nghiên cứu áp dụng phương thức thở nava trong thông khí hỗ trợ áp lực

Các dữ liệu trên thực nghiệm và lâm sàng đã chứng minh NAVA cónhững ưu điểm vượt trội so với các phương thức thở trước đây như đạt đượcsự đồng thì tốt hơn, cải thiện giấc ngủ của bệnh nh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông khí nhân tạo (thở máy) là một biện pháp điều trị quan trọng đốivới những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thở tự nhiên, nhằm mục đích hỗtrợ thông khí và trao đổi oxy Ứng dụng của thở máy ngày càng phổ biến,không chỉ riêng trong các khoa Hồi sức mà còn trong cả các cơ sở điều trịkhác trong bệnh viện và ngoại viện, bao gồm các trung tâm chăm sóc y tế vàtại các gia đình [1, 2]

Đồng thì là khái niệm phản ánh sự diễn ra cùng pha giữa nỗ lực thở củabệnh nhân với dòng khí cung cấp từ máy thở Đây là yếu tố rất quan trọng,giúp bệnh nhân được hỗ trợ tốt nhất và tránh được các biến chứng trong quátrình thở máy [3]

Thông khí nhân tạo từ khi được áp dụng trên lâm sàng đã trải qua nhiềubước phát triển từ thông khí kiểm soát đến các phương thức thông khí hỗ trợkhác nhau nhằm hoàn thiện hơn mối tương tác giữa bệnh nhân với máy thở [4]

Thông khí hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh-NAVA (NeurallyAdjusted Ventilatory Assist), được tác giả Christer Synderby giới thiệu lầnđầu tiên năm 1999 [5], là một phương thức thông khí hỗ trợ phát triển mớinhất hiện nay Trong NAVA, máy thở cung cấp sự hỗ trợ và kết thúc chu kỳthở một cách phù hợp với nhu cầu thở của bệnh nhân theo từng nhịp thở Nhucầu thở của bệnh nhân được đại diện bằng điện thế hoạt động của cơ hoành vàđược máy thở nhận biết nhờ một ống thông đặt vào thực quản ngang mức cơhoành Ống thông này ngoài chức năng trên còn đảm nhiệm chức năng nuôidưỡng như một ống thông dạ dày Mức độ hỗ trợ của máy với mỗi nhịp thởđược xác định bằng giá trị tức thời của điện thế hoạt động cơ hành và giá trịmức NAVA được cài đặt [4, 6-8]

Các dữ liệu trên thực nghiệm và lâm sàng đã chứng minh NAVA cónhững ưu điểm vượt trội so với các phương thức thở trước đây như đạt được

sự đồng thì tốt hơn, cải thiện giấc ngủ của bệnh nhân, nhu cầu an thần ít hơn,rút ngắn thời gian thở máy…,

Ở Việt Nam, việc áp dụng phương thức NAVA trong thở máy mới ở mứcthử nghiệm và chưa thấy có công bố nào về ưu, nhược điểm của kiểu thở này

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên

cứu áp dụng phương thức thở NAVA trong thông khí hỗ trợ áp lực”

nhằm mục tiêu:

1 Triển khai quy trình kỹ thuật kiểu thở NAVA trên các bệnh nhân thở

máy tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.

2 Sơ bộ đánh giá hiệu quả, một số thuận lợi và khó khăn trong quá trình

triển khai quy trình kỹ thuật kiểu thở NAVA.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Điều khiển nhịp thở tự nhiên

1.1.1 Trung tâm hô hấp

Hình 1.1 Cấu trúc của trung tâm hô hấp

Trung tâm hô hấp bao gồm nhiều nhóm neuron nằm đối xứng 2 bên rảirác ở hành não và cầu não [9]

1.1.1.1 Nhóm neuron hô hấp lưng (trung tâm hít vào):

- Vị trí: nằm trải suốt mặt sau hành não

1.1.1.2 Nhóm neuron hô hấp bụng.

- Vị trí: nằm phía trước và phía bên của nhóm lưng, cách nhóm lưng 5mm

- Chức năng: khi hô hấp nhẹ nhàng bình thường, nhóm neuron nàykhông hoạt động Khi cần tăng mạnh thông khí thì tín hiệu từ nhóm neuronlưng lan sang nhóm neuron bụng mới tham gia điều khiển hô hấp

1.1.1.3 Trung tâm điều chỉnh thở:

- Vị trí: nằm ở phần lưng và phần trên của cầu não

- Chức năng: trung tâm này liên tục gửi xung động tới vùng hít vào,làm ngừng xung động gây hít vào của nhóm lưng

1.1.1.4 Trung tâm ngừng thở:

- Vị trí: nằm ở phần dưới của cầu não

- Chức năng: phát xung động đến nhóm neuron lưng làm ngăn trở sự tắtcác xung động hít vào, gây ngừng thở ở vị trí hít vào tối đa Trung tâm này phốihợp với trung tâm điều chỉnh thở để điều hòa chiều sâu của động tác hít vào

1.1.2 Các cơ hô hấp

Hình 1.2 Các cơ hô hấp

Các trung tâm hô hấp

Thụ thể hóa học Thụ thể áp suất Thụ thể ở phổi

Cơ hoành

Cơ hô hấp khác

- Các cơ tham gia động tác hít vào: cơ ức-đòn-chũm, cơ bậc thang, cơngực nhỏ, cơ liên sườn ngoài và cơ hoành

- Các cơ tham gia động tác thở ra: cơ liên sườn trong, cơ thẳng bụng

- Cơ hoành: là cơ có vai trò quan trọng nhất trong động tác hô hấp docấu tạo đặc biệt của nó Với diện tích khá rộng, khoảng 250 cm², khi cơ hoành

co, hạ 1 cm sẽ làm tăng thể tích lồng ngực lên khoảng 250 ml Khi co hếtmức, cơ hoành hạ xuống 7-8cm và làm tăng thể tích lồng ngực lên tối đa,khoảng 2 lít

1.1.3 Dẫn truyền thần kinh [9]

Hình 1.3 Dẫn truyền thần kinh

- Các tín hiệu giác quan từ các thụ thể hóa học, thụ thể áp suất ở ngoại

vi và các thụ thể ở phổi được truyền về các trung tâm hô hấp qua dây thầnkinh phế vị và đường truyền về của dây Hering rồi dây thiệt hầu

- Các tín hiệu thần kinh gây co cơ từ trung tâm hô hấp được truyền đến

cơ hoành và các cơ hô hấp qua dây thần kinh hoành

1.2 Thông khí nhân tạo

1.2.1 Kích hoạt nhịp thở (trigger) trong thông khí nhân tạo.

Trigger là quá trình kích hoạt một nhịp thở hỗ trợ của máy Khi bệnhnhân có nỗ lực thở vào, máy thở sẽ có 1 bộ phận nhạy cảm nhận biết đượcnhững thay đổi bước đầu trong chức năng hô hấp của bệnh nhân, từ đó phátđộng nhịp thở hỗ trợ cho bệnh nhân

Các kiểu thông khí hỗ trợ trước đây sử dụng 3 dạng trigger: áp lực,dòng và thời gian [10, 11] Trong kiểu thông khí hỗ trợ mới nhất hiện nay làNAVA, yếu tố kích hoạt nhịp thở là trigger điện thế

- Ưu điểm: nhạy, rút ngắn thời gian đáp ứng nên hợp với sinh lý, giảmbớt được hoạt động gắng sức của bệnh nhân [12, 13]

- Nhược điểm: có thể gây cản trở dòng thở ra của bệnh nhân

1.2.1.3 Trigger thời gian:

Thường được sử dụng trong CMV hoặc SIMV, khi bệnh nhân ngừngthở hoàn toàn, máy sẽ tự động bơm vào phổi bệnh nhân tại những thời điểmnhất định.

Nhược điểm của trigger này là phải để bệnh nhân ngừng thở hoàn toàn,đồng nghĩa với việc dùng an thần, giãn cơ, do đó kéo dài thời gian thở máy vàtăng nguy cơ các biến chứng của thở máy

1.2.1.4 Trigger điện thế hoạt động cơ hoành:

Khi cơ hoành bị kích thích trong nỗ lực thở vào của bệnh nhân sẽ xuấthiện sự thay đổi điện thế hoạt động của cơ hoành Sự thay đổi của điện thếnày ngay lập tức sẽ được máy phát hiện và cung cấp nhịp thở hỗ trợ với mứccài đặt trước Ưu điểm của trigger này là giúp máy thở phát hiện sự gắng sứccủa bệnh nhân sớm hơn, trước khi có sự thay đổi ở phổi về dòng hay áp lực,

do đó hợp với sinh lý hơn [4, 14, 15]

- Trigger không hiệu quả (hay nhịp thở không trigger) được định nghĩa

là quá trình xảy ra đồng thời của sự giảm áp lực đường thở và tăng dòng khí

mà không có nhịp hỗ trợ của máy thở

- Trigger kép: xuất hiện khi 2 chu kỳ thở bị chia cắt bởi 1 thời gian thở

ra ngắn hơn 1 nửa thời gian thở vào trung bình

- Chu kỳ thở ngắn: là chu kỳ có thời gian thở vào ngắn hơn 1 nửa thờigian thở vào trung bình

- Chu kỳ thở dài: là chu kỳ có thời gian thở vào dài hơn 2 lần thời gianthở vào trung bình

Tác giả cũng đưa ra công thức tính các chỉ số:

- Chỉ số không đồng thì (ASI-asynchrony index): là tỷ lệ (số nhịptrigger không hiệu quả + số nhịp trigger kép + số chu kỳ thở ngắn + số chu kỳthở dài)/(số trigger + số nhịp trigger không hiệu quả)

- Chỉ số trigger không hiệu quả: là tỷ lệ tổng số nhịp trigger không hiệuquả/(tổng số trigger + số nhịp trigger không hiệu quả)

Hình 1.4 Các dạng bất đồng thì

A: Trigger không hiệu quả, thể hiện bởi giảm áp lực đường thở (1) đồng thời với tăng dòng khí (2); B: Trigger kép (3); C: Chu kỳ thở ngắn (4); D: Chu kỳ thở dài (5).

1.2.3 Các tai biến do bất đồng thì trong quá trình thở máy

Các yếu tố bất đồng thì làm giảm sự thoải mái của bệnh nhân, tăngcông thở và nhu cầu tiêu thụ oxy, tăng nhu cầu an thần, kéo dài thời gian thởmáy do đó có thể dẫn đến các biến chứng [2]

1.2.3.1 Tổn thương phổi do thở máy

- Chấn thương do áp lực (barotrauma): tình trạng đứt rách màng mao

mạch 2 phế nang khiến cho khí trong phế nang bóc tách dọc theo mặt phẳngđứng và gây tích tụ khí trong khoang màng phổi, trong các khoang khác của

cơ thể hay gây tràn khí dưới da Chấn thương này liên quan đến thở máy với

áp lực phế nang cao và thể tích khí lưu thông lớn

- Chấn thương do thể tích (volutrauma): thở máy với thể tích lớn gây

giãn căng phổi quá mức Các phế nang lành có độ giãn nở tốt hơn nên dễ bịchấn thương thể tích hơn

- Chấn thương phổi do xẹp (atelectrauma): là tình trạng huy động và

mất huy động của các đơn vị phổi không ổn định trong chu kỳ hô hấp Nhiềunhà nghiên cứu cho rằng đây là hậu quả của tình trạng kéo căng tại diện tiếpxúc giữa các đơn vị phổi ổn định và không ổn định làm cho sự đóng và mởcác vùng phổi không đồng bộ Thường gặp trong trường hợp có nút đờm haychất tiết đường thở

- Chấn thương sinh học (biotrauma): thể tích lưu thông gây tình trạng

căng phế nang quá mức, cũng như tình trạng mở và đóng lặp đi lặp lại của cácđơn vị phooit không ổn định gây kích hoạt các chất trung gian gây viêm vàchất trung gian chống viêm Các chất trung gian hóa học này làm tăng hình

thành dịch phù, xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và gây giãn cơ trơnmạch máu.

1.2.3.2 Viêm phổi bệnh viện do thở máy kéo dài

Quá trình thở máy dài ngày kéo theo việc lưu ống nội khí quản lâu dài

và các xâm nhập từ bên ngoài trong quá trình chăm sóc đường thở, lấy bệnhphẩm xét nghiệm… Đó là các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm phổi bệnh viện

1.2.3.3 Rối loạn trao đổi khí

Thông khí tự nhiên hay nhân tạo đều nhằm mục đích đưa oxy vào tếbào và thải CO2 ra khỏi cơ thể Khi bệnh nhân và máy thở không đồng thì,quá trình trao đổi oxy và CO2 sẽ rối loạn, kéo theo những rối loạn khác trong

cơ thể

1.2.3.4 Tăng áp lực nội sọ

Tình trạng bệnh nhân kích thích, ho sặc, thở chống máy là các nguyênnhân gây tăng áp lực nội sọ Điều này đặc biệt nguy hiểm trên các bệnh nhânchấn thương sọ não hoặc tai biến mạch não, có thể gây tử vong do thoát vịnão nếu áp lực nội sọ tăng quá cao

1.2.3.5 Biến chứng trên các cơ quan khác

- Gây teo cơ hô hấp: cơ hoành và các cơ hô hấp có thể bị teo do bất

đồng thì bệnh nhân-máy thở, đặc biệt trên các bệnh nhân thở máy dài ngày

- Tim mạch: thông khí áp lực dương tác động đến công của tim làm

giảm cung lượng tim, tụt huyết áp và giảm oxy mô

- Trên thận: giảm thể tích nước tiểu, liên quan tới các cơ chế giảm tưới

máu thận, giảm cung lượng tim, tăng nồng độ hormone chống bài niệu dẫn tớităng gánh thể tích

- Trên dạ dày: thoát khí quanh bóng chèn nội khí quản và nuốt phải khí

vào dạ dày sẽ gây ra tình trạng căng trướng dạ dày Ngoài ra thở máy có thểdẫn tới các ổ loét dạ dày do stress hoặc chảy máu dạ dày

- Trên dinh dưỡng: tính toán dinh dưỡng thỏa đáng gặp rất nhiều khó

khăn trên các bệnh nhân thở máy Dinh dưỡng không đủ có thể gây dị hóa cơ

hô hấp, tăng nguy cơ viêm phổi, phù phổi Dinh dưỡng quá mức làm tăng tốc

độ chuyển hóa do đó làm tăng nhu cầu thông khí

- Trên thần kinh: thở máy có thể làm tăng áp lực nội sọ trên các bệnh

nhân chấn thương sọ não do làm giảm hồi lưu tĩnh mạch Nếu áp lực trungbình đường thở cao , tưới máu não có thể bị suy giảm nghiêm trọng do tụthuyết áp động mạch và tăng áp lực nội sọ

- Trên đường dẫn khí: bệnh nhân thở máy có nguy cơ bị các biến chứng

liên quan đến đường thở nhân tạo (nội khí quản hoặc mở khí quản) như: phùthanh quản, chấn thương niêm mạc khí quản, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới,viêm xoang, mất chức năng làm ẩm khí thở của đường hô hấp trên…

- Ảnh hưởng tới giấc ngủ: bệnh nhân thở máy thường bị rối loạn giấc

ngủ, rối loạn hành vi nhận thức, có thể gây sảng

1.3 Đại cương về NAVA

1.3.1 Nguyên lý hoạt động

NAVA là một sự phát triển mới nhất trong quá trình phát triển củathông khí nhân tạo từ kiểu thở điều khiển đến các kiểu thở hỗ trợ hiện nay Đểthực hiện NAVA, cần phải đặt một ống thông vào thực quản để phân tíchđiện thế hoạt động cơ hoành (Edi) [4 , 17 , 18 ] Kiểu thở này dựa vào Edi đểkích hoạt nhịp thở của máy và điều chỉnh sự hỗ trợ của máy với nỗ lực hôhấp của bệnh nhân Mức độ hỗ trợ của máy thở được xác định bởi giá trị

tức thời của Edi và giá trị NAVA được cài đặt Mức NAVA có vai tròkhuếch đại tín hiệu Edi và xác định mức độ hỗ trợ của máy thở trên cơ sởtừng nhịp thở [4].

Nhờ ống thông đặt trong thực quản phân tích tín hiệu Edi, NAVA cóthể theo dõi hoạt động của phổi một cách liên tục Và vì là kiểu thở duy nhấtxác định được các yếu tố bất đồng thì, NAVA giúp các bác sĩ sử dụng thuốc

an thần hiệu quả hơn [16]

Về cơ bản, NAVA hoạt động như một cơ hô hấp nhân tạo với cùng cơchế kiểm soát thần kinh như các cơ hô hấp khác Trung tâm hô hấp của bệnhnhân đảm nhiệm chức năng điều khiển cả cơ hoành của bệnh nhân và máy thởcùng một thời điểm Áp lực tạo ra do cơ hoành phụ thuộc vào khớp nối thầnkinh-cơ và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như sức căng phổi hay cơ lực Áp lực domáy thở tạo ra phụ thuộc vào mức NAVA được cài đặt, đây là một yếu tố kiểmsoát áp lực đối với mỗi giá trị Edi cụ thể Tổng của áp lực tạo ra do cơ hoànhbệnh nhân và do máy thở gọi là áp lực xuyên phổi, tức là áp lực gây nở phổi

Độ giãn nở phổi Hệ số đàn hồi

Trung tâm hô hấp

Hình 1.5 Cơ chế tạo áp lực gây nở phổi trong NAVA

Ở một mức NAVA cố định, Edi thay đổi kéo theo áp lực do bệnhnhân, và do đó áp lực xuyên phổi thay đổi theo tỉ lệ Còn khi Edi ổn định,

sự gia tăng mức NAVA chỉ làm tăng tương đối sự đóng góp của máy thởđến áp lực xuyên phổi [17 ]

1.3.1.1 Kích hoạt thở vào (Triggering)

Nhịp thở của máy được kích hoạt bởi sự tăng tín hiệu Edi, đó là sự biếnthiên chứ không phải một giá trị tuyệt đối Bình thường tín hiệu Edi sẽ xuấthiện trước các tín hiệu áp lực và dòng để kích hoạt nhịp thở máy Tuy nhiên

có một số trường hợp tín hiệu Edi bị bỏ qua, có tín hiệu giả, hoặc có nhóm cơ

hô hấp khác co tạo ra dòng trùng với thời điểm bắt đầu có tín hiệu Edi, trongtrường hợp này máy thở sẽ được kích hoạt bởi một trong hai sự thay đổi củaEdi hoặc dòng, trên cơ sở tín hiệu nào đến trước sẽ kích hoạt trước (first-

come, first-served) Điều này là để tránh tình trạng ngừng trệ thở vào trongquá trình kích hoạt nhịp thở Nếu sự kích hoạt bằng dòng xảy ra trước tínhiệu Edi, máy thở sẽ hỗ trợ một áp lực 2 cmH2O đến khi Edi xuất hiện.

1.3.1.2 Áp lực hỗ trợ

Trong suốt thời gian thở vào, máy thở hỗ trợ một áp lực tương xứng vớiEdi Trên màn hình máy thở, dạng sóng áp lực bám sát phần thở vào của dạngsóng Edi Sự phù hợp giữa áp lực với Edi được cập nhật mỗi 16 mili giây Ediđược nhân lên với một hằng số tương xứng được gọi là mức NAVA để điềuchỉnh tăng hoặc giảm sự hỗ trợ Mức NAVA có đơn vị là cmH2O/µV

Áp lực hỗ trợ do máy cung cấp được tính theo công thức:

Áp lực hỗ trợ = giá trị Edi tức thời (µV) x mức NAVA (cmH 2 O/µV)

= (Edi peak – Edi min) x mức NAVA

Áp lực đỉnh đường thở = Áp lực hỗ trợ + PEEP

Edi peak: hoạt động điện thế cơ hoành lớn nhất của mỗi nhịp thở.

Edi min: hoạt động điện thế cơ hoành nhỏ nhất của mỗi nhịp thở.

Mức NAVA được cài đặt bằng tay, trong phạm vi cho phép từ 0-15cmH2O/µV, và được điều chỉnh từng bước mỗi 0.1 cmH2O/µV Đáp ứng củamáy thở đối với sự thay đổi của mức NAVA phụ thuộc vào giá trị tuyệt đốicủa Edi và khác nhau giữa các bệnh nhân Nếu giá trị Edi lớn, chỉ cần một sựđiều chỉnh nhỏ mức NAVA để tạo ra một thay đổi lớn của áp lực hỗ trợ Vídụ: tăng mức NAVA thêm 1 cmH2O/µV khi Edi đỉnh là 10 µV sẽ làm tăng áplực hỗ trợ thêm 10 cmH2O, trong khi đó nếu Edi đỉnh là 1 µV sẽ chỉ làm tăng

áp lực hỗ trợ thêm 1 cmH2O

Giới hạn áp lực trên được áp dụng trong NAVA và có thể được điềuchỉnh Khi thông khí, áp lực đường thở sẽ được giới hạn thấp hơn 5 cmH20 sovới giá trị giới hạn đã cài đặt

1.3.1.3 Kết thúc chu kỳ thở vào (Cycling-off)

- Trong NAVA, chu kỳ thở vào kết thúc khi Edi giảm xuống mức 70%giá trị cao nhất Nếu giá trị Edi đỉnh thấp, chu kỳ thở vào sẽ kết thúc ở tỉ lệthấp hơn – 40% [19]

- Theo tiêu chí áp lực: bất cứ lúc nào áp lực đỉnh đường thở vượt quá

áp lực NAVA dự đoán 3 cmH2O, hoặc vượt quá giá trị giới hạn trên của áplực đường thở, máy thở sẽ kết thúc chu kỳ thở vào

- Trong những trường hợp thở vào kéo dài sẽ có tiêu chí về thời gian đểkết thúc chu kỳ thở vào: 1,5 giây ở trẻ em và 2,5 giây ở người lớn

1.3.1.4 Đáp ứng sinh lý đối với quá trình tăng mức NAVA.

Trên các bệnh nhân suy chức năng hô hấp, đáp ứng sinh lý điển hìnhđối với quá trình tăng mức NAVA (từ 0) sẽ diễn ra theo 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: ở mức NAVA thấp nhất, Edi là cao nhất, điều đó chothấy một nỗ lực lớn của bệnh nhân mà không có thông khí Khi tăng dần mứcNAVA, áp lực máy thở tăng dần, đến một mức NAVA đạt được áp lực xuyênphổi (và Vt) theo nhu cầu của bệnh nhân Giai đoạn này chỉ ra rằng NAVA bổtrợ cho các cơ hô hấp để khôi phục lại hệ thống thông khí đầy đủ

- Giai đoạn 2: tiếp tục tăng mức NAVA, áp lực xuyên phổi không tăngthêm, Edi giảm xuống Giai đoạn này chỉ ra một “khoảng thoải mái” củabệnh nhân, nghĩa là mức độ hỗ trợ đủ để giảm gánh nặng cho các cơ hôhấp Ở giai đoạn này, sự thay đổi áp lực đường thở, tần số thở và thể tíchkhí lưu thông là tối thiểu

- Giai đoạn 3: nếu tiếp tục tăng mức NAVA, Edi sẽ giảm hơn nữacho đến khi đạt giá trị “cao nguyên” (giá trị tối thiểu) Ở mức NAVA caonhất, Edi vẫn không bị triệt tiêu Ngay cả khi cơ hoành được nghỉ ngơi tối

đa, Edi vẫn hiện diện và có thể kiểm soát thông khí mà không làm giảmphản xạ hô hấp

PEEP

Kết thúc thở vào

Hỗ trợ Kích hoạt

1.3.1.5 Cai máy

Khi chức năng hô hấp cải thiện, nhu cầu thở giảm sẽ làm giảm biên

độ Edi Trong suốt quá trình thở NAVA, áp lực hỗ trợ luôn biến thiên theoEdi Nếu tình trạng hô hấp của bệnh nhân cải thiện, Edi giảm, khi mứcNAVA và sự kiểm soát an thần không thay đổi, áp lực hỗ trợ cũng giảm.Chính vì có sự tích hợp chặt chẽ với tín hiệu thần kinh, có thể coi NAVA làmột chế độ thở “tự cai máy”

1.3.2 Chỉ định

Kiểu thở NAVA được cho là an toàn trên những bệnh nhân còn nguyênvẹn về xung động hô hấp Do đó về nguyên tắc có thể ứng dụng kiểu thởNAVA trên tất cả các bệnh nhân có thể ứng dụng kiểu thở PSV Lợi thế củaNAVA so với các kiểu thở thông thường vẫn chưa được chứng minh đầy đủ.Dựa trên những bằng chứng hạn chế có được, các khuyến cáo về chỉ định của

- Các bệnh nhân suy hô hấp mạn tính với chỉ số bất đồng thì cao

- Các bệnh nhân thở máy dài ngày

Chống chỉ định tuyệt đối kiểu thở NAVA trên các nhóm bệnh nhân sau:

- Liên quan đến tổn thương hoặc ức chế thần kinh trung ương:

+ Hôn mê do các nguyên nhân

+ Bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ

+ Có tổn thương thân não hoặc tủy cổ cao (từ C3 trở lên)

+ Bệnh nhân dùng thuốc an thần liều cao với điểm RASS ≤ -3 điểm

- Liên quan đến đường dẫn truyền thần kinh-cơ:

+ Bệnh lý thần kinh nghiêm trọng gây ảnh hưởng đến tín hiệu thần kinhhoành (ví dụ hủy myelin)

+ Bệnh nhân có tổn thương dây thần kinh hoành

+ Bệnh lý cơ bẩm sinh

+ Bệnh nhân dùng thuốc giãn cơ

- Liên quan đến chống chỉ định đặt ống thông thực quản:

+ Bệnh lý hoặc chấn thương vùng thanh quản, thực quản, hàm mặt, vỡnền sọ

+ Mới phẫu thuật đường hô hấp trên hoặc thực quản

Ngoài ra, cần lưu ý trường hợp nếu bệnh nhân có chỉ định chụpcộng hưởng từ hạt nhân, phải rút ống thông thực quản trước khi đưa vàophòng chụp để tránh gây nhiễu phim và tránh ảnh hưởng tới các điện cựctrên ống thông

1.3.4 Các ưu điểm so với kiểu thở quy ước trên một số nghiên cứu

- Nghiên cứu của T Mauri và cộng sự (2011) trên 7 bệnh nhân ARDSnặng phải tiến hành trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho thấy

NAVA hiệu quả hơn PSV trong việc làm giảm nỗ lực thở của bệnh nhân vàgiảm các yếu tố không đồng bộ [22] Tương tự, nghiên cứu của De la Oliva,Pedro và cộng sự năm 2012 chỉ ra các ưu điểm vượt trội của NAVA so vớiPSV: cải thiện tính đồng thì, giảm gắng sức hô hấp của bệnh nhân và giúpbệnh nhân thoải mái hơn [23].

- 1 nghiên cứu trên 7 trẻ sơ sinh thiếu tháng phải thở máy (2010) chothấy NAVA giúp cải thiện tương tác máy thở-bệnh nhân mặc dù có sự hởdòng lớn do nội khí quản không cuff, thể hiện ở thời gian thở vào dài hơn(p=0,044) và tần số thở chậm hơn so với kiểu thở quy ước (p=0,004) [24]

- Nghiên cứu của Sinderby C và cộng sự năm 2007 đã chỉ ra: với mứcNAVA cao trên những bệnh nhân tỉnh có thể giúp giảm tải cơ hô hấp mộtcách an toàn và hiệu quả trong động tác hít vào tối đa, tránh làm căng phổiquá mức Mặc dù ở mức NAVA cao nhưng Edi vẫn xuất hiện và có thể kiểmsoát nhịp thở [25]

- Nghiên cứu của các tác giả Stéphane Delisle và cộng sự (2011) vềchất lượng giấc ngủ khi thở mode NAVA so với PSV trên 14 bệnh nhân thởmáy không dùng an thần cho thấy NAVA cải thiện chất lượng giấc ngủ tốthơn: thời gian giấc ngủ chợp mắt (REM sleep-Rapid eye movement sleep)kéo dài hơn, chỉ số phân tán thấp hơn so với PSV [26]

- Năm 2012, một nghiên cứu của Giacomo Grasselli và các cộng sựquan tâm nhiều đến chỉ số “thở góp” (patient-ventilatior breath contribution,PVBC) Nghiên cứu này chỉ ra Vt thở vào và Edi có thể được sử dụng để dựđoán sự đóng góp của các cơ hít vào với máy thở trong quá trình thở NAVA.Nếu áp dụng được trên lâm sàng, điều này sẽ giúp chuẩn hóa trong việc càiđặt mức độ hỗ trợ, hạn chế được rủi ro khi hỗ trợ quá mức [27]

1.3.5 Một số nguyên nhân thất bại khi thở NAVA

Đã có một số nghiên cứu áp dụng kiểu thở NAVA thất bại và đã đưa ranhận định về nguyên nhân thất bại có thể do:

- Mệt cơ hoành, đặc trưng bởi sự sụt giảm tín hiệu Edi [28]

- Mức NAVA cài đặt có thể chưa đủ cao, chưa đáp ứng được nhu cầuhít vào của bệnh nhân, chưa giảm được gánh nặng cho cơ hô hấp [28]

- Trong buổi báo cáo đầu tiên của hội nghị thường niên NAVA bắc Âunăm 2009, có một số báo cáo về trở ngại trong quá trình thở NAVA [29]:

+ Có 6 bệnh nhân còn báo động về bất đồng thì do phiên bản phầnmềm máy thở chưa hoàn thiện, tuy nhiên những bệnh nhân này cũng đòi hỏiliều an thần và mức PEEP cao khi thở máy

+ Tín hiệu Edi yếu hoặc mất trên 3 bệnh nhân có nhu cầu thuốc an thầncao do lo âu và bị chuột rút

+ NAVA không hoạt động trên 2 bệnh nhân khó cố định ống thôngthực quản và khó nhận tín hiệu Edi do có lỗ thoát vị lớn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân cai thở máy khó

- Các bệnh nhân thở máy có điểm RASS ≥ +1 khi ngừng thuốc an thần

- Các bệnh nhân ARDS mới thở máy, không có rối loạn huyết độnghoặc đã được hỗ trợ trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO)

- Các bệnh nhân tổn thương phổi đã kiểm soát được tình trạng co thắt,nhiễm khuẩn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân hôn mê, có bệnh lý hoặc chấn thương não, tủy cổ cao,động kinh

- Các bệnh nhân có bệnh lý về cơ, thần kinh-cơ: nhược cơ, Barré, viêm đa rễ thần kinh…

Guillain Các bệnh nhân có chống chỉ định đặt ống thông thực quản: chấnthương hàm mặt, vỡ nền sọ, u thanh quản, u thực quản, sẹo hẹp thực quản,giãn tĩnh mạch thực quản, chảy máu đường tiêu hóa, mới phẫu thuật vùngthanh quản hoặc thực quản

- Các bệnh nhân không đồng ý đặt ống thông thực quản

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu.

2.2.2 Cỡ mẫu: Thuận tiện.

2.2.3 Phương tiện

- Máy thở Servo-i

- Ống thông thực quản của hãng Maquet

- Mô đun và cáp nối của hãng Maquet

- Máy theo dõi liên tục mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2

- Máy chụp X-quang tại giường

- Máy xét nghiệm khí máu động mạch

- Bệnh án nghiên cứu, quy trình nghiên cứu, các quy trình chăm sóc vàđiều trị tại khoa Hồi sức tích cực

2.2.4 Địa điểm: Khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.

- Ống thông thực quản của hãng Maquet

- Mô đun và cáp nối của hãng Maquet

- Máy theo dõi liên tục mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2

- Máy chụp X-quang tại giường

- Máy xét nghiệm khí máu động mạch

- Bệnh án nghiên cứu, protocol nghiên cứu, các quy trình chăm sóc vàđiều trị tại khoa Hồi sức tích cực

* Nhân lực: 1 bác sĩ và 1 điều dưỡng được đào tạo về thở máy

2.2.6.2 Đặt ống thông thực quản [ 19 ]

* Bước 1: lựa chọn ống thông theo chiều cao và cân nặng của bệnh nhân

Loại ống thông Khoảng cách giữa các điện cực Cân nặng BN Chiều cao BN

* Bước 2: Kiểm tra mô đun và cáp của máy

- Đặt mô đun vào khe cắm bên

thân máy, kết nối cáp với mô đun, kết

nối đầu ngoài của cáp với thiết bị kiểm

tra, máy sẽ tự tiến hành kiểm tra

- Khi trên màn hình hiện thông

báo “Edi Module test passed”, là kiểm

tra thành công, nhấn OK

NEX (Nose-Earlobe-Xiphoid) là khoảng

cách đo từ sống mũi-dái tai-mũi ức, tính

bằng cm

Y là chiều sâu của ống thông đặt vào

thực quản

* Bước 4: Đặt ống thông thực quản, tìm vị trí lý tưởng và cố định ống thông

- Nhúng đầu ống thông trong 5ml nước cất trong 10 giây để làm trơn(không dùng dung dịch khác ngoài nước cất để tránh làm hỏng lớp phủ trơn

và ảnh hưởng tới các điện cực)

- Đặt ống thông vào tới vị trí Y

đã tính

- Kết nối ống thông với cáp

- Chọn “Neural access”  “Edi

Catheter Positioning”

- Quan sát dạng sóng điện thế

trên màn hình máy thở, xác nhận xuất

hiện sóng P và QRS ở chuyển đạo

trên cùng còn ở các chuyển đạo thấp hơn sóng P biến mất, đồng thời biên độcủa QRS giảm

- Khi xuất hiện sóng biểu thị điện thế hoạt động cơ hoành, quan sát cácchuyển đạo được đánh dấu xanh

+ Nếu rơi vào 2 chuyển đạo ở

giữa (2 và 3): ống thông đã ở đúng vị

trí lý tưởng, cố định ống thông và

đánh dấu vị trí chính xác (cm)

+ Nếu rơi vào các chuyển đạo

ở trên cùng: ống sâu  rút lùi ống ra

từng bước tương ứng với 1 khoảng

cách giữa 2 điện cực đến khi dấu xanh rơi vào chuyển đạo 2 và 3 Lưu ýkhông rút ra quá 4 lần khoảng cách giữa 2 điện cực

+ Nếu rơi vào các chuyển đạo ở dưới cùng: ống nông  đẩy ống vào từngbước tương ứng với 1 khoảng cách giữa 2 điện cực đến khi dấu xanh rơi vàochuyển đạo 2 và 3 Lưu ý không đẩy vào quá 4 lần khoảng cách giữa 2 điện cực

- Kiểm tra lại lần cuối: vị trí lý tưởng của ống thông đã đánh dấu, cácdạng sóng điện thế, các chuyển đạo được đánh dấu xanh Cố định ống thông,lưu ý không cố định vào nội khí quản

2.2.6.3 Quy trình thở máy NAVA [ 19 ]

* Bước 1: Kết nối bệnh nhân với

máy thở, cài đặt tạm thời kiểu thở

VCV, sau đó chọn kiểu thở NAVA để

cài đặt các thông số NAVA

* Bước 2: Cài đặt các thông số

NAVA ban đầu

- Mức NAVA:

+ Chọn “Neural access”  “NAVA preview”

+ Ở dạng sóng trên cùng màn hình xuất hiện đồng thời 2 đường cong:đường màu vàng biểu thị áp lực đường thở trong kiểu thở hiện tại, đườngmàu xám biểu thị áp lực đường thở ước lượng tương ứng với giá trị Edi vàmức NAVA giả định hiện tại  chọn giá trị mức NAVA để đạt áp lựcđường thở không vượt quá giá trị trên kiểu thở hiện tại  “Close” để lưugiá trị mức NAVA

- Edi trigger: 0,5µV

- FiO2: 100%

- PEEP: 5cmH2O

* Bước 3: Cài đặt kiểu thở dự phòng:

- NAVA-PS: Nếu máy không nhận được tín hiệu điện thế cơ hoành, màbệnh nhân vẫn có nhịp tự thở Máy thở sẽ hoạt động bằng trigger dòng vàchuyển sang thở phương thức NAVA-PS, tương tự như PSV Khi tín hiệuđiện thế cơ hoành có trở lại máy thở tự động chuyển lại phương thức NAVA.+ Cài đặt áp lực hỗ trợ trên PEEP: đặt mức áp lực hỗ trơh tương ứng áplực đường thở khi BN thở NAVA

+ Cài đặt FiO2, PEEP: như ở kiểu thở NAVA

- Backup Mode (NAVA-PC): Nếu máy không nhận được tín hiệu điệnthế cơ hoành và BN không có nhịp tự thở Máy thở sẽ chuyển sang phươngthức PCV Khi tín hiệu điện thế cơ hoành có trở lại, muốn chuyển lại phươngthức NAVA phải chuyển bằng tay

+ Cài đặt áp lực kiểm soát: tương ứng áp lực đường thở khi BN thở NAVA.+ Cài đặt PEEP 5cmH2O, FiO2 100%, tần số 15 lần/phút, I/E=1/2(Ti=0,9s) (Có thể điều chỉnh lại khi bệnh nhân thở PCV)

+ Cài đặt thời gian “apnea”: 20 giây.

* Bước 4: Xác nhận các thông số cài đặt, bắt đầu thở máy NAVA

* Bước 5: Tìm mức NAVA tối ưu [30]

- Cách 1: Tăng mức NAVA mỗi lần 0,1-0,2µV/cmH2O sẽ thấy P peak

và Vt sẽ tăng, đồng thời Edi peak sẽ giảm Thời điểm mức NAVA tăng mà Vt

và P peak không tăng nữa, đồng thời Edi peak vẫn giảm thì đó là mức NAVAtối ưu

- Cách 2: Ở bước 2, chỉnh mức NAVA về 0 để tìm giá trị Edi peak lớnnhất Khi bắt đầu thở máy, tăng dần mức NAVA sẽ thấy Edi peak giảm dần.Khi Edi peak giảm đến giá trị bằng 60% giá trị lớn nhất sẽ tương ứng với mứcNAVA tối ưu

* Bước 6: Điều chỉnh các thông số trong quá trình thở máy

- Nếu Edi giảm, Vt tăng hoặc không giảm, giảm mức NAVA mỗi 0,2µV/cmH2O

0,1 Nếu Edi tăng, Vt giảm, tăng mức NAVA mỗi 0,10,1 0,2µV/cmH2O

- Nếu pCO2 tăng (toan hô hấp), tăng mức NAVA mỗi 0,1-0,2µV/cmH2O

- Nếu pCO2 giảm (kiềm hô hấp), giảm NAVA level mỗi 0,2µV/cmH2O

0,1 Điều chỉnh FiO2 và PEEP duy trì SpO2 >92%

* Bước 7: Theo dõi

- Hoạt động của máy thở, biểu đồ áp lực đỉnh, biểu đồ hoạt động của ốngthông điện thế cơ hoành, biểu đồ Edi peak, Edi min, biểu đồ Vte, tần số thở

- Mạch, huyết áp, điện tim, SpO2: theo dõi liên tục trên máy monitoring

- Xét nghiệm khí máu động mạch: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theotình trạng bệnh nhân, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

- X quang phổi: chụp 1 lần/ngày, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường

* Bước 8: Xử trí các tai biến (nếu có)

- Nếu tín hiệu điện thế cơ hoành thấp hoặc không có:

+ Do ống thông không đúng vị trí, điều chỉnh lại vị trí ống thông (xemquy trình đặt ống thông thực quản)

+ Quá liều an thần: giảm/ngừng an thần

+ Bệnh nhân tăng thông khí (kiểm tra khí máu): giảm mức NAVA hoặc PEEP

- Thông khí phút giảm: khi có tăng sức cản đường hô hấp hoặc giảm độgiãn nở phổi Xử trí: giải quyết nguyên nhân

- Tụt huyết áp: bù dịch, dùng vận mạch nếu cần

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất:

+ Biểu hiện: Vt giảm, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, nghe rì rào phế nang 1bên phổi giảm hoặc mất, X-quang có hình ảnh tràn khí màng phổi/trung thất.+ Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, chuyển lạiphương thức thở kiểm soát, giảm PEEP về 0

+ Dự phòng: không để tổng áp lực hỗ trợ + PEEP > 30 cmH2O

- Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc

vô khuẩn bệnh viện để dự phòng Điều trị kháng sinh sớm

- Loét hoặc xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chếbơm proton, nằm đầu cao, cho ăn sớm

* Bước 9: Cai máy

- Khi P peak - PEEP < 10 cmH2O  bỏ máy, thử nghiệm thở ống chữ T.

- Sau 1 giờ nếu bệnh nhân đáp ứng thở với thử nghiệm tự thở ống chữ T,tỉnh, ho khạc tốt  rút nội khí quản

- Sau 1 giờ nếu bệnh nhân không đáp ứng thở với thử nghiệm tự thở ốngchữ T  quay lại chế độ thở máy trước đó

2.2.6.5 Tiêu chuẩn đánh giá thở NAVA thất bại:

Nếu mức NAVA > 4 µV/cmH2O mà chưa đạt được mục tiêu thở máy

- Theo dõi các thông số cơ học của phổi: mức NAVA, P peak, Edi peak,Edi min, PEEP, FiO2 tại các thời điểm trên, ghi lại vào bệnh án nghiên cứu

- Theo dõi khí máu động mạch tại các thời điểm trên, ghi lại vào bệnh ánnghiên cứu.

- Theo dõi, xử lý các báo động, các diễn biến bất thường của bệnh nhân

và máy thở, ghi lại vào bệnh án nghiên cứu

2.2.8 Xử lý số liệu: Bằng phương pháp thống kê y học.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Tuổi và giới

Độ tuổi trung bình: 54,7 ± 20,6 tuổi Lớn nhất: 87 tuổi, nhỏ nhất: 19 tuổi.Nhận xét: Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 54,7.Không có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa 2 nhóm thành công và thất bại

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 14 bệnh nhân namchiếm 58,3% và 10 bệnh nhân nữ chiếm 41,7%, sự khác biệt giữa 2 nhómnam và nữ là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.1.2 Bệnh lý

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý

Nhận xét: Tỉ lệ thành công cao nhất ở nhóm không có tổn thương phổi

và ngược lại, tỉ lệ thất bại cao nhất ở nhóm có tổn thương phổi nặng

3.2 Kết quả áp dụng quy trình thở máy NAVA

3.2.1 Các thông số tính toán và thực tế trong quy trình đặt ống thông thực quản

Bảng 3.1 Các thông số liên quan đến quy trình đặt ống thông thực quản

Y tính toán-Y thực tế(cm) 1,8 ± 2,6

Nhận xét: Giá trị Y tính theo công thức lớn hơn giá trị Y tìm được trênthực tế trung bình 1,8cm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,003)

3.2.2 Kết quả thời gian thở máy

Bảng 3.2 Thời gian thở máy

3.2.3 So sánh giá trị mức NAVA ban đầu- mức NAVA tối ưu

Bảng 3.3 So sánh giá trị mức NAVA ban đầu với mức NAVA tối ưu

Χ

Nhận xét: Giá trị mức NAVA ban đầu thấp hơn giá trị mức NAVA tối

ưu có ý nghĩa thống kê với p < 0,005

3.2.4 Các thông số máy thở theo thời gian

Bảng 3.4 So sánh các thông số máy thở giữa 2 nhóm theo thời gian

T 4 8

T 7 2

r ợ

n g T h ấ t b ạ i

Bảng 3.5 So sánh các thông số về giá trị tiên lượng thất bại kiểu thở NAVA

Thông số (T0) Diện tích dưới đường cong (%) p

Bảng 3.6 Tìm điểm cut-off của áp lực đỉnh đường thở trong tiên lượng khả

năng thất bại kiểu thở NAVA

Thất bại khi lớn

1-độ đặc hiệu

1,000 0,941 0,882 0,824 0,706 0,647 0,588 0,412 0,353

0,294 0,176 0,176 0,176 0,176 0,059 0,000

Nhận xét: Giá trị P peak = 25,5 cmH2O có độ nhạy và độ đặc hiệu lớnnhất, với giá trị này có thể đưa ra một tiên lượng thất bại với kiểu thở NAVAnếu thông khí với mức NAVA tối ưu mà P peak vượt quá giá trị 25,5 cmH2O

3.3 Đánh giá hiệu quả kiểu thở NAVA trên lâm sàng

3.3.1 Tỷ lệ thành công-thất bại khi áp dụng kiểu thở NAVA

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thành công/thất bại khi áp dụng kiểu thở NAVA

Nhận xét: Số bệnh nhân thành công với kiểu thở NAVA trong nghiêncứu của chúng tôi là 17 bệnh nhân, chiếm 70,8%

3.3.2 Sự thay đổi tần số thở giữa 2 nhóm bệnh nhân qua các thời điểm nghiên cứu

Biểu đồ 3.4 So sánh tần số thở giữa 2 nhóm qua các thời điểm.

Nhận xét: Thời điểm bắt đầu nghiên cứu, giữa 2 nhóm không có sự khácbiệt về tần số thở Sau thở máy 1 giờ, tần số thở của nhóm thành công thấp hơnnhóm thất bại có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ở các thời điểm sau đó Trongnhóm thành công, tần số thở giảm có ý nghĩa thống kê sau 12 giờ thở máy.

3.3.3 Sự thay đổi SpO 2 giữa 2 nhóm qua các thời điểm nghiên cứu

Biểu đồ 3.5 So sánh SpO 2 giữa 2 nhóm qua các thời điểm.

Nhận xét: Sau 1 giờ thở máy, giữa 2 nhóm không có sự khác biệt vềSpO2 Sau 12 giờ thở máy, SpO2 của nhóm thất bại giảm có ý nghĩa thống kê

và SpO2 giữa 2 nhóm cũng khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05