nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy

LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh Hồng Sơn, người thầy nghiêm khắc, người anh hết mực thương yêu, người đồng nghiệp hết lòng vì bệnh nhân đã dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi từ những bước đi đầu tiên trong sự nghiệp khoa học của tôi. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết, người thầy, người lãnh đạo tâm huyết của ngành Y đã đặt niềm tin và tạo mọi điều kiện cho thế hệ trẻ chúng tôi phát huy chuyên môn và nghiên cứu khoa học. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Tiến Bình - Giám đốc Học viện Quân Y, PGS.TS Vũ Huy Nùng, PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên cùng các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án này. Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân Y, phòng Sau đại học - Học viện Quân Y đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nghiên cứu của mình. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của tập thể cán bộ nhân viên Khoa Điều trị theo yêu cầu, Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Nội soi, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Phòng hồ sơ,… thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đình đã hợp tác cùng tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp: Lê Thành Trung, Nguyễn Thành Khiêm, Bùi Trung Nghĩa, Nguyễn Trường Giang, Nguyễn Công Hiếu,… đã giúp đỡ tôi. Con xin kính tặng bố mẹ kính yêu đã hy sinh cả cuộc đời để chăm sóc, dạy dỗ chúng con khôn lớn trưởng thành như ngày hôm nay. Tặng vợ yêu Ngô Thu Hà và hai con Phạm Ngô Thế Minh, Phạm Ngô Đức Huy đã cùng bố vượt qua mọi khó khăn để hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể gia đình, các anh chị em họ hàng hai bên. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bạn bè, đồng nghiệp và rất nhiều người đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Phạm Thế Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong công trình nào khác. Hà Nội, tháng 12 năm 2013 Phạm Thế Anh Phạm Thế Anh MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY VÀ DẠ DÀY 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU HÌNH 2.1: THỦ THUẬT KOCHER 41 *NGUỒN: THEO JEACK (1998) 41 HÌNH 2.2: CẮT BỎ ĐƯỜNG MẬT 42 *NGUỒN: THEO JEACK (1998) 42 HÌNH 2.3: THĂM DÒ MẶT TRƯỚC TĨNH MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN 42 *NGUỒN: THEO JEACK (1998) 42 HÌNH 2.4: CẮT HANG VỊ, CẮT NGANG EO TỤY 43 *NGUỒN: THEO JEACK (1998) 43 HÌNH 2.5: CẮT ĐOẠN ĐẦU HỖNG TRÀNG, CẮT RỜI KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY 43 *NGUỒN: THEO JEACK (1998) 43 HÌNH 2.6: NỐI TỤY VÀO MẶT SAU DẠ DÀY KIỂU LỒNG TỤY VÀO DẠ DÀY 43 *NGUỒN: THEO JEACK (1998) 43 HÌNH 2.7: SƠ ĐỒ PHẪU THUẬT TRONG NGHIÊN CỨU 44 HÌNH 2.8: CẮT RỜI KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY 45 HÌNH 2.9: MỞ MẶT SAU DẠ DÀY 45 HÌNH 2.10: KHÂU MIỆNG NỐI TỤY – DẠ DÀY MẶT TRƯỚC 46 HÌNH 2.11: KÉO MỎM TỤY VÀO TRONG LÒNG DẠ DÀY 46 HÌNH 2.12: KHÂU MIỆNG NỐI TỤY – DẠ DÀY MẶT SAU 47 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 107 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 126 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 BN Bệnh nhân 2 CA 19-9 Carbohydrate antigen 19-9 3 CEA Carcinoembryonic antigen 4 CLVT Chụp cắt lớp vi tính 5 CKTTĐT Cắt khối tá tràng đầu tụy 6 DGE Delayed Gastric Emptying (Chậm lưu thông dạ dày) 7 ĐM Động mạch 8 EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer (Viện Nghiên cứu ung thư Châu Âu) 9 GPB Giải phẫu bệnh 10 GIST Gastrointestinal Stromal Tumor (U mô đệm dạ dày ruột) 11 ĐTN Đại tràng ngang 12 MTTT Mạc treo tràng trên 13 MTTD Mạc treo tràng dưới 14 MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) 15 NTDD Nối tụy – dạ dày 16 NTR Nối tụy – ruột 17 OMC Ống mật chủ 18 TM Tĩnh mạch 19 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1: Phân loại rò tụy về lâm sàng và cận lâm sàng Error: Reference source not found 2.1: Phân độ biến chứng Error: Reference source not found 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu Error: Reference source not found 3.2: Tiền sử, triệu chứng cơ năng khi vào viện Error: Reference source not found 3.3: Triệu chứng toàn thân và thực thể Error: Reference source not found 3.4: Kết quả xét nghiệm huyết học Error: Reference source not found 3.5: Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu Error: Reference source not found 3.6: Kết quả định lượng CA 19–9 Error: Reference source not found 3.7: Kết quả siêu âm Error: Reference source not found 3.8: Kết quả chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ Error: Reference source not found 3.9: Kết quả soi dạ dày Error: Reference source not found 3.10: Chẩn đoán trong phẫu thuật Error: Reference source not found 3.14: Thương tổn vùng đầu tụy, tá tràng, Vater trong mổ Error: Reference source not found 3.15: Nạo vét hạch Error: Reference source not found 3.16: Độ dài di động mỏm tụy Error: Reference source not found 3.17: Số mũi khâu cầm máu diện cắt tụy Error: Reference source not found 3.18: Kỹ thuật kiểm soát diện cắt tụy Error: Reference source not found 3.19: Cách làm miệng nối tụy – dạ dày Error: Reference source not found 3.20: Cách làm miệng nối mật – ruột Error: Reference source not found 3.21: Cách làm miệng nối dạ dày – ruột Error: Reference source not found 3.22: Thời gian phẫu thuật Error: Reference source not found 3.23: Yếu tố nguy cơ chảy máu khi phẫu tích, cắt rời khối tá tụy Error: Reference source not found 3.24: Yếu tố nguy cơ rách nhu mô tụy khi nối tụy – dạ dày Error: Reference source not found 3.25: Thời gian trung tiện, rút sonde dạ dày, rút dẫn lưu Error: Reference source not found 3.26: Truyền máu, đạm, albumin sau phẫu thuật Error: Reference source not found 3.27: Thời gian dùng thuốc kháng sinh và nằm viện Error: Reference source not found Bảng Tên bảng Trang 3.28: Kết quả sinh hoá máu sau mổ (24 h) Error: Reference source not found 3.29: Biến chứng sau phẫu thuật Error: Reference source not found 3.30: Đánh giá trước khi ra viện Error: Reference source not found 3.31: Đánh giá mức độ xơ của tụy Error: Reference source not found 3.32: Chẩn đoán giải phẫu bệnh Error: Reference source not found 3.33: Các yếu tố cận lâm sàng ảnh hưởng tới biến chứng chung Error: Reference source not found 3.34: Các yếu tố trong mổ ảnh hưởng tới biến chứng chung Error: Reference source not found 3.35: So sánh biến chứng dò tụy, chảy máu tiêu hóa và tính chất nhu mô tụy Error: Reference source not found 3.36: Các yếu tố sau mổ ảnh hưởng tới biến chứng chung Error: Reference source not found 3.37: Đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật Error: Reference source not found 3.38: Triệu chứng lâm sàng khi khám lại Error: Reference source not found 3.39: Kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa khi khám lại Error: Reference source not found 3.40: Kết quả định lượng CA 19–9 khi khám lại Error: Reference source not found 3.41: Kết quả siêu âm bụng khi khám lại Error: Reference source not found 3.42: Kết quả nội soi dạ dày khi khám lại Error: Reference source not found 3.43: Kết quả theo dõi bệnh nhân nhóm ung thư Error: Reference source not found 3.44: Thời gian sống trung bình của nhóm ung thư Error: Reference source not found DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY VÀ DẠ DÀY 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU HÌNH 2.1: THỦ THUẬT KOCHER 41 *NGUỒN: THEO JEACK (1998) 41 HÌNH 2.2: CẮT BỎ ĐƯỜNG MẬT 42 *NGUỒN: THEO JEACK (1998) 42 HÌNH 2.3: THĂM DÒ MẶT TRƯỚC TĨNH MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN 42 *NGUỒN: THEO JEACK (1998) 42 HÌNH 2.4: CẮT HANG VỊ, CẮT NGANG EO TỤY 43 *NGUỒN: THEO JEACK (1998) 43 HÌNH 2.5: CẮT ĐOẠN ĐẦU HỖNG TRÀNG, CẮT RỜI KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY 43 *NGUỒN: THEO JEACK (1998) 43 HÌNH 2.6: NỐI TỤY VÀO MẶT SAU DẠ DÀY KIỂU LỒNG TỤY VÀO DẠ DÀY 43 *NGUỒN: THEO JEACK (1998) 43 HÌNH 2.7: SƠ ĐỒ PHẪU THUẬT TRONG NGHIÊN CỨU 44 HÌNH 2.8: CẮT RỜI KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY 45 HÌNH 2.9: MỞ MẶT SAU DẠ DÀY 45 HÌNH 2.10: KHÂU MIỆNG NỐI TỤY – DẠ DÀY MẶT TRƯỚC 46 HÌNH 2.11: KÉO MỎM TỤY VÀO TRONG LÒNG DẠ DÀY 46 HÌNH 2.12: KHÂU MIỆNG NỐI TỤY – DẠ DÀY MẶT SAU 47 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 107 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 126 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1: Tá tràng và tụy Error: Reference source not found 1.2: Sơ đồ cắt dọc qua eo tụy 4 1.3: Mạch máu của tụy và tá tràng Error: Reference source not found 1.4: Biến đổi của cung mạch tá tụy Error: Reference source not found 1.5: Biến đổi động mạch tá tụy dưới 8 1.6: Các dạng biến đổi của thân tĩnh mạch vị đại tràng (Henle) Error: Reference source not found 1.7: Sơ đồ tĩnh mạch đầu tụy 9 1.8: Hạch vùng trong ung thư biểu mô đầu tụy Error: Reference source not found 1.9: Cắt khối tá tràng đầu tụy 2 giai đoạn của Whipple Error: Reference source not found 1.10: Nối tụy - ruột kiểu tận - tận, tận – bên và nối Wirsung - hỗng tràng Error: Reference source not found 1.11: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Mackie) Error: Reference source not found 1.12: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Hong) Error: Reference source not found 1.13: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Bratsch) Error: Reference source not found 1.14: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Icard). .Error: Reference source not found 1.15: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Bradbeer) Error: Reference source not found 1.16: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Shinchi) Error: Reference source not found 2.1: Thủ thuật Kocher Error: Reference source not found 2.2: Cắt bỏ đường mật Error: Reference source not found [...]... Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy với 2 mục tiêu: 1 Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày 2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày Chương 1 3 TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ. .. thuật 1.2.4 Phương pháp lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hóa sau cắt khối tá tràng đầu tụy Sau CKTTĐT thì ống tụy có thể được thắt lại, hoặc được dẫn lưu ra ngoài, hoặc được nối với đường tiêu hóa (ruột non hoặc dạ dày) theo kiểu nối niêm mạc hoặc lồng cả mỏm cắt tụy vào trong lòng ruột non hoặc dạ dày 1.2.4.1 Phương pháp đóng kín ống tụy Codivilla (1898) thắt ống tụy sau cắt đầu tụy, tá tràng Hirschel... nối tụy (sử dụng phương pháp này an toàn hơn lựa chọn phương pháp cắt toàn bộ tụy) 1.2.4.2 Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – ruột Là phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa của tụy sau CKTTĐT được đa số phẫu thuật viên trên thế giới sử dụng Năm 1907, Desjardin nối OMC và ống tụy với hỗng tràng trên tử thi Đến Coffey (1909) tiếp tục nghiên cứu trên tử thi với kỹ thuật cắm tụy vào hỗng tràng. .. thương tá tụy ,,, Hai phương pháp phẫu thuật chính là cắt khối tá tràng đầu tụy kinh điển (phẫu thuật Whipple) và cắt khối tá tràng đầu tụy có bảo tồn môn vị (phẫu thuật Longmire) Sau khi cắt khối tá tràng đầu tụy, mỏm tụy có thể được đóng kín, hoặc nối với ruột, hoặc nối với dạ dày (được Waugh thực hiện lần đầu tiên vào năm 1946) theo kiểu nối ống tụy với niêm mạc đường tiêu hóa hoặc lồng tụy vào... Cattell,…thì diện cắt tụy được che phủ bởi thành ruột ngăn chặn được rò tụy (trích theo ) 17 Hình 1.10: Nối tụy - ruột kiểu tận - tận, tận – bên và nối Wirsung - hỗng tràng *Nguồn: theo Jeack (1998) 1.2.4.3 Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày Về cơ bản thì cũng như nối tụy – ruột, phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày có 2 kiểu là nối niêm mạc ống tụy với niêm mạc dạ dày và kiểu... Trịnh Hồng Sơn qua nghiên cứu 79 trường hợp Kỹ thuật sử dụng là lồng tụy vào mặt sau dạ dày Tác giả đưa tiêu chuẩn là miệng nối tụy – dạ dày phải cắt diện cắt dạ dày ít nhất 5cm Diện mở mặt sau dạ dày để lồng tụy vào vừa đủ khít chặt Qua diện cắt dạ dày phải nhìn rõ mỏm tụy và ống Wirsung nằm lồi vào trong lòng dạ dày Nên khâu miệng nối tụy – dạ dày mũi rời, tránh làm rách nhu mô tụy khi xiết chỉ (nếu... vào trong lòng dạ dày Tiếp theo thực hiện các mũi khâu rời chỉ 3/0 mặt sau miệng nối Sau đó dùng chỉ catgut khâu lớp thứ hai giữa niêm mạc dạ dày với nhu mô tụy trong lòng dạ dày qua chỗ mở ở diện cắt dạ dày Tác giả thấy đây là phương pháp an toàn, dễ thực hiện ngay cả khi cắt 50% đến 60% dạ dày Hình 1.11: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Mackie) *Nguồn: theo Mackie (1975) Yeo (1995) nghiên. .. sau dạ dày sẽ được mở sao cho mỏm tụy lồng sâu vào trong lòng dạ dày Việc cố định mỏm tụy vào dạ dày có thể thực hiện bằng các đường khâu nối giữa nhu mô tụy và dạ dày, hoặc sử dụng các mũi khâu cố định trong lòng dạ dày Tùy vào phương pháp Whipple hay phương pháp Longmire mà có thể thao tác qua diện cắt dạ dày hoặc qua diện mở mặt trước của dạ dày Mackie (1975), được coi như người khởi động lại phương. .. (nạo vét hạch, cắt đoạn TM cửa,…) Sự khác biệt chính trong kỹ thuật chủ yếu ở phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá: từ thứ tự đặt các miệng nối của tụy, đường mật, dạ dày cho đến cách lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hoá (thắt ống tụy, NTR hoặc NTDD), hay kỹ thuật nối với đường tiêu hoá (nối niêm mạc ống tụy hay lồng tụy vào dạ dày hoặc ruột non), cũng như sử dụng các phương pháp phụ trợ (đặt... mỏm tụy vào trong lòng dạ dày Năm 1946, Waugh và Clagett là những người đầu tiên thực hiện kỹ thuật nối tụy dạ dày sau CKTTĐT cho ung thư biểu mô tụy cho 1 trường hợp trong một nghiên cứu có 18 thay đổi kỹ thuật lập lại lưu thông tiêu hóa a Kỹ thuật nối kiểu lồng tụy vào dạ dày Kỹ thuật này được nhiều tác giả sử dụng vì dễ thực hiện do không phụ thuộc vào đường kính của ống tụy Đối với phương pháp . Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày. Chương. trị cắt khối tá tràng đầu tụy. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy với 2 mục tiêu: 1. Nghiên. Anh có nghiên cứu 79 trường hợp cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hoá tụy dạ dày, không có tử vong và tỷ lệ biến chứng thấp . Chúng tôi thấy trong các nghiên cứu trên, các tác giả