nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride

ĐẶT VẤN ĐỀViêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh thườngxảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ VTCnhẹ thể phù đến VTC nặng thể hoại t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG ĐỨC CHUYÊN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG

Vµ §IÒU TRÞ VI£M TôY CÊP T¡NG

TRIGLYCERIDE

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG ĐỨC CHUYÊN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG

Vµ §IÒU TRÞ VI£M TôY CÊP T¡NG

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APACHE II : Điểm APACHE II (Acute Physiology And Chronic).ALOB : Áp lực ổ bụng

ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tến triển

(Acute Respirator Disstress Syndrome)

CT : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)

CLVT : Cắt lớp vi tính

CTSI : Thang điểm chụp cắt lớp vi tính

(Computed Tomography Score Index)

SOFA : Điểm SOFA (Sequental Organ Failure Assessment).TNF-α : Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor).

TG : Triglyceride

VLDL : Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp

(Very low density lipoprotein)

LDL : Lipoprotein có tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein).HDL : Lipoprotein có tỷ trọng cao (high density lipoprotein).BMI : Chỉ số khối cơ thể ( Body Mass Index)

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và và biết ơn sâu sắc, chúng tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai

Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Trường Đại học Y Hà Nội

Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.

Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới:

PGS.TS Nguyễn Gia Bình, Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã trực tếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy bảo, giúp

đỡ tôi tận tình chu đáo trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu trường Đại học Y Hà Nội, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình xây dựng đề cương và thực hiện đề tài.

PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu, đã tạo điều kiện thuận lợi và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình làm luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô, các anh chị bác sỹ khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp Cứu,, Trung tâm Chống độc đã tạo điều

kiện và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hành và hoàn thành bản luận văn.

Xin chân thành cảm ơn sâu sắc PGS.TS Đoàn Phạm Thiện Ngọc trường khoa và các Bác sỹ, nhân viên khoa Sinh Hóa Bệnh viện Bạch Mai, những người luôn luôn tận tình thực hiện các xét nghiệm, khi chúng tôi gửi bệnh phẩm bất kì ngày đêm và trả kết quả cho chúng tôi chính xác, sớm nhất.

Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân viên khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu đề tài này.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới bố mẹ, cùng toàn thể gia đình, bạn bè đã động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trinh học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy.

Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2012

Học viên

Hoàng Đức Chuyên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan trong công trình nghiên cứu, tất cả các

số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Hoàng Đức Chuyên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh thườngxảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ VTCnhẹ thể phù đến VTC nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề

tỉ lệ tử vong cao Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện

vì VTC [51] Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu

và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [19]

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học(siêu âm, CT, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học…) đãgiúp cho việc chẩn đoán bệnh VTC được dễ dàng hơn, đánh giá mức độ nặngcủa bệnh tốt hơn, và biết rõ nguyên nhân gây ra bệnh để phục vụ cho công táctiên lượng và điều trị được tốt hơn Đồng thời với sự phát triển của khoa học

kỹ thuật ứng dụng trong y học, sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã

rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra cáccytokines như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu vàcác tế bào nội mạc mạch máu và tăng ALOB [34] Do đó điều trị VTC cũng

có nhiều tiến bộ như điều trị nguyên nhân VTC (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạnchuyển hóa mỡ …) và biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soingược dòng lấy sỏi, các biện pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức: bùdịch trong 48h đầu, CVVH, PEX, lọc máu ngắt quãng…

Viêm tụy cấp ngày càng được tìm hiểu sâu hơn và tìm hiểu rõ hơn vềbệnh cảnh lâm sàng, cơ chế của nguyên nhân gây ra Có rất nhiều nguyênnhân gây ra VTC, đứng hàng đầu là do sỏi mật và nghiện rượu chiếm khoảng80%, tiếp sau đó là do tăng TG chiếm 1,3-3,8% [73] Viêm tụy cấp do tăng

TG và là một nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bỏ quatrong chẩn đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân

khác hoặc tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy TG rất cao) hoặc thấy mẫu máuđục như sữa Cùng với sự phát triển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngàycàng nâng cao, với chế độ ăn không hợp lý, nguy cơ mắc bệnh viêm tụy cấp

do tăng TG nhiều hơn [4], [6], [9], [13], [18], [50]

Hiện nay, VTC tăng TG đang được chú ý đến nhiều và đang đượcnghiên cứu sâu hơn Trên thế giới có vài nghiên cứu, tại Việt Nam chưa thấy

có nghiên cứu nào về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride” với mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglyceride máu.

2 Đánh giá điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride theo phác đồ tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 1/2009 đến tháng 09/2012.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Triglyceride

Triglyceride là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong

cơ thể với lượng thay đổi Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn,một phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid

1.1.1 Khái niệm về triglyceride máu

Triglyceride là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính TGđược tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat, TG ở gan sẽđược phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL 90% TG trong huyết tương

có nguồn gốc ngoại sinh Sau bữa ăn TG dưới dạng chylomicrons sẽ tăng caotrong 1- 2 giờ đầu cao nhất sau 4-5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8giờ [8], [15], [17]

Albumin là chất vận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipid khác được

lưu hành trong máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein [54], [57]

1.1.2.1 Cấu trúc lipoprotein

Hình 1.2 Cấu trúc lipoprotein [59]

Lipoprotein là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân khôngphân cực chứa đựng TG và cholesterol ester, xung quanh được bao bọc bởiphần vỏ phân cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do, cácprotein gọi là apolipoprotein

Apolipoprotein có một số chức năng: nhận biết các receptor đặc hiệu trênmàng tế bào, điều hòa hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của cácenzyme và giúp các lipoprotein được vận chuyển trong máu và bạch huyết

Khi tính hoà tan của các lipoprotein bị rối loạn hoặc sự vận chuyểnchúng trong máu bị chậm trễ sẽ dẫn đến tình trạng ứ đọng các phân tử có chứanhiều lipid, đó là một trong những yếu tố gây bệnh lý về mạch máu [59]

1.1.2.2 Phân loại lipoprotein

Chylomicron: là lipoprotein lớn nhất với đường kính dao động từ

80-1200 nm (trung bình: 500nm) và tỷ trọng < 0,95g/ml Chylomicron chứa 95% TG Chức năng chính của chylomicron là vận chuyển TG ngoại sinh [59]

85-Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (Very Low Density 85-Lipoprotein-VLDL): có đường kính dao động từ 40 - 80 nm (trung bình: 43 nm), tỷ trọng

từ 0,95- 1,006 g/ml Giống như chylomicron, VLDL cũng giàu TG 50-65%.Chức năng chính của VLDL là vận chuyển TG nội sinh [59]

Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - LDL): là loạilipoprotein chứa nhiều cholesterol nhất Đường kính của LDL dao động từ18-30 nm (trung bình: 22 nm) với tỷ trọng từ 1,019- 1,063 g/ml.

Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - HDL): làlipoprotein nhỏ nhất với đường kính dao động từ 5-12 nm (trung bình: 8nm), tỷtrọng từ 1,064-1,21g/ml HDL vận chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi

về gan Vì vậy HDL là yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch

Bảng 1.1 Thành phần của các lipoprotein trong máu [57]

Chú thích: CM: chylomicron;FC: Free cholesterol

CE: cholesterol ester; PL: lipoprotein; Apo: Apolipoprotein

1.2 Chuyển hoá TG

Nằm trong quá trình chuyển hóa lipid, có thể chia chuyển hoá TG thành

2 phần: chuyển hóa ngoại sinh và chuyển hoá nội sinh

Hình 1.3 Sơ đồ chuyển hoá lipid [33]

1.2.1 Chuyển hoá TG ngoại sinh

Đây là con đường chuyển hoá các lipid từ thức ăn Các TG, cholesterol,phospholipid từ thức ăn được hấp thu vào niêm mạc ruột non chuyển thànhchylomicron, rời khỏi tế bào ruột qua cơ chế ẩm bào ngược chylomicronđược vận chuyển qua hệ thống bạch huyết vùng bụng rồi vào vòng tuần hoàn

và được đưa tới tất cả các mô trong cơ thể, trong đó mô mỡ là nơi tiếp nhậnchính Tại mô, chylomicron được thuỷ phân thành các acid béo tự do vàglycerol nhờ enzym lipoprotein lipase khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc maomạch, các a xít béo tự do và glycerol đi vào tế bào cơ và tham gia vào quátrình sinh năng lương, một phần đi vào các tế bào mỡ và tái tạo TG dự trữ.Chylomicron mất dần TG và mất apoC trả về cho HDL rồi trở thànhchylomicron tàn dư được vận chuyển về tế bào gan Tế bào gan hấp thu cácchylomicron tàn dư nhờ các receptor đặc hiệu Đời sống của chylomicron rấtngắn chỉ vài phút trong huyết tương (gây màu đục trắng sữa) Tại gan,cholesterol được chuyển thành acid mật, muối mật và đào thải theo đườngmật xuống ruột non, một phần cholesterol và TG tham gia tạo VLDL VLDLrời gan vào hệ tuần hoàn để bắt đầu con đường vận chuyển hay chuyển hoálipid nội sinh [33]

1.2.2 Chuyển hoá TG nội sinh

Chuyển hoá TG nội sinh liên quan chủ yếu tới chuyển hoá TG cónguồn gốc tại gan dưới dạng VLDL [33]

VLDL được tổng hợp chủ yếu tại gan (90%) và một phần ở ruột non(10%) VLDL được đưa vào vòng tuần hoàn của cơ thể và được vận chuyểntới các mô trong cơ thể Tại mô dưới tác dụng của enzyme lipoprotein lipasekhu trú trên bề mặt tế bào nội mạc mao mạch thủy phân TG thành glycerol vàcác a xít béo tự do Các glycerol và các a xít béo tự do sẽ được phân hủythành các a xít amin và được đưa vào trong các tế bào cơ để tạo năng lượng,một phần dư thừa được chuyển vào các mô mỡ để tái tạo và tổng hợp TG dựtrữ VLDL sau khi giải phóng TG, nhận cholesterol ester và mất đi apoC tạothành VLDL tàn dư

Các VLDL tàn dư tồn tại rất ngắn, nhanh chóng được trở lại gan, mộtphần gắn vào các receptor đặc hiệu ở màng tế bào và chịu tác dụng của lipasegan, một phần lưu hành trong máu, các apoE được tách ra và trở thành LDL.LDL là chất vận chuyển cholesterol chính trong máu LDL được đưa vào các

tế bào nhờ apoB-100 và thoái hóa trong lysosome giải phóng cholesterol tự dogây tích trữ cholesterol trong tế bào

HDL được tổng hợp tại gan (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hoá củaVLDL và chylomicron ở tuần hoàn ngoại vi Trong hệ tuần hoàn, HDL đượclàm giàu cholesterol tự do trên màng của các tế bào khác nhau HDL có vaitrò quan trọng vì nó đưa cholesterol tự do ở mô ngoại vi trở về gan [33]

1.3 Rối loạn chuyển hóa lipid

Ở cơ thể bình thường, nồng độ các lipid máu tồn tại ở dạng cân bằngđộng bằng sự điều hoà của nhiều cơ chế Khi có rối loạn cân bằng động này

sẽ dẫn tới các rối loạn lipid máu Rối loạn chuyển hoá lipid máu có thể gây rabởi đặc điểm di truyền, do chế độ ăn không hợp lý hoặc do rối loạn thứ phát

từ các quá trình bệnh lý khác [15],[54]

1.3.1 Phân loại của Fredrickson

Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung [45]

thành typ IIa có tăng LDL đơn thuần và typ IIb có tăng cả LDL và VLDL[45] Bảng này trở thành phân loại quốc tế của WHO từ năm 1970.

1.3.2 Tăng TG huyết

Sự hình thành tăng TG máu phụ thuộc vào cân bằng giữa sự tổng hợp

và dị hóa (catabolism) của các lipoproteins [48],[73]

1.3.2.1 Tăng TG máu nguyên phát: là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp,

VTC thường xảy ra ở type I, IV, V Trong đó VTC do tăng TG xảy ra tự phát

ở type I và IV, ở type V cần có yếu tố thúc đẩy

Bệnh chylomicron máu gia đình, di truyền gen lặn, VTC có thể xảy ra

từ lúc nhỏ (tăng lipid máu type I) Bệnh tăng TG máu gia đình, di truyền gentrội, VTC xảy ra ở tuổi trưởng thành (tăng lipid máu type IV), và bệnh tăng

lipid máu hỗn hợp gia đình (tăng lipid máu type V).

1.3.2.2 Tăng TG thứ phát: Có nhiều nguyên nhân gây tăng TG máu thứ phát:

- ĐTĐ không được kiểm soát

- Nghiện rượu

- Dùng hormon: oestrogen, tamoxifen

- Do thuốc (thiazides, sulfonamides, ACE-I, NSAIDS, azathioprine, b-Block)

Wang C và CS nghiên cứu thấy huyết thanh của bệnh nhân VTC bị đục

chiếm tỷ lệ 4-20% [71] Greenberger và CS đã công bố nồng độ lipid tăng

vượt ngưỡng bình thường ở hơn 50% trường hợp bị VTC vào năm 1966 [49]

Đến năm 1973 Farmer và CS nghiên cứu cho thấy có khoảng 12-38%trường hợp tăng lipid máu ở BN VTC và đưa ra mối liên quan giữa tănglipoprotein và VTC [42] Cùng năm đó Cameron và CS nghiên cứu cho rằng

có mối liên quan giữa VTC với tăng lipid [32] Đến năm 1980 Buch và CS đãđưa ra kết luận khi nồng độ TG tăng trên 1000 mg/dl có thể gây ra VTC [30].Năm 1984 Dickson và CS đưa ra kết luận tăng TG liên quan với VTC có thể

là nguyên nhân thứ phát do lạm dụng rượu [37] Toskes P.P đã công bố năm1990: sinh bệnh học của VTC tăng TG còn chưa rõ mặc dù sự tăng cao TG cóliên quan nhân quả với VTC [69] Dominguez –Munoz và CS kết luận tănglipid máu là sự bất thường về chuyển hóa tồn tại từ trước đối với VTC và tănglipid máu đóng vai trò quan trọng trong khởi phát VTC vào năm 1991 [40]

Năm 1992 Fojo và CS công bố yếu tố gen trong bệnh lý tăng TG máu

do thiếu hụt gen lipoprotein và apolipoprotein C-II trên tạp chí nội khoa [43].Quá trình đột biến gen đã tạo ra các gen có thể mã hóa các protein để kíchhoạt Tripsinogen dẫn tới VTC cũng đã được xác định rõ các gene đột biếnnhư: SPIN, CFTR, CASR, CTRC, CFTR, PRSSI, SPINK1 [65] Từ đây liệupháp gene trong điều trị bệnh lý VTC tăng TG đã được đề xuất

Tách huyết tương là chỉ định bổ xung trong VTC tăng TG làm giảmnhanh chóng lượng TG máu xuống, năm 1996 Piolot và CS báo cáo lần đầutiên sử dụng phương pháp lọc máu thường quy (regular plasmapheresis) như

là để chữa trị bổ xung và để đề phòng VTC tái phát [62] Phẫu thuật cungđược áp dụng trong VTC tăng TG nhưng chỉ được áp dụng khi xác định cóhoại tử tụy Phẫu thuật trong VTC vẫn còn là đề tài đã và đang tranh cãi hơn

100 năm nay [72]

1.4.1.2 Trong nước

Ở Việt Nam VTC được biết từ năm 1939, bệnh án được mô tả đầu tiên

là của Meyer-May, tiếp theo đó là những trường hợp bệnh án của Hồ Đắc Di,

Vũ Đình Tụng và Tôn Thất Tùng nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu vềtình trạng lipid máu ở bệnh nhân VTC.

Đến năm 2011 Nguyễn Thị Vân Hồng khoa tiêu hóa Bệnh viện BạchMai nghiên cứu về đặc điểm rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC tại khoa tiêuhóa tỷ lệ rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC 52,4%, chủ yếu là tăng TGmáu(81,9%) TG rất cao chiếm 30,3%[11]

Ở Việt Nam tới nay việc nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị VTC tăng

TG đang được quan tâm, đặc biệt ứng dụng các biện pháp điều trị hiện đạinhư lọc máu, thay huyết tương Tại Bệnh viện Bạch Mai đã cứu sống đượcnhiều BN khi ứng dụng biện pháp điều trị này

1.4.2 Sinh bệnh học của VTC tăng TG

VTC tăng TG nằm trongbệnh cảnh cơ chế chung của VTC

1.4.3.1 Cơ chế bệnh sinh của VTC

Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L [46])

VTC là một bệnh thường gặp và tỉ lệ bệnh có xu hướng ngày càng giatăng Rượu và sỏi mật được cho là các nguyên nhân chủ yếu, chiếm khoảng80% các trường hợp VTC Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đềubao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm

có tính chất hệ thống, và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng [63]

Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogenthành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa cácenzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thốngkinin Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗđược hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm

Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trunggian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6,IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đạithực bào và các tế bào lympho [46]

Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC

* Thuyết ống dẫn

- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là

do sự tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giảithích cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tátràng, sỏi tụy, tụy đôi [63] Trong đó phải kể đến vai trò trào ngược của dịchmật vào đường tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớnhơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm Sự tắc nghẽn và sự ứtrệ của dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế trypsin Tất cả các yếu tố trên đây

có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym

* Thuyết trào ngược

- Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đãđược hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn,kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngượcvào ống tụy gây viêm tụy cấp

- Sự trào ngược của dịch mật: thuyết này giải thích cho VTC do giun vàsỏi kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện

tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu.

* Thuyết tự tiêu

- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit (trypsinogen,chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2) được hoạt hóa ngay trongtuyến tụy, có rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố,ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trựctiếp vào vùng tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym

* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy

- Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất cótrọng lượng phân tử dưới 300 Da Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tínhthấm được sinh ra khi sử dụng các chất như: rượu, histamin, canxi,prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật Khi đó hàng rào niêm mạc ốngtụy có thể cho thấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da.Điều đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽtuyến tụy gây VTC

* Thuyết oxy hóa quá mức

- Năm 1993 Levy đã đưa ra thuyết oxy hóa quá mức Theo thuyết nàyVTC được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và cácperoxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom P450

Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng

và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảmglutathion cũng gây ra VTC Điều này giải thích vai trò của một số thức ăngây VTC

* Các thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng tự miễnhơn là vai trò tự tiêu Vai trò các cytokin, của các yếu tố hoại tử u, điều nàygiải thích các biến chứng xa như tổn thương viêm phổi trong VTC nặng

1.4.3.2 Cơ chế VTC do tăng triglyceride

Cơ chế của VTC do tăng TG nằm trong bệnh cảnh chung của cơ chế VTC VTC do tăng TG xảy ra khi nồng độ TG vượt quá 1000 mg/dl sẽ gây ra tình trạng VTC được giải thích với 2 cơ chế chính [48],[73].

Do hình thành chylomicrons.

Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy.

1 Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu

- Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn, tăng cao nhấtsau 4-5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ Khi có sự bất thường về cấutrúc lipoprotein và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomycronstăng cao trong máu

- Khi lượng TG vượt quá 1000mg/dL, chylomicrons hầu như hiện diệnthường xuyên trong các mao mạch Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thướcrất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu gây hoại vàtoan hóa máu Trong môi trường a xít các a xít béo tự do gây hoạt hóatrypsinogen gây nên VTC

2 Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy

- Do nồng độ chylomicron tăng cao làm cho TG tiếp xúc với menlipases của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành axít béo tự do với nồng độ cao

- Sự thoái biến của TG thành các a xít béo tự do với nồng độ cao sẽ dẫnđến tổn thương nhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây thêm tổn thương tại chỗ, làmtăng các chất trung gian của phản ứng viêm (inflammatory mediators) và cácgốc tự do (free radicals), cuối cùng biểu hiện bằng viêm tụy

1.4.3 Chẩn đoán VTC tăng TG.

- Viêm tụy cấp tăng TG có bệnh cảnh lâm sàng như VTC do các nguyênnhân khác, tuy nhiên triệu chứng thường nhẹ hơn và có một vài đặc điểm riêng.Đặc điểm quan trọng nhất là có mẫu máu để ra ngoài đục như sữa và xétnghiệm TG tăng rất cao (TG ≥5,7 mmol/l)

- Chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân VTC khác: sỏi, giun…

1.4.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột vàdiễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt làtrong viêm tụy cấp thể hoại tử [10].

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp Điển hình là cơnđau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang haibên mạng sườn, xiên sau lưng Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiềugiờ, nhất là ở người béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tựnhiên [38]

- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70 – 80% cáctrường hợp [41], sau nôn đau vẫn không thuyên giảm

- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng

* Triệu chứng thực thể:

- Bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn Điểm sườn –thắt lưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc đau cả hai bên Có thểthấy vàng da kèm theo gan to, túi mật to

- Có thể thấy dấu hiệu ứ đọng lipid ở những bệnh nhân có tiền sử giađình rối loạn lipid: Ban vàng mí mắt (xanhthelasma palpebrarum), u vàng ở

da (xanthomas) có thể nhiều cục ở khuỷu tay, cổ chân, đầu gối, những chỗchịu áp lực chuyển động, u vàng ở gân (tendom xanthomas)

- Lấy ống máu để ra ngoài thấy huyết tương đục như sữa

- Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey –Turner)hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu Cullen ) Hai dấu hiệu này thường

là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy

và là dấu hiệu của VTC nặng [41]

* Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễmđường mật do sỏi, giun hoặc hoại tử tụy rộng

- Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định.Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc:

mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi,tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi.

1.4.3.2 Cận lâm sàng

a Xét nghiệm sinh hóa và huyết học

* Sinh hóa:

- Xét nghiệm lipid máu: TG tăng ≥ 5,7mmol/l (500mg/dl) , cholesterol

có thể tăng hoặc bình thường, trong đại đa số là tăng đặc biệt là trong rối loạnlipid huyết hỗn hợp LDL-C tăng, HDL-C giảm

- Trong 45% các trường hợp khi amylase máu bình thường, amylase cóthể bình thường giả tạo do nồng độ TG tăng cao trong máu và có thể do xuấthiện hiện tượng kháng amylase [73] Khi amylase tăng > 3 lần , kết hợp vớilâm sàng gợi ý chẩn đoán VTC[10] Amylase máu tăng sau đau 1 – 2 giờ vàtăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2 – 3 ngày

- Lipase: Trong viêm tụy cấp tăng TG lipase ít bị ảnh hưởng, lipasetrong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán VTC hơn là amylase tăng.Hơn nữa thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó làmột xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi VTC tốt hơn

- Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng dogiảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon Canxi máu tăng trong VTCnặng có thể là do giảm Albumin máu, do tác dụng với axit béo tạo thành xà phòng(các vết nến); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắc nghẽn hoặc viêm phù

nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiên lượng nặng

* Huyết học:

- Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính

- Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu

- Ở thể nặng có thể có hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch

b Chẩn đoán hình ảnh

* Chụp Xquang

- Bụng: có thể gặp các hình thái bụng nhiều hơi, các quai ruột ở gần tụygiãn Chụp ổ bụng không chuẩn bị để chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng

- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi nhất là màng phổi trái

* Siêu âm: qua siêu âm có thể thấy

- Thể phù: Dấu hiệu trực tiếp là tụy to, có thể to toàn bộ hay từng phần.Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm do dịch tích tụ, bờ viền tụy lồi lõm không đều

và không nét, nhưng vẫn phân biệt được với tổ chức xung quanh, có thể thấydịch quanh tụy và ở trong ổ bụng

- Thể hoại tử: tụy to khu trú hoặc lan tỏa, bờ tụy không đều Cấu trúc

âm hỗn hợp: các đám đậm âm xen kẽ giảm âm do hoại tử và chảy máu Dịchquanh tụy, ổ bụng, có khi thấy dịch không trong

- Siêu âm còn theo dõi tiến triển của VTC: hoại tử lan tràn, cổ trướngxuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy

- Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật: sỏi đường mật, giunchui ống mật, ống tụy…

- Hạn chế của siêu âm là khi bụng chướng hơi nhiều thì không chẩnđoán được

* Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng nhưtrong tiên lượng bệnh, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương ởtụy và quanh bụng [19], [23], [24]

Hình ảnh của VTC thể phù to hơn bình thường nhưng thuốc không ngấm

ra ngoài tụy, các mạch máu giãn, tăng, nhưng tỷ trọng của tụy đồng đều

Ngược lại, nếu là tụy chảy máu thì thuốc sẽ ngấm ra ngoài tụy, nhưng

tỷ trọng tụy không đồng đều một cách rõ ràng, và có vùng không ngấm thuốccản quang, chứng tỏ có hiện tượng nghẽn mạch và hoại tử ở nơi đó

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp

vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chứcphần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc

Có thể nhận biết được những tổn thương khi còn rất nhỏ Tuy nhiên phươngpháp này khó thực hiện hơn bởi mất nhiều thời gian để chụp trong khi đó BNnặng và giá trị không hơn hẳn chụp CT, và tốn kém hơn

1.4.3.3 Chẩn đoán thể bệnh

a Dựa vào CT hoặc siêu âm [29]

- Viêm tụy cấp thể phù

+ Tụy tăng thể tích toàn bộ hay từng phần

+ Sau tiêm thuốc cản quang tụy giảm mật độ tương đối đồng đều

+ Không có tiết dịch ngoài tụy

- Viêm tụy cấp thể hoại tử

+ Tụy tăng thể tích từng phần hay toàn bộ

+ Sau tiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm mật độ rõ

+ Bờ tụy không rõ

+ Có xuất tiết ngoài tụy

- Chụp CT: CT là phương pháp thăm dò hình thái rất có giá trị trongtiên lượng của VTC, nó cho biết rõ tụy có hoại tử hay không, mức độ hoại tử,

áp xe, nang giả tụy và các tổn thương khác

- Mức độ viêm (tụy và quanh tụy) Điểm

Bảng điểm Balthazar dựa trên CT = điểm mức độ viêm + điểm mức độhoại tử

- Nếu < 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nhẹ, tiên lượng tốt

- Nếu ≥ 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nặng, tiên lượng xấu

b Dựa vào lâm sàng

- Viêm tụy cấp nặng theo tiêu chuẩn Atlata sủa đổi 2007: VTC nặng làVTC có tổn thương tại chỗ như hoại tử, áp xe, nang giả tụy, dịch ổ bụng hoặc cósuy các tạng như tuần hoàn (sốc); suy hô hấp; suy thận; xuất huyết tiêu hóa [29]

- Viêm tụy cấp nhẹ: biểu hiện rối loạn nhẹ chức năng các cơ quan vàphục hồi hoàn toàn, không có đặc trưng mô tả của VTC nặng

1.4.4 Biến chứng của Viêm tụy cấp [61]

1.4.4.1 Biến chứng tại chỗ

- Hoại tử tụy: là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết,nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu đỏ hoặcxám đen, lẫn những mảnh tổ chức hoại tử, những ổ này có thể ở trong nhu môtụy, có khi lan tỏa ra toàn bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy, tới rễ mạc treođại tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau phúc mạc và lan theo rãnh thành đạitràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas

- Áp xe tụy: là ổ mủ khu trú ở tụy, hoặc gần tụy, có những mảnh tổ chứchoại tử, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3 – 4 và thường có sốt cao, dao động

- Nang giả tụy: là những tổ chức dịch tụy được bao bọc bởi tổ chức xơhoặc tổ chức hạt, được hình thành trong 4 tuần đầu của bệnh, những nang nàythường thấy ở tụy, quanh tụy, khi nang này bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe

- Cổ trướng: do thủng hoặc vỡ các ống tụy hoặc dò nang giả tụy vào ổbụng Nếu có xuất huyết do hoại tử mạch máu, thì dịch cổ trướng có máu

1.4.4.2 Biến chứng toàn thân

- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt

- Hô hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gây ARDS

- Máu: có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đôngmáu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.

- Tiêu hóa: có thể chảy máu dạ dày – ruột

- Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng, sau là suy thận thực tổn

1.4.5 Tiên lượng Viêm tụy cấp

Tiên lượng trong viêm tụy cấp đóng vai trò hết sức quan trọng giúpthầy thuốc có thái độ xử trí kịp thời [29]

Các yếu tố để đánh giá tiên lượng

1.4.5.1.Các dấu hiệu báo hiệu VTC nặng trên lâm sàng

- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, hoặc giảm 30 – 40 mmHg so với trước

- PaO2 < 60 mmHg

- Nước tiểu < 50 ml/h, ure, creatinin máu tăng

- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h

- Áp lực ổ bụng tăng [2], [4],[36]

1.4.5.2 Các dấu hiệu sinh học [41],[61]:

* Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson

Khi mới nhập viện Trong vòng 48 giờ sau vào viện

+ tuổi > 55 + Hematocrit giảm > 10%+ BC > 16.000/mm3 + Ure tăng > 5mg/dl

+ LDH > 350 U/L + Canxi < 1,9 mmol/l

+ AST (GOT) > 250 U/L + PaO2 < 60 mmHg

+ Glucose > 11 mmol/l + Mất nước > 6000 ml

+ Albumin máu giảm < 32 g/lMỗi dấu hiệu, mỗi xét nghiệm được coi là một yếu tố tiên lượng và làmột điểm Dựa trên bảng điểm Ranson, những bệnh nhân càng có nhiều yếu

tố nguy cơ thì bệnh càng trầm trọng và tỷ lệ tử vong càng cao

- Tính điểm: nếu bệnh nhân

+ < 3 điểm: xếp loại nhẹ

+ 3- 5 điểm: xếp loại nặng

+ > 5 điểm: rất nặng

* Bảng yếu tố tiên lượng của Glasgow (Imrie) dựa trên những đánh giábệnh nhân viêm tụy cấp khi vào viện, gồm 8 yếu tố:

+ Bạch cầu > 15.000/mm3

+ Đường máu > 10 mmol/l (> 18mg/dl)

+ Ure máu > 16 mmol/l (> 4,5 mg/dl)

+ PaO2 < 60 mmHg

+ Canxi máu < 2 mmol/l (< 80 mg/l)

+ Albumin máu < 32 g/l

+ LDH > 600 U/L

+ AST hoặc ALT > 200 U/l

Cũng như bảng điểm của Ranson, bệnh nhân có từ 3 yếu tố trở lên theobảng điểm Imrie là VTC thể nặng Tuy nhiên, bảng tiên lượng của Ransoncũng như Imrie có những hạn chế do những yếu tố được đưa ra để theo dõi,đánh giá không phải đặc hiệu riêng cho VTC, đồng thời nó chỉ liên quan đếntình trạng bệnh trong giờ đầu, mặc dù vậy 2 bảng tiên lượng của Ranson vàImrie vẫn được dùng rộng rãi để đánh giá độ nặng của VTC

- Bảng điểm APACHE II: nếu ≥ 8 điểm là nặng Ưu điểm của bảngđiểm APACHE II là có thể tiên lượng được ngay khi bệnh nhân vào viện Tuynhiên bảng APACHE II cần phải tính rất nhiều chỉ số

1.4.5.3 Dấu hiệu về hình thái tụy trên phim CT

(Xin xem phần 1.4.3.3)

1.4.5.4 Các dấu hiệu chỉ điểm trong huyết thanh [44].

Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của nghành sinh học, người ta đãtìm thấy các dấu hiệu trong huyết thanh cũng có ý nghĩa tiên lượng trongVTC: như khi Protein C phản ứng (CRP)tăng 150 mg/l ở ngày thứ 2- 3 làVTC nặng, ngoài ra còn có Interlekin 6 (IL–6), IL-8, IL-10, yếu tố hoại tử u(TNFα)

1.4.5.5 Tăng ALOB

- Ngày nay, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tăng ALOB là mộtthang điểm tiên lượng VTC [2],[4],[36] Theo các nghiên cứu này ALOB bìnhthường ALOB dao động từ 0 - 5 mmHg (7 cm H2O) nhưng có thể cao hơn ởngười béo phì ALOB thấp nhất bắt đầu có ảnh hưởng trên cơ quan là 13 hoặc

20 cmH2O, tăng ALOB là giá trị của ALOB ≥ 16 cmH20 trong ít nhất 3 lần đocách nhau mỗi 4 - 6 giờ Ngưỡng tăng ALOB dao động giữa 16 - 34 cmH2O

- Phân loại theo mức độ tăng ALOB: Hiệp hội khoang bụng thế giớinăm 2006 đã đưa ra bảng phân loại tăng ALOB như sau:

- Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan

+Truyền dịch đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg trong 1-2 giờ đầu, sau

đó duy trì 250-300 ml/kg/24 giờ Lượng dịch trung bình từ 4-6 lít/ ngày đảmbảo CVP: 8-12 cmH2O, tuy nhiên CVP còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong

đó tăng ALOB làm cho không chính xác vì vậy dựa vào tình trạng lâm sàng

để bù dịch cho thích hợp

+ Truyền các dung dịch đường, muối đẳng trương và albumin, dịch caophân tử đảm bảo duy trì huyết động ở mức bình thường Ngoài ra cần truyềnkhối hồng cầu, plasma, các yếu tố đông máu khi cần thiết

- Điều trị suy thận: giai đoạn đầu thường có suy thận chức năng về sau

là thực thể do tổn thương ống thận Tốt nhất cần phải điều chỉnh huyết độngđảm bảo ngay từ đầu Có thể dùng lợi tiểu hoặc thận nhân tạo

- Nhịn ăn đường tiêu hóa trong giai đoạn đầu của viêm tụy cấp: nhịn ănđường tiêu hóa, giảm tiết, hút dịch… giúp tụy được nghỉ ngơi là rất quan trọng

- Hút dịch dạ dày liên tục: đây là biện pháp hữu hiệu giúp làm giảm tiếtdịch vị, dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày, giúp tụy được nghỉ ngơi, nên cũng

có tác dụng giảm đau rất tốt Cũng là phương tiện để theo dõi tình trạng chảymáu dạ dày

- Nuôi dưỡng bệnh nhân: cần cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng và giàunăng lượng: đảm bảo 60 calo/kg/ngày, trung bình 3000 – 3500 calo/ngày, chủ yếu

là gluxit Những ngày đầu cần nuôi dưỡng tĩnh mạch Ngay khi giảm đau nhiều vàkhông có triệu chứng tắc ruột thì chuyển cho ăn qua sonde dạ dày [41]

- Điều trị tràn dịch màng phổi và suy hô hấp:

+ Nếu tràn dịch màng phổi nhiều, cần được dẫn lưu màng phổi

+ Thông khí nhân tạo: nếu có ARDS, viêm phổi…

- Chống sốc: Nếu các biện pháp điều trị tích cực trên được thực hiệnđầy đủ, kịp thời nhưng tình trạng sốc vẫn xảy ra thì cần sử dụng các thuốc vậnmạch: Dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin

- Thuốc giảm đau:chỉ sử dụng khi hút dịch dạ dày đau không giảm,không để bệnh nhân đau quá không chịu nổi có thể gây choáng do đau.Không dùng morphin để giảm đau vì có thể gây co thắt cơ vòng oddi

- Không nên dùng chống viêm không steroid vì làm tăng nguy cơ chảymáu dạ dày và làm tăng sự suy giảm chức năng thận

- Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa và ức chế men tụy: Hiện nay haydùng sandostatin hay stilamin, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào báo cáo hiệuquả rõ rệt trong việc làm giảm biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong của VTC

Cũng có tác giả cho rằng có hiệu quả trong việc ức chế men tụy nhưng cầndùng sớm.

- Thuốc chống đông: sử dụng khi có biến chứng đông máu nội mạch rảirác do tăng đông máu và do hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Kháng tiết axit mạnh: có thể dùng để ngăn ngừa do stress đồng thờicũng dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị

- Kháng sinh: hầu hết nhiễm trùng trong VTC là do các vi khuẩn gram(-) đường ruột

Sử dụng kháng sinh Imipenem trong VTC cho thấy làm giảm biếnchứng nhiễm trùng, Tuy nhiên sự phối hợp cephalosporin thế hệ ba với mộtaminozit hoặc quinolon, và khi có nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí phối hợp thì dùngmetronidazol truyền tĩnh mạch thấy rất có hiệu quả [1], [31]

- Lọc máu

Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục trong VTC là một công trìnhnghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã cho thấy có hiệu quả tốttrong việc lấy các cytokine làm giảm nồng độ của nó trong máu do đó làmgiảm biến chứng suy tạng và làm giảm tỷ lệ tử vong trong VTC nặng

b Điều trị hạ mỡ máu

Đối với bệnh nhân VTC do tăng TG, giảm TG là biện pháp điều trịloại bỏ nguyên nhân và mang lại hiệu quả cao với mục tiêu là giảm TG <500mg/dl (5,7mmol/l), đối với bệnh nhân tăng TG type I giảm TG <200mg/dl (2,26mmol/l) để phòng ngừa VTC tái phát [48], [73]

- Thay huyết tương [21], [50]: là biện pháp loại bỏ TG nhanh nhất vàhiệu quả cao trong điều trị VTC do tăng TG Được chỉ định khi TG >11,3mmol/l hay TG > 1000 mg/dl (xem phần 1.5)

- Nuôi dưỡng bệnh nhân: cho bệnh nhân với chế độ ăn có mức độ nănglượng tăng đần trong 5 ngày đầu (ở Việt Nam nhịn ăn hoàn toàn đến khi giảmtriệu chứng đau bụng, chướng hơi, cho ăn trở lại với mức độ tăng dần) Ăngiảm lipid với mức năng lượng giảm 25-30% so với nhu cầu cơ bản, chủ yếu

là gluxit và a xít a min, các ngày sau giảm các a xít béo bão hòa < 7-10%:

tránh mỡ động vật, trứng, sữa nguyên, phủ tạng động vật, các loại pho mát,kem, hạn chế đường, rượu Ăn tăng cường hoa quả tươi, rau và các loại ngũcốc (lượng tinh bột chiếm khoảng 55-60%) [20], [56].

- Các thuốc uống hạ lipid máu [20], [56], [70], [73]: nên dùng ngay khibệnh nhân bệnh nhân dung nạp:

+ Nhóm fibrate là lựa chọn hàng đầu trong trường hợp bệnh nhân tăng

TG tiên phát, giúp giảm 40-60% VD: Gemfibrozil 600mg X 2 lần/ngày

+ Nhóm niacin không hiệu quả bằng nhóm fibrat, giảm TG 30-50%:nên dùng liều thấp 300mg/ngày sau đó tăng dần liều 2-4g/ngày

+ Nhóm statin giảm TG tới 37%, nên dùng phối hợp với các nhóm trên

sẽ làm tăng hiệu quả điều trị, đặc biệt trong trường hợp rối loại lipid máu giađình thể phối hợp

+ Omega 3: là một dạng a xít béo không no (dầu cá), tuy chưa cónghiên cứu nào điều trị đơn độc để giảm mỡ máu nhưng khi điều trị phôi hợpvới các thuốc trên có thể có tác dụng giám 30-50% TG [73]

- Ngoài ra còn có các phương pháp hạ mỡ máu khác nhưng chỉ trên lý thuyết và dưới dạng ca lâm sàng: điều trị bằng heparin [53] và insulin [64]

1.4.6.2 Điều trị ngoại khoa

* Viêm tụy cấp không do sỏi mật

Trước đây đối với VTC có biến chứng ổ hoại tử nhiễm trùng, áp xe,nang giả tụy to > 6cm sau 4- 8 tuần sẽ phẫu thuật [41], hiện nay không phẫuthuật mà dẫn lưu ổ hoại tử nhiễm trùng, áp xe, nang giả tụy qua da, dưới hướngdẫn của siêu âm, CT Nếu dẫ lưu thất bại mới xét đến chỉ định phẫu thuật

* Viêm tụy cấp do sỏi

- Trong trường hợp viêm tụy cấp do sỏi mật hoặc do giun chui ống mật,việc can thiệp ngoại khoa là cần thiết để loại trừ nguyên nhân

- Viêm tụy cấp thể nhẹ (do sỏi mật, do giun): mổ càng sớm càng tốt đểlấy sỏi và giun và dẫn lưu kehr

- Viêm tụy cấp thể nặng: cần phải hồi sức tích cực, đảm bảo chức năngsống Khi tình trạng ổn định sẽ phẫu thuật hoặc cắt cơ vòng nội soi và lấy sỏiqua nội soi

1.5 Thay huyết tương

Có nhiều phương pháp để loại bỏ TG: lọc kép (double filter), lọc hấp phụ

(immunoadsorption plasmapheresis), tách bỏ huyết tương (plasmapheresis) thayhuyết tương(plasma exchange) Trong các phương pháp trên thay huyết tương làphương pháp loại bỏ TG nhanh nhất và giá cả hợp lý nhất ở điều kiện kinh tếhiện tại

Thay huyết tương (Plasma exchange):

- Lấy bỏ huyết tương của người bị bệnh, sau đó bù lại thể tích huyếttương bị loại bỏ bằng plasma tươi đông lạnh hoặc albumin 5% với thể tíchtương đương

- Nguyên lý: cho máu đi qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phépcác phân tử lớn của huyết tương (trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừcác tế bào máu, sau đó máu được truyền trở lại bệnh nhân cùng với một thểtích dịch thay thế tương ứng với lược huyết tương bị loại bỏ

- Quả lọc: bao gồm nhiều hệ thống ống đặt song song Trên các ốngnày có các lỗ có kích thước khoảng từ 0,2 - 0,6 μm, các lỗ này chỉ đủ để chophép huyết tương đi qua mà không cho các tế bào máu đi qua, hiệu quả lọcphụ thuộc vào tốc độ máu qua màng, kích thước của các lỗ lọc, áp lực xuyênmàng, hematocrit

Hình 1.4 Cấu tạo quả lọc

và rối loạn đông máu

- Thể tích huyết tương cho mỗi lần thay huyết tương [35]:

V plasma = (1-Ht)x(0,065 x W kg )

Trong đó: Vplasma: V plasma cần thay thế

Ht: hematocrit của bệnh nhân

Wkg: Cân nặng của bệnh nhân tính theo kg

- Mối liên quan giữa thể tích huyết tương thay thế và tỉ lệ phần trăm cácchất trong lòng mạch bị loại bỏ

- Tỉ lệ phần trăm chất được loại bỏ thường thấp hơn tỉ lệ tính toán vì: huyếttương bị pha trộn, chất cần loại bỏ phân bổ ở khoảng kẽ, hoặc ở hệ bạch mạch

- Số lần thay huyết tương phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng của bệnhnhân, có thể từ 1-3 lần, đến khi TG < 5,7 mmol/l

- Thời gian giữa các lần thay huyết tương phụ thuộc vào đáp ứng điềutrị của bệnh nhân

- Mục đích của thay huyết tương [7], [25], [35] loại bỏ TG, cholesterol

và cả lipoprotein, loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn 15.000 Daltons, các độc chất mà không đáp ứng với liệu pháp thông thường, các phức hợp miễn dịch, các kháng thể tự miễn, cryoglobulin, nội độc tố, thuốc gắn vớialbumin

- Các biến chứng của thay huyết tương [27], [39]: Tụt huyết áp có thểxẩy ra khi bắt đầu tiến hành lọc, phản ứng dị ứng như ban mẩn ngứa, nặng cóthể gây sốc phản vệ, hạ nhiệt độ, hạ canxi máu, có thể có tan máu, rối loạn đôngmáu, tắc quả lọc, tắc bầu bẫy khí, lọt khí vào tuần hoàn ngoài cơ thể, kiềmchuyển hóa,nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch lọc máu, nhiễm khuẩn huyết

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán VTC tăng TG tại khoa HSTC bệnh việnBạch Mai từ tháng 01/2009 đến tháng 09/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

a Chẩn đoán VTC: Theo khuyến cáo của hội nghị Tiêu hoá Thế giới

năm 2006 [26]

Tiêu chuẩn là một triệu chứng lâm sàng kèm với ít nhất một trong haitriệu chứng cận lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng: cơn đau bụng điển hình

- Amylase máu tăng cao > 3 lần so với giá trị bình thường

- Chụp cắt lớp vi tính: Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp

b Xét nghiệm TG ≥ 5,7 mmol/l (500mg/dl)- TG được xét nghiệm 1 lầnkhi vào viện và xét nghiệm lại sau ăn 12h [73]

c VTC được chẩn đoán loại trừ do các nguyên nhân khác: sỏi mật, giunchui ống mật, do chấn thương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân bị VTC TG < 5,7 mmol/l

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thuần tập mô tả, can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Tiêu chí đánh giá VTC tăng TG:

- Đặc điểm lâm sàng: Tỷ lệ lấy ống máu để ra ngoài đục như sữa

+ Triệu chứng cơ năng

+ Triệu chứng thực thể

+Triệu chứng toàn thân: BMI lúc vào viện

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm amylase tăng > 3 lần và nhỏ hơn 3 lần

+ Xét nghiệm TG, cholesterol: lúc vào, trước và sau PEX

+ Các xét nghiệm khác: ure, creatinin, công thức máu…

+ Siêu âm ổ bụng, CLVT ổ bụng

- Mức độ nặng VTC theo các thang điểm: APACHE II, Balthazar,Ramson, SOFA, ALOB; mức độ hoại tử tụy theo Balthazar; số tạng suy

- Điều trị:

+ Điều trị VTC chung: bù dịch, giảm đau, hồi sức thận

+ Điều trị hạ TG máu bằng PEX: chỉ định, đánh giá TG, cholesteroltrước và sau PEX, thời gian hồi phục, tỷ lệ tử vong

+ Diễn biến của TG, thang điểm SOFA

+ Các biến chứng: PEX và VTC tăng TG

+ Kết quả: sống, tử vong của nhóm chung, của PEX và không PEX

- Xét nghiệm TG sau 28 ngày ra viện

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Các xét nghiệm được làm ở khoa sinh hóa bệnh viện Bạch Mai Mẫu

TG được làm khi bệnh nhân vào viện và làm lại lần 2 sau ăn 12 giờ trước khithay huyết tương

- Máy làm xét nghiệm: Máy AU 2700 Beckman Coulter (Mỹ)

- Máy lọc máu: Diapact của hãng B/Braun, Prisma của hãng Gambro

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Chúng tôi chia BN ra làm 2 nhóm (Sơ đồ nghiên cứu trang 30):

+ Nhóm 1: nhóm VTC có mức TG từ 5,7- 11,3 mmol/l (500mg/dl) + Nhóm 2: nhóm VTC có mức TG ≥ 11,3 mmol/l (1000mg/dl) Sangphần điều trị chia nhóm 2 thành 2 nhóm: Nhóm không thay huyết tương

(ký hiệu: KoPEX) và nhóm (ký hiệu: PEX) có thay huyết tương

- Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị theo phác đồ VTC tại khoa Hồisức tích cực Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội (trang 31 và 32)

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

- Thực thể: Bụng chướng, PƯTB, CƯPM,

đau sườn lưng

- Toàn thân: M, HA, nước tiểu, sofa,

- Điều trị nội khoa:

+ Điều trị chung: HSCB (bù đủ dịch, giảm

- Thực thể: Bụng chướng, PƯTB, CƯPM,

đau sườn lưng

- Toàn thân: M, HA, nước tiểu, sofa,

- Điều trị nội khoa:

+ Điều trị chung: HSCB (bù đủ dịch, giảm

- Toàn thân: M, HA, nước tiểu, sofa, ALOB…

- Điều trị nội khoa:

+ Điều trị chung: HSCB(bù đủ dịch,giảm đau, nuôidưỡng…),chọc dịch, CVVH, TNT…

+ Hạ TG máu: PEX, thuốc.

Điều trị ngoại: sỏi, giun, áp xe, chảy máu, hoại tử

4 Kết quả:khỏi, biến chứng, chết, tái phát

1 Lâm sàng:

-Cơ năng: Đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, ỉa lỏng.

- Thực thể: Bụng chướng, PƯTB, CƯPM, đau sườn lưng

- Toàn thân: M, HA, nước tiểu, sofa, ALOB…

- Điều trị nội khoa:

+ Điều trị chung: HSCB(bù đủ dịch,giảm đau, nuôidưỡng…),chọc dịch, CVVH, TNT…

+ Hạ TG máu: PEX, thuốc.

Điều trị ngoại: sỏi, giun, áp xe, chảy máu, hoại tử

4 Kết quả:khỏi, biến chứng, chết, tái phát

Đánh giá sau 28 ngày ra viện

đau dữ dội, đau xuyên

ra sau lưng kèm theo

nôn và buồn nôn

Triệu chứng cận lâm sàng:

- Amylase máu: Amylase máu tăng

cao tăng cao trên 3 lần so với giá trịbình thường

- Chẩn đoán hình ảnh: Có hình ảnh

điển hình của VTC trên siêu âm hoặcchụp CT

+ Siêu âm: Tụy to toàn bộ hoặc từng

phần (đầu thân hoặc đuôi), đườngviền xung quanh tụy không rõ ràng,mật độ echo không đều, giảm âmhoặc âm vang hỗn hợp, có thể códịch quanh tụy và các khoang trong ổbụng

+ CT : Tụy to ra hoặc bình thường, bờ

không đều, có thể có hình ảnh ổ hoại

tử, cho biết mức độ tổn thương quanhtụy và xa tụy

- Sau 1 tuần: VTC nặng khi

có ít nhất một tạng suy kéo dài

trên 24 giờ

Hồi sức hô hấp: đảm bảo SPO2

trên 95% bằng oxy liệu pháp,

thở máy không xâm nhập hoặc

xâm nhập( tuân thủ ARDS

network nếu có ALI hoặc

ARDS).

Hồi sức thận:

+ Đảm bảo thể tích tuần hoàn

tránh suy thận cấp chức năng.

+ Lọc máu liên tục nên được áp

dụng ở giai đoạn sớm của VTC

nặng trong vòng 72h kể từ khi

khởi phát, đặc biệt VTC có suy

tạng Ở giai đoạn muộn nếu có

kháng sinh theo liệu pháp xuống

thang khi có bằng chứng nhiễm

trùng.

ĐIỀU TRỊ CHỐNG

ĐAU

Sử dụng các thuốc tiêm tĩnh mạch có chứa Opi để giảm đau.

DẪN LƯU Ổ BỤNG QUA DA

Dẫn lưu dịch ổ bụng dưới hướng dẫn siêu âm hoặc cắt lớp ổ bụng bằng catheter 1 lòng kích thước 12-14F.

Dẫn lưu ổ bụng được tiến hành bất cứ khi nào có ổ dịch khu trú trong ổ bụng

mà có thể dẫn lưu được,

vì vậy cần phải tiến hành kiểm tra siêu âm hàng ngày để đánh giá ổ dịch trong ổ bụng

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HOẶC ĐIỀU TRỊ NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG

NUÔI DƯỠNG

Nuôi dưỡng dường tiêu hóa sớm sau 1 đến 3 ngày kể từ khi khởi phát.

Nuôi dưỡng tĩnh mạch chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân VTC không dung nạp được thức ăn qua đường tiêu hóa hay cung cấp năng lượn bằng đường miệng chưa đủ.

ĐIỀU TRỊ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT Điều trị VTC do sỏi mật: Cắt cơ Oddi qua nội soi Điều trị VC do tăng triglyceride: Thay huyết

tương.

VTC do sỏi túi mật: Cắt túi mật.

Viêm tụy cấp nặng

2.2.6 Quy trình thay huyết tương [7], [39]

* Đường vào

- Các bệnh nhân thay huyết tương cần phải có đường vào mạch máubằng ống thông hai nòng được đặt ở tĩnh mạch lớn để đảm bảo lưu lượng và sựthông thoáng của máu trở về Ống thông được đặt theo phương pháp Seldinger

- Đường tĩnh mạch bẹn hoặc tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch bẹn phải

là đường vào hay dùng nhất

* Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.

- Bước 1: bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “Plasma Exchange”,sau đó lắp màng lọc tách huyết tương và dây dẫn máu theo chỉ dẫn

- Bước 2: đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dungdịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI / 1000ml

- Bước 3: kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài

cơ thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy)

- Bước 4: nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơthể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 - 70 ml/ phút, bơm liều đầu heparin 50UI/kg rồi duy trì heparin 1000 đơn vị/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thì ngừngbơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (ống thông màuxanh) và tăng dần tốc độ máu đến khoảng 100 ml/ phút

- Bước 5: đặt các thông số cho máy hoạt động

+ Lưu lượng máu khoảng 100 ml / phút (phụ thuộc huyết áp)

+ Liều heparin liều theo phân nhóm nguy cơ:

- Nhóm nguy cơ chảy máu cao: aPTT > 60s; INR > 2,5; TC < 60 G/lít:không dùng chống đông

- Nhóm nguy cơ chảy máu thấp: 40s < aPTT < 60s; 1,5 < INR < 2,5; 60

< TC < 150 G/Lít, khởi đầu dùng 5 đơn vị/kg/giờ

- Nhóm không có nguy cơ chảy máu: aPTT < 40s; INR < 1,5; TC > 150G/lít, khởi đầu dùng 10 đơn vị/kg/giờ

+ Lưu lượng huyết tương cần tách bỏ 20ml / phút