mô tả đặc điểm tổn thương đường mật chính ngoài gan trên cộng hưởng từ đường mật

Các vi trùng này thủy phân Bilirubin kết hợp tantrong nược thành Bilirubin tự do không tan và liên kết với Calci trong mật tạoCalcium bilirunate là thành phần chính kết tụ sỏi Đã có nhiề

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng

như ở Việt Nam Tại Mỹ, một đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy cóhơn 7% dân số mắc bệnh sỏi mật [46] ở Pháp, sỏi tỳi mật là nguyên nhânđứng hàng thứ ba trong các trường hợp nhập viện, sau thoát vị bẹn và viêmruột thừa [56], [61] Sỏi mật có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau như sỏi ốngmật chủ , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi trong gan , sỏi ống mật chủ phốihợp với sỏi túi mật [6], [15], [17] Do sỏi nằm ở nhiều vị trí khác nhau nênviệc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn [17],[22]

Sỏi đường mật chính là sỏi ở ống mật chủ và ống gan chung Cơ chếhình thành sỏi chưa xác định chắc chắn nhiều yếu tố được đưa ra như nhiễmtrùng đường mật , bệnh huyết tán , xơ gan hiện tại vai trò của nhiễm trùngđược quan tâm nhiều nhất[6],[7],[25],[30] Vi trùng xâm nhập vào đường mậtbằng nhiều cách Ở đường mật người ta nghĩ giun chui ống mật là thủ phạmchính đưa vi trùng lên cao Các vi trùng này thủy phân Bilirubin kết hợp tantrong nược thành Bilirubin tự do không tan và liên kết với Calci trong mật tạoCalcium bilirunate là thành phần chính kết tụ sỏi

Đã có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị sỏi mật như dùngthuốc làm tan sỏi, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi mật tụy ngược dòng 3],[7],[12] nhưng phẫu thuật lấy sỏi vẫn đóng vai trò chủ yếu trong điều trị cácbệnh lý sỏi mật

Năm 1987 lần đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt túi mật được thực hiện tạiLyon - Pháp và năm 1991 phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ được thực hiện

ở Brisbane- Austratia [1],[ 4], [8],[14], [19] Ngày nay phẫu thuật nội soi lấysỏi ống mật chủ đã được phát triển rộng rãi trên toàn thế giới và đã chứngminh được những ưu việt của nó

Tuy nhiên tất cả những phương pháp đều có tỉ lệ sót sỏi [12],[18] ,[20] Chính vì lý do này mà số bệnh nhân đã mổ sỏi mật phải mổ lại cònnhiều nên vấn đề đặt ra là cần đánh giá chính xác số lượng sỏi cũng nhưhình thái đường mật trước mổ nhằm giảm thấp nhất các nguy cơ đặc biệttrong mổ nội soi

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nên việc đánh giá trước mổ

về số lượng và vị trí sỏi ngày càng được hoàn thiện Kỹ thuật chụp cộnghưởng từ đường mật theo nhiều tác giả cho độ nhậy từ 91% -98% và độ đặchiệu từ 89%- 98% trong chẩn đoán sỏi mật Do không dựa vào việc bơmthuốc cản quang qua đường mật nên có ưu thế hơn chụp đường mật ngượcdòng qua nội soi [5],[8],[9],[11],[13],[24]

Như vậy việc chụp cộng hưởng từ đường mật trước mổ sẽ giúp ích rấtnhiều cho việc tiên lượng trước mổ cũng như giảm thiểu nguy cơ sót sỏi đặcbiệt trong phẫu thuật nội soi Nhưng chưa có luận văn hay luận án nào nghiên

cứu về vấn đề này nên tôi chọn đề tài : " Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ” với

Ch¬ng 1 Tæng quan

1 Sơ lược giải phẫu đường mật, sinh lí bài tiết mật

1.1 Giải phẫu bình thường của đường mật

1.1.1 Đường mật trong gan

Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật Đây là một hệ thốngống vi thể không có thành riêng mà giới hạn là những rãnh ở giữa các màng tếbào gan tiếp giáp với nhau Mật tiết ra từ các tế bào gan đổ vào các vi quảnmật, rồi được dẫn theo các tiểu quản mật ở ngoại vi các tiểu thuỳ gan Tiểuquản mật là đường mật bé nhất, có thành riêng được giới hạn bởi các tế bàobiểu mô mật Tiếp theo các tiểu quản mật là ống gian tiểu thuỳ ở khoảng cửa,rồi tập trung dần thành các ống mật hạ phân thựy, phân thuỳ, cuối cùng thànhcác ống gan phải và trái [8],[35]

1.1.2 Đường mật ngoài gan

1.1.2.1 Ống gan phải, ống gan trái và ống gan chung

Ống mật phân thuỳ trong gan tập hợp thành các ống gan phải và trái rồihiện ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan, sau đó ống gan phải và trái hợp nhau lạithành ống gan chung Phần ngoài gan của ống gan phải thì ngắn nhưng củaống gan trái thì dài Ngã ba đường mật ở vị trí bên phải rốn gan, phía trướccủa ngã ba tĩnh mạch cửa phải và trái, chèo lên trên nơi bắt đầu của tĩnh mạchcửa phải Một số trường hợp ngã ba ống gan phải và trái nằm trong nhu môgan, được coi như là gan to ra Coi như không có ống gan chung trong trườnghợp ống túi mật đổ vào ngã ba ống gan phải và trái

Ống gan chung chạy trong cuống gan, dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ,hơi chếch sang trái, dài 2 – 4 cm, rộng 5mm Khi tới bờ trên tá tràng, ống ganchung hợp với ống túi mật tạo nên ống mật chủ [6], [7], [12],[23]

1.1.2.2 Ống mật chủ

OMC dài khoảng 6cm hoặc hơn phụ thuộc vào vị trí đổ vào của ống túimật, đường kính khoảng 6mm, chỗ hẹp nhất ở bóng Vater (2-3mm), chỗ rộngnhất ở sau tá tràng [23], [32]

OMC chạy xuống dưới, sang phải và ra trước, ở phía trước tĩnh mạchcửa, trong bờ tự do của phần mỏng mạc nối nhỏ Nó liên quan chặt chẽ vớiđộng mạch gan Động mạch gan chạy từ dưới lên, dọc bờ trái của ống mật chủ

và cho một nhánh phải động mạch gan, chạy vắt qua phía sau ống gan chung,đôi khi phía trước Động mạch túi mật bắt nguồn từ động mạch gan phải, cóthể chạy ngang qua phía trước hoặc phía sau ống gan chung

Tại vị trí 1/3 dưới, ống mật chủ chạy ngang qua động mạch môn vị vàđộng mạch tá tụy sau, chạy ngang qua phần sau đầu tụy trong một rãnh.Phần sau tá tụy của ống mật chủ sát với tá tràng đoạn 2, theo hướng chéo

và hợp với đoạn cuối của ống wirsung Ống này chạy từ trái sang phảitrong nhu mô tụy, hướng xuống dưới, áp sát phần thấp ống mật chủ, songsong và tách biệt bởi một vách ngăn rồi đổ vào tá tràng ở bóng Vater saukhi chạy qua cơ Oddi [23],[46]

thể bắt chéo phía trước một hoặc nhiều các thành phần mạch máu như độngmạch gan phải , động mạch môn vị , động mạch túi mật

 Đoạn sau tá tràng:

Nằm ở giữa bờ trên của tá tràng đoạn I và bờ trên của đầu tuỵ Ở đoạnnày ống mật ống mật chủ chạy chếch sang phải trong khi đó tĩnh mạch cửachạy chếch sang trái nên ống mật chủ dần thoát ra khỏi mặt trước của tĩnhmạch và tách xa tĩnh mạch Ống mật chủ và tĩnh mạch cửa là 2 cạnh của tamgiác cửa - mật chủ , còn cạnh thứ ba là chỗ khuyết mà khúc I tá tràng xẻ vàođầu tụy Động mạch gan tới đây không còn nhưng lại bị động mạch vị tá tràngthay thế, động mạch này tách ra từ động mạch gan chung chạy chếch sangphải và ra trước dọc theo sườn trái của ống mật chủ, tới bờ trên của tuỵ độngmạch vị tá tràng tách ra một ngành bên là động mạch tá tuỵ phải trên chạy ởphía trước ống mật chủ để ra đầu tụy Tĩnh mạch tá tuỵ đi ở phía sau OMC đểchạy vào tĩnh mạch cửa Vậy OMC lách giữa động mạch và tĩnh mạch tátụy.23,35

 Đoạn sau tuỵ:

Ống mật chủ chạy ở phía sau đầu tuỵ và xẻ ở đó một rãnh Ở đây OMC

có thể bị che phủ hoàn toàn hay một phần bởi nhu mô tụy phía trước OMC bịtuỵ che kín nên không thể rạch ở phía trước tuỵ để vào ống vì không những

có ống tiết (Wirsung và Santorini) ở trong tụy mà còn có nhiều động mạch,mạng tĩnh mạch và cả 1 chuỗi hạch bạch huyết quây chung quanh đầu tụy ởphía trước cũng như phía sau Phía sau ngoài các cung mạch, OMC cũng nhưđầu tụy bị che phủ bởi mạc dính Treitz Phía sau mạc này có cuống thận vàtĩnh mạch chủ dưới Khi rạch phúc mạc dọc theo bờ phải của khúc II tá tràngbóc mạc Treitz và lật tá tràng sang trái (thủ thuật Kocher) ta có thể mở đoạnsau tụy của OMC [23],[35]

- Đoạn trong thành tá tràng:

Ống mật chủ chui vào trong thành khúc II của tá tràng ở chỗ nối 1/3dưới và 2/3 trên Ống chui theo một đường chéo dài độ 1cm rồi ống này cùngvới ống tuỵ chính chảy vào bóng Vater bởi một lỗ chung hay hai lỗ riêng Có50% các trường hợp không có bóng Vater Vì qua thành tá tràng nên đườngkính của đoạn này thường nhỏ khoảng 3mm Hai ống nằm kề nhau trong một

vỏ mỏng vài mm, vách ngăn mỏng đi khi tới lớp niêm mạc ngay trước khithành hợp lưu

Hình 1.1 Túi mật và đường mật chính ngoài gan[23]

Bóng Vater giống như một núm nhỏ nhô vào lòng tá tràng, nổi bật bởinếp gấp dài của niêm mạc tá tràng Ống Wirsung chạy xuống dưới, song songvới OMC rồi cùng đổ vào cơ Oddi trong khoảng 85% các trường hợp 13%các trường hợp đổ riêng biệt vào tá tràng và chỉ 2% các trường hợp đổ chungvới ống tụy phụ Santorini Cơ Oddi là phức hợp cơ được tạo thành bởi các bósợi cơ trơn vòng hoặc xoắn xung quanh đoạn thành ống mật chủ và ống tụy.Khi cắt ngang qua toàn bộ phức hợp cơ có thể ảnh hưởng đến chức năng của

hệ thống cơ thắt cũng như chức năng sinh lý của mật và tụy Vì vậy cắt cơvòng không phải là không nguy hiểm.[3], [18], [25]

1.1.3 Túi mật

Túi mật hình quả lê dài khoảng 9 cm và thể tích khoảng 50 ml nằm ngaydưới thuỳ gan phải và gồm 3 phần:

- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan

- Thân túi mật chạy chếch ra sau lên trên sang phải Mặt trên thân dínhvào mặt dưới gan bởi một lớp tế bào xơ mỏng

- Cổ túi mật : Hai đầu hẹp, đầu trên gấp vào thân, đầu dưới gấp vào ốngtúi mật, ở giữa phình thành bể con

- Ống túi mật nối cổ túi mật với ống mật chủ , ống này dài 3cm, đườngkính 3mm [35]

- Ống gan chung và OMC gọi là đường mật chính, đường mật phụ gồm:túi mật, ống túi mật [23]

1.2 Đặc điểm sinh lý bài tiết mật [7],12],15

- Đường mật có vai trò quan trọng trong việc dẫn mật từ gan xuống tá tràng

và điều hũa lưu lượng mật Gan bài tiết trung bình từ 700-800 ml mật trong

24 giờ Mật này có màu vàng tươi, trong, hơi quánh, một phần được giữ lại và

cô đặc ở túi mật nên có màu sẫm hơn, quánh hơn

- Túi mật và các cơ Oddi, cơ Lusken tham gia vào vịêc tống mật xuống ruột,túi mật bình thường chứa 30- 90 ml mật Nếu có hiện tượng tắc mật, túi mậtcòn chứa nhiều hơn Trong thành phần của mật có các chất cholesterol, muốimật, sắc tố mật và một số chất khác Bình thường pH của mật gần trung tínhkhoảng 6,6-7,6 Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn pH giảm xuống do xuấthiện nhiều axit hữu cơ, đây là điều kiện thuận lợi cho sỏi hình thành2],10

Áp lực đường mật trung bình (đo tại OMC) bằng phương pháp kế Caroli là10-15 cm H2O10 ở những bệnh nhân bị tắc mật, áp lực tăng cao lên tới 20-

30 cm H2O hoặc hơn nữa.18

2 Các loại sỏi mật và cơ chế tạo sỏi

Sỏi mật là một bệnh lý đặc trưng bởi sự hình thành và tồn tại sỏi trong

hệ thống đường mật, dựa theo thành phần cấu tạo sỏi được phân loại thành

hai nhóm chính là sỏi cholesterol thường có màu vàng nhạt, mặt gồ ghề, cấutạo bởi các tinh thể cholesterol xếp theo hình hướng tâm ( tỉ lệ cholesterolchiếm > 50% trọng lượng sỏi) và sỏi sắc tố thường có mầu nâu hay đen, mặtnhẵn, dưới kính hiển vi điện tử có dạng kiến trúc phân lớp đồng tâm [16] (tỉ lệbillirubinat canxi chiếm > 50%) Khi cả 2 loại trên đều < 50% thì gọi là sỏihỗn hợp [2], [6]

2.1 Cơ chế tạo sỏi cholesterol

để tạo thành sỏi mật, do các phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụlại và tạo nên các tinh thể cholesterol (còn gọi là hiện tượng tạo nhân) Từnhững tinh thể nhỏ này, hiện tượng tích tụ lại tiếp tục, các tinh thể lớn lên, khi

có sự ứ trệ của túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật sẽ dẫn tới hình

thành sỏi ứ trệ và tăng tiết niờm dịch của tỳi mật chớnh là cầu nối giữa sự quỏbóo hoà cholesterol và sỏi tỳi mật [25].

2.2 C ch t o s i s c t m t ơ chế tạo sỏi sắc tố mật ế tạo sỏi sắc tố mật ạo sỏi sắc tố mật ỏi sắc tố mật ắc tố mật ố mật ật

Sỏi sắc tố mật Cấu trúc phân lớp đồng tâm

Hỡnh 1.3 Sỏi bilirubin 2.2.1 Do tan mỏu

Trong cỏc bệnh lý làm tăng phỏ huỷ hồng cầu, tăng bilirubin tự do làmtăng bài tiết bilirubin trong dịch mật, mặt khỏc bilirubin khụng được biến đổi

cú hiệu quả thành bilirubin liờn hợp ở gan Lượng bilirubin tự do này sẽ liờnhợp chất nhày tỳi mật, liờn kết với canxi tạo thành nhõn cho sự ngưng tụ cỏcphần tử sắc tố, dẫn tới tạo sỏi sắc tố đen Trong bệnh Minkowski - Chauffard

cú 60% bệnh nhõn bị sỏi tỳi mật 12-25% bệnh nhõn mắc bệnh Thalasemie bịsỏi sắc tố ở Jamaica 50% số trẻ em 10 năm tuổi mắc bệnh hồng cầu hỡnh liềmđồng hợp tử bị sỏi mật [25],34]

2.2.2 Do nhiễm khuẩn và ký sinh trựng

Trong dịch mật, bilirubin có thể hoà tan được và được hoà tan nhờ liênkết với axit glucuronic tạo ra phức hợp bilirubin- glucuronic có cấu tạo hoáhọc như sau:

axit glucuronic - O - C - Bilirubin - C - O - axit glucuronic

 

O O

Sỏi sắc tố nâu được hình thành do sự thuỷ phân bilirubin liên hợp dướitác dụng của  - glucuronidase của vi khuẩn khi xâm nhập vào hệ thốngđường mật, gây viêm đường mật như E coli, Enterococcus (-glucuronidase ngoại sinh ) hay - glucuronidase do tế bào biểu mô đườngmật, túi mật, tế bào gan tiết ra dưới ảnh hưởng của sự gia tăng áp lực trongđường mật (- glucuronidase nội sinh) [25] - glucuronidase phá huỷ liên kếtgiữa bilirubin và axit glucuronic làm bilirubin bị ion hóa dưới dạng : COO- -Bilirubin - COO - ; Bilirubin dưới dạng ion hoá sẽ kết hợp với Ca++ tạonênbilirubinat can xi rồi lắng đọng tạo thành sỏi:

Ký sinh trùng như giun đũa từ ruột lên đường mật mang theo các VKđường ruột gây viêm và tổn thương đường mật Trong môi trường dịch mật

ưu trương, giun sẽ chết trong vòng 6- 8 ngày, các mảnh xác giun, trứng giun,

tế bào viêm bong làm nòng cốt cho bilirubinat canxi lắng đọng hình thành sỏi[7], [44]

2.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tạo sỏi

2.3.1 Tuổi

Sỏi mật gặp nhiều ở lứa tuổi trên 50 [6],7] đặc biệt ở tuổi 50- 60, tỉ lệsỏi mật rất cao tương ứng với tình trạng rối loạn chuyển hoá cholesterol gặpnhiều nhất ở lứa tuổi này[17]

2.3.2 Giới

Sỏi túi mật ở nữ gặp nhiều hơn ở nam giới ,theo S.Sherlock (1993) [42],

ở nữ nhiều gấp hai lần ở nam giới ở phụ nữ dưới 30 tuổi, sỏi mật thường kếthợp với thai nghén và béo phì, ở ngưòi dùng thuốc tránh thai tỉ lệ sỏi mật caogấp hai lần người không dùng thuốc Sự khác nhau là do các hormon, cụ thể

là oestrogen làm tăng cholesterol trong dịch mật và progesterol làm giảm khảnăng co bóp của túi mật gây ứ trệ dịch mật trong túi mật, từ đó làm tăng nguy

cơ tạo sỏi Các receptor của oestrogen và progesterol đã được tìm thấy ở túimật người

2.3.3 Chế độ dinh dưỡng

Chế độ dinh dưỡng giầu năng lượng ít chất xơ là yếu tố nguy cơ dẫn tớihình thành sỏi cholesterol, đặc biệt ở người béo phì do tăng tổng hợp và bàitiết cholesterol dẫn tới hiện tượng quá bão hoà cholesterol trong dịch mật, hơn50% người béo phì bị sỏi mật Chế độ dinh dưỡng > 2100 Kcal /ngày tạo rabùn mật và có thể gây ra bệnh sỏi mật [51]

Ngược lại, sỏi bilirubin lại gặp nhiều hơn ở những người có đời sốngkinh tế thấp, mắc những bệnh ký sinh trùng như giun, sán đường mật TheoR.H Carmona do suy dinh dưỡng, thiếu đạm dẫn tới sự suy giảm glucaro 1: 4

- lacton trong dịch mật (chất này có tác dụng ức chế - glucuronidase nộisinh) do vậy dễ bị tạo sỏi ở Nhật Bản, khi chế độ dinh dưỡng thay đổi từtruyền thống sang chế độ dinh dưỡng như phương tây thì tỉ lệ sỏi sắc tố mậtgiảm, đồng thời tỉ lệ sỏi cholesterol tăng lên [6], [22]

2.3.4 Yếu tố gen và chủng tộc

Những người trong gia đình của bệnh nhân bị sỏi mật có tỉ lệ sỏi túi mậttăng cao, không kể tuổi, trọng lượng [22].Có sự khác biệt lớn về tỉ lệ sỏi mậttheo địa dư và chủng tộc, điều này được giải thích là do yếu tố di truyền vàthói quen dinh dưỡng có thể liên quan tới các nguy cơ tạo sỏi theo nhữngphương thức phức tạp ở bộ tộc Pima Indian sống ở vùng tây nam Hoa Kỳ có

tỉ lệ sỏi mật cao tới 73% Theo Small và Bapo , ở người da đỏ có tỉ lệ mắc

bệnh sỏi mật cao do tế bào gan sản xuất ra mật có tỉ lệ bão hoà cholesterolcao Trái lại, bộ lạc Masai ở châu Phi lại không mắc bệnh sỏi mật và bệnh xơvữa động mạch, mặc dù chế độ ăn có nhiều calo và cholesterol như các dântộc Âu, Mỹ.

2.3.5 Yếu tố giải phẫu

Các thay đổi giải phẫu đường mật gây ứ trệ dịch mật là nguyên nhânhình thành sỏi mật Bệnh Caroli (giãn đường mật trong gan thành nang bẩmsinh) là nguyên nhân chủ yếu của sỏi trong gan ở Âu, Mỹ [38],39] Viêm chíthẹp đường mật là nguyên nhân quan trọng gây sỏi tái phát ở Nhật Bản [41],Đài Loan [49] và Việt Nam [15], [20] Theo K.S Jeng và cộng sự (1994) ,chít hẹp đường mật chiếm 75- 91% các trường hợp sỏi mật trong gan Ở Việtnam, tỉ lệ chít hẹp đường mật trong sỏi mật chiếm từ 24 – 33,3 % [6], [7],

Do chít hẹp đường mật làm cản trở lưu thông dịch mật xuống tá tràng, dịchmật ứ trệ bị nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn lại gây viêm chít đường mật tạothành một vòng xoắn bệnh lý trong quá trình tạo sỏi mật

3 Đặc điểm giải phẫu bệnh của đường mật, gan và các tạng lân cận trong bệnh lý sỏi mật

3.1 Tắc mật cấp tính

Kích thước gan lớn hơn bình thường, màu nâu xen lẫn những chấmxanh do ứ mật, túi mật căng to thành dày, phù mọng OMC giãn to, sờ nắnbên ngoài thấy sỏi ở trong Mở OMC, dịch mật đen đục lẫn với mủ và bùnmật trào ra với áp lực mạnh, niêm mạc phù nề dễ chảy máu

Trong các tiểu thuỳ, nhiều tế bào gan thoái hoá mỡ có bào tương sáng,nhân nhỏ, ái kiềm, không còn rõ các chi tiết của hạt nhân Vùng gan thoái hoá

mỡ thường liền kề những ống gan chứa sỏi Biểu mô trụ của niêm mạc đườngmật bị huỷ hoại từng vùng nhỏ hoặc bị huỷ hoại rộng, phần còn lại bị ép dẹttrên phủ một lớp bùn mật mỏng

Lớp dưới niêm mạc xơ hoá, ngấm bạch cầu đơn nhân, tuyến nhày tăngsản thành chùm xen kẽ với những mao mạch dày, lòng hẹp

3.2 Tắc mật mạn tính

Kích thước gan lớn hơn bình thường nhưng không đồng đều, có nhữngvùng gan teo nhỏ, có những vùng gan phì đại Mặt trên của gan có những chỗdính vào thành bụng và thành ngực, mặt gan thường gồ ghề có những sẹo xơtrắng trên bề mặt Sờ nắn thấy mật độ chắc, có cảm giác như sờ tổ chức xơ ởvùng gan teo nhỏ, đôi khi sờ nắn qua nhu mô thấy sỏi trong gan Túi mậtthành dày, thanh mạc mất bóng, mạc nối lớn dính vào túi mật Cuống gandày, OMC giãn to có nhiều mạch máu ở mặt trước cuống gan và trong thànhOMC Thành OMC có khi dày đến 1cm, cảm giác sần sật như cắt vào tổ chức

xơ khi mở OMC, niêm mạc khô cứng, không thu nhỏ lại sau khi lấy sỏi

3.3 Viêm tụy do sỏi mật

Viêm tụy do sỏi hay gặp nhất là viêm tụy thể phù, tái đi tái lại nhiều lầnhoặc viêm tụy mãn do đầu tụy luôn luôn tiếp xúc với đoạn OMC sau tụy chứa

sỏi Kích thước tụy to hơn bình thường, mật độ chắc màu vàng xám, hình ảnh

vi thể là hình ảnh xơ hoá lan rộng giữa các đảo tụy7 9

4 Chẩn đoán sỏi OMC

4.1 Lâm sàng

Khi sỏi OMC còn di động, sỏi nhỏ thường không gây ra các triệu chứnglâm sàng, chỉ có thể phát hiện tình cờ khi thăm khám có hệ thống, hoặc đôikhi có biểu hiện bằng cơn đau nhẹ dưới sườn phải

Sỏi OMC gây tắc mật điển hình có bệnh cảnh lâm sàng với ba triệuchứng Đau – Sốt – Vàng da gọi là tam chứng Charcot do nhà thần kinh ngườiPháp Jean Martin Charcot mô tả năm 1877 về viêm đường mật do sỏi OMC

- Cơ năng :

 Đau: đau ở dưới sườn phải, kiểu cơn đau bụng gan đau xuyên ra sau

lưng và lan lên vùng bả vai phải, cường độ đau thay đổi theo kích thước và sự

di chuyển của viên sỏi, tình trạng viêm nhiễm của đường mật

 Sốt: Thường xuất xuất hiện sau vài giờ, nhiệt độ 39-400, BN rétrun ,vã mồ hôi Nhiễm trùng càng nặng sốt càng cao

 Vàng da: Sỏi OMC không gây tắc mật, không có biểu hiện vàng da vàniêm mạc.Khi sỏi gây tắc mật vàng da sẽ xuất hiện Vàng da xuất hiện sau cácdấu hiệu đau bụng và sốt Khi mức độ tắc mật tăng, vàng da sẽ đậm lên.Nừuđược điều trị chống nhiễm khuẩn vàng da có thể hết Tính chất đau sốt vàng

da xuất hiện theo thứ tự thời gian là đặc điểm nổi bật của sỏi OMC

- Toàn thân: Sỏi OMC không gây tắc mật hay chưa có biến chứng, tình

trạng toàn thân gần như bình thường Khi sỏi gây tắc mật dấu hiệu toàn thân

biểu hiện bằng hai hội chứng : Da và niêm mạc vàng, hội chứng nhiễm trùngmôi khô lưỡi bẩn, nếu kéo dài thể trạng BN biểu hiện bằng tình trạng suy kiệt,tình trạng nhiễm độc Nếu sỏi tồn tại lâu gây tắc mật tái đi tái lại nhiều lần sẽdẫn đến tình trạng xơ gan mật

- Thực thể: Khám đau tức vùng dưới sườn phải Có thể sờ thấy túi mậtcăng, gan to khi sỏi gây tắc mật Nước tiểu ít và sẫm màu.

* Chụp đường mật tiêm tĩnh mạch

Phương pháp này làm hiện hình đường mật ngoài gan sau khi tiêmthuốc cản quang, thuốc được bài xuất qua đường mật khoảng 15- 30 phút Hiện phương pháp này hầu như không còn được áp dụng

* Chụp đường mật qua da

Phương pháp này thực hiện bằng cách chọc một kim nhỏ ( Kim chiba)xuyên qua da và qua nhu mô gan vào trong đường mật rồi bơm thuốc cảnquang Đây là phương pháp làm cản quang đường mật đơn giản, dễ thực hiệnđối với đường mật giãn nhằm xác định vị trí, nguyên tắc và đặt dẫn lưu đườngmật trong một số trường hợp cần thiết Tuy nhiên, hạn của phương pháp này

là không xem được đường mật dưới chỗ tắc và nguy cơ của phương pháp này

là gây rò mật, chảy máu và nhiễm trùng, vì thế nhiều tác giả khuyên nên chỉlàm ngay trước mổ24

* Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi

Phương pháp này được thục hiện sau khi dùng ống soi tá tràng, đưa ốngthông vào ống mật và bơm thuốc cản quang ngược dòng vào đường mật.Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi cho phép đánh giá lòng đường mật,xác định được cực dưới của nguyên nhân gây tắc, cuối cùng cho phép lấy dịchmật làm tế bào học, sinh hóa và vi khuẩn, sinh thiết thành đường mật, sinhthiết khối u nếu thấy để làm giải phẫu bệnh

Tuy nhiên, biến chứng là nguy cơ nhiễm trùng tức thì, đòi hỏi ngay sau

đó là làm thủ thuật dẫn lưu đường mật Biến chứng nhiễm trùng và việckhông thực hiện được thủ thuật khi có tắc đoạn thấp của ống mật chủ lànhững hạn chế đáng kể của nội soi chụp mật ngược dòng Nhiều tác giả chorằng khi có biến chứng nhiễm trùng thì nên mổ sớm

4.2.2.3 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp thăm khám hình ảnh thường được chỉ định đầutiên trong bệnh lý gan - đường mật - tụy vì đây là phương pháp rẻ tiền, dễthực hiện Thăm khám tốt nhất khi bệnh nhân nhịn đói để túi mật đủ căng.Siêu âm có khả năng phát hiện các tổn thương của đường mật trong và ngoàigan, của túi mật, tụy và các mạch máu vào và ra khỏi gan 11],[30]

Trong hội chứng tắc mật, siêu âm có thể cung cấp các thông tin về vị trí ,kích thước, cấu trúc, tính chất âm của các nguyên nhân gây tắc mật hay gặp.Ngay cả khi không phát hiện được nguyên nhân gây tắc mật thì siêu âm cũngcung cấp được những thông tin chẩn đoán quan trọng bằng cách xác định mức

độ tắc nghẽn đường mật [11], đánh giá các tổn thương ngoài đường mật nhưkhối chèn ép ngoài đường mật, tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, hạch rốngan, hạch trong ổ bụng và sau phúc mạc, đánh giá các tạng lân cận Đây là ưuđiểm của siêu âm so với các phương pháp như nội soi hay chụp đường mật,giúp các nhà lâm sàng đưa ra phương pháp điều trị phù hợp Ngoài ra, siêu âmcòn có thể ứng dụng trong hướng dẫn làm các thủ thuật chụp đường mật haydẫn lưu đường mật

Hình ảnh siêu âm của sỏi ĐMCNG:

+ Dấu hiệu trực tiếp: thấy sỏi ĐMCNG là hình ảnh tăng âm trong lòngĐMCNG có bóng cản phía sau

+Dấu hiệu gián tiếp: giãn đường mật phía trên, có thể có giãn túi mậthoặc các dấu hiệu khác của viêm túi mật kèm theo

Nhược điểm của siêu âm là hạn chế phát hiện sỏi khi đường mậtkhông giãn, khó quan sát được đoạn thấp OCM, hạn chế thăm khám khi cónhiều khí trong tá tràng - ruột, thành bụng dày, đặc biệt khó khăn khi cókhí đường mật [7],30]

Hình 1.4 Hình ảnh sỏi OMC trên SA

4.2.2.4 Siêu âm nội soi.

Là thăm khám kết hợp nội soi và siêu âm đầu dò rẻ quạt hoặc đầu dòphẳng với tần số 7,5 và 12 MHz, được đặt ở đầu ống nội soi Siêu âm nội soiđược thực hiện khi siêu âm bằng đường bụng mà có nghi ngờ sỏi OMC đoạnthấp u đường mật, u đầu tụy, u bóng vater Siêu âm nội soi cho phép pháthiện xâm lấn thành đường mật của tắc mật do u với độ chính xác 86%, nhưng

nó không mang lại nhiều chỉ điểm hơn những kỹ thuật khác trong việc xácđịnh hạch, không cho phép phát hiện di căn So với siêu âm thường và chụpCLVT thì siêu âm nội soi đánh giá hình ảnh tốt hơn trong u OMC đoạn thấp, ubóng Van - te Đối với sỏi ĐMCNG, với sự phát triển của CLVT đa dãy đầu dò vàCHT, siêu âm nội soi ngày càng ít được chỉ định [7], 30]

4.2.2.5 Chụp cắt lớp vi tính

CLVT có từ những năm 1970, tốt hơn SA trong nhận định các tổnthương ngoài gan, rất tốt trong phát hiện sỏi mật độ calci cao Để thăm khámtốt tổn thương đường mật - tụy,có thể dùng các phương pháp đối quang cho

dạ dày - tá tràng bằng uống nước hoặc nước cản quang pha loãng 5% quađường ống và cần tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để đánh giá tính chất ngấm

thuốc các tạng, thành đương mật, các khối u nếu có, lan tràn của u vào gan tụy và tình trạng hệ mạch máu gan - tụy [30].

-CLVT có độ chính các ngang với siêu âm đối với sỏi đoạn cao OMC, sỏikích thước trên 5mm, nhưng với sỏi nhỏ, sỏi đoạn thấp thì có giá trị cao hơn.Bên cạnh đánh giá sỏi mật, tình trạng giãn đường mật, CLVT còn cho cáinhìn tổng quan về các tạng lân cận, tìm tổn thương phối hợp ở gan, tụy, lách,hạch, [6,24],30]

Tuy nhiên do nguyên lý tạo hình dựa vào khả năng hấp thụ tia X của mộtđơn vị thể tích nên tỉ trọng được tính ra là trị số trung bình của một đơn vị thểtích nên nó chưa đánh giá chính xác đối với một cấu trúc nhỏ, mặt khác hạnchế của CLVT đường mật, tụy là chỉ thực hiện trên các lớp cắt ngang Ngoài

ra còn có những nhiễu ảnh gây chẩn đoán nhầm

Ngày nay với sự ra đời của CLVT đa dãy đầu dò, thời gian thăm khámnhanh hơn, hình ảnh có thể được tái tạo theo nhiều mặt phẳng khác nhau vàgiảm được nhiễu ảnh do hiệu ứng mảng thể tích, tuy nhiên vẫn không khắcphục được một số hạn chế của CLVT như nhiễm tia xạ và khó đánh giá loạisỏi mật độ canxi thấp

So sánh với NSMTND, mặc dù ưu thế của CLVT là phương phápkhông sang chấn không phụ thuộc người làm, nhưng độ nhạy của CLVTthấp hơn [7,30]

4.2.2.6 Chụp cộng hưởng từ.

Chụp CHT đường mật hay còn gọi là chụp CHT mật tụy là phương phápchụp hình đường mật hoàn toàn không xâm hại, cho những chi tiết giải phẫuhết sức rõ nét, độ chính xác cao, không gây nhiễm xạ Dưới đây là một số ưuviệt của CHT đường mật [13],17],24]

- Xác định mức độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi mật.

- Phân tích đường bờ của toàn bộ đường mật cả trên và dưới chỗ tắcnghẽn, đánh giá tín hiệu của đường mật

- Phân tích cấu trúc của sỏi mật, giới hạn, kích thước và số lượng sỏi mật

- Cho phép tạo ảnh theo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian ( đứng dọc, đứng ngang, ngang)

- Có khả năng tái hiện cây đường mật trong không gian ba chiều

- Đánh giá tốt cấu trúc gan, tụy và các tạng lân cận, các biến chứng củasỏi mật và các biến chứng sau mổ [24]

Với những ưu việt đó, CHT trở thành phương pháp hình ảnh chủ yếu đểbộc lộ đường mật, tìm sỏi mật, chẩn đoán các nguyên nhân tắc mật khác, đánhgiá đường mật trước mổ [11,15]

Độ tin cậy của CHT đường mật đạt từ 91 - 100% trong chẩn đoán xácđịnh tắc mật, 85 - 100% trong chẩn đoán vị trí tắc, 90- 97% trong chẩn đoánnguyên nhân tắc CHT đường mật có thể phát hiện được sỏi từ 2mm trở lên

dù đường mật giãn hay không giãn Độ nhạy của chẩn đoán sỏi ĐMCNG caotrên 90% và độ đặc hiệu đạt gần 100% Dương tính giả rất hiếm, đôi khi gặp

do nhiễu ảnh dòng chảy, nhiễu ảnh mạch đập và do khí đường mật [24]

Nguyên lý CHT hạt nhân được Felix Block ở Stanford và Edward Puroel

ở Harvard phát hiện vào năm 1946 Năm 1952, hai nhà vật lý Felix Block vàEdward Puroel được trao giản Nobel Vật lý nhờ sự phát hiện và ứng dụng

CHT Năm 1967, Jesper Jackson đã thí nghiệm chụp CHT trên động vật sống.Năm 1972 P Lauterbur đã tạo được ảnh CHT từ một mẫu nước tại StonyBrook ( Mỹ) Năm 1980, chiếc máy CHT đầu tiên trên thế giới được đưa vàohoạt động để tạo ảnh cơ thể người Năm 1987, CHT được ứng dụng trongchẩn đoán các bệnh lý tim mạch Năm 1993,úng dụng MRI để chẩn đoán cácbệnh lý não thần kinh [8,55] CHT mật tụy được Wallner và cộng sự mô tảlần đầu tiên vào năm 1991 [13],14.

Do những lợi ích của kỹ thuật đối với chẩn đoán bệnh, tính không xâmphạm và không độc hại, cùng với những tiến bộ về kỹ thuật, CHT đã pháttriển nhanh về cả số lượng lẫn chất lượng [13,34] Những áp dụng chính banđầu của CHT là những bệnh lý sọ não, tủy sống và cơ xương khớp Hiện naykhám xét cộng hưởng từ đang ngày càng mở rộng cho các tạng bụng, lồngngực và cả tim mạch; thời gian thăm khám ngày càng rút ngắn và chất lượnghình ảnh cũng nhanh chóng được cải thiện 31]

Trong các bệnh lý gan mật, CHT cũng đã cho thấy rất nhiều ưu thế sovới các phương pháp chẩn đoán khác CHT đường mật bắt đầu pháp triển từđầu những năm 1990 và sau đó với sụ xuất hiện của chuỗi xung đơn phátnhanh và ăng ten bề mặt phased array, CHT nhanh chóng trở thành phươngpháp chụp hình đường mật không can thiệp có giá trị cao giúp đánh giá vàđịnh hướng điều trị các bệnh lý đường mật[38].CHT không chỉ có giá trị caotrong chẩn đoán xác định tắc mật mà còn nhận biết được các nguyên nhân tắcmật, đánh giá biến chứng tắc mật, giúp có kế hoạch điều trị thích hợp[29,34] CHT còn là phương pháp tốt nhất để đánh giá biến chứng và táiphát sau mổ mật Đây là phương pháp hình ảnh lựa chọn hàng đầu trong cáctrường hợp sau mổ nối mật - ruột [30] Nhiều nghiên cứu trên thế giới đãchứng tỏ CHT trở thành phương pháp chẩn đoán không can thiệp đáng tin cậynhất [8,9,24 cộng với ưu điểm không phải tiêm thuốc cản quang, không

gây nhiễm tia xạ, với một số tác giả đây là phương pháp lựa chọn hàng đầutrong đánh giá các bệnh lý tắc nghẽn đường mật nói chung và tắc nghẽnđường mật do sỏi ĐMCNG nói riêng [24].

* Kỹ thuật thăm khám CHT mật tụy.

Chuẩn bị bệnh nhân:

- Loại bỏ các dị vật bằng kim loại có trên cơ thể

- Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 3 giờ trước khi tiến hành chụp cộng hưởng từ tụy để túi mật đầy, ít dịch trong dạ dày - ruột để giảm nhu động tá tràng [31]

mật Khác với chụp CLVT, trước khi chụp cộng hưởng từ bệnh nhân khôngnên uống nhiều nước vì gây nguy cơ nhiễu ảnh trên chuỗi xung T2W khi dạdày và tá tràng đầy căng nước và nhiễu ảnh rung do tá tràng co bóp Đểchống nhiễu ảnh này và tạo đối quang tốt giữa tá tràng và đường mật - ốngtụy, có thể cho bệnh nhân dùng thuốc giảm co thắt và uống dung dịch đốiquang từ âm tính ( ví dụ như dung dịch muối ammonium citrate giàu sắt

Các chuỗi xung sử dụng trong CHT mật tụy:

Nhiều tác giả đã đề xuất chụp CHT tiêm tĩnh mạch thuốc đối quang từthải trừ ra đường mật để hiện hình động học đường mật, giúp đánh giá tínhthông thương của cấu trúc tín hiệu dịch cạnh đường mật với đường mật Hạnchế của phương pháp này là thời gian chờ đợi từ lúc tiêm thuốc cho đến lúcthuốc xuất hiện ở đường mật, thuốc giá thành cao, chưa phổ biến và có nguy

cơ xơ hóa thận Ứng dụng lâm sàng của kỹ thuật này hiện đang tiếp tục đượcnghiên cứu

Dưới đây là đề xuất của Van Hoe L và cộng sự về các chuỗi xung trongCHT mật tụy trên máy Simen 1,5 Tesla, ăng ten dạng lưới pha hóa ( phasedarry body coil)

1 T2W HASTE đứng ngang, bệnh nhân thở bình thường (thời gian nhắclại kích thích ( Time Repetition) (TR) càng cao càng tốt, thời gian thu tín hiệu( Time Echo) (TE) 60 mili giây, độ dày các lát cắt 5mm, bước nhảy 1mm,thời gian thu nhận hình ảnh ± 400 mili giây/lát cắt, không xóa mỡ) Mụcđích : nhìn thấy các cấu trúc chứa dịch, đánh giá tổn thương khu nhu mô khutrú và tổng thể về giải phẫu.

2 Giống chuỗi xung 1 nhưng TE = 360 mili giây Nếu có chuỗi xungHASTE echo kép thì một lần thu nhận có thể cho hai hình ảnh tương tự như 2chuỗi xung 1 và 2 Mục đích : đánh giá tổn thương nhu mô khu trú, phát hiệnlượng dịch nhỏ, đánh giá ống tụy, đường mật

3 Giống chuỗi 1 nhưng cắt theo mặt phẳng trục

4 Giống chuỗi xung 2 nhưng cắt mặt phẳng trục

5 Mặt phẳng trục, bệnh nhân thở bình thường, T1W gradient echo( turbo FASLH) ( Tr 7 mili giây, TE 4,3 mili giây, chiều dày lớp cắt 5mm,bước nhảy 1mm, ma trận 192x256, thời gian thu nhận tín hiệu ± 700 miligiây/lát cắt) không xóa mỡ Mục đích: phát hiện U gan, tụy, đánh giá di cănngoài tụy( kết hợp với phân tích các hình ảnh trên T2W)

6 Xung đơn phát yêu cầu bệnh nhân nín thở để hiện hình cây đường mậtbằng cách sử dụng chuỗi xung RARE ( TR 2800, TE 1100, thời gian thu nhậntín hiệu ± 3 giây, ma trận 256x256, lát cắt dày 3cm) Có thể lặp lại thu nhậnhình ảnh ở các lần nhịn thở tiếp theo sử dụng vị trí và hướng lát cắt theomong muốn để nhìn được toàn bộ hệ thống đường mật - ống tụy Khi có tắcmật có thể lấy các hình ảnh động học bằng cách lặp lại thao tác mà khôngthay đổi các thông số về vị trí và hướng của lát cắt Mục đích : nhìn tổng thểcây đường mật - ống tụy

7 Cắt đứng ngang , bệnh nhân nín thở, đa lớp cắt 3D VIBE T1Wgradient echo trước tiêm và sau tiêm thì nhu mô tụy và thì TM cửa ( TR 4,8,

TE 1,6, thời gian thu 20 giây) Xóa mỡ Mục đích: phân biệt u tụy với viêmtụy, đánh giá tổn thương khu trú, phát hiện tổn thương tăng sinh mạch, đánhgiá giải phẫu mạch máu.

* Đọc hình ảnh CHT trong SĐMCNG.

Hình ảnh cộng hưởng từ của tắc mật ngoài gan do sỏi

Chụp đường mật- ống tụy bằng cộng hưởng từ cho phép hiện hình mộtcách hằng định đường mật ngoài gan từ các ống gan phải và trái cho tới bóngVater cũng như là ống tụy

Túi mật và ống túi mật cũng luôn được nhận thấy rõ Không nhận thấyđường mật trong gan nếu không giãn

Hình ảnh giãn đường mật ( dấu hiệu gián tiếp của sỏi mật):

Dịch mật giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W Tiêu chuẩn

để chẩn đoán giãn đường mật và ống tụy trên ảnh chụp đường mật - ống tụybằng cộng hưởng từ:

+ Đối với đường mật trong gan phía trên chạc phân chia đầu tiên đườngkính từ 2mm trở nên

+ Ống gan chung trên 6mm

+ Đối với đường mật chính, đường kính từ 7mm trở nên

+ Đối với ống Wirsung, đường kính từ 3mm trở nên

Các con số trên không có ý nghĩa ở người già, thực tế nhiều trường hợpđường kính OMC bình thường ở người già đo được trên 10mm

Dấu hiệu trực tiếp của sỏi:

Trên T2W các loại sỏi mật đều là hình ảnh trống tín hiệu ( Giảm nhiềutín hiệu, đen) trong lòng đường mật chứa dịch mật tăng tín hiệu nên các chuỗixung T2W cho thấy rõ sỏi mật nhất Trên T1W tín hiệu sỏi mật có thể tăng

nhiều ( trắng) với sỏi đặc có đậm độ can xi cao ( sỏi bilirubinate calci), có thểtăng nhẹ tín hiệu hoặc đồng tín hiệu nếu là sỏi có độ cô đặc ít, đậm độ can xithấp ( sỏi cholesterol).

H×nh 1.5 Hình ảnh sỏi OMC trên phim CHTDM

*Các nghiên cứu trong và ngoài nước về CHT sỏi ĐMCNG

và NPV là giá trị dự báo âm tính ( Negative Predictive Value) ( Trích từ nguồn24)

Tên tác giả Năm Se( %) Sp (%) PPV

và có viêm đường mật [15] Năm 2002, Kim T.K và cộng sự nghiên cứu trên

318 bệnh nhân chụp CHT mật tụy trong vòng 18 tháng và kết luận CHT mậttụy có giá trị tương đương NSMTND trong chẩn đoán sỏi ĐMCNG và sỏi túimật, riêng với sỏi đường mật trong gan CHT mật tụy còn có giá trị cao hơnNSMTND [11] Aubé và cộng sự năm 2005 so sánh giá trị của CHT mật tụy

và siêu âm nội soi trên 47 bệnh nhân theo dõi sỏi OMC, theo ông CHT mậttụy và siêu âm nội soi có độ chính xác tương tự nhau nhưng nên chụp CHTmật tụy hơn do đây là phương pháp không xâm nhập Cũng để so sánh giá trịcủa CHT mật tụy và siêu âm nội soi trong chẩn đoán sỏi OMC, năm 2007,Diego Ledro - Cano tiến hành nghiên cứu thứ cấp tiêu chuẩn vàng làNSMTND hoặc chụp đường mật trong mổ, kết quả là sự khác biệt về giá trị

của hai phương pháp này không có ý nghĩa thống kê Năm 2005, Kondo vàcộng sự so sánh giá trị của CHT mật tụy, CLVT và siêu âm nội soi trongchẩn đoán sỏi OMC, ông kết luận MRCP là lựa chọn đầu tiên trong 3 phươngpháp này do CLVT tuy cũng có giá trị cao nhưng bệnh nhân phải tiêm thuốccản quang, có nguy cơ dị ứng thuốc, nhiễm tia xạ Siêu âm nội soi là phươngpháp xâm nhập, bệnh nhân phải chịu đựng cảm giác khó chịu và có một sốnguy cơ biến chứng Nhiều tác giả còn nghiên cứu về giá trị của riêng từngchuỗi xung trong chẩn đoán sỏi mật Một số tác giả nghiên cứu về CHT chẩnđoán sỏi mật ở bệnh nhân có sỏi túi mật Các nghiên cứu trên đã chứng tỏCHT là phương pháp chẩn đoán sỏi mật nhiều ưu điểm nhất24

Tại Việt Nam

Hiện nay ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu thành phần hóahọc của sỏi mật, nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của sỏi mật, đồng thời cũng cónhiều tác giả nghiên cứu giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnhtrong chẩn đoán sỏi mật như X quang thường quy, chụp đường mật ngượcdòng qua nội soi, chụp Kehr, siêu âm, siêu âm trong mổ [13]

Gần đây nhất, năm 2005 đã có một công trình nghiên cứu cấp nhà nước,phối hợp nhiều chuyên ngành : dịch tễ, sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh, ngoạikhoa nhằm nghiên cứu ứng dụng tiến bộ khoa học công nghệ trong chuẩnđoán và điều trị bệnh sỏi mật ở Việt Nam Trong đề tài này có các đề tàinhánh nghiên cứu vai trò của phương pháp hình ảnh : siêu âm, chụp cắt lớp vitính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân trong chuẩn đoán sỏi mật Các tác giả đãnhận thấy mỗi phương pháp đều có các ưu nhược điểm bổ trợ lẫn nhau, trong

đó CHT thể hiện ưu thế hơn hẳn bởi đây là phương pháp chẩn đoán kháchquan, có giá trị với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dựbáo âm tính và độ chính xác đều cao trên 90% [24]

5 Các phương pháp điều tri bệnh sỏi đường mật chính

5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa rất quan trọng nhưng không phải là điều trị cơ bản.Điều trị nội khoa được áp dụng chủ yếu với các trường hợp sỏi đường mật cóbiểu hiện lâm sàng (viêm đường mật cấp) với mục đích làm giảm nhẹ cáctriệu chứng, hạn chế các biến chứng, trì hoãn các diễn biến của bệnh để chuẩn

bị cho điều trị thực thụ Điều trị nội khoa bao gồm các nội dung:

 Kháng sinh toàn thân:

Chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng tốt với vi khuẩn gram âm, có khảnăng ngấm vào dịch mật tốt Các nghiên cứu cho thấy những vi khuẩn thườnggặp trong nhiễm trùng dường mật là: E.Coli, Enterobacter, PseudomonasAeruginosa, Klebsiella, Proteus [6], [7], [15] Kháng sinh thường được dùng

là cephalosporin thế hệ II, III phối hợp với Aminoglycoside

 Các thuốc chống co thắt: Buscopan ; Visceralgin ; Nospa…

 Các biện pháp phối hợp khác: Vitamin K , chống suy thận, hạ sốt , anthần, nuôi dưỡng

Với các biện pháp điều trị nội khoa như trên đa số các trường hợp có đápứng tốt với các biểu hiện triệu chứng lâm sàng giảm dần và hết, là cơ hội tốt

để chuẩn bị cho điều trị phẫu thuật sau này Tuy nhiên số ít các trường hợpkhông đáp ứng với điều trị nội, đặc biệt là các trường hợp nhiễm trùng đườngmật nặng7],25

5.2 Điều trị phẫu thuật

5.2.1 Phẫu thuật mở bụng, mở ống mật chủ lấy sỏi

Đây là phương pháp kinh điển được lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏiđường mật trong nhiều thập kỷ qua Trong trường hợp cấp cứu, phẫu thuậtnày vừa đạt được mục đích dẫn lưu giảm áp đường mật, vừa kết hợp lấy sỏi.Tuy nhiên trong trường hợp bệnh nhân nặng, sỏi phức tạp, việc lấy sỏi triệt để

có thể khó thực hiện được mà phải kết hợp với các biện pháp lấy sỏi khác ởnhững lần sau [6], [12], [25].

Kỹ thuật: Mở bụng, mở OMC lấy sỏi, kiểm tra sự lưu thông của đường

mật rồi đặt dẫn lưu Kehr Vị trí đường rạch có thể ở OMC, ống gan chunghoặc mở OMC kết hợp với mở ống gan qua nhu mô tùy vị trí để lấy sỏi

Chỉ định: Phẫu thuật mở bụng, mở OMC lấy sỏi là kỹ thuật được sử

dụng chủ yếu trong điều trị sỏi đường mật từ hơn một thế kỷ nay Hiện nayvới sự phát triển của phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp, là phương pháplấy sỏi đường mật ít xâm hại, chỉ định phẫu thuật mở ngày càng thu hẹp, nóchỉ còn thích hợp cho các trường hợp kết hợp chỉ định mở OMC lấy sỏi vớicác phương pháp điều trị sỏi mật khác như cắt gan, nối mật ruột Tuy nhiêntrong hoàn cảnh hiện tại ở Việt Nam, nhiều cơ sở ngoại khoa chưa có điềukiện và phương tiện để áp dụng các kỹ thuật điều trị ít xâm hại nên phẫu thuật

mở vẫn còn được sử dụng nhiều

Kết quả: Mặc dù phẫu thuật mở bụng, mở OMC lấy sỏi là phương pháp

được áp dụng phổ biến trong điều trị sỏi đường mật từ trước đến nay Nhưng

đã có nhiều nghiên cứu thông báo về tỉ lệ sót sỏi cũng như tỉ lệ biến chứng và

tử vong của phương pháp

 Tỉ lệ sót sỏi: Tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật mở thay đổi tuỳ theo tác giả

từ 8%- 30% với sỏi đường mật nói chung và 50-63,4% với sỏi trong gan Tỉ lệsót sỏi trong mổ cấp cứu bao giờ cũng cao hơn trong mổ phiên Tuy nhiênviệc đánh giá tỉ lệ sót sỏi còn tùy thuộc vào các phương pháp kiểm tra sauphẫu thuật có chặt chẽ hay không Lý tưởng nhất là phối hợp các phươngpháp siêu âm, chụp X quang đường mật qua Kehr, và nội soi đường mật quađường hầm Kehr

Bảng 1.1 Tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật mở theo các tác giả:

Tác giả Số bệnh nhân

Tỉ lệ sót sỏi (%)

Chung Sỏi tronggan

Nguyễn Cao Cương, 1996 [12

Văn Tần,1999 25]

Trần Bảo Long, 2004 [20

670628790

17,519,730,6

50,563,449,9

 Tỉ lệ biến chứng: Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật mở thay đổi từ1,94%- 20% tuỳ từng tác giả Các biến chứng thường gặp là suy thận cấp,chảy máu đường mật, viêm tụy, áp xe dưới hoành, suy gan, hôn mê gan, ròtiêu hoá, rò mật, tụt ống Kehr…

Bảng 1.2 Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật sỏi đường mật theo các tác

11,719,71,94

 Tử vong: Tỉ lệ tử vong của phẫu thuật mở bụng , mở đường mật lấysỏi thay đổi từ 1,22 – 6,0 % Trong đó tỉ lệ tử vong của phẫu thuật cấp cứubao giờ cũng cao hơn so với mổ phiên Điều này một phần là do tính xâm hạicủa cuộc mổ trong điều kiện khó khăn , thiếu chuẩn bị, một phần là vì bệnhnhân trong các chỉ định mổ cấp cứu đều rất nặng như: Thấm mật phúc mạc,viêm phúc mạc mật, chảy máu đường mật, áp xe gan đường mật…

Bảng 1.3 Tỉ lệ tử vong của phẫu thuật mở sỏi mật

Tác giả

Số bệnh nhân

Tỉ lệ tử vong của phẫu thuật (%) Chung Cấp cứu Kế hoạch

Nguyễn Cao Cương,1996, [12]

Đỗ Kim Sơn, 2000, [15

Trần Bảo Long, 2004 [25]

670 5773 790

3,2 5,0 2,0

20 1,22 1,22 0,0

* Ưu nhược điểm của phương pháp phẫu thuật mở

Ưu điểm:

+ Có thể kết hợp các phương pháp phẫu điều trị sỏi mật trong một lần

phẫu thuật như lấy sỏi đường mật, cắt gan, nối mật ruột…

+ Không cần các trang thiết bị đắt tiền.

Nhược điểm:

+ Là phẫu thuật xâm hại

+ Phẫu thuật lại lấy sỏi sót và sỏi tái phát rất khó khăn, dễ tai biến do viêmdính nhiều vùng dưới gan, mức độ khó khăn tăng dần với số lần mổ trước đó

+ Phẫu thuật mở cũng như các phương pháp khác chỉ dừng lại ở mứclấy hết sỏi mà không có các biện pháp chống tái phát hữu hiệu

5.2.2 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật

Phẫu thuật nội soi là một bước ngoặt của ngành ngoại khoa Từ quan sátcác tổn thương và thao tác trực diện bằng bàn tay để tiến hành mổ xẻ Phươngpháp mổ nội soi, mọi quan sát và thao tác được thực hiện qua màn hình vớicác dụng cụ mổ nội soi đưa vào trong ổ bụng qua các lỗ nhỏ trên thành bụng

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi gắn liền với quá trình phát triển của

y học và của các ngành khoa học công nghệ được ứng dụng trong y học.Từthời cổ đại và trung cổ các thày thuốc đã từng có những ý định sử dụng một

số dụng cụ nội soi để quan sát phía trong của một số cơ quan Nhưng từ thế

kỷ 18 nội soi mới thực sự phát triển nhờ có những phát minh của ngành vật

lý đó là: Sự phát minh ra bóng đèn dây tóc của Thomas Edison và sự phát triển

hệ thống thấu kính của ống soi những năm 1870 ,1880 Sự phát minh của HaroldHopkins về hệ thống thấu kính hình que cuối những năm 1950 cùng với sự phát

triển cáp sợi thuỷ tinh dẫn truyền ánh sáng lạnh vào đầu những năm 1960 Cuốicùng là sự phát minh ra hệ thống camera với bộ vi xử lý kỹ thuật số trong thập

kỷ 80 thế kỷ 20 đã làm cho phẫu thuật nội soi phát triển mạnh mẽ

Hans Christan Jacobbaeus(1879—1937) công bố trường hợp soi ổ bụng

và soi lồng ngực đầu tiên ở người và đưa ra thuật ngữ”thoraco-laparoscopy”Bơm hơi ổ bụng là yếu tố rất quan trọng đóng góp cho thành công củathăm khám qua nội soi ổ bụng Richard Zollikofer ở Thụy Sỹ nhận thấy rằng

CO2 có thể là khí thích hợp nhất để bơm hơi ổ bụng Năm 1933, C.Ferers(Đức) dùng khí O2 đã gây nổ trong ổ bụng và từ đó ông dùng khí trời lọc.Năm 1930, Ruddock (Mỹ) hoàn chỉnh kỹ thuật “peritoneoscopy” Năm 1944,Decker và Cherry gọi tên thủ thuật “ culdoscopy” trong sản khoa

Từ đầu những năm 1950, H.Frangênheim ở Konstanz, Đức thực hiện nộisoi ổ bụng ông đã cải tiến và sáng chế ra nhiều loại dụng cụ nội soi và đưa ramẫu đầu tiên của máy bơm khí CO2 hiện đại

Cùng thời gian này có hai phát minh lớn trong lĩnh vực nội soi ra đời Đó

là ống soi có thấu kính hình que và dẫn truyền ánh sáng bằng cáp sợi thuỷtinh Giáo sư Harold H Hopkins là tác giả của hai phát minh này Năm 1954Hopkins cùng với người học trò là N S Kapany đã mô tả một ống soi mềm

“fiberscope” ống soi này gồm một bó các sợi thuỷ tinh đồng hướng cho phépdẫn truyền một hình ảnh đi theo trục thay đổi

Từ khoảng những năm 1960 trở về sau giáo sư Kurt Sem đóng vai trò chínhtrong sự phát triển của nội soi ổ bụng, ông đã chế tạo được nhiều dụng cụ Người

ta đã thực hiện được nhiều hơn các thủ thuật phức tạp như mở vòi trứng, bócnhân xơ tử cung …bằng đốt điện đơn hay lưỡng cực qua nội soi

Năm 1970, H.M Hasson phát minh ra kỹ thuật “open laparoscopy” Kỹthuật này cho phép quan sát phía dưới vết rạch tránh được các tổn thươngtạng khi chọc mù Trocar

Từ năm 1985 sự ra đời của bộ camera vi xử lý cho phép đưa hình ảnh lênmàn hình, mọi người đều nhìn thấy tất cả những gì phẫu thuật viên làm vàcùng tham gia tích cực vào qúa trình thực hiện.

Năm 1987 Philipe Mouret ở Lyon (Pháp) đã thực hiện ca cắt túi mật đầu tiênqua nội soi Rất nhanh sau đó là Dubois ở Paris, Perissat ở Bordeaux, Nathanson vàCuschieri (Scotland) ,kỹ thuật lan nhanh chóng trên toàn thế giới

Năm 1991 phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC lần đầu tiên được tiến hànhtại Brisbane Australia [14 Cũng trong năm này Petelin J B công bố nghiêncứu của mình về bệnh học của phẫu thuật nội soi đường mật chính.[14]

Khó khăn chính của PTNS lấy sỏi OMC là kỹ thuật lấy sỏi và kỹ thuậtđặt Kehr khâu OMC Một tác giả đã nói rằng không khâu được OMC trongnội soi thì không có tương lai

Từ năm 1994 nhiều tác giả đưa ra sự so sánh giữa mổ nội soi cắt túi mậtsau đó làm SE với mổ nội soi lấy sỏi OMC và cắt túi mật trong cùng một thì

để điều tri sỏi OMC, nhưng vẫn chưa kết luận được giá trị vuợt trội củaphương pháp mổ nội soi lấy sỏi OMC [16], [17]

Từ năm 1994 nhiều tác giả đưa ra sự so sánh giữa mổ nội soi cắt túimật sau đó làm SE với mổ nội soi lấy sỏi OMC và cắt túi mật trong cùng mộtthì để điều tri sỏi OMC, nhưng vẫn chưa kết luận được giá trị vuợt trội củaphương pháp mổ nội soi lấy sỏi OMC [50] [55]

Trong các nghiên cứu từ năm 1995 dến năm 2003 của Drouard, Ferguson,Gigot, Petelin J B kết luận: thời gian mổ nội soi lấy sỏi OMC sẽ giảm dần khiphẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm [48] [52] Các tác giả này còn đưa ra ýkiến sử dụng Mirizzi của mổ mở để đưa vào mổ nội soi để lấy sỏi

Ở Việt Nam, năm 1992 phẫu thuật nội soi cắt túi mật bắt đầu được thực hiệntại BV chợ Rẫy, năm 1993 tại BV Việt Đức,

Năm 1999 tại BV Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh tiến hành mổ

nội soi lấy sỏi OMC Cũng trong năm này tác giả Nguyễn Đình Song Huy

cũng đưa ra phương pháp mổ nội soi lấy sỏi OMC bằng phương pháp nângthành bụng Phương pháp này khắc phục nhược điểm xì khí CO2 khi sử dụngMirizzi và các chống chỉ định của PTNS có bơm hơi ổ bụng[19].

Cũng trong năm 1999, bệnh viện Việt Đức bước đầu tiến hành PTNS lấysỏi OMC

Năm 2000, Phan Hải Thanh và cộng sự cũng tiến hành PTNS lấy sỏiđường mật chính tại bệnh viện trung ương Huế cho kết quả khả quan29Năm 2001 , Nguyễn Hoàng Bắc đó khõu kớn OMC ngay trong PTNSlấy sỏi OMC tại bệnh viện đại học y dược thành phố Hồ Chớ Minh5

Tại bệnh viện Bạch Mai , PTNS lấy sỏi OMC đó được thực hiện từ năm

2007 Với sự hỗ trợ của chụp cộng hưởng từ đường mật , chỉ định PTNS đốivới sỏi đường mật ngày càng rộng rói từ sỏi OMC đơn thuần đến sỏi OMCphối hợp với sỏi trong gan , đặt dẫn lưu Kehr hay khâu kín OMC mang lại kếtquả tốt 8

Ưu nhược điểm của PTNS lấy sỏi đường mật:

Ưu điểm:

+ Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật có ưu điểm của phương pháp mởOMC lấy sỏi kinh điển, đồng thời có ưu điểm của phẫu thuật ít xâm hại: ít đausau mổ, thời gian hậu phẫu và nằm viện ngắn, ít viêm dính vùng cuống gan…

+ Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật tôn trọng giải phẫu đường mật nên

không gây nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng như phương pháp nội soi can thiệp

- Nhược điểm: Kĩ thuật muốn thực hiện được phải có trang thiết bịPTNS và phẫu thuật viên phải được đào tạo về PTNS

Không sờ nắn được OMC và gan Động tác này rất tốt trong việc đánhgiá sỏi OMC và sỏi trong gan

5.2.3 Lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng

William S Mc Kune là người đầu tiên thực hiện kĩ thuật chụp đườngmật ngược dòng qua nội soi tá tràng tại Mỹ vào năm 1968 Đến năm 1974,Classen và Kawai thông báo những trường hợp đầu tiên lấy sỏi qua nội soi tátràng, cắt cơ vòng Oddi [49]

Kỹ thuật được thực hiện nhờ ống soi nhìn bên, tìm núm ruột lớn Mở cơ

Oddi bằng cách cắt cơ hoặc nong với baloon catheter, dùng catheter có rọ(Dormia) hoặc catheter có bóng để kéo sỏi xuống tá tràng Có thể sử dụngmáy tán sỏi nếu sỏi quá to

Chỉ định: Đa số các tác giả đều thống nhất cho rằng nội soi mật tụy

ngược dòng và cắt cơ vòng Oddi là một thủ thuật an toàn, hiệu quả cho nhóm

có nguy cơ cao trong phẫu thuật Tuy vậy việc chỉ định phải hết sức thậntrọng Các chỉ định được đa số tác giả tán thành là :

+ Bệnh nhân có nguy cơ cao trong phẫu thuật hoặc những bệnh nhân cóchống chỉ định phẫu thuật

+ Vị trí của sỏi ở OMC hoặc ống gan chung, số lượng sỏi ít, kíchthước sỏi nhỏ

Kết quả:

Các nghiên cứu cho thấy nọi soi mật tụy ngược dòng cắt cơ vòng Oddilấy sỏi có tỉ lệ thành công trong khoảng từ 81- 100% (trung bình 91%) Tuynhiên có tới 17% - 35% các trường hợp sau từ 2 đến 5 lần nội soi mật tụyngược dòng mới làm sạch được sỏi OMC [49].Tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật

từ 4- 30%, các biến chứng thường gặp: viêm tụy cấp, viêm đường mật cấp,chảy máu, thủng tá tràng Tỉ lệ tử vong từ 0,5-1,7%

Ưu nhược điểm của phương pháp lấy sỏi qua nội soi tá tràng:

- Ưu điểm:

+ Là phương pháp điều trị ít xâm hại

+ Thực hiện được trên bệnh nhân già yếu, bệnh nhân có nguy cơ caotrong phẫu thuật.

+ Có thể thực hiện nhiều lần cho đến khi hết sỏi

+Không bị trở ngại bởi tiền sử phẫu thuật đường mật trừ phẫu thuật nốimật ruột

 Nhược điểm:

+ Có thể thất bại trong trường hợp sỏi quá to, sỏi kẹt Oddi

+ Khi có nhiều sỏi ở OMC rất khó lấy hết qua một lần thực hiện, khảnăng lấy sỏi trong gan rất hạn chế

+ Gặp khó khăn trong trường hợp đã cắt dạ dày, đã nối mật ruột

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân có sỏi đường mật chínhngoài gan có thể có sỏi túi mật kèm theo, được chụp cộng hưởng từ đườngmật trước mổ và được PTNS lấy sỏi tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai từtháng 1 năm 2010 đến tháng 8 năm 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân có tuổi đời > 15

- Có MRI đường mật trước mổ

- Được phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật khâu kín hoặc đặt dẫn lưu Kehr

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, cách thức phẫu thuật, phiếu gây mê hồi sức

và theo dõi sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu các trường hợp:

- Kết quả chụp CHTĐM có:

+ Sỏi trong gan kèm theo

+ Hẹp ở bất kỳ vị trí nào của đường mật

- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi :Những bệnh nhân có tiền sử

mổ sỏi mật, mổ viêm phúc mạc , bệnh nhân cổ trướng hay rối loạn đông máu

- Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc : Bệnh mạch vành ,bệnh vantim ,tõm phế mạn

- Các tiêu chuẩn loại trừ khác:

Không có đầy đủ chẩn đoán và kết quả điều trị

Không có đầy đủ hồ sơ trước trong và sau mổ

Không được theo dõi và kiểm tra

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp Nghiên cứu mô tả gồm hai giai đoạn là hồi cứu

+ Tiền sử giun chui đường mật

+ Tiền sử phẫu thuật

- Xét nghiệm công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu: tăng khi > 10.000 G/L

+ Số lượng hồng cầu , tỉ lệ Hemoglobin , Hematocrit

- Xét nghiệm sinh hoá máu:

+Glucose: tăng khi > 6,4 mmol/l.

+Ure: tăng khi > 8,3 mmol/l.

+Creatinin: tăng khi > 115 mol/l.

+Bilirubin toàn phần: tăng khi > 17 mol/l.

+SGOT: tăng khi > 40 U/l.

+SGPT : tăng khi > 40 U/l.

+Amylase máu : tăng khi > 220 U/l.

+Protein, Albumin máu.

2.2.2.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

 Siêu âm đường mật trước mổ: Đánh giá các chỉ số:

+Gan: kích thước, nhu mô.

+Đường mật trong gan: Giãn hay không giãn.

+OMC : Giãn hay không giãn theo 3 mức độ như sau:

 Từ 8- 10 mm : Giãn ít

 Từ 11-20 mm: Giãn vừa

 KT > 20 mm : Giãn nhiều

+ Sỏi đường mật: Vị trí, số lượng, kích thước sỏi.

+ Túi mật: Kích thước to hay không to, thành dày hay không dày, có sỏi

hay không có sỏi

 Chụp cộng hưởng từ đường mật: Chụp cộng hưởng từ dựng hình đườngmật là kỹ thuật then chốt để chẩn đoán sỏi OMC trước mổ trong nghiên cứucủa chúng tôi Kết quả chụp cộng hưởng từ được đánh giá theo các chỉ số:

+Gan: kích thước, nhu mô.

+Đường mật trong gan: Giãn hay không giãn, có hẹp không.

+OMC: Giãn hay không giãn theo 3 mức độ như sau:

Từ 8- 10 mm : Giãn ít

Từ 11-20 mm: Giãn vừa.

KT > 20 mm : Giãn nhiều

+Sỏi đường mật: Vị trí, số lượng, kích thước sỏi.

+Túi mật: Kích thước to hay không to, thành dày hay không dày, có sỏi

hay không có sỏi

+Có chít hẹp Oddi không.

+Các biến đổi giải phẫu của ống túi mật, đường mật nếu có.

- Siêu âm sau mổ:

Được thực hiện khi bệnh nhân đã được phẫu thuật, theo dõi lâm sàng

ổn định.Mục đích để kiểm tra lại đường mât, tình trạng ở bụng

- Chụp Kehr sau mổ ( Với những bệnh nhân đặt dẫn lưu Kehr ) : Đánhgiá lưu thông đường mật , sót sỏi hay không

2.2.2.5 Phương pháp phẫu thuật

- Vô cảm : Gây mê nội khí quản

- Tư thế bệnh nhân : Bệnh nhân nằm ngửa, đặt sonde dạ dày và sondeđường tiểu trước khi đặt trocar sau chuyển sang đầu cao nghiêng trái

- Vị trí của nhóm phẫu thuật viên và vị trí của màn hình

+ Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân người bệnh

+ Người phụ thứ nhất (cầm camera) đứng bên trái ngang mức hông ngườibệnh

+ Người phụ thứ hai đứng bên phải người bệnh

+ Người đưa dụng đứng bên trái bệnh nhân phía chân người bệnh