ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sử DỤNG CHẸN BETA GIAO cảm KHÔNG CHỌN lọc TRÊN BỆNH NHÂN xơ GAN

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI TRN TH NNG ĐáNH GIá KếT QUả Sử DụNG CHẹN BETA GIAO CảM KHÔNG CHọN LọC TRÊN BệNH NHÂN XƠ GAN Chuyờn ngnh : Ni khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TS Dương Minh Thắng HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện cấp lãnh đạo, thầy, cô, bạn bè đồng nghiệp gia đình Để có kết ngày hơm nay, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn kính trọng sâu sắc đến TS Dương Minh Thắng – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy tận tình hướng dẫn tơi, hết lịng tạo điều kiện giúp đỡ suốt thời gian học tập đến hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng - nguyên phó trưởng khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, giảng viên môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, ban lãnh đạo bệnh viện đại học Y Hà nội, ban Chủ Nhiệm khoa Tiêu hóa, thầy phịng khám Tiêu hóa, khoa khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ trình học tâp, thu thập số liệu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, môn Nội trường Đại học Y dược Thái Bình tạo điều kiện giúp đỡ, động viên tơi suốt q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô hội đồng khoa học đóng góp ý kiến vơ q báu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ tình yêu biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ln động viên, quan tâm giúp đỡ sống học tập Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2019 Học viên Trần Thị Nương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc bệnh nhân xơ gan” thực Các số liệu đề tài hoàn toàn trung thực chưa công bố nghiên cứu khác Tác giả Trần Thị Nương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT A/G Albumin/globulin AASLD American association for the study of liver diseases (Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ) ALT Alanin amino transferase ALTMC Áp lực tĩnh mạch cửa AST Aspartat amino transferase BC XG Biến chứng xơ gan HATB Huyết áp trung bình HBV Hepatitis B virus (virus viêm gan B) HCV Hepatitis C virus (virus viêm gan C) HGB Hemoglobin HVPG Hepatic Venous Pressure Gradient (chênh lệch áp lực tĩnh mạch gan) K gan Ung thư gan NTDCT Nhiễm trùng dịch cổ trướng TC Tiểu cầu Td KMM Tác dụng không mong muốn THBH Tuần hoàn bàng hệ TIPS Transjugular intrahepatic portasystemic shunt TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch cửa TMTQ Tĩnh mạch thực quản TMTQ-DD Tĩnh mạch thực quản- dày XHTH Xuất huyết tiêu hóa XQ X quang MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh lý thường gặp nước ta nước giới, đứng hàng đầu bệnh lý gan mật, khoảng 19% [1] Xơ gan có nhiều biến chứng xuất huyết tiêu hóa cao, hội chứng gan thận, hội chứng não gan, nhiễm trùng dịch cổ trướng… Trong xuất huyết tiêu hóa cao biến chứng chủ yếu có tỷ lệ tử vong cao mà chất tăng áp lực tĩnh mạch cửa [2], [3] Có nhiều phương pháp để giảm áp lực tĩnh mạch cửa dùng thuốc, phẫu thuật tạo shunt, làm TIPS, dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa có hiệu an tồn [4] Kể từ lần chứng minh có hiệu việc phòng ngừa tái xuất huyết vào năm 1981 nhiều nghiên cứu thực cho thấy chẹn beta giao cảm khơng chọn lọc có vai trị tảng dự phòng tiên phát thứ phát xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa [5], [6] Các thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc tác động làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa qua chế làm giảm cung lượng tim thông qua tác động thụ thể β 1, co mạch tạng thông qua ức chế thụ thể β 2, thuốc làm tăng kháng lực mạch máu tuần hoàn bàng hệ nên làm giảm lưu lượng máu đến TMTQ giãn Nghiên cứu cho thấy giảm áp lực TMC liên quan nhiều đến ức chế thụ thể β2 ức chế thụ thể β1 Nghiên cứu Pascal J.P P.Cales (1987) cho thấy propranolol có vai trị làm giảm tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa tăng tỷ lệ sống sau năm [7] Bên cạnh chẹn β giao cảm khơng chọn lọc cịn có vai trị dự phịng biến chứng khác xơ gan liên quan đến tình trạng tăng ALTMC [8] Nghiên cứu Abraldes cộng cho thấy bệnh nhân có đáp ứng huyết động dùng propranolol giảm nguy nhiễm trùng dịch cổ trướng, hội chứng gan thận, hội chứng não gan [9] Tuy nhiên bên cạnh tác dụng chẹn beta giao cảm có số tác dụng không mong muốn đặc biệt bệnh nhân xơ gan nặng [10] Việc sử dụng chẹn β giao cảm để đạt hiệu tốt nhiều vấn đề bàn cãi Ở Việt Nam có nghiên cứu vấn đề này, vậy, với mong muốn tìm hiểu cách đầy đủ thực trạng sử dụng kết điều trị thuốc chẹn β giao cảm bệnh nhân xơ gan, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài: “Đánh giá kết sử dụng thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc bệnh nhân xơ gan” với mục tiêu: Mô tả thực trạng sử dụng thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc bệnh nhân xơ gan Đánh giá kết sử dụng thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc bệnh nhân sơ gan Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Xơ gan 1.1.1 Dịch tễ Từ năm 1819 Laenec mô tả xơ gan bệnh mạn tính tiến triển với dậu hiệu suy chức gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa Theo nghiên cứu viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 12,3/10.000 dân, năm 1991 26/10.000 có chiều hướng gia tăng năm gần [11] 10 Xơ gan bệnh tương đối phổ biến Việt Nam, theo thống kê trước bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 19% bệnh gan mật Nguyên nhân 51,40% bệnh nhân xơ gan rượu, 37,5% viêm gan vi rút B [1], [2], [3] Ở Hoa Kỳ tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B hơn, thường gặp người có nguy cao đồng tính luyến nam, nghiện ma túy, viêm gan C sau truyền máu có khoảng 50% dẫn tới xơ gan, tỷ lệ sống sau 20 năm 20% 1.1.2 Định nghĩa Xơ gan hậu nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ tế bào gan lành làm đảo lộn hồn tồn cấu trúc gan: bè tế bào gan khơng cịn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu đường mật nên gan khơng bảo đảm chức bình thường [1], [3] 1.1.3 Nguyên nhân - Vi rút viêm gan B (HBV): nguy người mang HBV mạn tính bị ung thư cao người thường từ hàng chục đến hàng trăm lần Trên giới có khoảng 350-400 triệu người mang HBV mạn tính Con số nước ta ước tính dao động từ đến 10 triệu người - Vi rút viêm gan C (HCV): nguyên nhân gây ung thư tế bào gan Có khoảng 180-200 triệu người mang virus HBC mạn tính Tỷ lệ bị nhiễm HCV người ung thư gan cao: nước Ý từ 44-66%; Tây Ban Nha từ 60-65%; Nhật Bản từ 80-90% Tỷ lệ ung thư gan người xơ gan HCV sau 25-30 năm khoảng 25-30% [3] - Rượu: nghiện rượu xác định lượng Alcohol dùng >80g/ngày kéo dài, nguyên nhân xơ gan Ít có chứng tác động trực tiếp gây ung thư gan rượu Cũng có chứng tác động hiệp đồng rượu nhiễm HBV, HCV việc làm tăng nguy ung thư gan [3], [12] - Nhiễm khuẩn: Sán máng, giang mai, HIV gây viêm đường mật xơ hóa 82 cách đặn làm giảm nguy xuất huyết tiêu hóa, giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan kể dự phòng tiên phát hay thứ phát Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa nhóm có nội soi can thiệp tương tự nhóm khơng nội soi can thiệp, nhiên tỷ lệ tử vong lại thấp nhóm can thiệp nội soi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p