1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh lý thường gặp nhiều nước giới Việt Nam Tại Mỹ, đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy có 7% dân số mắc bệnh sỏi mật [46] Pháp, sỏi tỳi mật nguyên nhân đứng hàng thứ ba trường hợp nhập viện, sau thoát vị bẹn viêm ruột thừa [56], [61] Sỏi mật nằm nhiều vị trí khác sỏi ống mật chủ , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi gan , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi túi mật [6], [15], [17] Do sỏi nằm nhiều vị trí khác nên việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn [17],[22] Sỏi đường mật sỏi ống mật chủ ống gan chung Cơ chế hình thành sỏi chưa xác định chắn nhiều yếu tố đưa nhiễm trùng đường mật , bệnh huyết tán , xơ gan vai trò nhiễm trùng quan tâm nhiều nhất[6],[7],[25],[30] Vi trùng xâm nhập vào đường mật nhiều cách Ở đường mật người ta nghĩ giun chui ống mật thủ phạm đưa vi trùng lên cao Các vi trùng thủy phân Bilirubin kết hợp tan nược thành Bilirubin tự không tan liên kết với Calci mật tạo Calcium bilirunate thành phần kết tụ sỏi Đã có nhiều phương pháp áp dụng để điều trị sỏi mật dùng thuốc làm tan sỏi, tán sỏi thể, nội soi mật tụy ngược dòng [3],[7], [12] phẫu thuật lấy sỏi đóng vai trị chủ yếu điều trị bệnh lý sỏi mật Năm 1987 lần phẫu thuật nội soi cắt túi mật thực Lyon - Pháp năm 1991 phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ thực Brisbane- Austratia [1],[ 4], [8],[14], [19] Ngày phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ phát triển rộng rãi toàn giới chứng minh ưu việt Tuy nhiên tất phương pháp có tỉ lệ sót sỏi [12],[18] , [20] Chính lý mà số bệnh nhân mổ sỏi mật phải mổ lại nhiều nên vấn đề đặt cần đánh giá xác số lượng sỏi hình thái đường mật trước mổ nhằm giảm thấp nguy đặc biệt mổ nội soi Cùng với phát triển khoa học kỹ thuật nên việc đánh giá trước mổ số lượng vị trí sỏi ngày hồn thiện Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đường mật theo nhiều tác giả cho độ nhậy từ 91% -98% độ đặc hiệu từ 89%- 98% chẩn đoán sỏi mật Do không dựa vào việc bơm thuốc cản quang qua đường mật nên có ưu chụp đường mật ngược dòng qua nội soi [5],[8],[9],[11],[13],[24] Như việc chụp cộng hưởng từ đường mật trước mổ giúp ích nhiều cho việc tiên lượng trước mổ giảm thiểu nguy sót sỏi đặc biệt phẫu thuật nội soi Nhưng chưa có luận văn hay luận án nghiên cứu vấn đề nên chọn đề tài : " Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật ngồi gan có chụp cộng hưởng từ” với hai mc tiờu Mô tả đặc điểm tổn thơng đờng mật gan cng hng t ng mt Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật nội soi lấy sái đường mật ngồi gan có hỗ trợ chụp cộng hưởng từ trước mổ Ch¬ng Tỉng quan Sơ lược giải phẫu đường mật, sinh lí tiết mật 1.1 Giải phẫu bình thường đường mật 1.1.1 Đường mật gan Đường mật gan vi quản mật Đây hệ thống ống vi thể khơng có thành riêng mà giới hạn rãnh màng tế bào gan tiếp giáp với Mật tiết từ tế bào gan đổ vào vi quản mật, dẫn theo tiểu quản mật ngoại vi tiểu thuỳ gan Tiểu quản mật đường mật bé nhất, có thành riêng giới hạn tế bào biểu mô mật Tiếp theo tiểu quản mật ống gian tiểu thuỳ khoảng cửa, tập trung dần thành ống mật hạ phân thựy, phân thuỳ, cuối thành ống gan phải trái [8],[35] 1.1.2 Đường mật gan 1.1.2.1 Ống gan phải, ống gan trái ống gan chung Ống mật phân thuỳ gan tập hợp thành ống gan phải trái ngồi nhu mơ gan rốn gan, sau ống gan phải trái hợp lại thành ống gan chung Phần ngồi gan ống gan phải ngắn ống gan trái dài Ngã ba đường mật vị trí bên phải rốn gan, phía trước ngã ba tĩnh mạch cửa phải trái, chèo lên nơi bắt đầu tĩnh mạch cửa phải Một số trường hợp ngã ba ống gan phải trái nằm nhu mô gan, coi gan to Coi khơng có ống gan chung trường hợp ống túi mật đổ vào ngã ba ống gan phải trái Ống gan chung chạy cuống gan, dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ, chếch sang trái, dài – cm, rộng 5mm Khi tới bờ tá tràng, ống gan chung hợp với ống túi mật tạo nên ống mật chủ [6], [7], [12],[23] 1.1.2.2 Ống mật chủ OMC dài khoảng 6cm phụ thuộc vào vị trí đổ vào ống túi mật, đường kính khoảng 6mm, chỗ hẹp bóng Vater (2-3mm), chỗ rộng sau tá tràng [23], [32] OMC chạy xuống dưới, sang phải trước, phía trước tĩnh mạch cửa, bờ tự phần mỏng mạc nối nhỏ Nó liên quan chặt chẽ với động mạch gan Động mạch gan chạy từ lên, dọc bờ trái ống mật chủ cho nhánh phải động mạch gan, chạy vắt qua phía sau ống gan chung, đơi phía trước Động mạch túi mật bắt nguồn từ động mạch gan phải, chạy ngang qua phía trước phía sau ống gan chung Tại vị trí 1/3 dưới, ống mật chủ chạy ngang qua động mạch môn vị động mạch tá tụy sau, chạy ngang qua phần sau đầu tụy rãnh Phần sau tá tụy ống mật chủ sát với tá tràng đoạn 2, theo hướng chéo hợp với đoạn cuối ống wirsung Ống chạy từ trái sang phải nhu mô tụy, hướng xuống dưới, áp sát phần thấp ống mật chủ, song song tách biệt vách ngăn đổ vào tá tràng bóng Vater sau chạy qua Oddi [23],[46] Ống mật chủ chia làm đoạn: + Đoạn tá tràng + Đoạn sau tá tràng + Đoạn sau tụy + Đoạn thành tá tràng Sự phân chia mang tính tương mục đích để trình bày rõ vùng phức tạp mà thường phẫu thuật đến − Đoạn tá tràng: Nằm dây chằng gan tá tràng, trước khe wislow, bên phải động mạch gan, trước tĩnh mạch cửa Đoạn tá tràng ống mật chủ bắt chéo phía trước nhiều thành phần mạch máu động mạch gan phải , động mạch môn vị , động mạch túi mật − Đoạn sau tá tràng: Nằm bờ tá tràng đoạn I bờ đầu tuỵ Ở đoạn ống mật ống mật chủ chạy chếch sang phải tĩnh mạch cửa chạy chếch sang trái nên ống mật chủ dần thoát khỏi mặt trước tĩnh mạch tách xa tĩnh mạch Ống mật chủ tĩnh mạch cửa cạnh tam giác cửa - mật chủ , cạnh thứ ba chỗ khuyết mà khúc I tá tràng xẻ vào đầu tụy Động mạch gan tới khơng cịn lại bị động mạch vị tá tràng thay thế, động mạch tách từ động mạch gan chung chạy chếch sang phải trước dọc theo sườn trái ống mật chủ, tới bờ tuỵ động mạch vị tá tràng tách ngành bên động mạch tá tuỵ phải chạy phía trước ống mật chủ để đầu tụy Tĩnh mạch tá tuỵ phía sau OMC để chạy vào tĩnh mạch cửa Vậy OMC lách động mạch tĩnh mạch tá tụy.[23],[35] − Đoạn sau tuỵ: Ống mật chủ chạy phía sau đầu tuỵ xẻ rãnh Ở OMC bị che phủ hồn tồn hay phần nhu mơ tụy phía trước OMC bị tuỵ che kín nên khơng thể rạch phía trước tuỵ để vào ống khơng có ống tiết (Wirsung Santorini) tụy mà có nhiều động mạch, mạng tĩnh mạch chuỗi hạch bạch huyết quây chung quanh đầu tụy phía trước phía sau Phía sau ngồi cung mạch, OMC đầu tụy bị che phủ mạc dính Treitz Phía sau mạc có cuống thận tĩnh mạch chủ Khi rạch phúc mạc dọc theo bờ phải khúc II tá tràng bóc mạc Treitz lật tá tràng sang trái (thủ thuật Kocher) ta mở đoạn sau tụy OMC [23],[35] - Đoạn thành tá tràng: Ống mật chủ chui vào thành khúc II tá tràng chỗ nối 1/3 2/3 Ống chui theo đường chéo dài độ 1cm ống với ống tuỵ chảy vào bóng Vater lỗ chung hay hai lỗ riêng Có 50% trường hợp khơng có bóng Vater Vì qua thành tá tràng nên đường kính đoạn thường nhỏ khoảng 3mm Hai ống nằm kề vỏ mỏng vài mm, vách ngăn mỏng tới lớp niêm mạc trước thành hợp lưu Hình 1.1 Túi mật đường mật ngồi gan[23] Bóng Vater giống núm nhỏ nhơ vào lịng tá tràng, bật nếp gấp dài niêm mạc tá tràng Ống Wirsung chạy xuống dưới, song song với OMC đổ vào Oddi khoảng 85% trường hợp 13% trường hợp đổ riêng biệt vào tá tràng 2% trường hợp đổ chung với ống tụy phụ Santorini Cơ Oddi phức hợp tạo thành bó sợi trơn vịng xoắn xung quanh đoạn thành ống mật chủ ống tụy Khi cắt ngang qua toàn phức hợp ảnh hưởng đến chức hệ thống thắt chức sinh lý mật tụy Vì cắt vịng khơng phải không nguy hiểm.[3], [18], [25] 1.1.3 Túi mật Túi mật hình lê dài khoảng cm thể tích khoảng 50 ml nằm thuỳ gan phải gồm phần: - Đáy túi mật nằm khuyết túi mật bờ gan - Thân túi mật chạy chếch sau lên sang phải Mặt thân dính vào mặt gan lớp tế bào xơ mỏng - Cổ túi mật : Hai đầu hẹp, đầu gấp vào thân, đầu gấp vào ống túi mật, phình thành bể - Ống túi mật nối cổ túi mật với ống mật chủ , ống dài 3cm, đường kính 3mm [35] - Ống gan chung OMC gọi đường mật chính, đường mật phụ gồm: túi mật, ống túi mật [23] 1.2 Đặc điểm sinh lý tiết mật [7],12],[ 15] - Đường mật có vai trị quan trọng việc dẫn mật từ gan xuống tá tràng điều hũa lưu lượng mật Gan tiết trung bình từ 700-800 ml mật 24 Mật có màu vàng tươi, trong, quánh, phần giữ lại đặc túi mật nên có màu sẫm hơn, quánh - Túi mật Oddi, Lusken tham gia vào vịêc tống mật xuống ruột, túi mật bình thường chứa 30- 90 ml mật Nếu có tượng tắc mật, túi mật cịn chứa nhiều Trong thành phần mật có chất cholesterol, muối mật, sắc tố mật số chất khác Bình thường pH mật gần trung tính khoảng 6,6-7,6 Khi có ứ đọng nhiễm khuẩn pH giảm xuống xuất nhiều axit hữu cơ, điều kiện thuận lợi cho sỏi hình thành[2],[10] Áp lực đường mật trung bình (đo OMC) phương pháp kế Caroli 10-15 cm H2O[10] bệnh nhân bị tắc mật, áp lực tăng cao lên tới 2030 cm H2O nữa.[18] Các loại sỏi mật chế tạo sỏi Sỏi mật bệnh lý đặc trưng hình thành tồn sỏi hệ thống đường mật, dựa theo thành phần cấu tạo sỏi phân loại thành hai nhóm sỏi cholesterol thường có màu vàng nhạt, mặt gồ ghề, cấu tạo tinh thể cholesterol xếp theo hình hướng tâm ( tỉ lệ cholesterol chiếm > 50% trọng lượng sỏi) sỏi sắc tố thường có mầu nâu hay đen, mặt nhẵn, kính hiển vi điện tử có dạng kiến trúc phân lớp đồng tâm [16] (tỉ lệ billirubinat canxi chiếm > 50%) Khi loại < 50% gọi sỏi hỗn hợp [2], [6] 2.1 Cơ chế tạo sỏi cholesterol Sỏi cholesterol Cấu trúc tinh thể hướng tâm H×nh 1.2 Sỏi cholesterol Khi có q bão hồ cholesterol dịch mật: nguyên nhân sau: (1) Tăng tiết cholesterol gan tiết muối mật phospholipid bình thường (2) Tăng tiết cholesterol gan tiết muối mật phospholipid giảm (3) Bài tiết cholesterol gan bình thường tiết muối mật phospholipid giảm (4) Bài tiết phospholipid giảm Dịch mật bão hoà cholesterol điều kiện tiên để tạo thành sỏi mật, phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụ lại tạo nên tinh thể cholesterol (còn gọi tượng tạo nhân) Từ tinh thể nhỏ này, tượng tích tụ lại tiếp tục, tinh thể lớn lên, có ứ trệ túi mật tăng tiết niêm dịch túi mật dẫn tới hình thành sỏi ứ trệ tăng tiết niêm dịch túi mật cầu nối bão hoà cholesterol sỏi túi mật [25] 2.2 Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật Sái s¾c tè mËt Cấu trúc phân lớp đồng tâm Hỡnh 1.3 Si bilirubin 2.2.1 Do tan máu Trong bệnh lý làm tăng phá huỷ hồng cầu, tăng bilirubin tự làm tăng tiết bilirubin dịch mật, mặt khác bilirubin không biến đổi có hiệu thành bilirubin liên hợp gan Lượng bilirubin tự liên hợp chất nhày túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho ngưng tụ phần tử sắc tố, dẫn tới tạo sỏi sắc tố đen Trong bệnh Minkowski - Chauffard có 60% bệnh nhân bị sỏi túi mật 12-25% bệnh nhân mắc bệnh Thalasemie bị sỏi sắc tố Jamaica 50% số trẻ em 10 năm tuổi mắc bệnh hồng cầu hình liềm đồng hợp tử bị sỏi mật [25],[34] 2.2.2 Do nhiễm khuẩn ký sinh trùng 10 Trong dịch mật, bilirubin hồ tan hoà tan nhờ liên kết với axit glucuronic tạo phức hợp bilirubin- glucuronic có cấu tạo hố học sau: axit glucuronic - O - C - Bilirubin - C - O - axit glucuronic O O Sỏi sắc tố nâu hình thành thuỷ phân bilirubin liên hợp tác dụng β - glucuronidase vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống đường mật, gây viêm đường mật E coli, Enterococcus (βglucuronidase ngoại sinh ) hay β- glucuronidase tế bào biểu mô đường mật, túi mật, tế bào gan tiết ảnh hưởng gia tăng áp lực đường mật (β- glucuronidase nội sinh) [25] β- glucuronidase phá huỷ liên kết bilirubin axit glucuronic làm bilirubin bị ion hóa dạng : COO - Bilirubin - COO - ; Bilirubin dạng ion hoá kết hợp với Ca ++ tạo nên bilirubinat can xi lắng đọng tạo thành sỏi: Ký sinh trùng giun đũa từ ruột lên đường mật mang theo VK đường ruột gây viêm tổn thương đường mật Trong môi trường dịch mật ưu trương, giun chết vòng 6- ngày, mảnh xác giun, trứng giun, tế bào viêm bong làm nòng cốt cho bilirubinat canxi lắng đọng hình thành sỏi [7], [44] 2.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tạo sỏi 2.3.1 Tuổi Sỏi mật gặp nhiều lứa tuổi 50 [6],[7] đặc biệt tuổi 50- 60, tỉ lệ sỏi mật cao tương ứng với tình trạng rối loạn chuyển hoá cholesterol gặp nhiều lứa tuổi này[17] 2.3.2 Giới 27 Phan Hải Thanh, Phạm Như Hiệp, Hồ hữu Thiện, Phạm Anh Vũ, Nguyễn Thanh Xuân, Dương Mạnh Hùng, Lê Lộc (2008), “Phẫu thuật nội soi sỏi đường mật Bệnh viện Trung ương Huế”, Y học TP Hồ Chí Minh, 12 (phụ số 4), tr.257-262 28 Nguyễn Việt Thành ״So sánh giá trị phương pháp chẩn đốn khơng xâm hại bệnh sỏi đường mật ״Luận án Tiến sỹ y học – Đại học y dược TP Hồ Chí Minh năm 2009 29 Nguyễn Quốc Trọng ״Nghiên cứu ứng dung phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị sỏi ống mật chủ ״Luận văn thạc sỹ y học – Đại hoc y Hà Nội 2004 30 Nguyễn Hữu Thịnh ״Mô tả dạng đường mật cộng hưởng từ ứng dụng phẫu thuật gan mật ״Tạp chí Ngoại khoa số Tháng 6-2009 31 Nguyễn Quang Trung, Thái Dỗn Cơng (2010), “ Kết điều trị sỏi mật tán sỏi qua đường hầm kehr Bệnh Viện đa khoa hữu nghị Nghệ An”, Ngoại khoa số đặc biệt 4-5- 6, tr 55-60 32 Kiều Văn Tuấn, Nguyễn Huy Thanh, Dương Xuân Nhương cs, (2010), “ Bước đầu đánh giá hiệu điều trị cấp cứu nhiễm trùng đường mật sỏi phương pháp lấy sỏi dẫn lưu đường mật qua nội soi”, Ngoại khoa số đặc biệt 4- 5- 6, tr 68- 74 33 Tôn Thất Tùng (1984), “Các khái niệm giải phẫu’’, Một số cơng trình nghiên cứu khoa học, Nhà xuất Y học Hà Nội 34 Nguyễn Kim Tuệ, Phạm Như Hiệp, Trần Thúc Khang, Dương Mạnh Hùng (1999), “Nghiên cứu định đánh giá kết quảcủa phương pháp nội soi mật tuỵ ngược dòng cắt Oddi để lấy sỏi ống mật chủ”, Báo cáo khoa học, Đại hội hội ngoại khoa tồn quốc lần thứ X, tr 127- 132 35 TrÇn Trung (2004) Cộng hởng từ y học khái niệm Ting Anh 36 Ahmed Abdel- Raouf El-Geidie, (2010), “Is the T- tube necessary after laparoscopic choledochotomy”, J Gastrointest Surg 14, pp 844-848 37 Ali Alhamdani, Sajid Mahmud, Jameel M, Andrew Baker, (2008), “Primary closure of choledochotomy after emergency laparoscopic common bile duct exploration”, Surg Endosc 22, pp 38 Berthou J.Ch, Dron B, Charbonneau Ph, Moussalier K, Pellissier L, (2007), “Evailuation of laparoscopic treatment of common bile duct stones in a prospective series of 505 patients: indications and rerults ”, Surg Endosc ,21, pp 1970- 1974 39 Cheng Y F, Lee T Y, Sheen-Chen S M, et al (200), “ Treatment of complicated hepayolithiasis with intrahepatic biliary stricture by ductal dilatation and stenting: long-term results ”, World J Surg, 24(6), pp 712-716 40 Poulose B.K, Arbogast P.G, and Holzman M.D, “National analysis of in hospital resourse utilization in choledocholithiasis management using propensity scores”, Surgical Endoscopy, Vol 20, No 2, pp.186-190 41 COTTON P B (1990), “Endoscopic treatment for bile duct stone”, Surgical Round, 13, p 42 - 49 42 Daniel B Jones, Justin S Wu, Nathaniel J Soper (2004), “Common bile duct stones”, Laparoscopic surgery, pp 197-206 43 Tranter S.E, Thompson M.H, (2002), “Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct ”, Br J Surg , pp 1489-1495 44 Decker G, Borie F, Millat B, Berthou J C, Deleuze A, Drouard F, Guillon F, Rodier J.G, Fingerhut A, (2003), “One hundred laparoscopic chledochotomies with primary closure of the common bile duct”, Surg Endosc 17, pp12-18 45 Gigot J.F, Navez B, Etienne J, Cambier E, Jadoul P, Guiot P, Kestens P J, (1997), “A stratified intraoperative surgical strategy is mandatory during laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stones”, Surg Endosc 11, pp 722- 728 46 Jahanzaib Haider, Andnan Aziz, Laiq-Uz- Zaman Khan, Shams Nadeem Alam, (2009), “Primary cloure of common bile duct after open choledochotomy”, Journal of Surgery Pakistan, 14 (4), pp.173-175 47 Leida Z, Ping B, Shuguang W, Yu H, (2008), “A randonized comparrision of primary closure and T-tube drainage of the common bile duct after laparoscopic choledochotomy”, Surg Endosc 22, pp 1595-1600 48 Petelin J.B, (2003), “Laparoscopic common bile duct exploration lessons learned from > 12 years experience ”, Surg Endosc, 17, pp 1705-1715 49 Poulose B.K, Arbogast P.G, and Holzman M.D, “National analysis of in hospital resourse utilization in choledocholithiasis management using propensity scores”, Surgical Endoscopy, Vol 20, No 2, pp.186-190 50 Rosario Vecchio, Bruce V MacFadyen, (2002), “Laparoscopic common bile duct exploration”, Langenbecks Arch Surg 387, pp 45-54 50 Eubanks s and all (1997) “Laparoscopic surgery” Sabiston Texbook of surgery, P791-808 51 Tang C.N, Tsui K.K, Ha J.P.Y, Siu W T, Li M K V, (2006), “Laparoscopic exploration of the common bile duct: 10- year experience of 174 patients from asingle centre”, Hong Kong Med J ,Vol 12 , No3, pp191-196 52 Tai c k, tang c n, j p.y, chau c h, siu, w t, li m k.w (2004) “Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis” Surg Endosc 18: 910-914 53 Zhang H F, Hu S Y, Zhang G.Y, Wang K.X, Chen B, Li B (2007) “Laparoscopic primary choledochorrhaphy over endonasobiliary drainage tubes”, Surg Endosc, 21, pp 2115-2117 Tiếng Pháp 54 APRAHAMIAN M, ARNAUD J P, ELOY R ET COLL (1978), “Contribution µ l’Ðtude de calculs biliaires, Analyse morphologique, radiologique et cristallographique”, J Chir (Paris), 115, 5, p197-304 55 BREFORT J.L, SAMARA G LE ROUX Y, LANGLOIS G (1999), “Traitement laparoscopique de lithiase de la voie biliaire pricipale" Ðtude de 56 cas Chirurgie 1999; 124: 38-44 Elsevier, Paris 56 REFORT J.L, SAMARA G LE ROUX Y, LANGLOIS G (1999), “Traitement laparoscopique de lithiase de la voie biliaire pricipale" Ðtude de 56 cas Chirurgie 1999; 124: 38-44 Elsevier, Paris 57 Drouard F, Passone-Szerzyna M,Berthou JC, Espalieu P (1995) “ Traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale” J Coelio Chir 15: 22-23 59 idarme d et all (1997) “RÐsultats de la cholÐcystectomie coelioscopie pour cholecystite aiguë chez le sujet ©gÐ.” J de Chir, Paris,139 N 18, p:291-295 60 Espalieur Ph et all (1995) “Lithiase de la voie billiaire principale Technique de la choledocoscopie transcystique” Le J de coeliochirurgie, N15, p 9-15 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Ch¬ng Tæng quan .3 1.1.2 Đường mật gan 2.2.2 Do nhiễm khuẩn ký sinh trùng .9 Đặc điểm giải phẫu bệnh đường mật, gan tạng lân cận bệnh lý sỏi mật .13 3.1 Tắc mật cấp tính 13 3.2 Tắc mật mạn tính 13 3.3 Viêm tụy sỏi mật .13 Chẩn đoán sỏi OMC 14 4.1 Lâm sàng 14 4.2 Cận lâm sàng 15 4.2.1 Xét nghiệm .15 Các phương pháp điều tri bệnh sỏi đường mật 28 5.1 Điều trị nội khoa .28 5.2 Điều trị phẫu thuật 28 5.2.1 Phẫu thuật mở bụng, mở ống mật chủ lấy sỏi 29 5.2.2 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật 31 5.2.3 Lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng .35 Chương 37 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.1 Đối tượng nghiên cứu .37 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 2.2.1 Phương pháp Nghiên cứu mô tả gồm hai giai đoạn hồi cứu tiến cứu 38 2.2.2 Các nội dung nghiên cứu 38 2.2.3 Theo dõi chăm sóc sau mổ 42 Chương .48 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 48 3.1.1 Tuổi giới .48 3.1.2 Nghề nghiệp địa dư .50 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .50 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 50 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 50 3.3 Kết phương pháp chẩn đốn hình ảnh 51 3.3.1 Kết siêu âm .51 3.3.2 Kết cộng hưởng từ 52 3.4 Kỹ thuật mổ .53 3.4.1 Kỹ thuật đặt Trocar bơm ổ bụng 53 3.4.2 Kỹ thuật mở đường mật 53 3.4.3 Kỹ thuật lấy sỏi kiểm tra lưu thông Oddi 54 3.4.4 Cắt túi mật 54 3.4.5 Đặt Kehr 54 3.4.6 Các đặc điểm thương tổn 55 3.4.7 Thời gian phẫu thuật 56 3.4.8 Thời gian có nhu động ruột 57 3.4.9 Thời gian rút dẫn lưu .58 3.5 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 58 3.6 Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật 59 Chương 62 BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân .62 4.1.1 Tuổi 62 4.1.2 Giới 62 4.1.3 Nghề nghiệp địa dư .62 4.2 Đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng 63 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 63 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 63 4.2.3 Chẩn đốn hình ảnh 64 4.2 Chỉ định 68 4.3 Kỹ thuật PTNS lấy sỏi ĐMCNG 70 4.3.1 Tư bệnh nhân .70 4.3.2 Vị trí đặt trocar 70 4.3.3 Đặc điểm tổn thương mổ 71 4.3.4 Kỹ thuật mở OMC .72 4.3.5 Kỹ thuật lấy sỏi kiểm tra lưu thông Oddi 74 4.3.6 Vấn đề có đặt Kehr hay khơng 77 4.3.7 Vấn đề cắt túi mật 79 4.4 Bàn kết điều trị .81 4.4.1 Thời gian phẫu thuật 81 4.4.2 Thời gian nằm viện 82 4.4.3 Chuyển mổ mở 83 4.5 Kết sớm sau phẫu thuật 84 4.5.1 Kết sau mổ 84 4.5.2 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật .85 KẾT LUẬN 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật mở theo tác giả: 30 Bảng 1.2 Tỉ lệ biến chứng phẫu thuật sỏi đường mật theo tác giả: 30 Bảng 1.3 Tỉ lệ tử vong phẫu thuật mở sỏi mật 31 49 Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng 50 Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .50 Bảng 3.3 Bảng vị trí sỏi siêu âm .51 Bảng 3.4 Kích thước OMC siêu âm 51 Bảng 3.5 Vị trí sỏi phim MRI đường mật 52 Bảng 3.6 Kích thước OMC phim MRI đường mật 52 Bảng 3.7 Số lượng sỏi phim MRI đường mật 52 Bảng 3.8 Kích thước sỏi phim MRI đường mật .53 Bảng 3.9 Kỹ thuật mở đường mật .53 Bảng 3.10 Phương pháp lấy sỏi OMC 54 Bảng 3.11 Tỉ lệ cắt túi mật 54 Bảng 3.12 Tỉ lệ đặt Kehr 54 Bảng 3.13 Tình trạng dịch mật mổ .55 Bảng 3.14 Số lượng kích thước sỏi lấy mổ 55 Bảng 3.15 So sánh số lượng sỏi siêu âm, cộng hưởng tù kết phẫu thuật 56 Giá trị chẩn đoán siêu âm .56 + Độ nhạy (Se) = 86,1% 56 + Giá trị chẩn đốn dương tính (VPP) = 100% 56 - Giá trị chẩn đoán CHT 56 + Độ nhạy (Se) = 100% .56 + Giá trị chẩn đoán dương tính (VPP) = 100% 56 Bảng 3.16: Thời gian phẫu thuật .56 Bảng 3.17 So sánh thời gian mổ nhóm đặt Kehr khơng (p=0.014) 57 Bảng 3.18 Thời gian có nhu động ruột .57 Bảng 3.19 Thời gian rút dẫn lưu .58 Bảng 3.20 : Thời gian nằm viện sau mổ 58 Bảng 3.21 So sánh thời gian nằm viện nhóm (p = 0,12) 59 Bảng 3.22 Tai biến ,biến chứng sau mổ 59 Bảng 3.23 Kết siêu âm sau mổ 60 Bảng 3.24 : Kích thước OMC trước sau mổ ( p = 0,03 ) 60 Bảng 3.25 Kết chụp Kehr sau mổ 60 Bảng 3.26 So sánh Bilirubin trước sau mổ 60 Bảng 3.28 Kết sớm sau phẫu thuật 61 Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình tác giả khác 62 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Túi mật đường mật ngồi gan[23] .6 H×nh 1.2 Sỏi cholesterol Hình 1.3 Sỏi bilirubin Hình 1.4 Hình ảnh sỏi OMC SA 18 H×nh 1.5 Hình ảnh sỏi OMC phim CHTDM 25 Hình 2.1 Vị trí nhóm phẫu thuật viên .41 Hình 2.2: Dơng mỉ néi soi 44 Hình 2.3 Vị trí đặt Trocar 46 Hình 4.1 chụp CHTĐM trước mổ 68 Hình 4.2 Mở OMC 74 Hình 4.3 Sỏi ngồi OMC 75 Hình 4.4 Bơm rửa đường mật kiểm tra lưu thông Oddi 77 Hình 4.5 Q trình khâu kín OMC 78 Hình 4.6 OMC khâu kín 79 Hỡnh 4.7 Đặt Kehr kh©u OMC 80 Hình 4.8 Kết thúc mổ sau lấy sỏi, đặt dẫn lưu gan đóng lỗ trocar 88 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Phân bố tuổi .49 Biểu đồ : Tỉ lệ nam- nữ 50 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT OMC Ống mật chñ VK Vi khn BN BƯnh nh©n TH Trường hợp PTNS PhÉu thuËt néi soi BV MRI Bệnh viện Magnetic Resonance Imaging CT Scanner Computer Tomography Scanner CPRE Cholangio pancreatographie retrograde endoscopique) Chụp mật tuỵ ngợc dòng SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT Serum Pyruvic Oxaloacetic Transaminase ĐMCNG Đường mật ngồi gan CHT Céng hëng tõ SA Siêu âm CLVT C¾t líp vi tÝnh NSMTND Nội soi mật tụy ngược dịng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN SINH CUNG đánh giá kết phẫu thuật nội soi TRONG ĐIềU TRị sỏi ®êng mËt chÝnh ngoµi gan cã chơp céng hëng tõ Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN NGỌC BÍCH Hà Nội – 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN SINH CUNG đánh giá kết phẫu thuật nội soi TRONG ĐIềU TRị sỏi đờng mật ngoµi gan cã chơp céng hëng tõ LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội – 2012 ... đường mật ống tụy ảnh chụp đường mật - ống tụy cộng hưởng từ: + Đối với đường mật gan phía chạc phân chia đường kính từ 2mm trở nên + Ống gan chung 6mm + Đối với đường mật chính, đường kính từ. .. trị sỏi đường mật ngồi gan có chụp cộng hưởng từ? ?? với hai mc tiờu Mô tả đặc điểm tổn thơng đờng mật gan cng hng t ng mt Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật ni soi lấy sái đường mật ngồi gan có hỗ... có hỗ trợ chụp cộng hưởng từ trước mổ Ch¬ng Tæng quan Sơ lược giải phẫu đường mật, sinh lí tiết mật 1.1 Giải phẫu bình thường đường mật 1.1.1 Đường mật gan Đường mật gan vi quản mật Đây hệ thống