* Kỹ thuật chỉnh hỡnh tai giữa theo phõn loại của Portmann (1984).
+ Type 1: Vỏ nhĩ đơn thuần.
Áp dụng khi: chuỗi xương con cũn nguyờn vẹn, di động tốt; vũi nhĩ thụng thoỏng; hai cửa sổ hoạt động bỡnh thường.
+ Type 2: ỏp dụng khi xương bàn đạp cũn nguyờn vẹn. Trụ dẫn nối từ chỏm xương bàn đạp đến cỏn bỳa hoặc trực tiếp đến màng nhĩ.
+ Type 3: ỏp dụng chỉ cũn đế đạp. Trụ dẫn nối giữa đế đạp và màng nhĩ hoặc xương bỳa.
Trong cả hai loại chỉnh hỡnh type 2 và 3 xương bỳa cú thể cũn hoặc mất. Ngày nay tạo hỡnh xương con được chia làm hai loại: chỉnh hỡnh xương con toàn phần và chỉnh hỡnh xương con bỏn phần.
* Kỹ thuật chỉnh hỡnh xương con bỏn phần (PORP – partly ossicular replacement protheses):
- Lần đầu tiờn được giới thiệu bởi Brackmann và Sheehy.
- Là phẫu thuật thay thế xương con khi xương bàn đạp cũn nguyờn vẹn và di động tốt.
- Phõn loại: kỹ thuật tạo hỡnh xương con bỏn phần khi cú tổn thương xương đe và khi cú tổn thương cả xương bỳa và đe.
* Kỹ thuật tạo hỡnh xơng con toàn phần (TORP- total ossicular replacement protheses):
- Là kỹ thuật tạo hỡnh thay thế hai hoặc cả ba xương con khi cú tổn thương cả xương đe và xương bàn đạp.
- Phõn loại:
+ Loại thay thế xương con toàn phần xương bỳa cũn nguyờn vẹn, xương đe giỏn đoạn, xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc cũn đế.
+ Loại thay thế xương con toàn phần mất toàn bộ cả ba xương trong đú xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc cũn đế.
Hỡnh 9: Kỹ thuật tỏi tạo hệ thỗng xương con bằng xương tự thõn 1.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
Cú rất nhiều phương phỏp đỏnh giỏ hoạt động của hệ thống truyền õm, trong phạm vi đề tài này chỳng tụi trỡnh bày 2 phương phỏp cơ bản để đỏnh giỏ chức năng tai giữa là khỏm nội soi kiểm tra hỡnh thỏi màng nhĩ, đo thớnh lực đơn õm tại ngưỡng và đo nhĩ lượng.
- Sử dụng mỏy nội soi khỏm tổng quan tai mũi họng loại trừ cỏc viờm nhiễm kế cận, cỏc khối u, cỏc dị dạng cú thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật; quan sỏt ống tai ngoài, hỡnh thỏi màng nhĩ và hũm tai khi cú thủng màng nhĩ.
- Ống tai ngoài xỏc định: ống tai sạch hay cú nỳt rỏy, khụng cú nấm ống tai, khụng cú cholestetoma ống tai ngoài.
- Hỡnh thỏi màng nhĩ: màu sắc màng nhĩ, độ đàn hồi phẳng, lừm hay thủng, cú vỏ bằng sụn hay khụng.
- Hỡnh thỏi tường thượng nhĩ.
1.6.2. Đo thớnh lực đơn õm tại ngưỡng. [17, 19]
Là kỹ thuật phổ cập nhất trong đo thớnh lực chủ quan. Nú cho cỏc nhận định cơ bản nhất để từ đú đỏnh giỏ được tỡnh trạng sức nghe hay mức độ nghe kộm và thể loại nghe kộm.
Đo thớnh lực đơn õm tại ngưỡng là tỡm ngưỡng nghe (mức cường độ tối thiểu để nghe được) của õm dơn ở từng tần số theo đường khớ và theo đường xương qua đú lập được thớnh lực đồ của từng tai.
Bỡnh thường đồ thị đường khớ và đồ thị đường xương đều dao động quanh trục 0 dB và trờn thực tế là trong khoảng từ -10dB đến 15 dB.
Tuỳ theo hỡnh dỏnh của đồ thị mà ta cú cỏc thể loại nghe kộm sau:
- Điếc dẫn truyền đơn thuần:
+ Đồ thị đường xương bỡnh thường, đồ thị đường khớ xuống thấp.
+ Ngưỡng nghe đường khớ cao hơn 20dB nhưng khụng bao giờ vượt quỏ 60-70dB.
- Nghe kộm tiếp nhận:
+ Đồ thị đường khớ và đường xương đều xuống thấp, luụn song hành cú thể trựng với nhau. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Ngưỡng nghe đường khớ và đưỡng xương cựng cao, cú thể đến 100dB , nhưng với từng tần số khoảng cỏch hai ngưỡng nghe khụng vượt quỏ 10dB.
- Nghe kộm hỗn hợp:
+ Đồ thị đường khớ và đường xương đều xuống thấp nhưng khụng bao giờ song hành hay trựng nhau.
+ Ngưỡng nghe đường khớ và đường xương đều cao nhưng khụng bằng nhau, ngưỡng nghe đường khớ luụn cao hơn đường xương từ 10dB đến 60dB.
* Nghe kộm hỗn hợp thiờn về dẫn truyền: nếu đồ thị đường khớ xuống thấp, cỏch xa đường xương về phớa trỏi rồi đi chếch lờn và gần với đường xương ở phớa phải.
* Nghe kộm hỗn hợp thiờn về tiếp nhận: nếu đồ thị đường khớ và đường xương đều chếch xuống ở phớa phải.
* Chỉ số A.B.G (Air Bone Gap)
Khoảng cỏch giữa đường khớ và đường xương ở cựng một tần số trờn cựng một biều đồ ở cựng một lần đo ở cỏc tần số chớnh là 500, 1000, 2000, 4000 Hz.
Chỉ số ABG sau mổ để đỏnh giỏ tỡnh trạng sau phẫu thuật:
• 0 – 10 dB: kết quả rất tốt.
• 11 – 20 dB: kết quả tốt.
• 21 – 30 dB: Kết quả trung bỡnh.
• > 30dB: kết quả thất bại.
Thực hiện so sỏnh chỉ số A.B.G trước và sau mổ để đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật.
* Ngưỡng nghe trung bỡnh (PTA - pure ton average).
PTA là yếu tố tin cậy để đỏnh giỏ sự thiếu hụt sức nghe ở người bệnh, cú nhiều cỏch đỏnh giỏ PTA khỏc nhau nhưng phổ biến nhất là dựa vào PTA ở
mức độ cú thể hoà nhập với xó hội. Mức PTA này được xỏc định là ≤ 30dB. Đõy là mức PTA lớn nhất cú thể được coi là “ bỡnh thường” nghĩa là người bệnh cú thể hoàn toàn hoà đồng với xó hội mà khụng cần đến bất kỳ một phương tiện trợ thớnh nào.
Trước đõy cỏc nhà lõm sàng tớnh PTA là lấy cỏc giỏ trị trung bỡnh của ngưỡng nghe ở cỏc tần số 500, 1000, 2000Hz hoặc 500, 1000, 2000, 4000 Hz. Song gần đõy người ta nhận thấy rằng tần số 3000 Hz cú vai trũ quan trọng để đỏnh giỏ mục đớch của phẫu thuật, đú là việc nghe hiểu lời, chớnh vỡ thế mà Hội thớnh học và tiền đỡnh Mỹ với quan điểm đỏnh giỏ sức nghe chủ yếu qua lời núi, với cỏc tần số cao là chớnh nờn đưa ra cụng thức:
PTA = dB(500) + dB(1000) + dB(2000) + dB(3000) 4
Tuy nhiờn cỏc nhà tai học cũng chấp nhận cú thể tớnh PTA ở cỏc tần số: 500, 1000, 2000, 4000 Hz.
1.6.3. Đo nhĩ lượng
* Nguyờn lý: Là kỹ thuật đo độ thụng thuận hay độ di động của màng nhĩ và cỏc cấu trỳc trong hũm nhĩ khi ta chủ động điều chỉnh ỏp lực từ -200 đến +200daPa (decapascals), với ống tai ngoài đó được nỳt kớn bằng một nỳt chuyờn dụng, ỏp lực này sẽ tạo ra sự phản hồi khỏc nhau của màng nhĩ và sự phản hồi này sẽ được ghi lại bằng một đồ thị cho ta hỡnh ảnh nhĩ đồ.
* í nghĩa:
Phương phỏp này phản ỏnh độ thụng thuận hay độ rung của động của màng nhĩ, xương con và tỡnh trạng vũi nhĩ.
+Để đỏnh giỏ độ thụng thuận của tai giữa người ta dựa vào độ cao của đỉnh nhĩ đồ, đơn vị tớnh là ml (hoặc cc), là độ thuận nạp õm học được đo tại mặt phẳng màng nhĩ. Chỉ số độ thuận nạp õm học thay đổi tuỳ theo bệnh lý tai giữa, độ thuận nạp cú thể tăng lờn do sự giỏn đoạn của chuỗi xương con hoặc
sự bất thường của màng nhĩ. Độ thuận nạp õm học sẽ giảm do bệnh lý tai giữa như: sự tớch tụ dịch trong viờm tai ứ dịch, cholesteatoma, xơ nhĩ,…
Độ thụng thuận của người lớn: - Thấp: < 0,5 cc.
- Bỡnh thường: 0,5-1,4 cc. - Cao: >1,4 cc.
+ Áp lực đỉnh nhĩ đồ là vị trớ của đỉnh nhĩ đồ trờn trục ỏp lực, đú là thước đo giỏn tiếp ỏp lực tai giữa, đơn vị tớnh là daPa ; 1daPa=1,02mmH20.
+ Độ dốc hay độ nghiờng của nhĩ đồ (gradient), đơn vị tớnh là ml hoặc cc. + Thể tớch ống tai, đơn vị tớnh là ml hoặc cc. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phõn loại nhĩ đồ :Theo Canterkin (1980) nhĩ đồ được chia làm 6 loại sau:
Bỡnh thường Độ thụng thuận cao (ỏp lực bỡnh tường ) Áp lực õm( độ thụng thuận běnh thường) Áp lực õm cao và độ thụng thuận cao Áp lực dương cao Độ thụng thuận thấp
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
2.1.1. Nguồn bệnh nhõn: Những bệnh nhõn được khỏm, điều trị tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ương được xỏc định là viờm tai giữa mạn bệnh viện Tai mũi họng Trung ương được xỏc định là viờm tai giữa mạn tớnh ổn định từ thỏng 9/2011 trở về trước. Trong phẫu thuật được xỏc định là cú tổn thương xương con và đó được tại tạo hệ thống truyền õm bằng trụ dẫn tự thõn + chỉnh hỡnh màng nhĩ. Khụng phõn biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trỳ, trỡnh độ văn húa.
2.1.2. Cỡ mẫu: 29 bệnh nhõn được đưa vào nghiờn cứu, trong đú cú 1 bệnh nhõn tổn thương 2 tai, nờn cỡ mẫu nghiờn cứu là 30 tai. bệnh nhõn tổn thương 2 tai, nờn cỡ mẫu nghiờn cứu là 30 tai.
2.1.3. Địa điểm và thời gian
Tại khoa tai thần kinh và khoa B5 bệnh viện Tai – Mũi- Họng Trung ương.
Thời gian thu thập hồ sơ bệnh ỏn (với bệnh nhõn đó mổ được ≥ 2 năm) từ thỏng 3/2013 đến thỏng 5/2013 và mời bệnh nhõn khỏm lại từ thỏng 7/2013 đến thỏng 9/2013.
2.1.4. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn
Bệnh nhõn được chọn vào mẫu nghiờn cứu phải thoả món cỏc tiờu chuẩn sau: - Bệnh nhõn viờm tai giữa mạn tớnh khụng nguy hiểm gồm: thủng màng nhĩ cú tổn thương xương con; di chứng VTGM là xơ nhĩ cú tổn thương xương con; VTGM khụng giỏn đoạn xương con, cứng khớp bỳa đe nhưng xương bàn đạp cũn nguyờn vẹn và rung động tốt.
- Bệnh nhõn VTGMT nguy hiểm đó được phẫu thuật thỡ 1 lấy hết bệnh tớch nhưng chưa tỏi tạo lại hệ thống xương con.
- Tất cả cỏc trường hợp trờn đều cú đầy đủ hồ sơ bệnh ỏn bao gồm triệu chứng cơ năng, thực thể, hỡnh ảnh nội soi tai mũi họng; cận lõm sàng: CT scanner, thớnh lực đồ.
- Phẫu thuật thỡ 1 hoặc thỡ 2.
- Được phẫu thuật chỉnh hỡnh xương con thay thế đe đạp bằng trụ dẫn tự thõn theo phương phỏp PORP hoặc TORP: cú biờn bản phẫu thuật ghi đầy đủ chi tiết.
- Được hỏi bệnh, khỏm nội soi TMH và đo thớnh lực đồ, nhĩ lượng đỏnh giỏ kết quả sau 2 năm khi khỏm lại.
- Bệnh nhõn đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.1.5. Tiờu chuẩn loại trừ bệnh nhõn
- VTGMT tớnh ổn định cú tổn thương xương con nhưng tỏi tạo bằng chất liệu nhõn tạo.
- Khụng cú thớnh lực đồ trước mổ hoặc VTGMT tớnh điếc tiếp nhận. - Cỏc bệnh nhõn mổ thời gian chưa được 2 năm.
- Bệnh nhõn khụng đủ cỏc tiờu chuẩn trờn. - Bệnh nhõn khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
Phương phỏp mụ tả từng trường hợp cú can thiệp.
2.2.1 Phương phỏp tiến hành
2.2.1.1 Phương phỏp thu thập số liệu.
Hồi cứu lại hồ sơ bệnh ỏn, lựa chọn những bệnh nhõn đó khỏm và điều trị tại Bệnh viện TMH TƯ từ thỏng 9 năm 2011 trở về trước đỏp ứng đủ tiờu chuẩn sẽ được chỳng tụi lựa chọn ngẫu nhiờn vào nghiờn cứu.
- Hồi cứu qua bệnh ỏn: hành chớnh, triệu chứng cơ năng, thực thể màng nhĩ, hỡnh ảnh nội soi, thớnh lực đồ trước mổ, biờn bản phẫu thuật, điều trị sau mổ.
2.2.1.2. Phương phỏp đỏnh giỏ và nhận định trước phẫu thuật.
- Phần hành chớnh: Thu thập đầy đủ, rừ ràng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Tờn, tuổi, giới, nghề nghiệp, quờ quỏn, địa chỉ liờn lạc. + Ngày vào, ngày ra, ngày phẫu thuật.
+ Chẩn đoỏn trước và sau phẫu thuật. + phẫu thuật thỡ 1 hay thỡ 2.
-Triệu chứng cơ năng: + Diễn biến của bệnh.
+ Cỏc triệu chứng cơ năng: chảy mủ tai, nghe kộm, ự tai, đau tai, chúng mặt. + Tớnh chất và thời gian chảy mủ tai.
- Triệu chứng thực thể:
Lỗ thủng màng nhĩ: vị trớ , kớch thước, tớnh chất lỗ thủng qua mụ tả bệnh ỏn và hỡnh ảnh nội soi.
- Cận lõm sàng:
Thớnh lực đồ xỏc định loại nghe kộm; ĐK, ĐX, A.B.G; PTA trước mổ lập bảng so sỏnh giữa cỏc loại nghe kộm.
2.2.1.3 Phương phỏp đỏnh giỏ trong phẫu thuật.
- Đỏnh giỏ bệnh tớch niờm mạc hũm tai: viờm nề, thoỏi húa hạt, nụ sựi, polyp. - Đỏnh giỏ xương con: loại, số lượng và mức độ xương con bị tổn thương. - Mảnh trụ dẫn tạo hỡnh xương con: xương đe, xương bỳa, xương chũm, sụn.
- Đỏnh giỏ phương phỏp phẫu thuật: tạo hỡnh PORP, TORP; vỏ màng nhĩ bằng sụn hay cõn cơ.
2.2.1.4 Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật sau hai năm:
- Đỏnh giỏ phục hỡnh giải phẫu:
Khỏm thực thể: Kiểm tra và chụp ảnh qua dụng cụ nội soi tai. Qua đú đỏnh giỏ qua cỏc tiờu chớ:
+ Tai khụ, màng nhĩ liền kớn. Màng nhĩ lừm hay khụng. + Màng nhĩ khụng liền
- Đỏnh giỏ phục hồi chức năng nghe: * Đo thớnh lực đơn õm:
Thớnh lực bệnh nhõn được đo bằng mỏy đo thớnh lực SIEMEN SD50- GERMANY.
Cỏc chỉ số:
+ Xỏc định ngưỡng nghe đường khớ, đường xương, lập thớnh lực đồ.
+ Tớnh PTA (ngưỡng nghe trung bỡnh) tại cỏc tần số 500, 1000, 2000, 4000Hz.
+ Xỏc định chỉ số A.B.G bằng khoảng cỏch giữa ngưỡng đường khớ và ngưỡng đường xương tại mỗi tần số, trong mỗi lần đo.
Từ đú so sỏnh:
- Chỉ số A.B.G trước và sau mổ. - PTA trước và sau mổ.
* Đo nhĩ lượng xỏc định hai chỉ số ỏp lực và độ thụng thuận.
2.3. XỬ Lí SỐ LIỆU
Số liệu được xử lý bằng chương trỡnh SPSS 16.0 theo cỏc thuật toỏn thống kờ thụng thường:
- Xỏc định giỏ trị trung bỡnh và độ lệch chuẩn, xỏc định trị số min, max. - So sỏnh tỷ lệ quan sỏt trờn nhúm mẫu nghiờn cứu trước và sau mổ. - So sỏnh trung bỡnh.
- Kiểm định tớnh độc lập hay phụ thuộc bằng phương phỏp χ2. - So sỏnh kết quả trước và sau mổ 2 năm bằng thuật toỏn T- Test.
2.4. THỜI GIAN NGHIấN CỨU
- Từ thỏng 2/2013 đến thỏng 3/2013 thu thập thụng tin qua bệnh ỏn hồi cứu; lập danh sỏch bệnh nhõn; thu thập cỏc triệu chứng lõm sàng, cận lõm sàng, cỏch thức mổ; vật liệu tỏi tạo xương con phục vụ cho nghiờn cứu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Từ thỏng 4/2013 đến thỏng 9/2013 gửi thư; mời bệnh nhõn khỏm lại để kiểm tra đỏnh giỏ lại kết quả sau phẫu thuật ≥2 năm.
- Từ 10/2013 đến thỏng 11/2013 tổng hợp thụng tin, xử lý số liệu và hoàn thành luận văn.
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIấN CỨU
- Cỏc bệnh nhõn đều được giải thớch và tự nguyện tham gia nghiờn cứu. - Nghiờn cứu chỉ nhằm bảo vệ và nõng cao sức khoẻ cho bệnh nhõn khụng nhằm một mục đớch nào khỏc.
- Việc tham gia nghiờn cứu, thăm khỏm lại và đo thớnh lực đồ, nhĩ đồ sau mổ ≥ 2 năm khụng gõy ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ và kết quả điều trị đối với người bệnh.
Chương 3 KẾT QUẢ
3.1. MỘT SỐ HèNH THÁI LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG TRUYỀN ÂM CỦA TAI GIỮA TRấN BỆNH NHÂN VTGMT TÍNH ỔN ĐỊNH Cể TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới
- Trong số 29 BN thỡ nam cú 11BN (38%) ớt hơn nữ cú 18BN (62%) .
-Nhúm BN ≤ 16 tuổi cú 1 BN (3,5%); nhúm BN 16- 45 tuổi cú 19 BN chiếm tỷ lệ cao nhất 65,5%; nhúm ≥ 45 tuổi cú 9 BN (31%).
- Độ tuổi trung bỡnh là 37,28 tuổi; ớt tuổi nhất là 16 tuổi, nhiều tuổi nhất là 63 tuổi.
3.1.2. Thời gian nghiờn cứu sau phẫu thuật
Bảng 3.1. Thời gian nghiờn cứu sau phẫu thuật Thời gian (năm) n Tỷ lệ % 2 năm 17 56,7% 3 năm 9 30% 4 năm 3 10% 5 năm 1 3,3% Tổng số 30 100%
- Trong 30 tai nghiờn cứu, cú 17 tai được nghiờn cứu sau 2 năm phẫu