Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride

ĐẶT VẤN ĐỀViêm tụy cấp là một quá trình tổn thương tụy cấp tính của tụy, bệnhthường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từviêm tụy cấp nhẹ thể phù đến viêm t

HOÀNG ĐỨC CHUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ

VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2012

HOÀNG ĐỨC CHUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ

VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số:60.72.31

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN GIA BÌNH

HÀ NỘI - 2012

APACHE II : Điểm APACHE II ( Acute Physiology And Chronic )

aPTT : Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa

(activated partial thromboplastin time)

INR : Chỉ số bình thường hóa quốc tế

(International Normalized ratio)

LDH : Lactat Dehydrogenase

TNF-α : Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor).

TG : Triglyceride

VLDL : Very low density lipoprotein

LDL : Low density lipoprotein

HDL : high density lipoprotein

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương tụy cấp tính của tụy, bệnhthường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từviêm tụy cấp nhẹ thể phù đến viêm tụy cấp nặng thể hoại tử với các biếnchứng suy đa tạng nặng nề tỉ lệ tử vong cao.Ở Mỹ hàng năm có khoảng250.000 trường hợp nhập viện vì viêm tụy cấp[32] Ở Việt Nam trong nhữngnăm gần đây qua một số nghiên cứu và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngàycàng gia tăng[16]

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong yhọc(siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinhhóa, huyết học…) đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh viêm tụy cấp được đẽdàng hơn,đánh giá mức độ nặng của bệnh tốt hơn, và biết rõ nguyên nhângây ra bệnh để phục vụ cho công tác tiên lượng và điều trị được tốt hơn.Đồngthời với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học, sự hiểubiết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơchế và hậu quả giải phóng ra các cytokine như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…,tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu và tăng áp lực

ổ bụng.Do đó điều trị viêm tụy cấp cũng có nhiều tiến bộ như điều trị nguyênnhân viêm tụy cấp (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …) và biệnpháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi ngược dòng lấy sỏi, các biệnpháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức:bù dịch trong 48h đầu, lọc máuliên tục, thay huyết tương(PEX),lọc máu ngắt quãng…

Viêm tụy cấp ngày càng được tìm hiểu sâu hơn và tìm hiểu rõ hơn vềbệnh cảnh lâm sàng, cơ chế của nguyên nhân gây ra.Có rất nhiều nguyên nhângây ra viêm tụy cấp, đứng hàng đầu là do sỏi mật và nghiện rượu chiếmkhoảng 80% viêm tụy cấp,tiếp sau đó là do tăng triglyceride đứng hàng thứ

nhì chiếm khoảng 4% viêm tụy cấp (có những nghiên cứu lên tới 7%).Viêmtụy cấp do tăng triglyceride và là một nguyên nhân thường không được chú ýtới và hay bị bở qua trong chẩn đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìmđược các nguyên nhân khác hoặc tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấytriglyceride rất cao) hoặc thấy mẫu mỡ máu đục như sữa.Cùng với sự pháttriển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngày càng nâng cao, nguy cơ mắc bệnhviêm tụy cấp do tăng triglyceride sẽ cao hơn.Vậy tại sao tăng triglyceride lạigây viêm tụy cấp? Mức độ tăng triglyceride bao nhiêu thì gây viêm tụy cấp?Nguyên nhân nào gây tăng triglyceride đến mức gây ra viêm tụy cấp? Triêuchứng lâm sàng và xét nghiệm có gì khác biệt so với viêm tụy cấp do cácnguyên nhân khác? Điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride có gì khác biệt

so với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác?

Hiện nay, viêm tụy cấp do tăng triglyceride đang được chú ý đến nhiều

và đang được nghiên cứu sâu hơn.Ở Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu nào

về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride ” với mục

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Các khái niệm về lipid máu[18] [14] [43] [55] [58] [59]

Lipid máu là một trong những thành phần cơ bản của sinh vật, thực vật,động vật.Trong cơ thể lipid chia thành hai loại: Lipid dự trữ và lipid màng

- Lipid dự trữ chủ yếu là Triglycerid, tồn tại trong cơ thể với lượng thayđổi.Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn, một phần do nguồn gốcnội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid

- Lipid màng gồm chủ yếu là: Phospholipid và cholestrerol, là thànhphần không đổi của tổ chức chiếm 10% trọng lượng khô của tổ chức

Các axit béo có thể trao đổi tự do và tạo thành các lipid khác nhau của tế bào

1.1.1.1 Triglyceride:

Glyceride là este của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính Glycerol

có ba chức rượu, tùy theo một, hai, ba chức rượu của glycerol được este hóabởi axit béo mà tạo nên monoglyceride, diglyceride, triglyceride.Trong đóphần lớn là triglyceride(TG) còn monoglyceride và diglyceride chỉ chiếm một

tỷ lệ rất nhỏ TG được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đườngglycerolphosphat, 90% TG trong huyết tương có nguồn gốc ngoại sinh.Saubữa ăn TG dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao trong 1- 2 giờ đầu cao nhấtsau 4-5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ

TG được tổn hợp từ gan sẽ được phóng thích vào huyết tương trong tiểuphân lipoprotein có tỷ trọng rất thấp VLDL

Hình 1.1: Phân tử tryglyceride

1.1.1.2 Cholesterol (CT): Là tiền chất của hormon steroid, axit mật, là thành

phần cơ bản của màng tế bào.

- CT được hấp thu ở ruột non, gắn vào chylomycrons và được vậnchuyển tới gan CT có tác dụng ngược điều hòa tổng hợp chính của nó bằngcách ức chế men Hydroxymethyl Glutaryl CoA reductaza (HMG CoAreductaza)

1.1.1.3 Phospholipid (PL): Được tổng hợp ở hầu hết các mô, chủ yếu ở gan,

phần còn lại được hấp thu ở ruột PL là hành phần cơ bản của màng tế bào,góp phần tạo nên vỏ bọc của lipoprotein

1.1.1.4 Axit béo tự do: Gắn kết với albumin, là nguồn năng lượng chính của

nhiều cơ quan (tim, não, các mô ) gồm các axit béo no và không no

1.1.2 Lipoprotein

Trong máu tuần hoàn cơ thể người, lipid chính bao gồm cholesterol toànphần (cholesterol tự do và cholesterol este), triglycerid (TG), phospholipid, vàacid béo tự do Để lipid có thể vận chuyển được trong dòng máu, nó phảiđược kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein (LP) tan trong nước, cácprotein này được gọi là “apolipoprotein” hay “apoprotein” Albumin là chấtvận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipid khác được lưu hành trongmáu dưới dạng các phức hợp lipoprotein [17], [6], [16],[12], [38]

1.1.2.1 Cấu trúc lipoprotein

Hình 1.2: Cấu trúc lipoprotein

Lipoprotein (LP) là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân khôngphân cực chứa đựng TG và CE, xung quanh được bao bọc bởi phần vỏ phâncực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do (free cholesterol -FC), các protein gọi là apolipoprotein [91]

Apolipoprotein còn gọi là apoprotein hay apo được chia làm 6 loại chính vàgọi tên theo các chữ cái A, B, C, D, E, F Các apoprotein có một số chức năng:

- Chức năng nhận biết các receptor đặc hiệu trên màng tế bào

- Chức năng điều hoà hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của cácenzym

- Chức năng giúp các LP được vận chuyển trong máu và bạch huyết.Khi tính hoà tan của các LP bị rối loạn hoặc sự vận chuyển chúng trongmáu bị chậm trễ sẽ dẫn đến tình trạng ứ đọng các phân tử có chứa nhiều lipid,

đó là một trong những yếu tố gây bệnh lý về mạch máu [21], [66], [67]

Bằng phương pháp siêu ly tâm, LP được phân làm 4 nhóm chính, theo tỷtrọng tăng dần là chylomicron (CM), LP có tỷ trọng rất thấp (Very lowdensity lipoprotein - VLDL), LP có tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein-LDL) và LP có tỷ trọng cao (High density lipoprotein - HDL) Ngoài ra còn

có LP (a) không được xếp loại và chức năng chưa biết rõ, tuy nhiên nó có liênquan chặt chẽ đến bệnh lý động mạch vành [91].

1.1.2.2 Phân loại lipoprotein

TG ngoại sinh CM chỉ có mặt trong thời gian ngắn ở huyết tương sau bữa ăngiàu mỡ, nó làm cho huyết tương có màu đục, trắng sữa Huyết thanh củangười bình thường khi đói không có CM [27], [67], [69], [70]

b Very Low Density Lipoprotein.

Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (VLDL) được tạo thành ở gan (90%) vàmột phần ở ruột non (10%), vào máu đến các mô ngoại vi VLDL có đườngkính dao động từ 40 - 80 nm (trung bình: 43 nm), tỷ trọng từ 0,95- 1,006g/ml Giống như CM, VLDL cũng giàu TG.Chức năng chính của VLDL làvận chuyển TG nội sinh [27], [70]

c Low Density Lipoprotein [27], [70]

Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) là loại lipoprotein chứa nhiềucholesterol nhất Khoảng 50% TC của huyết thanh được LDL vận chuyển.LDL được coi như một dạng thoái hoá của VLDL sau khi mất đi TG, quadạng trung gian IDL LDL chịu trách nhiệm vận chuyển cholesterol, chủ yếu

là CE từ gan tới tổ chức ngoại vi LDL được chuyển vào trong tế bào nhờrecepter đặc hiệu ở màng bào tương tế bào và bị thoái hoá trong lysosom, giảiphóng cholesterol tự do.[33], [67], [90]

Đường kính của LDL dao động từ 18-30 nm (trung bình: 22 nm) với tỷtrọng từ 1,019- 1,063 g/ml Hàm lượng LDL trung bình trong huyết thanhngười bình thường là  3,4 mmol/L [27], [70].

d High Density Lipoprotein [27], [70].

Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) là lipoprotein nhỏ nhất với đường kínhdao động từ 5-12 nm (trung bình: 8nm), tỷ trọng từ 1,064-1,21g/ml HDLđược tổng hợp từ gan và ruột non (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hoá củaVLDL và CM trong máu Dựa trên sự khác nhau về tỷ trọng, có 2 dưới nhómHDL chính: HDL2 và HDL3, HDL2 lớn hơn về kích thước và vận chuyểncholesterol từ tổ chức ngoại vi về gan hiệu quả hơn HDL3

Hàm lượng HDL trong huyết thanh người bình thường  0,9 mmol/L.HDL vận chuyển 20-35% TC, nhưng không giống như LDL, HDL vậnchuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi về gan (vận chuyển ngược) HDL

có hai vai trò quan trọng là :

Có thể chia chuyển hoá lipid thành 2 phần: chuyển hoá lipid ngoại sinh

và chuyển hoá lipid nội sinh

1.2.1 Chuyển hoá lipid ngoại sinh

Đây là con đường chuyển hoá các lipid từ thức ăn Các triglycerid,cholesterol, phospholipid từ thức ăn được hấp thu vào niêm mạc ruột nonchuyển thành chylomicron, rời khỏi tế bào ruột qua cơ chế ẩm bào ngược

CM được vận chuyển qua hệ thống bạch huyết vùng bụng rồi vào vòng tuầnhoàn và được đưa tới tất cả các mô trong cơ thể, trong đó mô mỡ là nơi tiếpnhận chính Tại mô, CM được thuỷ phân thành các acid béo tự do và glycerolnhờ enzym lipoprotein lipase (LPL) khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc maomạch, CM mất dần TG và mất apoC trả về cho HDL rồi trở thành CM tàn dưđược vận chuyển về tế bào gan Tế bào gan hấp thu các CM tàn dư nhờ cácreceptor đặc hiệu Đời sống của CM rất ngắn chỉ vài phút trong huyết tương(gây màu đục trắng sữa) Tại gan, cholesterol được chuyển thành acid mật,muối mật và đào thải theo đường mật xuống ruột non, một phần cholesterol

và TG tham gia tạo VLDL VLDL rời gan vào hệ tuần hoàn để bắt đầu conđường vận chuyển hay chuyển hoá lipid nội sinh [17], [6], [38]

1.2.2 Chuyển hoá lipid nội sinh

Chuyển hoá lipid nội sinh liên quan chủ yếu tới chuyển hoá lipid cónguồn gốc tại gan

VLDL được tổng hợp chủ yếu tại gan (90%) và một phần ở ruột non(10%) Enzym LCAT từ gan vào huyết tương và có tác dụng este hoá phân tửcholesterol của VLDL thành cholesterol este Sau khi giải phóng TG, nhậncholesterol este và mất đi apoC, VLDL chuyển thành IDL là tiền chất củaLDL LCAT tạo ra 75 – 90 % cholesterol este của huyết tương, phần còn lại

do CoA cholesterol acyl transferase (ACAT) của gan và ruột Do đó thiếuLCAT sẽ gây rối loạn chuyển hoá lipid [17]

Các IDL tồn tại rất ngắn, nhanh chóng được trở lại gan, một phần gắnvào các receptor đặc hiệu ở màng tế bào và chịu tác dụng của lipase gan, mộtphần lưu hành trong máu, các apoE được tách ra và trở thành LDL LDL lưuthông trong máu và chỉ còn apoB-100 là protein duy nhất LDL là chất vậnchuyển cholesterol chính trong máu LDL gắn vào các receptor nhận biếtapoB-100 trên màng tế bào gan hoặc các tế bào khác của cơ thể Các LDLđược chuyển vào trong tế bào và chịu sự thoái hoá trong lysosom, giải phóngcholesterol tự do Đại thực bào tạo ra từ các monocyte trong máu có thể bắtgiữ LDL, quá trình này được tăng cường nếu ở nồng độ LDL cao hoặc LDL

bị biến đổi (oxy hoá hoặc glycosyl hoá) Sự bắt giữ LDL bởi đại thực bào ởthành động mạch và sự dư thừa quá mức cholesterol tự do trong tế bào là yếu

tố quan trọng trong bệnh sinh của xơ vữa động mạch (XVĐM)

HDL được tổng hợp tại gan (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hoá củaVLDL và CM ở tuần hoàn ngoại vi Trong hệ tuần hoàn, HDL được làm giàuthêm bởi các apoA-I từ các CM và được làm giàu cholesterol tự do trên màngcủa các tế bào khác nhau Cholesterol este thâm nhập vào bên trong HDL vàbiến HDL từ dạng đĩa sang dạng hình cầu đặc trưng cho HDL huyết tương.HDL có vai trò quan trọng vì nó có vai trò thanh lọc lipoprotein giàu TG, estehoá cholesterol và chuyển hoá cholesterol ở tế bào bằng cách đưa cholesterol

tự do ở mô ngoại vi trở về gan, nơi thoái hoá cholesterol tự do [17], [6], [38]

Hình 1.3 Sơ đồ chuyển hoá lipid

Cholesterol có 3 tác dụng cơ bản đó là: giảm hoạt tính của HMG-CoAreductase do đó làm giảm tổng hợp cholesterol từ acetat; hoạt hoá enzymLCAT để chuyển cholesterol tự do thành cholesterol este ít độc cho tế bàohơn; ức chế tổng hợp receptor đặc hiệu với LDL, điều hoà quá trình tích luỹcholesterol trong tế bào Mật là hình thức thoái biến của cholesterol, mật đượctiết ra liên tục đổ vào túi mật và được tái hấp thu trong chu trình gan – ruột.Nhờ các cơ chế trên ở người bình thường, quá trình tổng hợp và thoái hoálipid diễn ra cân bằng và điều hoà hàm lượng lipid, lipoprotein trong máu(hình 1.3)

1.3 Rối loạn chuyển hóa lipid

Ở cơ thể bình thường, nồng độ các lipid máu tồn tại ở dạng cân bằngđộng bằng sự điều hoà của nhiều cơ chế Khi có rối loạn cân bằng động này

sẽ dẫn tới các rối loạn lipid máu Rối loạn chuyển hoá lipid máu có thể gây rabởi đặc điểm di truyền, do chế độ ăn không hợp lý hoặc do rối loạn thứ phát

từ các quá trình bệnh lý khác [17], [12]

1.3.1 Phân loại

1.3.1.1 Phân loại của Fredrickson [20].

Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung.

1.3.1.2 Phân loại của De Gennes [20].

Phân loại của De Gennes căn cứ vào sự biến đổi của TC và TG tronghuyết thanh, có 3 typ rối loạn lipid máu :

-Tăng TC huyết thanh đơn thuần: Tỷ lệ TC/TG > 2,5 Cholesterol tăng

thường do tăng LDL, nhưng HDL tăng cũng có thể làm tăng nhẹ cholesterolhuyết thanh

- Tăng TG huyết thanh đơn thuần: TG tăng rất cao Tỷ lệ TG/TC > 2,5.

Khi TG > 11,5 mmol/L thì CM luôn có mặt trong máu Các rối loạn lipid máutiên phát như tăng VLDL giàu TG hoặc tăng CM làm TC có thể hơi tăng do

cả hai dạng LP này đều chứa FC ở phần lõi

- Tăng CT và tăng TG huyết thanh (tăng lipid máu hỗn hợp): TC tăng

vừa phải, TG tăng nhiều hơn Tỷ lệ TC/TG < 2,5 Nguyên nhân có thể do tăngVLDL chứa nhiều TG và LDL chứa nhiều CT, hoặc tăng VLDL tàn dư và

CM tàn dư

Tăng lipid máu có thể tiên phát do di truyền hoặc thứ phát sau các bệnhkhác như béo phì, nghiện rượu, ĐTĐ, suy giáp trạng, hội chứng thận hư, saudùng kéo dài một số thuốc…Các bệnh nhân khác nhau mắc cùng một bệnh cóthể biểu hiện các typ khác nhau của rối loạn lipid máu

1.3.1.3 Phân loại tăng TG huyết theo NCEP – ATP III

TG bình thường : < 150mg/dl ( < 1,7mmol/l)

TG cao giới hạn : 150 – 199 mg/dl ( 1,7 – 2,3 mmol/l)

TG cao : 200 – 499 mg/dl ( 2,4 -5,7 mmol/l)

TG rất cao : > 500 mg/dl ( > 5,7mmol/l)

1.3.2 Tăng TG huyết: Sự hình thành tăng TG máu phụ thuộc vào cân bằng

giữa sự tổng hợp và dị hóa (catabolism) của các lipoproteins

1.3.2.1 Tăng TG máu nguyên phát: là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp,

VTC thường xảy ra ở type I, IV, V Trong đó VTC do tăng TG xảy ra tự phát

ở type I và IV, ở type V cần có yếu tố thúc đẩy bao gồm: Bệnh CM máu giađình, di truyền gen lặn, VTC có thể xảy ra tử lúc nhỏ (Tăng lipid máu type I),Tăng TG máu gia đình, di truyền gen trội, VTC xảy ra ở tuổi trưởng thành(Tăng lipid máu type IV), và Tăng lipide máu hỗn hợp gia đình (Tăng lipid

máu type V).

1.3.2.2 Tăng TG thứ phát: Có nhiều nguyên nhân gây tăng TG máu thứ phát:

- ĐTĐ không được kiểm soát

- Nghiện rượu

- Dùng hormon: oestrogen, tamoxifen

- Do thuốc (thiazides, sulfonamides, ACE-I, NSAIDS, azathioprine, b-Block)

Ngày nay với sự áp dụng khoa học công nghệ hiện đại vào chẩn đoánviêm tụy cấp đã mang lại hiệu quả rất lớn trong điều trị viêm tụy cấp, đặc biệt điềutrị viêm tụy cấp theo nguyên nhân đã mang lại hiệu quả tích cực Viêm tụy cấptăng triglyceride là một trong những nguyên nhân nhưng vì nó chiếm một tỉ lệ nhỏnên dễ bị bỏ qua Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này

Năm 1865 Speck đã đưa ra sự liên hệ giữa tăng mỡ máu và viêm tụycấp từ đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về mối liên hệ này, đến nay vẫn chưa

có một test chuyên biệt nào sẵn có để thiết lập một chẩn đoán cũng như dựđoán mức độ nặng nhẹ của bệnh viêm tụy cấp

Wang C và cộng sự Lipid huyết thanh trong viêm tụy cấp tạp chí tiêuhóa 1959

Greenberger và cộng sự Viêm tụy cấp và tăng mỡ máu năm 1966 tạp chí

y học

Farmer RG, Winkelmann EI, Brown HB và cộng sự: Tăng lipoprotein

và viêm tụy cấp đăng trên tạp chí y học mỹ 1973

Buch A, Buch J, Carlsen A và cộng sự: Tăng lipid và viêm tụy cấp đăngtrên tạp chí thế giới ngoại khoa năm 1980

Dickson AP, O’Neil J, Imrie CW: Tăng lipid lạm dụng rượu và viêm tụycấp

Dominguez –Munoz JE, Malfertheiner P, Ditshheneit HH và cộng sựnghiên cứu Tăng mỡ máu trong viêm tụy cấp mối liên hệ giữa yếu tố bệnh lýkhởi phát và độ trầm trọng của bệnh đăng trên tạp chí quốc tế về nghiên cứutụy đăng trên tạp chí Int J Pancreatol năm 1991

Cameron JL và cộng sự: Viêm tụy cấp với tăng lipid chứng cứ của bấtthường lipid trong viêm tụy cấp, tạp chí Phẫu thuật Ann 1973

1.4.1.2 Trong nước

Ở Việt Nam VTC được biết từ năm 1939, bệnh án được mô tả đầu tiên

là của Meyer-May, tiếp theo đó là những trường hợp bệnh án của Hồ Đắc Di,

Vũ Đình Tụng và Tôn Thất Tùng

Năm 1945 Tôn Thất Tùng tập hợp 54 bệnh án VTC đã gặp ở VN tới thờiđiểm đó (1935-1945), ông đã phân tích và trình bày một các khá toàn diện,đầy đủ về các mặt lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh học, từ đó đã ra nhũngminh chứng về căn nguyên sinh bệnh của VTC

Tiếp theo sau là một loạt các nghiên cứu khác: Nguyễn Xuân Thụ vàNguyễn Như Bằng(1966), Nguyễn Quang Nghĩa (1995), Hoàng TrọngThảng(1996), Tôn Thất Bách…

Năm 2009 Nguyễn Thị Vân Hồng khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mainghiên cứu về đặc điểm rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC tại khoa tiêu hóa

tỷ lệ rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC 52,4%, chủ yếu là tăng TGmáu(81,9%) TG rất cao chiếm 30,3%

Năm 2009 Huỳnh Thị Ngọc Thúy khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Nhândân 115 báo cáo: Liệu pháp thay huyết tương trong điều trị VTC do tăng TG

Ở Việt Nam cho tới hiện tại chưa có nghiên cứu sâu nào nói về vấn đềVTC do tăng TG, vì vậy vấn đề viêm tụy cấp tăng triglyceride vẫn còn nhiềuvấn đề chưa được sáng tỏ, làm rõ.

1.4.2 Nguyên nhân

Viêm tụy cấp do nhiều nguyên nhân gây ra [9], [11], [44] :

- Hay gặp nhất là sỏi mật (sỏi đường mật chính, sỏi túi mật hoặc cả hai)

- Tăng canxi máu

- Sau ghép tạng: các biến chứng sau ghép gan, thận

- Gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ mang thai

- Do nhiễm trùng, ký sinh trùng, virus: Quai bị, viêm gan virus, nhiễmgiun đũa (giun chui ống mật, ống tụy… )

-Do thuốc: các thuốc sulfonamide, tetraxycline, 6MP, furosemide, ethanol,oestrogen…hoặc methyldopa, salixilat, erythromyxin, nitrofurantoin, axit ethacrinic…

- Bệnh lý tổ chức liên kết, viêm mạch như: lupus ban đỏ hệ thống, viêmmao mạch hoại tử, bệnh Schonlein – Henoch

- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính ( ống Wirsung)nhỏ hơn ống tụy phụ (ống Santorini ) Do vậy làm cho áp lực trong ốngWirsung cao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC

- Loét tá tràng xuyên thấu: gây viêm, phù nề tại chỗ

- Không xác định được nguyên nhân chiếm 10 – 15% số các trường hợp

1.4.3 Sinh bệnh học của VTC

1.4.3.1 Cơ chế bệnh sinh của VTC

Sơ đồ tóm tắt cơ chế bện sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L )[31]

VTC là một bệnh thường gặp và tỉ lệ bệnh có xu hướng ngày càng giatăng Rượu và sỏi mật được cho là các nguyên nhân chủ yếu, chiếm khoảng80% các trường hợp VTC Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đềubao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm

có tính chất hệ thống, và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng[44]

Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogenthành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa cácenzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thốngkinin Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗđược hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trunggian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6,

Giải phóng các chất trung gian

Tại chỗ

- áp xe

- hoại tử toàn thân

- ARDS

- Sốc

- Thoát mạch

IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đạithực bào và các tế bào lympho[31].

Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC

* Thuyết ống dẫn

- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là

do sự tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giảithích cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tátràng, sỏi tụy, tụy đôi[44] Trong đó phải kể đến vai trò trào ngược của dịchmật vào đường tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớnhơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm Sự tắc nghẽn và sự ứtrệ của dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế trypsin Tất cả các yếu tố trên đây

có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym

* Thuyết trào ngược

- Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đãđược hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn,kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngượcvào ống tụy gây viêm tụy cấp

- Sự trào ngược của dịch mật: thuyết này giải thích cho VTC do giun vàsỏi kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiệntượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu

* Thuyết tự tiêu

- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit (trypsinogen,chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2 ) được hoạt hóa ngay trongtuyến tụy, có rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố,ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trựctiếp vào vùng tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym

* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy

- Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất cótrọng lượng phân tử dưới 300 Da Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tínhthấm được sinh ra khi sử dụng các chất như: rượu, histamin, canxi,prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật Khi đó hàng rào niêm mạc ốngtụy có thể cho thấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da.Điều đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô

kẽ tuyến tụy gây VTC

* Thuyết oxy hóa quá mức

- Năm 1993 Levy đã đưa ra thuyết oxy hóa quá mức Theo thuyết nàyVTC được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và cácperoxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom P450

Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng

và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảmglutathion cũng gây ra VTC Điều này giải thích vai trò của một số thức ăngây VTC

* Các thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng tự miễnhơn là vai trò tự tiêu Vai trò các cytokin, của các yếu tố hoại tử u, điều nàygiải thích các biến chứng xa như tổn thương viêm phổi trong VTC nặng

1.4.3.2 Cơ chế VTC do tăng triglyceride

Cơ chế của VTC do tăng TG nằm trong bệnh cảnh chung của cơ chếVTC VTC do tăng TG xảy ra khi nồng độ TG vượt quá 1000 mg/dl sẽ gây ratình trạng VTC được giải thích với 02 cơ chế chính gây nên:

Do hình thành Chylomicrons.

Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy.

1.Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu Chylomicronsthường được tạo thành 1-3 giờ sau khi ăn và được dọn sạch trong vòng 8 giờ

- Tuy nhiên, khi lượng TG vượt quá 1000mg/dL, chylomicrons hầu nhưhiện diện thường xuyên

- Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước rất lớn có thể gây tắc nghẽncác mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu tại chỗ và toan chuyển hóa máu

2 Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy:

-Tổn thương tại chỗ khiến TG tiếp xúc với các men lipases của tụy

- Sự thoái biến của TG thành các acids béo tự do sẽ dẫn đến tổn thươngnhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây thêm tổn thương tại chỗ, làm tăng các chấttrung gian của phản ứng viêm (inflammatory mediators) và các gốc tự do(free radicals), cuối cùng biểu hiện bằng viêm tụy

1.4.4 Chẩn đoán Viêm tụy cấp tăng TG.

Viêm tụy cấp tăng TG có bệnh cảnh lâm sàng như VTC do các nguyên nhânkhác, tuy nhiên triệu chứng thường nhẹ hơn và có một vài đặc điểm riêng

1.4.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột

và diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt làtrong viêm tụy cấp thể hoại tử[7]

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp Điển hình là cơnđau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang haibên mạng sườn, xiên sau lưng Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiềugiờ, nhất là ở người béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tựnhiên[28]

- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70 – 80% các trườnghợp[29] , sau nôn đau vẫn không thuyên giảm.

- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng

* Triệu chứng thực thể:

- Bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn Điểm sườn – thắtlưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc đau cả hai bên Có thể thấyvàng da kèm theo gan to, túi mật to

- Có thể thấy dấu hiệu ứ đọng lipid ở những bệnh nhân có tiền sử giađình rối loạn lipid: Ban vàng mí mắt (xanhthelasma palpebrarum), u vàng ở

da (xanthomas) có thể nhiều cục ở khuỷu tay, cổ chân, đầu gối, những chỗchịu áp lực chuyển động, u vàng ở gân (tendom xanthomas).Lấy ống máu để

ra ngoài thấy huyết tương đực như sữa

- Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey –Turner ) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu Cullen ) Hai dấu hiệu này thường

là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy

và là dấu hiệu của VTC nặng[29]

* Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễmđường mật do sỏi, giun hoặc hoại tử tụy rộng

- Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định.Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc:mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi,tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi

- Lipase: Trong viêm tụy cấp tăng TG lipase ít bị ảnh hưởng, lipasetrong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp hơn là amylasetăng Hơn nữa thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó

là một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi viêm tụy cấp tốt hơn

- Xét nghiệm mỡ máu: TG tăng ≥ 5,7mmol/l (500mg/dl) , cholesterol cóthể tăng hoặc bình thường, trong đại đa số là tăng đặc biệt là trong rối loạnlipid huyết hỗn hợp LDL-C tăng, HDL-C giảm

- Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng dogiảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon Canxi máu tăng trongvêm tụy cấp nặng có thể là do giảm Albumin máu, do tác dụng với axit béotạo thành xà phòng ( các vết nến ); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhântắc nghẽn hoặc viêm phù nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩatiên lượng nặng

- Xét nghiệm protein C phản ứng cũng là một yếu tố để tiên lượng bệnh

* Huyết học:

- Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính

- Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu

- Ở thể nặng có thể có hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch

b Chẩn đoán hình ảnh

* Chụp Xquang

- Bụng: có thể gặp các hình thái bụng nhiều hơi, các quai ruột ở gần tụy giãn.Chụp ổ bụng không chuẩn bị để chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng

- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi nhất là màng phổi trái

* Siêu âm: qua siêu âm có thể thấy

- Thể tụy phù: Dấu hiệu trực tiếp là tụy to, có thể to toàn bộ hay từngphần Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm do dịch tích tụ, bờ viền tụy lồi lõmkhông đều và không nét, nhưng vẫn phân biệt được với tổ chức xung quanh,

có thể thấy dịch quanh tụy và ở trong ổ bụng

- Thể hoại tử: tụy to khu trú hoặc lan tỏa, bờ tụy không đều Cấu trúc âmhỗn hợp: các đám đậm âm xen kẽ giảm âm do hoại tử và chảy máu Dịchquanh tụy, ổ bụng, có khi thấy dịch không trong

- Siêu âm còn theo dõi tiến triển của viêm tụy cấp: hoại tử lan tràn, cổtrướng xuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy

- Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật: sỏi đường mật, giun chuiống mật, ống tụy…

- Hạn chế của siêu âm là khi bụng chướng hơi nhiều thì không chẩnđoán được

* Chụp cắt lớp vi tính ( CT )

Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng như trongtiên lượng bệnh, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương ở tụy vàquanh bụng [11], [20], [19]

Hình ảnh của viêm tụy cấp thể phù to hơn bình thường nhưng thuốckhông ngấm ra ngoài tụy, các mạch máu giãn, tăng, nhưng tỷ trọng của tụyđồng đều

Ngược lại, nếu là tụy chảy máu thì thuốc sẽ ngấm ra ngoài tụy, nhưng tỷtrọng tụy không đồng đều một cách rõ ràng, và có vùng không ngấm thuốccản quang, chứng tỏ có hiện tượng nghẽn mạch và hoại tử ở nơi đó.

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI )

Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp

vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chứcphần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc

Có thể nhận biết được những tổn thương khi còn rất nhỏ

1.4.4.3 Chẩn đoán thể bệnh

a Dựa vào CT hoặc siêu âm

- Viêm tụy cấp thể phù

+ Tụy tăng thể tích toàn bộ hay từng phần

+ Sau tiêm thuốc cản quang tụy giảm mật độ tương đối đồng đều

+ Không có tiết dịch ngoài tụy

- Viêm tụy cấp thể hoại tử

+ Tụy tăng thể tích từng phần hay toàn bộ

+ Sau tiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm mật độ rõ

+ Bờ tụy không rõ

+ Có xuất tiết ngoài tụy

b Dựa vào lâm sàng

- Viêm tụy cấp nặng: biểu hiện bằng các triệu chứng suy tạng và hoặc cócác biến chứng tại chỗ như hoại tử, áp xe hay nang giả tụy

- Viêm tụy cấp nhẹ: biểu hiện rối loạn nhẹ chức năng các cơ quan vàphục hồi hoàn toàn, không có đặc trưng mô tả của viêm tụy cấp nặng.h

1.4.5 Biến chứng của Viêm tụy cấp[40].

1.4.5.1 Biến chứng tại chỗ

- Hoại tử tụy: là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết,nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu đỏ hoặcxám đen, lẫn những mảnh tổ chức hoại tử, những ổ này có thể ở trong nhu môtụy, có khi lan tỏa ra toàn bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy, tới rễ mạc treođại tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau phúc mạc và lan theo rãnh thành đạitràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas

- Áp xe tụy: là ổ mủ khu trú ở tụy, hoặc gần tụy, có những mảnh tổ chứchoại tử, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3 – 4 và thường có sốt cao, daođộng

- Nang giả tụy: là những tổ chức dịch tụy được bao bọc bởi tổ chức xơhoặc tổ chức hạt, được hình thành trong 4 tuần đầu của bệnh, những nang nàythường thấy ở tụy, quanh tụy, khi nang này bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe

- Cổ trướng: do thủng hoặc vỡ các ống tụy hoặc dò nang giả tụy vào ổbụng Nếu có xuất huyết do hoại tử mạch máu, thì dịch cổ trướng có máu

1.4.5.2 Biến chứng toàn thân

- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt

- Hô hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gây ARDS

- Máu: có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đôngmáu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Tiêu hóa: có thể chảy máu dạ dày – ruột

- Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng, sau là suy thận thực tổn

1.4.6 Tiên lượng Viêm tụy cấp

Tiên lượng trong viêm tụy cấp đóng vai trò hết sức quan trọng giúp thầythuốc có thái độ xử trí kịp thời

Các yếu tố để đánh giá tiên lượng

1.4.6.1.Các dấu hiệu báo hiệu suy tạng trên lâm sàng

- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, hoặc giảm 30 – 40 mmHg so với trước

- PaO2 < 60 mmHg

- Nước tiểu < 50 ml/h, ure, creatinin máu tăng

- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h

- Áp lực ổ bụng tăng

1.4.6.2.Các dấu hiệu sinh học[29], [40]:

* Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson

Khi mới nhập viện Trong vòng 48 giờ sau vào viện + tuổi > 55 + Hematocrit giảm > 10% + BC > 16.000/mm3 + Ure tăng > 5mg/dl

+ LDH > 350 U/L + Canxi < 1,9 mmol/l + AST (GOT ) > 250 U/L + PaO2 < 60 mmHg

+ Glucose > 11 mmol/l + Mất nước > 6000 ml + Albumin máu giảm < 32 g/lMỗi dấu hiệu, mỗi xét nghiệm được coi là một yếu tố tiên lượng và làmột điểm Dựa trên bảng điểm Ranson, những bệnh nhân càng có nhiều yếu

tố nguy cơ thì bệnh càng trầm trọng và tỷ lệ tử vong càng cao

- Tính điểm: nếu bệnh nhân

+ Ure máu > 16 mmol/l ( > 4,5 mg/dl )

+ PaO2 < 60 mmHg

+ Canxi máu < 2 mmol/l ( < 80 mg/l )

+ Albumin máu < 32 g/l

+ LDH > 600 U/L

+ AST hoặc ALT > 200 U/l

Cũng như bảng điểm của Ranson, bệnh nhân có từ 3 yếu tố trở lên theobảng điểm Imrie là viêm tụy cấp thể nặng Tuy nhiên, bảng tiên lượng củaRanson cũng như Imrie có những hạn chế do những yếu tố được đưa ra đểtheo dõi, đánh giá không phải đặc hiệu riêng cho viêm tụy cấp, đồng thời nóchỉ liên quan đến tình trạng bệnh trong giờ đầu, mặc dù vậy 2 bảng tiên lượngcủa Ranson và Imrie vẫn được dùng rộng rãi để đánh giá độ nặng của viêmtụy cấp

- Bảng điểm APACHE II: nếu ≥ 8 điểm là nặng Ưu điểm của bảngđiểm APACHE II là có thể tiên lượng được ngay khi bệnh nhân vào viện Tuynhiên bảng APACHE II cần phải tính rất nhiều chỉ số

1.4.6.3 Dấu hiệu về hình thái tụy trên phim CT

CT là phương pháp thăm dò hình thái rất có giá trị trong tiên lượng củaviêm tụy cấp, nó cho biết rõ tụy có hoại tử hay không, mức độ hoại tử, áp xe,nang giả tụy và các tổn thương khác

- Mức độ viêm ( tụy và quanh tụy ) Điểm

- Mức độ hoại tử tụy Điểm

- Nếu < 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nhẹ, tiên lượng tốt

- Nếu ≥ 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nặng, tiên lượng xấu

1.4.6.4.Các dấu hiệu chỉ điểm trong huyết thanh [30].

Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của nghành sinh học, người ta đãtìm thấy các dấu hiệu trong huyết thanh cũng có ý nghĩa tiên lượng trongVTC: như khi Protein C phản ứng (CRP ) tăng 150 mg/l ở ngày thứ 2- 3 làVTC nặng, ngoài ra còn có Interlekin 6 ( IL–6 ), IL-8, IL-10, yếu tố hoại tử u( TNFα )

1.4.6.5 Áp lực ổ bụng tăng cũng là yếu tố tiên lượng trong viêm tụy cấp nặng.

- Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan

+ Truyền các dung dịch đường, muối đẳng trương và albumin, đảm bảoduy trì huyết động ở mức bình thường Lượng dịch truyền cần dựa vào áp lựctĩnh mạch trung tâm, mạch, huyết áp, truyền khối hồng cầu, plasma, các yếu

tố đông máu khi cần thiết

- Điều trị suy thận: giai đoạn đầu thường có suy thận chức năng về sau làthực thể do tổn thương ống thận Tốt nhất cần phải điều chỉnh huyết độngđảm bảo ngay từ đầu Có thể dùng lợi tiểu hoặc thận nhân tạo

- Hút dịch dạ dày liên tục: đây là biện pháp hữu hiệu giúp làm giảm tiếtdịch vị, dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày, giúp tụy được nghỉ ngơi, nên cũng

có tác dụng giảm đau rất tốt Cũng là phương tiện để theo dõi tình trạng chảymáu dạ dày

- Điều trị tràn dịch màng phổi và suy hô hấp:

+ Nếu tràn dịch màng phổi nhiều, cần được dẫn lưu màng phổi

+ Thông khí nhân tạo: nếu có ARDS, viêm phổi…

- Chống sốc: Nếu các biện pháp điều trị tích cực trên được thực hiện đầy

đủ, kịp thời nhưng tình trạng sốc vẫn xảy ra thì cần sử dụng các thuốc vậnmạch: Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin, Adrenalin

- Thuốc giảm đau:chỉ sử dụng khi hút dịch dạ dày đau không giảm,không để bệnh nhân đau quá không chịu nổi có thể gây choáng do đau.Không dùng morphin để giảm đau vì có thể gây co thắt cơ vòng oddi

- Không nên dùng chống viêm không steroid vì làm tăng nguy cơ chảymáu dạ dày và làm tăng sự suy giảm chức năng thận

- Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa và ức chế men tụy: Hiện nay haydùng sandostatin hay stilamin, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào báo cáo hiệuquả rõ rệt trong việc làm giảm biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong của viêmtụy cấp Cũng có tác giả cho rằng có hiệu quả trong việc ức chế men tụynhưng cần dùng sớm

- Thuốc chống đông: sử dụng khi có biến chứng đông máu nội mạch rảirác do tăng đông máu và do hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.

- Kháng tiết axit mạnh: có thể dùng để ngăn ngừa do stress đồng thờicũng dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị

- Kháng sinh: hầu hết nhiễm trùng trong viêm tụy cấp là do các vi khuẩngram (-) đường ruột

Sử dụng kháng sinh Imipenem trong viêm tụy cấp cho thấy làm giảmbiến chứng nhiễm trùng [28], Tuy nhiên sự phối hợp cephalosporin thế hệ bavới một aminozit hoặc quinolon, và khi có nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí phối hợpthì dùng metronidazol truyền tĩnh mạch thấy rất có hiệu quả [1], [23]

- Lọc máu

Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục trong viêm tụy cấp là một côngtrình nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam bước đầu cho thấy cóhiệu quả tốt trong việc lấy các cytokine làm giảm nồng độ của nó trong máu

do đó làm giảm biến chứng suy tạng và làm giảm tỷ lệ tử vong trong viêm tụycấp nặng

b Điều trị hạ mỡ máu

Đới với bệnh nhân VTC do tăng TG, giảm TG là biện pháp điều trị loại

bỏ nguyên nhân và mang lại hiệu quả cao với mục tiêu là giảm TG <500mg/dl (5,7mmol/l), đối với bệnh nhân tăng TG type I giảm TG <200mg/dl ( 2,26mmol/l) để phòng ngừa VTC tái phát

- Thay huyết tương: là biện pháp loại bỏ TG nhanh nhất và hiệu quả caotrong điều trị VTC do tăng TG Được chỉ định khi TG > 11,3mmol/l hay TG

> 1000 mg/dl ( xem phần 1.5)

- Nuôi dưỡng bệnh nhân: cho bệnh nhân với chế độ ăn có mức độ nănglượng tăng đần trong 05 ngày đầu( ở Việt Nam nhịn ăn hoàn toàn đến khigiảm triệu chứng đau bụng, chướng hơi, cho ăn trở lại với mức độ tăng dần)

Ăn giảm lipid với mức năng lượng giảm 25-30% so với nhu cầu cơ bản, chủyếu là gluxit và a xít a min, các ngày sau giảm các a xít béo bão hòa < 7-10%:tránh mỡ động vật, trứng, sữa nguyên, phủ tạng động vật, các loại pho mát,kem, hạn chế đường , rượu.Ăn tăng cường hoa quả tươi, rau và các loại ngũcốc (lượng tinh bột chiếm khoảng 55-60%).

- Điều trị bằng insulin: lipoprotein lipase (LPL) là một emzym thủy phânliên kết glyceryl ester,ở trên bề mặt tế bào nội mạc mao mạch ngoài gan.Insulin hoạt hóa LPL làm tăng quá trình thoái hóa TG thành glyceron và axitbéo tự do, đồng thời insulin làm tăng mARN tổng hợp LPL trong tế bào.Kếtquả inslin làm giảm đường và TG trong huyết tương.Dùng insulin đường tĩnhmạch hiệu quả hơn dùng insulin tiêm dưới da với liều 0,1-0,3UI/kg/h, phatruyền cùng với glucose 5% Chú ý luôn phải đảm bảo duy trì đường huyết150-200 mg/dl (8-11mmol/l)

- Dùng heparin: cơ chế tăng giải phóng enzym PLP và triglyceride lipase(HTGL) ở tế bào nội mạc mao mạch(HTGL chỉ có ở tế bàonội mạc mao mạch trong gan).HTGL có tác dụng phân giải LP giàu TG vàlàm thoái hóa HDL đặc biệt HDL2 do đó làm giảm TG Liều heparin 5000UItiêm dưới da ngày 2 lần hoặc heprin trọng lượng phân tử thấp 40mm/ngàytiêm dưới da

hepatic Các thuốc uống hạ lipid máu: nên dùng ngay khi bệnh nhân bệnh nhândung nạp:

+ Nhóm fibrat là lựa chọn hàng đầu trong trường hợp bệnh nhân tăng

TG tiên phát, giúp giảm 40-60% VD: Gemfibrozil 600mg X 02 lần/ngày + Nhóm niacin không hiệu quả bằng nhóm fibrat, giảm TG 30-50%: nêndùng liều thấp 300mg/ngày sau đó tăng dần liều 2-4g/ngày

+ Nhóm statin giảm TG tới 37%, nên dùng phối hợp với các nhóm trên

sẽ làm tăng hiệu quả điều trị, đặc biệt trong trường hợp rối loại lipid máu giađình thể phối hợp

+ Omega 3 có tác dụng giám 45% TG khi dùng phối hợp với các thuốc trên

1.4.7.2 Điều trị ngoại khoa

* Viêm tụy cấp không do sỏi mật

Thể phù thường tiến triển tốt,viêm tụy cấp hoại tử thường đưa tới nhữngbiến chứng như áp xe, ổ hoại tử, nang giả tụy, đòi hỏi phải điều trị ngoại khoa

- Ổ hoại tử: ổ hoại tử vô trùng có thể tự tiêu, nhưng nếu ổ hoại tử nhiễmtrùng thì cần phải can thiệp phẫu thuật

- Áp xe tụy: cần phải mổ để dẫn lưu

- Nang giả tụy: những nang này có thể tự tiêu, nhưng chỉ định phẫu thuậtcho những nang giả > 6 cm và đã kéo dài > 6 tuần[29] Có thể dẫn lưu qua da

* Viêm tụy cấp do sỏi

- Trong trường hợp viêm tụy cấp do sỏi mật hoặc do giun chui ống mật,việc can thiệp ngoại khoa là cần thiết để loại trừ nguyên nhân

- Viêm tụy cấp thể nhẹ ( do sỏi mật, do giun): mổ càng sớm càng tốt đểlấy sỏi và giun và dẫn lưu kehr

- Viêm tụy cấp thể nặng: cần phải hồi sức tích cực, đảm bảo chức năngsống Khi tình trạng ổn định sẽ phẫu thuật hoặc cắt cơ vòng nội soi và lấy sỏiqua nội soi

1.5 Các phương pháp lọc huyết tương.

1.5.1 Lọc kép (double filter):

- Nguyên lý: sau khi cho máu đi qua quả lọc thứ nhất có kích thước lỗlọc vùa đủ để cho thành phần phân tử cần loại bỏ đi qua (các tự kháng thể và

một số interleukin), phần còn lại gồm tế bào máu và các phân tử có kíchthước lớn hơn lỗ lọc được truyền trở lại cho bệnh nhân Phần huyết tươngđược lọc sẽ cho đi qua quả lọc thứ hai có kích thước lỗ lọc vừa đủ không chothành phần phân tử cần loại bỏ đi qua và được loại bỏ ra ngoài Phần huyếttương đi qua lỗ lọc thứ hai sẽ được truyền trả lại cho bệnh nhân

- Ưu điểm: Dịch thay thế hầu như không có hoặc rất ít, hạn chế được cácbiến chứng do truyền bổ xung huyết tương gây ra như dị ứng, sốc phản vệ

- Nhược điểm: giá thành kỹ thuật còn cao, thực hiện kỹ thuật khó hơn do

sử dụng hai quả lọc đồng thời

1.5.2 Lọc hấp phụ:

- Nguyên lý: cho máu đi qua quả lọc với màng lọc có ái tính với thànhphần phân tử lưu hành cần loại bỏ

- Ưu điểm: hầu như huyết tương không bỏ đi

- Nhược điểm: Màng lọc có tính hấp phụ đặc hiệu, chi phí rất cao

1.5.3 Thay huyết tương (Plasma exchange):

- Lấy bỏ huyết tương của người bị bệnh, sau đó bù lại thể tích huyếttương bị loại bỏ bằng plasma tươi đông lạnh hoặc albumin5% với thể tíchtương đương

- Nguyên lý: cho máu đi qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phépcác phân tử lớn của huyết tương (trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừcác tế bào máu, sau đó máu được truyền trở lại bệnh nhân cùng với một thểtích dịch thay thế tương ứng với lược huyết tương bị loại bỏ

- Quả lọc: bao gồm nhiều hệ thống ống đặt song song Trên các ống này

có các lỗ có kích thước khoảng từ 0,2 - 0,6 μm, các lỗ này chỉ đủ để cho phépm, các lỗ này chỉ đủ để cho phéphuyết tương đi qua mà không cho các tế bào máu đi qua, hiệu quả lọc phụthuộc vào tốc độ máu qua màng, kích thước của các lỗ lọc, áp lực xuyênmàng, hematocrit

Các sợi mao quản

Dòng máu chảy qua mao quản

Hình 1.1 Cấu tạo quả lọc

và rối loạn đông máu

- Thể tích huyết tương cho mỗi lần thay huyết tương:

V plasma = (1-Ht)x(0,065 x W kg )

Trong đó: Vplasma: V plasma cần thay thế

Ht: hematocrit của bệnh nhân

Wkg: Cân nặng của bệnh nhân tính theo kg

- Mối liên quan giữa thể tích huyết tương thay thế và tỉ lệ phần trăm cácchất trong lòng mạch bị loại bỏ

- Tỉ lệ phần trăm chất được loại bỏ thường thấp hơn tỉ lệ tính toán vì: huyếttương bị pha trộn, chất cần loại bỏ phân bổ ở khoảng kẽ, hoặc ở hệ bạch mạch

- Số lần thay huyết tương phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng của bệnhnhân, có thể từ 1-3 lần

- Thời gian giữa các lần thay huyết tương phụ thuộc vào đáp ứng điềutrị của bệnh nhân

- Mục đích của thay huyết tương [4] loại bỏ TG, cholesterol và cảlipoprotein, loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn 15.000 Daltons,các độc chất mà không đáp ứng với liệu pháp thông thường, các phức hợp miễndịch, các kháng thể tự miễn, cryoglobulin, nội độc tố, thuốc gắn với albumin

- Các biến chứng của thay huyết tương:Tụt huyết áp có thể xẩy ra khi bắtđầu tiến hành lọc, phản ứng dị ứng như ban mẩn ngứa, nặng có thể gây sốcphản vệ, hạ nhiệt độ, hạ canxi máu, có thể có tan máu, rối loạn đông máu, tắcqủa lọc, tắc bầu bẫy khí, lọt khí vào tuần hoàn ngoài cơ thể, kiềm chuyểnhóa,nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch lọc máu, nhiễm khuẩn huyết