Mô tả đặc điểm tổn thương vi thể bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi được thay khớp háng tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) bệnh lý biết đến từ thời Hippocrates [1] Trong năm gần đây, theo đà phát triển kinh tế thị trường, thay đổi lối sống dẫn tới tăng tỷ lệ béo phì lạm dụng rượu, thuốc người trẻ tuổi số nguyên nhân góp phần làm tăng nguy mắc HTVKCXĐ Hàng năm có khoảng 10.000 – 20.000 ca phát Mỹ [2] Tại Pháp, theo điều tra Zinn tỷ lệ mắc bệnh công đồng vào khoảng 1/1000 [3] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Nguyễn Thu Hiền năm 2001 mơ hình bệnh khoa khớp Bệnh viện Bạch Mai vòng 10 năm (từ 1991-2000), HTVKCXĐ đứng thứ 14 số 15 bệnh khớp nội trú hay gặp, chiếm tỷ lệ 2,24%, độ tuổi hay gặp 36-45 tuổi [28] Cùng với gia tăng tỷ lệ mắc, bệnh ngày ý nhiều Nhờ tiến ngành y học giới, đạt thành tựu định việc tìm hiểu nguyên nhân, chế bệnh sinh, phương tiện chẩn đoán phương pháp điều trị HTVKCXĐ Ngun nhân gây HTVKCXĐ gồm hai nhóm chính: chấn thương không chấn thương [2] HTVKCXĐ chấn thương thường xảy sau gãy cổ xương đùi trật khớp háng [4] HTVKCXĐ không chấn thương nhiều yếu tố nguy gây nên như: lạm dụng rượu, nghiện thuốc lá, dùng corticoid kéo dài, rối loạn lipid máu Những trường hợp khơng thuộc hai nhóm cho HTVKCXĐ vô Theo nhiều tác giả, chế bệnh sinh HTVKCXĐ thiếu máu ni dưỡng đầu xương Thiếu máu mãn tính chỏm xương đùi làm tế bào xương tủy chết, dẫn đến xẹp, biến dạng chỏm, chức khớp háng cuối tàn phế [1] [5] [6].HTVKCXĐ chẩn đốn chủ yếu dựa vào chẩn đốn hình ảnh: Xquang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ Tùy vào giai đoạn tiến triển bệnh giai đoạn chẩn đoán yếu tố khác tuổi, mức độ tổn thương yếu tố nguy kèm, bệnh nhân điều trị nhiều phương pháp: điều trị nội khoa, khoan giảm áp, ghép xương thay khớp háng nhân tạo [6] [7] [9] Tại trung tâm chấn thương chỉnh hình bệnh viện lớn Hà Nội, HTVKCXĐ nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao số bệnh nhân phải thay khớp háng Nghiên cứu Nguyễn Đắc Nghĩa cho thấy tỷ lệ bệnh viện Saint Paul 80% [10], bệnh viện Trung ương quân đội 108 18% theo Nguyễn Tiến Bình [11] khoa chấn thương hình bệnh viện 103 14,5% theo Trần Đình Chiến [12] Tại Việt Nam, có nhiều tác giả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh HTVKCXĐ Tuy nhiên, nghiên cứu mô bệnh học chế bệnh sinh HTVKCXĐ cịn hạn chế Để tìm hiểu đặc điểm tổn thương mô bệnh học bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, thực đề tài “Mô tả đặc điểm tổn thương vi thể bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi thay khớp háng Bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương vi thể vùng chỏm hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Đối chiếu hình ảnh tổn thương vi thể vùng chỏm với giai đoạn tổn thương phim Xquang vài yếu tố nguy Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử chẩn đoán HTVKCXD: HTVKCXĐ biết tới từ thời Hippocrates [1] Năm 1842, Jean Cruvehier lần mô tả biểu chỏm xương đùi sau chấn thương đưa kết luận: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi mạch máu Franz Konig lần mô tả gãy xương sụn chỏm xươn đùi thông qua hai case study vào năm 1888 [1] Năm 1934, Jaffe Pomeranz đưa nhìn nhận tuyệt vời bệnh học nhổi máu xương Cho đến năm 1936 Chandler đưa khái niệm HTVKCXĐ hậu tắc nghẽn thiếu máu tới mạch máu cung cấp cho đầu xương nhận xét bệnh mạch vành khớp háng [13] Từ năm 1960, Mankin Brower đưa trường hợp HTVKCXĐ phát sớm trước có dấu hiệu tổn thương Xquang thường quy, mở thời kì cho việc chẩn đốn điều trị HTVKCXĐ [14] Cũng thời gian này, Arlet Ficat có nhiều cơng trình nghiên cứu chế bệnh sinh HTVKCXĐ không chấn thương Phân loại bệnh dựa chẩn đốn hình ảnh hai người đưa lần vào năm 1980 [1] Từ năm 1990, với đời phát triển kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt cộng hưởng từ cho phép xác định hoại tử xương giai đoạn sớm đánh giá tiến triển tổn thương, điều quan trọng việc điều trị tiên lượng bệnh [15] 1.2 Nguyên nhân HTVKCXĐ: Hiện nguyên nhân HTVKCXĐ cho thiếu máu nuôi dưỡng đầu xương Theo M.E Steinberg cộng thiếu máu nuôi dưỡng đầu xương xảy [2]: - Tổn thương mạch máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi chấn thương - Chèn ép bên mạch máu: phì đại tủy xương, thâm nhiễm tủy xương, tăng áp lực nội tủy, tràn dịch khớp - Huyết khối: rối loạn thành mạch, rối loạn đông máu - Tắc mạch: cục máu đông, mỡ, hơi, bệnh hồng cầu hình liềm - Giảm mật độ xương với trường hợp gãy xương vi thể - Độc tế bào - Đa tác nhân - Tự phát (idiopathie) 1.3 Các yếu tố nguy liên quan đến HTVKCXĐ: 1.3.1 Chấn thương: - Gãy cổ xương đùi - Trật khớp háng - Chấn thương khớp háng khơng có gãy xương đùi trật khớp háng - Phẫu thuật tái tạo khớp háng: thay khớp háng, cố định cổ xương đùi đinh nẹp vít, bóc tách màng hoạt dịch 1.3.2 Không chấn thương: - Lạm dụng rượu - Hút thuốc - Sử dụng Corticoid - Các rối loạn chuyển hóa: rối loạn lipids máu, tăng acid uric máu, đái tháo đường bệnh Gout - Bệnh lupus ban đỏ hệ thống bệnh lý tạo keo khác - Bệnh hemoglobin bệnh lý rối loạn đông máu khác - Nghề nghiệp: công nhân hầm mỏ, thợ lặn - Hóa trị liệu phơi nhiễm tác nhân gây độc tế bào - Tia xạ Bệnh nhân có nhiều yếu tố liệt kê nguy mắc HTVKCXĐ cao 1.3.3 HTVKCXĐ tự phát: Khi HTVKCXĐ khơng tìm ngun nhân hay khơng có chứng chứng minh có tồn yếu tố nguy cho HTVKCXĐ tự phát (idiopathie) [2] 1.4 Cơ chế bệnh sinh HTVKCXĐ: Hầu hết tác giả có chung quan điểm thiếu máu nuôi dưỡng chỏm xương tuần hồn chỗ khơng đầy đủ yếu tố quan trọng sinh bệnh học HTVKCXĐ [15] [16] 1.4.1 Cơ chế bệnh sinh HTVKCXĐ chấn thương: Trong HTVKCXĐ chấn thương, người ta nhận thấy có gián đoạn tưới máu có tổn thương động mạch cấp máu cho chỏm xương đùi, từ gây hoại tử đầu xương Mạch máu cung cấp cho chỏm xương đùi chia làm nhóm [17]: - Nhánh lên động mạch mũ đùi nhánh ổ cối động mạch mũ đùi chia thành động mạch lưới cung cấp máu cho chỏm xương đùi - Động mạch dây chằng tròn - Động mạch bên tủy xương Chỏm xương đùi nuôi dưỡng chủ yếu dựa vào nhánh lên động mạch mũ đùi nhánh ổ cối động mạch mũ đùi chia thành nhánh nhỏ vịng nối Chí có 1/3 số bệnh nhân có tưới máu bổ sung nhờ vào động mạch dây chằng tròn Sự thiếu hụt cung cấp máu cho chỏm xương đùi xảy có tắc nghẽn tổn thương động mạch bên đưa đến hậu hoại tử chỏm xương đùi [2] [4] [13] [18] Trong trường hợp có tổn thương mạch máu nặng, đặc biệt gãy cổ xương đùi có di lệch, mạch máu dễ bị tổn thương nằm chỏm xương đùi, vùng cách chỏm khoảng 1,5 cm Với di lệch vừa phải, mạch máu trung gian mạch máu ngắn từ mạch máu dây chằng tròn đến hành xương không bị phá hủy [19] Sự di lệch tăng, tình trạng bệnh tiến triển nặng nề, từ giảm hoàn toàn cung cấp máu cho chỏm xương đùi Mặt khác, có tắc nghẽn mạch máu, tuần hoàn động mạch bị suy giảm liền với suy giảm tĩnh mạch trở hoại tử xương xuất sau kể từ lúc mạch máu bị tổn thương [4] Tuy nhiên, biểu bệnh lâm sàng xuất sớm hay muộn trường hợp gãy cổ xương đùi phụ thuộc vào tổn thương mạch máu nhiều hay mức độ tái tưới máu sau gãy [1] [13] 1.4.2 Cơ chế bệnh sinh HTVKCXĐ không chấn thương: Hiện nay, chế mạch máu bị gián đoạn HTVKCXĐ chưa làm rõ Hầu hết tác giả ủng hộ giả thuyết tắc mạch mỡ ứ trệ tĩnh mạch mạch máu chỏm xương đùi làm tăng áp suất bên xương, nhiên chưa có chế giải thích khởi đầu tất dạng HTVKCXĐ Xin trình bày số giả thuyết sau: a, Giả thuyết xương (Frast – Vignan) [20] Do hư mòn xương sụn cách tự nhiên tác động vi chấn thương liên tiếp dẫn đến gãy xương vi thể, theo sau đứt gãy bè xương làm thành vùng dễ vỡ nơi xương chịu lực tối đa vùng sụn Những vết gãy bè xương tăng dần với tổn thương mao quản tủy xương dẫn đến hoại tử xương xung quanh vùng xương gãy Giả thuyết đặt dựa vào số sở sau: - Hoại tử xương thường xảy cực chỏm xương đùi Đây vị tri chịu lực lớn chỏm xương đùi - Nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy vết gãy nhỏ gần vùng xương hoại tử Nhiều nghiên cứu có giá trị khác bệnh nhân bị HTVKCXĐ tự phát thứ phát sau sử dụng Corticoid cho thấy giảm thể tích bè xương giảm hoạt động tạo xương - Loãng xương ỏ bệnh nhân lạm dụng rượu điều trị Corticoid xem yếu tố nguy dẫn đến gãy xương vi thể b, Giả thuyết tích lũy stress tế bào [20] Glimcher Kenzora xây dựn nên giả thuyết tích lũy stress tế bào để giải thích cho đa nguyên HTVKCXĐ Trên bệnh nhân có nhiều yếu tố xem có liên quan đến bệnh lý này, khó xác định chế bệnh sinh Các yếu tố đóng vai trị tương tác hình thành stress tế bào, làm cho tế bào đàn dần bị tổn thương dẫn đến tình trạng thằng tế bào Cuối stress tác động lên hệ thống nhiều tế bào thể tăng áp lực bên xương, trực tiếp gây độc tế bèo gia tăng dự trữ tủy mỡ Hậu làm cho xương bù gây hoại tử tế bào xương c, Giả thuyết mạch máu [20] Giả thuyết đặt nguồn gốc hoại tử xương thiếu máu xương mãn tính tiên phát ( Arlet Ficat) thiếu máu xương đột ngột tắc mạch ( Pomes Welfling) Một số sở giả thuyết này: - HTVKCXĐ thường gặp bệnh nhân có nguy tắc mạch như: bệnh tắc mạch người thợ lặn, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh Gaucher - Tình trạng tắc mạch chúng minh số nghiên cứu phương pháp đo áp lực cổ xương đùi, chụp mạch, phân tích khí máu cổ xương đùi, tổn thương giải phẫu bệnh gợi ý thiếu máu tiến triển [21] - Tắc nghẽn thực nghiệm (Joens) lipiodole đưa đến tổn thương hoại tử chứng minh giải phẫu bệnh học cho kết quả: tuần sau gây tắc mạch thấy tổn thương hoại tử tủy bè xương với diện vết gãy nhở mảnh xương chết [1] 1.5 Dấu hiệu lâm sàng: Khởi phát bệnh nhân xuất đau đột ngột vùng khớp háng, thường xuất vận động hay thay đổi tư Đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi.Thăm khám lâm sàng thấy triệu chứng thực thể nghèo nàn Ở giai đoạn muộn bệnh nhân có biểu bệnh lý khớp háng mạn tính, đau kiểu học, lan xuống khớp gối, thường xuất vận động, tăng ho gắng sức khiến bệnh nhân khập khiễng.Thăm khám lâm sàng thấy có dấu hiệu vận động khớp háng nghịch thường: vận động xoay,khép bị giới hạn vận động gấp-duỗi bình thường Khi có biến chứng, bệnh nhân có hạn chế vận động rõ Triệu chứng thực thể khơng cịn đặc hiệu, hạn chế vận động xoay,khép gấp-duỗi 1.6 Chẩn đốn hình ảnh: 1.6.1 Xquang: Xquang thường quy thường phát bệnh giai đoạn muộn (tương ứng giai đoạn 3,4 theo Arlet Ficat) Hình ảnh Xquang thấy nhiều dấu hiệu sau [24] - Đặc xương có không phối hợp ổ khuyết xương - Gãy xương sụn: biểu đường sáng hình liềm - “dấu hiệu hình liềm” - Xẹp chỏm xương đùi phần hoàn toàn Biểu sớm xẹp chỏm xương đùi Xquang qui ước “dấu hiệu hình bậc thang” - hình ảnh đường chỏm xương đùi khơng tạo thành vịng cung liên tục mà có gián đoạn vùng bị lún xuống - Tổn thương thối hóa khớp háng thứ phát làm hẹp khe khớp, gai xương chỏm xương đùi ổ cối - Bán trật khớp háng hoại tử chỏm xương đùi nhiều 1.6.2 CT-Scanner: CT phát sớm bất thường tủy mạch máu chỏm hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi Có thể gặp hình ảnh sau đây: - Dấu hiệu sớm: “dấu hiệu hình sao” – hình ảnh đặc xương vùng trung tâm chỏm xương đùi - Hình ảnh tổn thương dạng đặc xương, ổ khuyết xương, phối hợp đặc xương khuyết xương chiếm phần tồn chỏm xương đùi - Hình ảnh xẹp chỏm xương đùi vùng hoàn toàn giai đoạn muộn 1.6.3 Cộng hưởng từ: MRI phương tiện chẩn đốn hình ảnh có khả phát sớm nhạy HTVKCXĐ Tổn thương MRI bao gồm - “Dấu hiệu hình liềm” (gãy xương sụn): đường khuyết giảm tín hiệu T1W, tăng tín hiệu mạnh T2W sát phần vỏ CXĐ - Hình ảnh xẹp CXĐ: vùng tín hiệu thấp vùng dứơi sụn biến dạng đường viển CXĐ, tạo hình ảnh dạng hình cầu CXĐ - “Dấu hiệu đường đơi” T2W: hình ảnh có đường tăng tín hiệu vùng xung quanh trung tâm - mép đường giảm tín hiệu - Một số tổn thuơng khác phù tủy, tràn dịch khớp háng 1.7 Mô bệnh học hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Dấu hiệu HTVKCXĐ mô bệnh học theo Petter Bullough [38]  Các biểu tổn thương tủy xương: phù khoảng kẽ, nhồi máu, mô hạt - Nhồi máu (hoại tử) biểu hiện: thối hóa tế bào dạng mỡ; huyết khối động mạch; tủy nghèo khơng có tế bào; thực bào sắc tố - Tổn thương sửa chữa (mô hạt): tăng sinh mạch, dày vách mạch; tăng sinh tế bào nội mơ; hẹp lịng mạch; mơ xơ tăng sinh lan tỏa  Các dấu hiệu tổn thương bè xương - Bè xương chết hốc xương rỗng, có mảnh vụn tế bào thối hóa nhân hình bóng ma Tăng hủy cốt bảo (tiêu bè xương chết) - Dày bè xương: chất dạng xương bồi đắp quanh bè xương chết - Gãy xương sụn: có mảnh xương chết sụn bao khớp  Sụn khớp giảm sợi elastin, thối hóa phần hay tồn sụn khớp 1.8 Tiêu chuẩn chẩn đốn HTVKCXĐ hiệp hội nghiên cứu bệnh lý đặc biệt Nhật Bản Gồm tiêu chuẩn [25] 10 - Hình ảnh xẹp chỏm xương đùi có dấu hiệu hình liềm phim Xquang - Có đặc xương vùng cổ xương đùi phim Xquang (với khe khớp khơng hẹp ổ cối bình thường) - Cộng hưởng từ có hình ảnh dải, đường giảm tín hiệu T1W - Xạ hình xương có hình ảnh xen kẽ vùng tăng gắn chất phóng xạ vùng giảm gắn chất phóng xạ - Có tổn thương hoại tử xương bè xương mơ bệnh học Chẩn đốn xác định có ≥ 2/5 tiêu chuẩn 1.9 Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn Arlet Ficat Arlet Ficat đưa tiêu chuẩn phân loại giai đoạn lần năm 1980, có sửa đổi bổ sung năm 1985 gồm giai đoạn sau [1] - Giai đoạn 0: Tất phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng phát bất thường Chẩn đoán dựa vào sinh thiết làm giải phẫu bệnh - Giai đoạn 1: Tương ứng với giai đoạn khởi phát bệnh (hình ảnh Xquang thường quy bình thường) Chẩn đốn dựa vào hình ảnh HTVKCXĐ cộng hưởng từ xạ hình xương, chụp cắt lớp vi tính - Giai đoạn 2: Cấu trúc đầu xương có thay đổi Xquang thường quy, khơng có biến đổi đường viền chỏm xương đùi, khe khớp bình thường  Giai đoạn 2a: Đặc xương với hình dáng đa dạng, có hốc sáng (ổ khuyết xương), hình ảnh phối hợp vừa có đặc xương vừa có ổ khuyết xương, chiếm phần toàn chỏm xương đùi  Giai đoạn 2b: Đặc trưng dấu hiệu gãy xương sụn, biểu đường sáng hình liềm- dấu hiệu hình liềm phim Xquang thường quy dâu hiệu gãy xương sụn cộng hưởng từ  Giai đoạn 3: Mất dạng hình cầu chỏm xương, tương ứng với xẹp xuống vùng xương hoại tử Đôi lúc xẹp chỏm xương kín đáo nên cần phải ý đến đường viền đầu xương hai phim Xquang khớp háng thẳng nghiêng, đường viền xương khơng tạo vịng Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A/ HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày phẫu thuật: Địa liên hệ: Người nhà bệnh nhân: Số điện thoại: Email: B/ CHUYÊN MÔN I Hỏi bệnh Lý vào viện: Bệnh sử: Thời gian bị bệnh: tháng Triệu chứng chính: Các triệu chứng kèm: Tiền sử: 3.1 Chấn thương khớp háng: 3.2 Các bệnh lý khớp háng khác: 3.3 Hút thuốc lá: 3.4 Sử dụng rượu:  Lượng rượu sử dụng:  Thời gian sử dụng:  Tổng lượng rượu dùng: bao.năm ml/ngày năm lít 3.5 Sử dụng Corticoid:  Liều dùng:  Thời gian sử dụng:  Tổng liều dùng: liều/ngày tháng gam 3.6 Các bệnh lý nội khoa khác:  Rối loạn Lipid máu  Đái tháo đường  Tăng acid uric máu  Bệnh lupus ban đỏ hệ thống  Các bệnh lý nội khoa khác II Khám bệnh      Cụ thể: Triệu chứng năng:  Vị trí đau:  Số lượng khớp đau:  Đau kiểu học/ Đau kiểu viêm Triệu chứng thực thể: III Vận động khớp háng:  Dạng-khép:  Gấp-duỗi:  Xoay: Chẩn đốn hình ảnh Đặc điểm tổn thương phim Xquang, phân loại giai đoạn theo Alert Ficat Giai đoạn  Giai đoan  Giai đoạn  Giai đoạn  IV V VI Chẩn đốn xác định: Hoai tử vơ khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn … Điều trị Phương pháp điều trị: phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo Sau phẫu thuật lấy chỏm xương đùi gửi giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh: theo protocol Đánh giá tổn thương vi thể hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi Hình ảnh tổn thương Có Không  Hoại tử mỡ tế bào tạo máu    Nhồi máu mạch máu tủy xương    Mất tế bào xương bè xương      Mảnh xương chết    Tạo xương bè xương chết    Hình thành mơ hạt bao quanh vùng hoại tử bao gồm: Các mao mạch, nguyên bào xơ đại thực bào bọt BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THẢO MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VI THỂ BỆNH LÝ HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI ĐƯỢC THAY KHỚP HÁNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHOÁ 2011 - 2017 Người hướng dẫn khoa học: TS DƯƠNG ĐÌNH TỒN ThS NGUYỄN SỸ LÁNH HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi tận tình thời gian học tập nghiên cứu Tơi xin trân trọng bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn TS Dương Đình Tồn ThS Nguyễn Sỹ Lánh - tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu người thầy hướng dẫn phương pháp tiếp cận, chản đốn điều trị bệnh nhân hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi, truyền cho niềm cảm hứng say mê sâu nghiên cứu lĩnh vực Tôi xin chân thành cảm ơn bạn đồng nghiệp nhiệt tình giúp đỡ, trao đổi hợp tác với công việc chuyên môn nghiên cứu khoa học để đến ngày hôm hồn thành xong luận án Đặc biệt xin gửi lời cảm ơn đến Bs Trần Duy Thanh - Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức người đồng nghiệp hết lòng giúp đỡ chia sẻ ý kiến mang tính thực tiễn giúp tơi hồn thành khóa luận Tơi xin bảy tỏ cảm ơn tới bệnh nhân thân yêu tin tưởng, hỗ trợ hợp tác giúp tơi hồn thành nghiên cứu Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình - Ba Mẹ Chị gái, người thân bạn bè sát cánh, dành cho yêu thương vô bờ hỗ trợ tơi suốt q trình thực đề tài Hà Nội, ngày 18 tháng năm 2017 NGUYỄN THỊ THẢO LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Thảo, sinh viên tổ lớp Y6C Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Bác sĩ đa khoa, xin cam đoan: Đây khóa luận thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Dương Đình Tồn ThS Nguyễn Sĩ Lánh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 17 tháng năm 2017 Tác giả Nguyễn Thị Thảo DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CLVT : Cắt lớp vi tính CXĐ : Chỏm xương đùi HTVKCXĐ : Hoại tử vô khuẩn chỏm xương xương đùi MRI : Cộng hưởng từ HCBĐVĐKH : Hạn chế biên độ vận động khớp háng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử chẩn đoán HTVKCXD: 1.2 Nguyên nhân HTVKCXĐ: .4 1.3 Các yếu tố nguy liên quan đến HTVKCXĐ: 1.3.1 Chấn thương: 1.3.2 Không chấn thương: 1.3.3 HTVKCXĐ tự phát: 1.4 Cơ chế bệnh sinh HTVKCXĐ: 1.4.1 Cơ chế bệnh sinh HTVKCXĐ chấn thương: .5 1.4.2 Cơ chế bệnh sinh HTVKCXĐ không chấn thương: 1.5 Dấu hiệu lâm sàng: .8 1.6 Chẩn đốn hình ảnh: .8 1.6.1 Xquang: 1.6.2 CT-Scanner: 1.6.3 Cộng hưởng từ: .9 1.7 Mô bệnh học hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 10 1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán HTVKCXĐ hiệp hội nghiên cứu bệnh lý đặc biệt Nhật Bản 10 1.9 Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn Arlet Ficat 11 1.10 Chẩn đoán phân biệt 13 1.11 Điều trị: 14 1.12.Tình hình nghiên cứu nước mơ bệnh học chẩn đốn hình ảnh HTVKCXĐ 15 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 17 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: 17 2.2.2 Thời gian nghiên cứu: 17 2.2.3.Phương pháp nghiên cứu 17 2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu .17 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 18 2.2.6 Các tiêu nghiên cứu .18 2.2.7 Xử lí số liệu 19 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 20 3.1.1 Đặc điểm giới 20 3.1.2 Đặc điểm tuổi 21 3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 22 3.1.4 Đặc điểm yếu tố nguy liên quan đến HTVKCXĐ 23 3.2 Đặc điểm lâm sàng .24 3.2.1 Vị trí tổn thương 24 3.2.2 Thời gian mắc bệnh .24 3.2.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 25 3.3 Đặc điểm hình ảnh Xquang 27 3.4 Đặc điểm mô bệnh học HTVKCXĐ 28 3.5 Đối chiếu đặc điểm mô bệnh học với giai đoạn Xquang yếu tố nguy 31 CHƯƠNG BÀN LUẬN 34 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .34 4.1.1 Đặc điểm giới 34 4.1.2 Đặc điểm tuổi 34 4.1.3 Nhận xét đặc điểm yếu tố nguy gây HTVKCXĐ .35 4.2 Đặc điểm lâm sàng .37 4.2.1 Đặc điểm vị trí chỏm xương đùi bị tổn thương 37 4.2.2 Nhận xét thời gian mắc bệnh .37 4.2.3 Nhận xét triệu chứng lâm sàng .38 4.3 Đặc điểm hình ảnh Xquang nhóm nghiên cứu 40 4.4 Nhận xét đặc điểm mô bệnh học HTVKCXĐ 41 4.4.1 Đặc điểm tổn thương tủy xương 41 4.4.2 Đặc điểm tổn thương bè xương 43 4.4.3 Đối chiếu tổn thương vi thể với giai đoạn phim Xquang .44 4.4.4 Mối tương quan tuổi hình thành xương xương chết 45 4.4.5 Mối tương quan lạm dụng rượu với tổn thương hoại tử mỡ tế bào tạo máu 45 4.4.6 Mối tương quan hút thuốc vớitổn thương tế bào xương bè xương 46 KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 21 Bảng 3.2 Đặc điểm yếu tố nguy 23 Bảng 3.3: Phân bố BN theo thời gian mắc bênh 24 Bảng 3.4: Tổn thương vi thể HTVKCXĐ 28 Bảng 3.5: Mối tương quan tổn thương hoại tử mỡ tế bào tạo máu với hình thành mơ hạt bao quanh vùng hoại tử 29 Bảng 3.6: Mối tương quan nhồi máu mạch máu tủy xương với hình thành mơ hạt quanh vùng hoại tử .29 Bảng 3.7: Mối tương quan đặc điểm tổn thương vi thể quan sát bè xương 30 Bảng 3.8: Đối chiếu hình ảnh tổn thương vi thể với giai đoạn bệnh phân loại theo Arlet Ficat 31 Bảng 3.9: Liên hệ tuổi hình thành bè xương xương chết 32 Bảng 3.10: Liên hệ lạm dụng rượu với tổn thương hoại tử mỡ tế bào tạo máu .32 Bảng 3.11: Liên hệ hút thuốc với tổn thương tế bào xương bè xương 33 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .20 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm nghề nghiệp .22 Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí tổn thương 24 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 25 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm triệu chứng hạn chế BĐVĐ động tác khớp háng 25 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm triệu chứng đau 26 Biểu đồ 3.7 Phân bố giai đoạn bệnh theo Arlet Ficat 27 DANH MỤC ẢNH Hình 4.1: Bệnh nhân Phạm Văn Hồi, 35 tuổi HTVKCXĐ giai đoạn III .41 Hình 4.2: Bệnh nhân Vũ Thị Đào, 48 tuổi HTVKCXĐ giai đoạn IV 41 Hình 4.3: Hình ảnh nhồi máu mạch máu tủy xương 42 Hình 4.4: Hình ảnh hình thành mơ hạt bao quanh vùng hoại tử 42 Hình 4.5: Hình ảnh mảnh xương chết (a), tế bào xương bè xương (b) 43 Hình 4.6: Hình ảnh mảnh xương chết (a), hoại tử mỡ tế bào tạo máu (b) 43 ... tử vô khuẩn chỏm xương đùi thay khớp háng Bệnh vi? ??n Vi? ??t Đức? ?? nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương vi thể vùng chỏm hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Đối chiếu hình ảnh tổn thương vi thể. .. mô bệnh học chế bệnh sinh HTVKCXĐ cịn hạn chế Để tìm hiểu đặc điểm tổn thương mô bệnh học bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, thực đề tài ? ?Mô tả đặc điểm tổn thương vi thể bệnh lý hoại tử. .. hiểm 4.2 Đặc điểm lâm sàng 4.2.1 Đặc điểm vị trí chỏm xương đùi bị tổn thương Có 31 bệnh nhân xác định có tổn thương HTVKCXĐ: chỏm xương đùi phải, chỏm xương đùi trái 13 bệnh nhân tổn thương bên