đánh giá kết quả tái tạo xương con bằng trụ dẫn tự thân trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính ổn định

Năm 1953, Wullstein và Zoller đã công bốmột số công trình nghiên cứu đặt nền móng cho phẫu thuật chỉnh hình taigiữa [2], phẫu thuật trong VTGMT không chỉ lấy bỏ bệnh tích viêm mà cònngày

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) là bệnh lý gặp phổ biến, chiếmkhoảng 40% các bệnh lý tai mũi họng VTGMT bao gồm viêm tai giữa mạnkhông nguy hiểm và viêm tai giữa mạn nguy hiểm (có cholesteatoma), chính vìvậy mà trong viêm tai giữa mạn bệnh tích có khả năng ăn mòn xương xungquanh đặc biệt là hệ thống xương con gây điếc dẫn truyền hoặc điếc tiếp nhậnnghiêng về dẫn truyền ở mức độ trung bình đến nặng [1] Theo Wullstein (năm1968) 20-25% trường hợp VTGMTT không nguy hiểm và 80% VTGMT nguyhiểm (có cholestetome) là có tổn thương xương con [2]

VTGMT được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau tùy loạitổn thương Việc chẩn đoán xác định có tổn thương xương con trước phẫuthuật còn gặp nhiều khó khăn và thường bị bỏ sót, thường chỉ xác địnhchính xác trong lúc phẫu thuật Năm 1953, Wullstein và Zoller đã công bốmột số công trình nghiên cứu đặt nền móng cho phẫu thuật chỉnh hình taigiữa [2], phẫu thuật trong VTGMT không chỉ lấy bỏ bệnh tích viêm mà cònngày càng chú trọng tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe (tái tạomàng nhĩ và tái tạo hệ thống xương con bị gián đoạn), giúp cuộc sống củabệnh nhân được cải thiện tốt hơn

Năm 1957, Hole là người đầu tiên tái tạo hệ thống xương con bằng mẩuxương đe tự thân [2] từ đó đến nay đã có rất nhiều chất liệu khác được dùng

để tái tạo xương con như: chất liệu tự thân, xương đồng chủng, trụ dẫn nhântạo (titan, trụ gốm sinh học…) Mỗi loại vật liệu đều có ưu nhược điểm riêng

và vẫn được sử dụng cho đến ngày nay Phương pháp phẫu thuật tái tạo hệthống xương con bằng chất liệu tự thân với những ưu điểm: chất liệu sẵn có,giá thành thấp, có thể áp dụng rộng rãi tới các bệnh viện tỉnh thành (là nhữngnơi khó có được những chất liệu thay thế khác) và đặc biệt tính thải loại củamảnh ghép là rất thấp Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm là nếu lấy xương

còn lại dễ tái phát cholestetoma, nguy cơ xơ nhĩ cao, tạo hình xương con mấtthời gian, chỉ lấy được trong khi phẫu thuật; khả năng di lệch ( đặc biệt là khikhông còn xương búa) lớn và hay dính vào cửa sổ tròn Nhưng chính tính thảiloại thấp, giá thành thấp, có thể áp dụng được rộng rãi ở các tuyến tỉnh và duytrì được tính bền vững của mảnh ghép mà xương tự thân luôn được các nhàphẫu thuật tai lựa chọn đầu tiên để sử dụng trong phẫu thuật.

Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về tính bền vững củamảnh ghép xương tự thân, gần đây nhất là năm 2004 Siddiq nghiên cứu 24trường hợp táo tạo hệ thống xương con bằng chất liệu tự thân sau 4 năm, thấy71% trường hợp có ABG sau mổ < 20 dB [2] Tại Việt Nam cũng có nhiều tácgiả nghiên cứu về tái tạo hệ thống truyền âm bằng các chất liệu khác nhau,nhưng nghiên cứu về tính bền vững của mảnh ghép tự thân sau 2 năm chưanhiều tác giả quan tâm Chính vì vậy mà chúng tôi thực hiệu đề tài này vớimục tiêu sau:

1 Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và chức năng truyền âm tai giữa trên bệnh nhân VTGMT ổn định có tổn thương xương con.

2 Đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng truyền âm tai giữa sau tạo hình xương con bằng trụ dẫn tự thân ≥ 2 năm.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT TAI GIỮA.

1.1.1 Ngoài nước

- Vào thế kỷ 16, Adreas Vesalius đã tìm ra 2 trong 3 xương của hệ thốngxương con và ông đặt tên xương là xương búa và xương đe Vào năm 1546Philippus Ingrassia phát hiện ra xương thứ 3 và đặt tên là xương bàn đạp [3]

- Năm 1776, Hermann von Helmholtz phát hiện ra cơ chế truyền âm taigiữa Nhưng phải gần 200 năm sau cơ chế này mới được chú ý và được mọingười công nhận

- Năm 1878, Berthold đưa ra thuật ngữ tạo hình màng nhĩ (Myringoplasty) khiông dùng mảnh da để vá nhĩ, nhưng phải đến năm 1944 khi Schulhof và Valdezđưa ra tại Hội nghị Y học Mỹ – Pháp, danh từ này mới chính thức được sửdụng rộng rãi [4]

- Năm1953, Wullstein và Zoller đã dùng thuật ngữ chỉnh hình tai giữa(Tympanoplasty) để chỉ phẫu thuật tái tạo hệ thống truyền âm tai giữa khi bịtổn thương do VTGMT Họ cho rằng phẫu thuật tiệt căn tai giữa là sự hy sinhtai giữa một cách không cần thiết trừ khi xương con bị tổn thương hoàn toàn

do bệnh tích viêm Họ cũng đưa ra 5 loại chỉnh hình tai giữa Công trìnhnghiên cứu của hai nhà phẫu thuật này đã thống nhất các nghiên cứu trước đó

và đặt nền móng cho các phẫu thuật tai hiện đại sau này[2]

- Năm 1957, Hole là người đầu tiên lấy xương đe còn lại, chỉnh hình làmmảnh ghép tái tạo hệ thống xương con

- Năm 1964, Goodhill sử dụng màng sụn nắp tai làm mảnh vá màng nhĩ

- Năm 1968, Herman sử dụng cân cơ thái dương làm mảnh vá màng nhĩ.

- Vào những năm 60 của thế kỷ XX (1966) người ta sử dụng ghépxương đồng chủng, những năm 70 người ta sử dụng thêm các vật liệu nhântạo khác nhau: gốm, teflon, ceramic để thay thế một phần hoặc toàn bộchuỗi xương con

- Năm 2005, Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh họctạo trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xươngcon một thì đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatoma.[7]

- Năm 2008, Nguyễn Thị Hồng Nắng đánh giá kết quả tái tạo hệ thốngxương con trong VTGMT bằng chất liệu tự thân sau 3 đến 6 tháng.[8]

- Năm 2008, Cao Minh Thành làm đề tài tiến sỹ về “ Nghiên cứu đặc điểmlâm sàng của viêm tai giữa mạn tính và đánh giá kết quả tạo hình xương con”

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TAI GIỮA VÀ VAI TRÒ CỦA HỆ THỐNG XƯƠNG CON TRONG SINH LÝ TRUYỀN ÂM.

1.2.1 Giải phẫu sinh lý tai giữa liên quan đến truyền âm.[9, 10, 11, 12, 13]

1.2.1.1 Hòm nhĩ và chức năng tai giữa.

Hình 1: Giải phẫu tai

*Hòm nhĩ

Hòm nhĩ như một cái trống hình dẹt giống thấu kính mặt lõm Bộ phận chủyếu trong hòm nhĩ là tiểu cốt (xương con) Hòm nhĩ được chia làm ba tầng:tầng trên gọi là thượng nhĩ chứa tiểu cốt, tầng dưới gọi là hạ nhĩ là một cáihang rỗng ăn thông trực tiếp với vòi nhĩ, trung nhĩ là giữa tầng trên và tầngdưới Màng nhĩ và hệ thống xương con có chức năng biến đổi sóng âm thanhthành sóng cơ học để truyền vào tai trong

Kích thước hòm nhĩ: Đường kính trên dưới là 15mm Đường kính trongngoài của hòm nhĩ chỗ rộng nhất 5-6 mm, chỗ hẹp nhất là 1,5-2 mm.

+ Thành trong (thành mê nhĩ) có các thành phần: ụ nhô, cửa sổ tròn, cửa

sổ bầu dục, lồi ống thần kinh mặt, lồi ống bán khuyên ngoài

+ Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ

* Chức năng tai giữa

+ Chức năng chính của tai giữa là chuyển các rung động âm từ khôngkhí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (chức năngbiến thế) để bù vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi trường củatai trong

+ Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ củaxương búa và xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ

+ Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục.Những chức năng này được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ,chuỗi xương con, của các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp, vòi nhĩ…

1.2.1.2 Vòi nhĩ.

Vòi nhĩ là một ống sụn xương, nối liền hòm nhĩ và vòm họng Vòi nhĩ cótác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảm bảo cho sự hoạt

động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờ vòi nhĩ mà cácchất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng.

1.2.1.3 Xoang chũm:

Bao gồm các tế bào khí được ngăn cách với nhau bởi các vách xươngmỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất Các thông bào xương chũm cóchức năng là khoảng không khí đệm của tai giữa, góp phần đảm bảo cân bằng

- Kích thước của màng nhĩ trên dưới 9 -10 mm ( 9,6 ± 0,25 ở người ViệtNam), đường kính trước sau 8-9mm ( 8,26 ± 0,16), màng nhĩ nằm nghiênghợp với thành trên ống tai ngoài là 150 và thành dưới là 45

Màng nhĩ gồm hai phần:

+ Màng trên là màng mỏng Schrapnell có hình tam giác (màng chùng).Cấu tạo màng chùng có 3 lớp:

 Lớp ngoài cùng: gồm có 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế

bào biểu mô vảy của ống tai ngoài

 Lớp giữa: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, có tổ chức sợi có tính chun

giãn, mạch máu và thần kinh, không có lớp sợi như của màng căng

 Lớp trong cùng: là lớp tế bào vảy không sừng hoá

+ Phía dưới là màng căng chiếm khoảng ¾ diện tích màng nhĩ, được gắnvào khung nhĩ bởi một lớp tổ chức sợi vòng gọi là vòng Gerlach Cấu trúc củamàng nhĩ có 3 lớp:

* Lớp ngoài là lớp biểu mô liên tiếp với biểu bì da ống tai ngoài: đây làlớp được bóc tách trong phẫu thuật vá nhĩ

* Lớp giữa là lớp sợi, có cán xương búa dính vào Lớp sợi có cấu trúcphức tạp gồm 4 loại sợi: sợi bán nguyệt, sợi parabol, sợi tia và sợi vòng.Những lớp sợi này đảm bảo cho màng nhĩ có độ căng và độ co giãn cần thiết,phần màng trùng không có lớp sợi

* Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc củahòm nhĩ

- Màng nhĩ có hai chức năng:

Quan trọng nhất: là biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba thànhchuyển động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục Diện tích rung động củamàng nhĩ lớn gấp 20 lần so với diện tích cửa sổ bầu dục nhờ đó cường độ củasóng âm tăng lên 20 lần Khuếch đại âm thanh: tỷ lệ 17/1 lần

Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ ngoài vào tai giữa

1.2.3 Hệ thống xương con và sinh lý truyền âm.

Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp

Hình 3: Hệ thống xương con

* Xương búa:

Hình 4: Giải phẫu xương búa

+ Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có diện khớp để tiếp khớpvới xương đe tạo nên khớp búa đe

+ Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, cổxương búa liên quan đến màng chùng

+ Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ Cánbúa gắng vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này

không thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động Chính tính chất nàycủa hình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong.+ Kích thước của xương búa (của người Việt Nam): độ dài 7,76±0,33mm; dài chỏm 4,5±0,4mm; dài cán 4.33-5,67mm; đường kính trước sau0,65±0,06mm; đường kính trong ngoài 1,07±0,13mm; kích thước cổ xươngbúa 1,3-2,45mm.

* Xương đe: hình dáng giống cái răng hàm có 2 chân gồm thân, ngành ngang,

ngành xuống

Hình 5: Giải phẫu xương đe

+ Thân xương đe tiếp khớp với chỏm xương búa tạo nên khớp búa đe.+ Ngành ngang: ở sau thân đe, nằm trong hố đe

+ Ngành xuống: dài, thẳng đứng, ở phía dưới đầu có một mỏm đậu tiếpkhớp với xương bàn đạp

+ Kích thước (người Việt nam): chiều dài 6,21±0,41mm, chiều rộng4,94±0,35mm; mỏm đậu chiều dài 0,6-0,7mm, đường kính 0,6-0,7mm

+ Khối lượng:26,68±3,02mm

* Xương bàn đạp: gồm chỏm, gọng, đế xương bàn đạp.

Hình 6: Giải phẫu xương bàn đạp

+ Chỏm tiếp khớp với xương đe

+ Gọng có 2 gọng: gọng trước thẳng và nhỏ hơn gọng sau; gọng nối giữachỏm và đế xương bàn đạp

+ Đế: gắn vào cửa sổ bầu dục chiều cong lồi về phía tiền đình, chiềucong lõm về phía ốc tai tạo nên khớp bàn đạp tiền đình

+ Kích thước (tính theo người Việt nam): chiều cao 3,33±0,21mm

+ Chỏm xương bàn đạp: đường kính dọc 1,02±0,12mm; đường kínhngang 0,76±0,07mm; chiều cao chỏm 0,82±0,16mm

+ Đế xương bàn đạp: chiều dày 2,94±0,29mm; chiều ngang1,46±0,11mm; độ dày đế giữa 0,26±0,04mm, phần trước 0,41±0,07mm, phầnsau 0,52±0,05mm

* Sinh lý truyền âm của hệ thống xương con:

+ Kiểu chuyển động của hệ thống xương con:

- Dựa vào nguyên lý động học hình cầu Hệ thống xương con như mộtcái máy biến đổi năng lượng âm thanh hoạt động trên nguyên lý trọng lựctrung tâm và trục quay Nếu trọng lực trung tâm rơi vào trục quay chuyển

động quán tính sẽ bằng không, và theo nguyên lý động lực học thì hệ thốngnày sẽ biến đổi âm thanh hiệu quả nhất.

Hình 7: Chuyển động của hệ thống xương con

- Khối lượng trung tâm và trục quay của hệ thống xương con: trục quaycủa hệ thống xương con nằm trên một đường thẳng nối hai điểm là đầu trêncủa cán búa và ngành ngang xương đe Điều này đã được chứng minh khi trụcquay của hệ thống xương con trùng khớp với khối lượng trung tâm của toàn

bộ hệ thống dẫn truyền âm thanh thị hệ thống này sẽ hoạt động hiệu quả nhấtvới chuyển động quán tính nhỏ nhất

- Khớp búa đe: Helmholtz (1868) đã giải thích cơ chế hoạt động củakhớp này như là một bánh xe răng cưa và nó hoạt động theo kiểu chuyểnđộng thẳng trục Khớp này hoạt động đối với cường độ âm thanh nhỏ và vừa.Chỉ cường độ âm thanh vượt quá mức bình thường nó mới hoạt động, nhưngbiên độ rung của nó rất hạn chế Đây cũng chính là cơ chế bảo vệ tai trong

- Chuyển động của xương bàn đạp: rung động của xương bàn đạp theohai hướng tuỳ theo cường độ Đối với âm cường độ nhỏ và vừa xương này diđộng theo trục thẳng đứng, ở bờ sau đế xương giống như một cánh cửa bản lềvới bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này hé mở về phía trước theo trục đứng

Đối với cường độ lớn, XBĐ di động theo lối nghiêng lên trên và xuống dướitheo trục nằm ngang đi từ cực trước đến cực sau của cửa sổ bầu dục.

Hình 8: Kiểu rung động của xương bàn đạp

* Cách rung động của xương bàn đạp không phải là do khớp búa đe mà

do chính cấu tạo giải phẫu của XBĐ với cửa sổ bầu dục Sự di động của XBĐ

có thể bị hạn chế một phần bởi dây chằng vòng của cửa sổ bầu dục

đó là tỷ lệ thuỷ lực 17/1 và tỷ lệ đòn bẩy là 1,3 Tác dụng của hai yếu tố này

là 17/1 ×1,3 = 22/1

- Nếu chúng ta tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng, hệ thốngmàng nhĩ – xương con giúp cho tai hồi phục được 28 dB trong số 30 dB bịmất do rung động từ không khí đi vào tai trong.

1.2.4 Cơ và dây chằng của hệ thống xương con.

* Dây chằng xương búa: gồm dây chằng trên, ngoài, trước, nhĩ búatrước, nhĩ búa sau

* Dây chằng xương đe: cố định xương đe vào hố đe gồm dây chằng sau(mỏm ngành sau xương đe vào mỏm sau hố đe), trên (từ thân xương đe tớitrần thượng nhĩ), bên (gắn xương đe vào chỏm xương búa)

* Cơ búa (cơ căng màng nhĩ): khi cơ co chỏm búa quay ra ngoài, cán búakéo vào trong nên căng màng nhĩ Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búaquay ra ngoài lôi cả thân xương đe ra ngoài, ngành xuống xương đe ấn vàotrong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng nộidịch tai trong

* Cơ bàn đạp: khi cơ này co nó kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vàotrong, làm cho mấu dài xương đe bị đẩy ra ngoài, làm cho màng nhĩ đỡ căng,

áp lực nội dịch và ngoại dịch giảm đi Cơ bàn đạp là cơ nghe tiếng trầm và âmthanh nhỏ

*** Tác dụng chủ yếu của cơ búa và cơ bàn đạp là làm thay đổi độ căngcủa màng nhĩ và áp lực của tai trong, tuỳ theo tiếng động to hay nhỏ Do vâytai có thể nghe tiếng động rất nhỏ hoặc âm rất lớn, đó chính là chức năng bảo

vệ của hai cơ này

1.2.5 Hệ thống mạch máu cho tai giữa và xương con.

Các động mạch cấp máu cho tai giữa là những nhánh của các động mạchtách ra từ ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài ĐM hàm trong là một nhánh tậncủa ĐM cảnh ngoài, Đm này cho tất cả 14 nhánh bên, trong đó có hai nhánhcấp máu cho hệ thống xương con và màng nhĩ đó là: động mạch hòm nhĩtrước và động mạch hòm nhĩ sau

* ĐM hòm nhĩ trước sau khi vào hòm nhĩ chia làm 3 nhánh: ĐM trên,

ĐM sau, ĐM xương con

- ĐM trên cấp máu cho chỏm xương búa, xương và niêm mạcthượng nhĩ

- ĐM sau cấp máu cho xương và niêm mạc thượng nhĩ, ngoài ra còn cấpmáu cho ngành ngang xương đe

- ĐM xương con cho các nhánh:

+ Nhánh xương búa: cấp máu cho cổ, cán, và chỏm búa, khớp búa – đe.+ Nhánh xương đe: cấp máu cho thân, ngành xuống xương đe và khớp đeđạp, đặc biệt nhánh cấp máu cho ngành xuống xương đe không có vòng nốivới các nhánh khác

* Các nhánh ĐM nhĩ trên: tách ra từ ĐM màng não giữa ngay trên hốgai, cấp máu cho cơ căng màng nhĩ, phần giữa của trần thượng nhĩ, phần sauxương bàn đạp, ụ nhô, phần trước xương bàn đạp

* ĐM đá nông: là một nhánh của ĐM màng não giữa, tách ra ngay cạnh

hố mỏm gai; cấp máu cho màng cứng và cho các nhánh nối với ĐM hòm nhĩtrên tạo nên một mạng mạch cấp máu cho dây mặt phần cạnh hạch gối, mênhĩ, niêm mạc nằm trên cống Fallop, phần sau của xương bàn đạp

* Màng nhĩ được cấp máu chủ yếu từ: Nhành sâu của ĐM tai ngoài cấpmáu cho vòng khung nhĩ, lớp ngoài và lớp giữa màng nhĩ; Nhánh ĐM màngnhĩ trước, ĐM tai ngoài sau cấp máu cho lớp trong của màng nhĩ

1.2.6 Sinh lý nghe [12]

1.2.6.1 Sinh lý truyền âm.

Như phần giải phẫu đã mô tả: âm thanh đi qua một khối có tác dụng dẫntruyền sóng âm Trên đường đi âm thanh đã chuyển từ môi trường không khí

để đi vào môi trường nước ở tai trong Chúng ta có thể áp dụng công thức sauđây để tính năng lượng âm thanh còn lại khi vào môi trường nước.

Trong đó: R1: độ cản trở năng lượng âm thanh ở M1

R2: độ cản trở năng lượng âm thanh ở M2

Nếu: M1 là môi trường không khí thì R1= 41,5gm/sec

M2 là môi trường nước, biểu thị R2= 161gm/sec

r= 161/41,5=3,88 T= (4×3,88)/ (3,88+1)2 = 0,01

Như vậy khi đi từ môi trường không khí vào môi trường nước biển thìnăng lượng âm (T) còn lại là 0,01%

Năng lượng âm mất đi là 99,9% tương đương với 30dB

Như vậy phải chăng mỗi khi ta nghe một âm thanh nào đó trong cuộcsống hàng ngày đều mất đi 30db Thực tế lại không phải như vậy mà hàngngày chúng ta vẫn nghe được các âm thanh đúng với cường độ của nó Sự bùđắp năng lượng mất đó là do vai trò của tai giữa

1.2.6.2 Dẫn truyền và tăng năng lượng âm của tai giữa.

- Như vậy sóng âm vào đến cửa sổ bầu dục thì biên độ giảm đi màcường độ tăng lên Có hai yếu tố làm tăng cường độ: đó là tỷ số thuỷ lực(17/1), tỷ lệ đòn bẩy của chuỗi xương con (1,3) Tác dụng của hai yếu tốnày là:

(17/1) ×1,3=22/1

Như vậy hệ thống màng nhĩ, tiểu cốt giúp chúng ta phục hồi đượng 28dBtrong số 30dB bị mất đi từ không khí vào chất dịch của tai trong

* Cửa sổ bầu dục

Cửa sổ bầu dục có diện tích nhỏ hơn diện tích rung động của màng nhĩ

17 lần, cho nên khi sóng âm ở màng nhĩ có biên độ cao cường độ nhỏ, khi vàođến cửa sổ bầu dục biên độ sóng âm giảm mà cường độ tăng

Chính sự hoạt động lệch phase của cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục mà làmcho năng lượng sóng âm được dẫn truyền trong chất dịch của tai trong

* Chức năng bảo vệ của tai:

- Cơ búa

- Cơ bàn đạp

- Vòi eustachia

- Khối không khí đệm trong tai

- Sào bào và các tế bào chũm

*** Như vậy ta rút ra được hai kết luận sau:

a Những cấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con:

- Hình dáng và kích thước: từ khi sinh ra đã có hình dáng và kích thướcnhư người trưởng thành

- Quá trình cốt hoá xương diễn ra liên tục và không bao giờ kết thúc

- Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu và

tế bào xương không có ranh giới rõ ràng

- Cấu tạo xương không tạo thành ống Have như các xương khác

- Các khớp của hệ thống xương con là khớp không trọng lượng

- Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng nhất vàcũng là vị trí mà mạch máu có ít vòng nối nhất của hệ thống xương con.

b Chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuếch đại các rungđộng âm vào tai trong mà trong đó hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng với 4điều kiện sau:

1.2.7 Khoảng cách ứng dụng màng nhĩ – xương con.

* Màng nhĩ: Diện tích màng nhĩ khoảng 0.9-1cm2, diện tích tối đa củamảnh ghép vào khoảng 1,5 cm2

* Khoảng cách màng nhĩ và thành trong hòm nhĩ: Khoảng cách hẹp nhấtgiữa cán búa và ụ nhô là vị trí cán búa ở rốn nhĩ 1,5-2mm; khoảng cách rộngnhất giữa màng nhĩ và thành trong hòm tai là 5-6mm

* Một số khoảng cách xương con màng nhĩ:

+ Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp đến màng nhĩ:

- Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp tới cán búa ở vị trí rốn nhĩ là cạnhAC=2,8±0,42mm

- Trụ dẫn để thay thế xương đe có 2 loại kích thước: thay thế kiểu vuônggóc với cán búa ở vị trí rốn nhĩ 2,4-3,2mm; thay thế kiểu góc nhọn với cánbúa, vị trí đặc ở cổ xương búa 4,2-4,6mm.

- Trụ dẫn để thay thế xương búa – đe có chiều dài 2,4-3,2mm

* Khoảng cách từ đế xương bàn đạp đến cán búa

- Khoảng cách xương bàn đạp đến màng nhĩ là 6,15±0,55mm

- Khoảng cách từ đế xương bàn đạp đến cán búa là 5,3±0,48mm

Như vậy chiều dài của trụ dẫn thay thế xương con toàn phần là 5-7mm

1.3 BỆNH HỌC VIÊM TAI GIỮA CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON.

VTGMT là tình trạng viêm của hòm nhĩ, các thông bào xương chũm và vòinhĩ kéo dài trên 3 tháng VTGMT chia làm hai loại: VTGMT nguy hiểm vàVTGMT không nguy hiểm (viêm tai giữa mạn tính mủ) Trong VTGMT bệnhtích không chỉ khu trú ở niêm mạc mà vượt khỏi niêm mạc làm tổn thươngxương đặc biệt là hệ thống xương con Hiện nay trong y văn thế giới người ta

đã thống nhất gộp viêm tai xương chũm mạn và VTGMT dưới một tên chung

- Nhiễm khuẩn trong VTGMT luôn là sự kết hợp của cả vi khuẩn Gram (-)

và Gram (+) Các vi khuẩn thường gặp nhất là: Pseudomonas Aeruginosa, S

Aureus, H Influenza… Nhiễm khuẩn là một trong những điều kiện của sự tổntại VTGMT, nhưng không phải là điều kiện duy nhất vì kháng sinh chỉ có tácdụng trong những đợt viêm cấp chứ không giải quyết triệt để loại viêm tai này.

1.3.1.2 Các nguyên nhân vùng mũi họng.

- Viêm VA và hiện tượng viêm quanh loa vòi là yếu tố quan trọngtrong sự phát sinh và diễn biến của bệnh kết hợp với yếu tố nhiễm khuẩnngược dòng

- Bệnh lý của mũi xoang: như polyp mũi, viêm xoang cấp hoặc mạn, viêmmũi dị ứng…

1.3.1.3 VTGMT có cholesteatoma.

VTGMT thường hay đi đôi với cholesteatoma, là một dạng bệnh tích đặcbiệt có tính chất ăn mòn xương rất mạnh Cholesteatoma là một khối trắng,mềm giống như bã đậu gồm có các tế bào biểu mô lẫn với chất mỡ vàcholesterin Bên ngoài là lớp vỏ dai gồm có tổ chức biểu mô lát dính sát vào

tổ chức liên kết mỏng có men cholagenase, có tính phá huỷ xương mạnh 80%VTGMT có cholesteatome là có tổn thương xương con Khối cholesteatoma làmột khối lóng lánh như ngọc trai nên còn có tên gọi khác là u lóng lánh Bìnhthường khối cholesteatome không mùi nhưng thường lẫn với mủ khi đó có mùithối khẳn

Cholesteatome đã được biết đến từ lâu, nhưng đến nay cơ chế bệnh sinhchưa được rõ rệt, gồm các thuyết sau:

+ Thuyết nguyên phát: chiếm 2%, cholesteatome sinh ra từ mảnh ngoại bìcủa bào thai còn lại, thường khu trú ở xương đá mà không có tổn thương ởxương chũm

- Thuyết xâm lấn: liên quan chặt chẽ với vòi nhĩ và áp lực âm trong hòmtai, hình thành túi co kéo do đó các tế bào biểu bì của màng nhĩ bị áp lực âmtrong hòm tai hút vào phía trong túi co kéo, rồi sừng hoá hình thànhcholesteatoma.

1.3.2 Bệnh tích

1.3.2.1 Niêm mạc: tổ chức sùi, nụ hạt, có thể thoái hoá thành polyp.

1.3.2.2 Xương chũm: gặp hai hình thái tổn thương.

- Xương chũm thường đặc ngà, các vách thông bào dầy làm cho thông bàonhỏ lại, một số thông bào biến mất

- Viêm xương và tiêu xương: thường gặp ở tường thượng nhĩ, sào đạo,hang chũm biểu hiện bằng ổ tiêu xương, xương bị khoét rỗng, xương mủn

1.3.2.3 Xương con.

- Trong viêm tai giữa nguy hiểm: xương con có thể bị tiêu huỷ hết hoặctiêu huỷ từng phần làm gián đoạn chuỗi xương con Cơ chế bệnh học là do lớpmàng mái của cholesteatoma tiếp xúc trực tiếp với hệ thống xương con,chính lớp màng mái này phá huỷ xương rất mạnh, hoặc xương con bị vùitrong khối cholesteatoma Phần xương còn lại thường nham nhở, không đều

và có mảnh nhỏ cholesteatoma còn dính ở xương Màu sắc xương thườngbiến đổi thành màu ngà vàng, trắng xốp, màu xám, đôi khi màu loang lổ chỗtrắng xốp chỗ thì xám

- Trong viêm tai không nguy hiểm: tổn thương xương đe là hay gặp nhấtđặc biệt là ngành xuống xương đe Có hai cơ chế đó là:

+ Do thiểu dưỡng: là do lớp niêm mạc phù nề, thoái hoá làm cho lòngmạch hẹp lại hoặc tắc hoàn toàn, dẫn đến lượng máu nuôi xương giảm gây lêntình trạng thiểu dưỡng, rối loạn chuyển hoá canxi, cuối cùng là hiện tượng teoxương từ từ rồi gián đoạn xương Ngành xuống xương đe ít mạch máu do đó bịtổn thương nhiều nhất Phần xương còn lại thường nhẵn, đầu thon nhỏ, màu sắcxương không thay đổi

+ Do vi khuẩn: do vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa tiết ra hai loạienzym protein kim loại có tính kiềm là protease và elastase gây lên phá huỷ cấutrúc của xương, cả xương con và xương của tai giữa.

1.3.3 Các hình thái tổn thương xương con

* Xương búa:

- Mất cán búa (hay gặp nhất): mất một phần hay toàn bộ cán búa

- Mất toàn bộ xương búa (hiếm gặp trong tổn thương đơn độc xương búa)

* Xương đe:

- Mất ngành xuống xương đe: là vị trí hay gặp nhất

- Hà mỏm đậu xương đe, mất ngành ngang, mất toàn bộ xương đe

1.4.1 Lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm có tổn thương xương con

* Triệu chứng cơ năng

- Chảy mủ tai: là triệu chứng quan trọng nhất, là lý do bệnh nhân đếnkhám bệnh, bệnh nhân có tiền sử chảy mủ hoặc đang chảy, mủ có đặcđiểm sau:

+ Mủ thường có màu vàng nhạt, vàng bẩn, xanh bẩn

+ Mùi mủ: mủ không có mùi hoặc hôi

+ Tính chất mủ: nhày, loãng, thuần nhất

- Ù tai: tiếng ù không liên tục, ù tiếng trầm, thường tăng về đêm.

- Nghe kém: là triệu chứng thường xuyên có Nghe kém tăng dần, mức độnặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ của bệnh tích Thường VTGMT có tổnthương xương con nghe kém trung bình đến nặng

- Đau tai: chỉ gặp trong đợt viêm cấp

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VTGMT nguy hiểm (có

cholesteatoma) nhưng đã được phẫu thuật thì 1 lấy hết bệnh tích cholestetomasau đó được phẫu thuật thì hai, có tổn thương xương con

- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước đó xác định là viêm tai giữa mạn

tính nguy hiểm với kết quả giải phẫu bệnh là cholestetoma, có tổn thươngxương con, đã được lấy hết bệnh tích và vá màng nhĩ nhưng chưa tái tạo lại hệthống xương con Thời gian mổ lại thì hai tối thiểu từ 6 tháng đến 1 năm

- Đặc điểm lâm sàng sau khi phẫu thuật thì 1 màng nhĩ đóng kín.

* Triệu chứng cơ năng

- Bệnh nhân không còn chảy mủ tai

- Ù tai: bệnh nhân có ù tai liên tục, ù tiếng trầm, tăng về đêm

-Nghe kém: Nghe kém thường xuyên, nghe kém trung bình đến nặng

- Không đau tai, không chóng mặt

+ Hòm tai, sào bào, sào đạo sáng, không còn tổ chức tăng tỷ trọng

+ Có hình ảnh gián đoạn xương con

+ Màng nhĩ liền kín

* Trong phẫu thuật.

- Xác định không còn tổ chức biểu bì hoá tái phát

1.5 NGUYÊN LÝ VÀ KỸ THUẬT CHỈNH HÌNH TAI GIỮA CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON [15, 11, 12, 4, 16]

1.5.1 Tái tạo màng nhĩ

Mảnh vá phải đảm bảo các yêu cầu: mỏng, đàn hồi, có độ căng, hai mặtnhẵn Người ta đã áp dụng các mảnh vá khác nhau như da, cân cơ, tĩnh mạch,màng sụn, màng cứng , tuy nhiên hiện nay, tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TW vàtrên thế giới, các nhà tai học chủ yếu sử dụng cân cơ thái dương và màng sụnlàm mảnh vá tái tạo màng nhĩ

+ Cân cơ thái dương: là chất liệu lý tưởng vì tiện lợi, sẵn có, dễ lấy ngaytrong phẫu thuật, đồng thời có cấu trúc mô học gần giống như màng nhĩ

+ Màng sụn: là chất liệu chấp nhận được để vá nhĩ, nhược điểm: diện tích lấykhông được nhiều và lâu tiêu hơn Thường được lấy ở bình tai hoặc hố thuyền + Sụn: là vật liệu cứng hơn ta có thể dùng sụn để vá màng nhĩ trongtrường hợp xẹp nhĩ, lỗ thủng lại và cholestetoma Sụn có thể lấy sụn bình taihoặc sụn ở vành tai

1.5.2 Chất liệu thay thế xương con bằng chất liệu tự thân

* Sử dụng mảnh xương con còn lại (xương búa, xương đe): đây là chấtliệu sẵn có, dễ khoan, dễ cắt, đáp ứng tốt, ít nguy cơ đào thải nhất Nhược điểmcủa chất liệu này là có khả năng di lệch (đặc biệt khi không còn xương búa) và

có thể dính vào cửa sổ bầu dục Chỉ áp dụng trong các trường hợp sau: Ngànhxuống xương đe bị tổn thương còn thân xương đe còn nguyên vẹn; xương đe bịtiêu huỷ gần như toàn bộ hoặc mất hẳn ta sử dụng đầu xương búa làm chất liệughép; xương bàn đạp bị tổn thương xương đe còn nguyên vẹn thì lấy xương đelàm chất liệu ghép; ngành xuống xương đe và chỏm xương bàn đạp bị tổnthương thì ta dùng chính thân xương đe làm mảnh ghép

* Trụ dẫn lấy từ vỏ xương chũm: trong trường hợp không thể sử dụngđược những xương con của chính bệnh nhân ta có thể lấy mảnh xương nhỏ ở

vỏ xương chũm Ưu điểm của loại ghép này là không bị hoại tử và không bịtiêu xương Tuy nhiên nhược điểm là việc tạo xương con mất nhiều thời gian

và chỉ được tạo trong thời gian phẫu thuật

* Mảnh sụn: là chất liệu sẵn có, dễ tạo hình, dễ đặt và đào thải ít Tuynhiên nhược điểm căn bản là rất khó tạo được diện khớp chắc chắn nối chúngvới xương còn lại, hơn nữa theo thời gian nó thường thu nhỏ lại gây hiện tượnglỏng khớp hoặc gián đoạn xương con Chính vì vậy mà chất liệu này ngày nay

ít được sử dụng

1.5.3 Nguyên tắc tạo hình xương con

- Đảm bảo rung động âm thanh được dẫn truyền từ màng nhĩ tới tai trong.

Muốn đạt được điều này trong khi phẫu thuật chúng ta phải đạt được hai yêu cầu:+ Đóng được lỗ thủng màng nhĩ

+ Phải tạo hình hệ thống xương con để đảm bảo hệ thống xương màng nhĩ phải liên tục để biến đổi và dẫn truyền âm thanh vào tai trong

con-* Can thiệp tối thiểu để đạt được hiệu quả tối đa Bảo tồn tối đa hệ thống

xương con và các cấu trúc tự nhiên của tai giữa

* Các yếu tố tăng kết quả của tái tạo hệ thống xương con

Bao gồm:

- Lấy sạch bệnh tích tai xương chũm

- Tai giữa và vòi tai thông khí tốt

- Cấu trúc lại thành sau ống tai và tăng cường tường thượng nhĩ

- Dẫn lưu xương chũm tốt

- Thì phẫu thuật: phẫu thuật thì hai tốt nhất là sau phẫu thuật thì một 6tháng đến 1 năm để đảm bảo kiểm soát tốt nhất sự tái phát của cholestetomacũng như sự liền kín của màng nhĩ, niêm mạc hòm tai ổn định và chức năngvòi tốt

1.5.4 Các kỹ thuật chỉnh hình tai giữa có tổn thương xương con

* Kỹ thuật chỉnh hình tai giữa theo phân loại của Portmann (1984).

+ Type 1: Vá nhĩ đơn thuần

Áp dụng khi: chuỗi xương con còn nguyên vẹn, di động tốt; vòi nhĩ thôngthoáng; hai cửa sổ hoạt động bình thường

+ Type 2: áp dụng khi xương bàn đạp còn nguyên vẹn Trụ dẫn nối từchỏm xương bàn đạp đến cán búa hoặc trực tiếp đến màng nhĩ

+ Type 3: áp dụng chỉ còn đế đạp Trụ dẫn nối giữa đế đạp và màng nhĩhoặc xương búa

Trong cả hai loại chỉnh hình type 2 và 3 xương búa có thể còn hoặc mất.Ngày nay tạo hình xương con được chia làm hai loại: chỉnh hình xươngcon toàn phần và chỉnh hình xương con bán phần

* Kỹ thuật chỉnh hình xương con bán phần (PORP – partly ossicular replacement protheses):

- Lần đầu tiên được giới thiệu bởi Brackmann và Sheehy.

- Là phẫu thuật thay thế xương con khi xương bàn đạp còn nguyên vẹn và

- Được giới thiệu lần đầu bởi Shea và Emment vào năm 1974

- Là kỹ thuật tạo hình thay thế hai hoặc cả ba xương con khi có tổn thương

cả xương đe và xương bàn đạp

- Phân loại:

+ Loại thay thế xương con toàn phần xương búa còn nguyên vẹn, xương

đe gián đoạn, xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế

+ Loại thay thế xương con toàn phần mất toàn bộ cả ba xương trong đóxương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế.

Hình 9: Kỹ thuật tái tạo hệ thỗng xương con bằng xương tự thân 1.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Có rất nhiều phương pháp đánh giá hoạt động của hệ thống truyền âm,trong phạm vi đề tài này chúng tôi trình bày 2 phương pháp cơ bản để đánh giáchức năng tai giữa là khám nội soi kiểm tra hình thái màng nhĩ, đo thính lựcđơn âm tại ngưỡng và đo nhĩ lượng

1.6.1 Khám nội soi.

- Sử dụng máy nội soi khám tổng quan tai mũi họng loại trừ các viêmnhiễm kế cận, các khối u, các dị dạng có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật;quan sát ống tai ngoài, hình thái màng nhĩ và hòm tai khi có thủng màng nhĩ

- Ống tai ngoài xác định: ống tai sạch hay có nút ráy, không có nấm ốngtai, không có cholestetoma ống tai ngoài

- Hình thái màng nhĩ: màu sắc màng nhĩ, độ đàn hồi phẳng, lõm hay thủng,

có vá bằng sụn hay không

- Hình thái tường thượng nhĩ

1.6.2 Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng [17, 19]

Là kỹ thuật phổ cập nhất trong đo thính lực chủ quan Nó cho các nhậnđịnh cơ bản nhất để từ đó đánh giá được tình trạng sức nghe hay mức độ nghekém và thể loại nghe kém

Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe (mức cường độ tốithiểu để nghe được) của âm dơn ở từng tần số theo đường khí và theo đườngxương qua đó lập được thính lực đồ của từng tai

Bình thường đồ thị đường khí và đồ thị đường xương đều dao động quanhtrục 0 dB và trên thực tế là trong khoảng từ -10dB đến 15 dB

Tuỳ theo hình dánh của đồ thị mà ta có các thể loại nghe kém sau:

- Điếc dẫn truyền đơn thuần:

+ Đồ thị đường xương bình thường, đồ thị đường khí xuống thấp

+ Ngưỡng nghe đường khí cao hơn 20dB nhưng không bao giờ vượt quá60-70dB

* Nghe kém hỗn hợp thiên về dẫn truyền: nếu đồ thị đường khí xuốngthấp, cách xa đường xương về phía trái rồi đi chếch lên và gần với đườngxương ở phía phải.

* Nghe kém hỗn hợp thiên về tiếp nhận: nếu đồ thị đường khí và đườngxương đều chếch xuống ở phía phải

* Chỉ số A.B.G (Air Bone Gap)

Khoảng cách giữa đường khí và đường xương ở cùng một tần số trên cùngmột biều đồ ở cùng một lần đo ở các tần số chính là 500, 1000, 2000, 4000 Hz.Chỉ số ABG sau mổ để đánh giá tình trạng sau phẫu thuật:

* Ngưỡng nghe trung bình (PTA - pure ton average).

PTA là yếu tố tin cậy để đánh giá sự thiếu hụt sức nghe ở người bệnh, có

nhiều cách đánh giá PTA khác nhau nhưng phổ biến nhất là dựa vào PTA ởmức độ có thể hoà nhập với xã hội Mức PTA này được xác định là ≤ 30dB.Đây là mức PTA lớn nhất có thể được coi là “ bình thường” nghĩa là ngườibệnh có thể hoàn toàn hoà đồng với xã hội mà không cần đến bất kỳ mộtphương tiện trợ thính nào

Trước đây các nhà lâm sàng tính PTA là lấy các giá trị trung bình của ngưỡng nghe

ở các tần số 500, 1000, 2000Hz hoặc 500, 1000, 2000, 4000 Hz Song gần đây người ta nhận thấy rằng tần số 3000 Hz có vai trò quan trọng để đánh giá mục đích của phẫu thuật,

đó là việc nghe hiểu lời, chính vì thế mà Hội thính học và tiền đình Mỹ với quan điểm đánh giá sức nghe chủ yếu qua lời nói, với các tần số cao là chính nên đưa ra công thức:

PTA = dB(500) + dB(1000) + dB(2000) + dB(3000)4Tuy nhiên các nhà tai học cũng chấp nhận có thể tính PTA ở các tần số:

500, 1000, 2000, 4000 Hz

1.6.3 Đo nhĩ lượng

* Nguyên lý: Là kỹ thuật đo độ thông thuận hay độ di động của màng nhĩ

và các cấu trúc trong hòm nhĩ khi ta chủ động điều chỉnh áp lực từ -200 đến+200daPa (decapascals), với ống tai ngoài đã được nút kín bằng một nútchuyên dụng, áp lực này sẽ tạo ra sự phản hồi khác nhau của màng nhĩ và sựphản hồi này sẽ được ghi lại bằng một đồ thị cho ta hình ảnh nhĩ đồ

sự bất thường của màng nhĩ Độ thuận nạp âm học sẽ giảm do bệnh lý tai giữanhư: sự tích tụ dịch trong viêm tai ứ dịch, cholesteatoma, xơ nhĩ,…

Độ thông thuận của người lớn:

- Thấp: < 0,5 cc

- Bình thường: 0,5-1,4 cc

- Cao: >1,4 cc

+ Áp lực đỉnh nhĩ đồ là vị trí của đỉnh nhĩ đồ trên trục áp lực, đó là thước

đo gián tiếp áp lực tai giữa, đơn vị tính là daPa ; 1daPa=1,02mmH20

+ Độ dốc hay độ nghiêng của nhĩ đồ (gradient), đơn vị tính là ml hoặc cc

+ Thể tích ống tai, đơn vị tính là ml hoặc cc.

Phân loại nhĩ đồ :Theo Canterkin (1980) nhĩ đồ được chia làm 6 loại sau:

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Nguồn bệnh nhân: Những bệnh nhân được khám, điều trị tại bệnh viện

Tai mũi họng Trung ương được xác định là viêm tai giữa mạn tính ổn định từtháng 9/2011 trở về trước Trong phẫu thuật được xác định là có tổn thươngxương con và đã được tại tạo hệ thống truyền âm bằng trụ dẫn tự thân + chỉnhhình màng nhĩ Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, trình độvăn hóa

2.1.2 Cỡ mẫu: 29 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 1 bệnh

nhân tổn thương 2 tai, nên cỡ mẫu nghiên cứu là 30 tai

2.1.3 Địa điểm và thời gian

Tại khoa tai thần kinh và khoa B5 bệnh viện Tai – Mũi- HọngTrung ương

Thời gian thu thập hồ sơ bệnh án (với bệnh nhân đã mổ được ≥ 2 năm) từ

tháng 3/2013 đến tháng 5/2013 và mời bệnh nhân khám lại từ tháng 7/2013 đếntháng 9/2013

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải thoả mãn các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm gồm: thủng màng nhĩ

có tổn thương xương con; di chứng VTGM là xơ nhĩ có tổn thương xương con;VTGM không gián đoạn xương con, cứng khớp búa đe nhưng xương bàn đạp cònnguyên vẹn và rung động tốt

- Bệnh nhân VTGMT nguy hiểm đã được phẫu thuật thì 1 lấy hết bệnh tíchnhưng chưa tái tạo lại hệ thống xương con

- Tất cả các trường hợp trên đều có đầy đủ hồ sơ bệnh án bao gồmtriệu chứng cơ năng, thực thể, hình ảnh nội soi tai mũi họng; cận lâm sàng:

CT scanner, thính lực đồ

- Phẫu thuật thì 1 hoặc thì 2

- Được phẫu thuật chỉnh hình xương con thay thế đe đạp bằng trụ dẫn tựthân theo phương pháp PORP hoặc TORP: có biên bản phẫu thuật ghi đầy đủchi tiết

- Được hỏi bệnh, khám nội soi TMH và đo thính lực đồ, nhĩ lượng đánhgiá kết quả sau 2 năm khi khám lại

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- VTGMT tính ổn định có tổn thương xương con nhưng tái tạo bằng chấtliệu nhân tạo

- Không có thính lực đồ trước mổ hoặc VTGMT tính điếc tiếp nhận

- Các bệnh nhân mổ thời gian chưa được 2 năm

- Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.1 Phương pháp tiến hành

2.2.1.1 Phương pháp thu thập số liệu.

Hồi cứu lại hồ sơ bệnh án, lựa chọn những bệnh nhân đã khám và điều trịtại Bệnh viện TMH TƯ từ tháng 9 năm 2011 trở về trước đáp ứng đủ tiêuchuẩn sẽ được chúng tôi lựa chọn ngẫu nhiên vào nghiên cứu

- Hồi cứu qua bệnh án: hành chính, triệu chứng cơ năng, thực thể màng nhĩ,hình ảnh nội soi, thính lực đồ trước mổ, biên bản phẫu thuật, điều trị sau mổ

- Thăm khám lại sau hai năm: khám nội soi và đo thính lực, nhĩ lượng

2.2.1.2 Phương pháp đánh giá và nhận định trước phẫu thuật.

- Phần hành chính: Thu thập đầy đủ, rõ ràng:

+ Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, quê quán, địa chỉ liên lạc

+ Ngày vào, ngày ra, ngày phẫu thuật

+ Chẩn đoán trước và sau phẫu thuật

+ phẫu thuật thì 1 hay thì 2

-Triệu chứng cơ năng:

+ Diễn biến của bệnh

+ Các triệu chứng cơ năng: chảy mủ tai, nghe kém, ù tai, đau tai, chóng mặt.+ Tính chất và thời gian chảy mủ tai

2.2.1.3 Phương pháp đánh giá trong phẫu thuật.

- Đánh giá bệnh tích niêm mạc hòm tai: viêm nề, thoái hóa hạt, nụ sùi, polyp

- Đánh giá xương con: loại, số lượng và mức độ xương con bị tổn thương

- Mảnh trụ dẫn tạo hình xương con: xương đe, xương búa, xươngchũm, sụn

- Đánh giá phương pháp phẫu thuật: tạo hình PORP, TORP; vá màng nhĩbằng sụn hay cân cơ

2.2.1.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật sau hai năm:

- Đánh giá phục hình giải phẫu:

Hỏi bệnh đánh giá triệu chứng cơ năng

Khám thực thể: Kiểm tra và chụp ảnh qua dụng cụ nội soi tai Qua đóđánh giá qua các tiêu chí:

+ Tai khô, màng nhĩ liền kín Màng nhĩ lõm hay không

+ Màng nhĩ không liền

- Đánh giá phục hồi chức năng nghe:

* Đo thính lực đơn âm:

Thính lực bệnh nhân được đo bằng máy đo thính lực SIEMEN GERMANY

SD50-Các chỉ số:

+ Xác định ngưỡng nghe đường khí, đường xương, lập thính lực đồ

+ Tính PTA (ngưỡng nghe trung bình) tại các tần số 500, 1000, 2000,4000Hz

+ Xác định chỉ số A.B.G bằng khoảng cách giữa ngưỡng đường khí vàngưỡng đường xương tại mỗi tần số, trong mỗi lần đo

Từ đó so sánh:

- Chỉ số A.B.G trước và sau mổ

- PTA trước và sau mổ

* Đo nhĩ lượng xác định hai chỉ số áp lực và độ thông thuận

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được xử lý bằng chương trình SPSS 16.0 theo các thuật toánthống kê thông thường:

- Xác định giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, xác định trị số min, max

- So sánh tỷ lệ quan sát trên nhóm mẫu nghiên cứu trước và sau mổ

- So sánh trung bình

- Kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc bằng phương pháp χ2

- So sánh kết quả trước và sau mổ 2 năm bằng thuật toán T- Test

2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Từ tháng 2/2013 đến tháng 3/2013 thu thập thông tin qua bệnh án hồicứu; lập danh sách bệnh nhân; thu thập các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng,cách thức mổ; vật liệu tái tạo xương con phục vụ cho nghiên cứu

- Từ tháng 4/2013 đến tháng 9/2013 gửi thư; mời bệnh nhân khám lại đểkiểm tra đánh giá lại kết quả sau phẫu thuật ≥2 năm

- Từ 10/2013 đến tháng 11/2013 tổng hợp thông tin, xử lý số liệu và hoànthành luận văn

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Các bệnh nhân đều được giải thích và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân khôngnhằm một mục đích nào khác

- Việc tham gia nghiên cứu, thăm khám lại và đo thính lực đồ, nhĩ

đồ sau mổ ≥ 2 năm không gây ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ và kết quả điều trịđối với người bệnh

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 MỘT SỐ HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG TRUYỀN ÂM CỦA TAI GIỮA TRÊN BỆNH NHÂN VTGMT TÍNH ỔN ĐỊNH CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

38,38%

62,62%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới

- Trong số 29 BN thì nam có 11BN (38%) ít hơn nữ có 18BN (62%)

≤ 16 tuổi (3,5%) 16-45 tuổi (65,5%) > 45 tuổi (31%)

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi

-Nhóm BN ≤ 16 tuổi có 1 BN (3,5%); nhóm BN 16- 45 tuổi có 19 BNchiếm tỷ lệ cao nhất 65,5%; nhóm ≥ 45 tuổi có 9 BN (31%)

- Độ tuổi trung bình là 37,28 tuổi; ít tuổi nhất là 16 tuổi, nhiều tuổi nhất là

63 tuổi

3.1.2 Thời gian nghiên cứu sau phẫu thuật

Bảng 3.1 Thời gian nghiên cứu sau phẫu thuật

- Thời gian trung bình sau phẫu thuật là 2,6 năm; min là 2 năm và max là

3.1.4 Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật

3.1.4.1.Triệu chứng cơ năng