50]. Sau đó, các nhà khoa học thuộc đại họcAmsterdam đã tiến hành nuôi cấy, định loại nấm và thực hiện kỹ thuật sinh học

phân tử đã xác định có hai loài gây bệnh hệ thống hay gặp: M.pachydermatis chiếm

khoảng 46% và M.furfur chiếm 63% [54].

- Theo nghiên cứu CDC (1984) nhận thấy vi nấm Malassezia.sp gây bệnh

nhiều nơi Khi người ta tiến hành lấy các mẫu từ bệnh phẩm: máu, nước tiểu, đờm,

phân đều có thể phân lập được Malassezia.sp với tỷ lệ khá cao [29, 13 ?]

- Vị trí chủ yếu: Da đầu, vùng mặt (rãnh mũi má, vùng trán, cằm, giữa haicung mày), lưng ngực, Một số vị trí khác ít gặp hơn như: móng tay, chân, các nếp

kẽ (kẽ cổ, kẽ bẹn, kẽ nách, kẽ tai,)

- Triệu chứng cơ năng: chủ yếu là ngứa

1.8.2 Cận lâm sàng

Có nhiều phương pháp phát hiện nấm Malassezia.sp như: xét nghiệm trực tiếp

bằng kỹ thuật KOH + Parker ink, nuôi cấy phân loại, PCR…

Gần đây, tại phòng nấm khoa Xét nghiệm Bệnh viện Da liễu TW, được sự giúp đỡ các

chuyên gia CDC/Hoa Kỳ chúng tôi đã cập nhật phương pháp soi tìm Malassezia.sp bằng

kỹ thuật KOH kết hợp Parker Ink với tỷ lệ là 2:1 Đây là kỹ thuật giúp ích nhiều cho chẩn đoán cận lâm sàng bởi ưu điểm:

- Thời gian cho kết quả nhanh

- Nhận định hình thái vi nấm rõ nét và dễ dàng hơn

- Tránh bỏ sót vi nấm khi soi trực tiếp

- Đánh giá mật độ tập trung của vi nấm chính xác

* Nội dung kỹ thuật

- Hóa chất: KOH 20% hoặc KOH+Parker Ink

- Phương pháp:

+ Cạo vẩy da bằng dao cùn

+ Phương pháp Scott: Dùng băng dính

 Vẩy da quá ít không cạo

Để đánh giá vai trò gây bệnh của Malassezia.spp chủ yếu dựa vào kết quả xét

nghiệm trực tiếp và nuôi cấy định loại Tuy nhiên, theo khuyến cáo các chuyên gia nấm

học đến từ CDC/ASM Hoa Kỳ rằng việc nuôi cấy định loại Malassezia spp là không

cần thiết mà chủ yếu nên làm kỹ thuật xét nghiêm trực tiếp tìm nấm bằng kỹ thuật KOHkết hợp Parker Theo nghiên cứu V.Silva và cộng sự đã cho thấy vai trò của xét nghiệm

trực tiếp tìm Malassezia.spp rất quan trọng và cần thiết Qua nghiên cứu này V.Silva đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá sơ bộ vai trò gây bệnh của Malassezia.spp trên kính hiển vi

dựa vào quan sát mật độ tập trung vi nấm như sau (58):

* Nuôi cấy định loại

Đây là vi nấm khó nuôi cấy ở môi trường Sabouraud thông thường mà đòi hỏinhững điều kiện đặc biệt

Ngoài ra, trên thực tế chúng tôi có tiến hành kỹ thuật nuôi cấy và định loại

Malassezia.spp nhiều lần theo những công thức pha chế môi trường đặc biệt ưu tiên

vi nấm phát triển Tuy nhiên, cho đến nay chúng tôi chưa thành công và trong thờigian tới chúng tôi tiếp tục tiến hành thử nghiệm nhằm định loại vi nấm này Bởithực tế khi nuôi cấy phải đòi hỏi nhiều điều kiện:

- Môi trường: Sabouraud phủ dầu oliu với tỷ lệ đặc biệt

- Nhiệt độ: 37ºC

- Độ ẩm và pH phù hợp

- Thời gian mọc chậm 7-10 ngày

+ M.furfur dễ phân loại hơn các loài khác

+ M.restricta & M.obtusa khó phân loại nhất

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1 Đối tương nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

- Tất cả các bệnh nhân, không phân biệt tuổi, giới trên lâm sàng nghi nhiễm

nấm Malassezia.spp đến khám tại phòng khám bệnh viện Da liễu TW.

- Địa điểm: Khoa Khám bệnh và khoa Xét nghiệm BVDLTW

- Thời gian: Từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2012

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Một số nhóm bệnh da thông thường có nghi nhiễm nấm Malassezia.spp

- Nhóm 1: Lang ben

- Nhóm 2: Viêm da dầu, Viêm nang lông, Viêm da cơ địa

- Nhóm 3: Rụng tóc mảng

* Với các biểu hiện lâm sàng:

- Dát đỏ, bong vẩy, da tăng tiết bã nhờn

- Soi tươi vẩy da (chất bã) tại thương tổn nghi nhiễm nấm

- Quan sát hình thái và số lượng vi nấm Malassezia spp

- Nhận định kết quả: theo tiêu chuẩn chẩn đoán trên kính hiển vi của V.Silva và

cộng sự

* Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc một số bệnh toàn thân nặng hoặc bị suy giảm miễn dịch như:HIV/AIDS, tim mạch

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Vật liệu, dụng cụ nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.

2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục kèm theo)

2.3.3 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện; tất cả bệnh nhân đến khám với các biểu hiên

như trên nghi nhiễm vi nấm Malassezia.sp

- Công thức tính:

n: cỡ mẫu cho nghiên cứu tỷ lệ nhiễm nấm Malassezia.sp

p: tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm Malassezia.sp ở da và có xét nghiệm dương tính (p=0,50theo các báo cáo đã công bố)

ε: độ chính xác tương đối (0,1)

Kết quả ước tính cỡ mẫu tối thiểu là n=385 bệnh nhân

2.3.3.3 Biến số nghiên cứu

 Khảo sát tỷ lệ nhiễm Malassezia spp

- Khám và làm bệnh án theo mẫu

+ Tổng số BN đến khám

+ Số BN nhiễm nấm da

+ Số BN có các biểu hiên lâm sàng như trên mà xét nghiệm có nấm

Malassezia spp gây bệnh (theo tiêu chuẩn V.Silva và CS)

+ Tuổi

+ Giới

+ Nghề nghiệp

+ Địa dư

+ Các mùa trong năm

 Xác định mức độ nhiễm vi nấm Malassezia spp bằng kỹ thuật: KOH +

Parker ink

+ Chúng tôi tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm ở các vị trí được chỉ định có nghi

ngờ nhiễm nấm Malassezia spp Đồng thời, lấy vẩy da tại một vị trí ở vùng da khỏe

mạnh bình thường không có biểu hiện một trong các triệu chứng trên của chínhbệnh nhân đó