nồng độ procalcitonin huyết thanh trong viêm tụy cấp nặng

Một trong những bước ngoặt trong việc nghiên cứu căn bệnh này là sựcông bố thang điểm Ranson vào năm 1974, tiếp sau đó các phương pháp tiênlượng khác lần lượt ra đời như thang điểm Imrie

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp là tổn thương viêm nhu mô tuyến tụy cấp tính từ nhẹ đếnnặng và có thể gây tử vong Ở các nước phương tây khoảng 20% VTC cótiến triển nặng và trong số các trường hợp nặng có 10-30% dẫn đến tử vongmăc dù đã được điều trị tích cực Ở Việt Nam những năm gần đây có xuhướng gia tăng [1]

Diễn biến của VTC rất phức tạp, khó tiên lượng vì vậy việc đánh giáđược mức độ VTC càng sớm càng cần thiết, giúp thầy thuốc theo dõi tiếntriển của bệnh để lựa chọn phương pháp tối ưu giúp nhanh chóng hạn chếbiến chứng của bệnh

Một trong những bước ngoặt trong việc nghiên cứu căn bệnh này là sựcông bố thang điểm Ranson vào năm 1974, tiếp sau đó các phương pháp tiênlượng khác lần lượt ra đời như thang điểm Imrie, APACHE và dựa vào chụpcắt lớp vi tính, tuy nhiên không có phương pháp nào có khả năng xác địnhmức độ và tiên lượng VTC một cách chính xác trong giai đoạn sớm của bệnh

Ở các bệnh nhân VTC, mức độ tăng nồng độ các cytokine đã được chứngminh qua nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có liên quan đến sự phát triểncủa các biến chứng suy tạng, hoại tử, nhiễm trùng Trên cơ sở đó đã có một

số xét nghiệm được sử dụng để đánh giá mức độ nặng nhẹ của VTC[2]

CRP là tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi trong dự báo mức độ nghiêm trọngcủa VTC, nhưng Procalcitonin đã được đề cập đến trong các nghiên cứu vàhứa hẹn là một công cụ để theo dõi tiến triển của bệnh

Procalcitonin, tiền chất của calcitonin do tế bào C tuyến giáp sản xuất,

là một protein có 116 acid amin được tìm ra như một marker đánh giá đượctình trạng nhiễm khuẩn của bệnh Nồng độ cao Procalcitonin đã được tìm

thấy trong máu bệnh nhân nhiễm vi khuẩn, bệnh nhân nhiễm vi rút thườngkhông tăng hoặc tăng rất ít Procalcitonin[3]

Xét nghiệm Procalcitonin là chỉ số sinh hóa được sử dụng thường quytrong lâm sang, đơn giản, cho kết quả nhanh chóng và có thể đánh giá đượcmức độ nặng của VTC trước khi có suy tạng

Ở Việt Nam chúng tôi chưa tham khảo được tài liệu chính thức nàonghiên cứu về giá trị của Procalcitonin trong theo dõi tiến triển và tiên lượngcủa viêm tụy cấp

Chính vì vậy đề tài: “Nồng độ Procalcitonin huyết thanh trong viêm tụy cấp nặng” được tiến hành nhằm 2 mục tiêu sau :

1 Nhận xét nồng độ Procalcitonin trong huyết thanh bệnh nhân viêm tụy cấp nặng.

2 Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ Procalcitonin với số lượng bạch cầu và nồng độ CRP trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp nặng.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Ở Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu về ngoại khoa nên tần suất bệnhcòn thấp, chưa có con số thống kê chính thức tổng số bệnh nhân mắc bệnhmỗi năm, bệnh có xu hướng tăng trong những năm gần đây, tại Khoa Tiêuhóa Bệnh viện Bạch Mai, năm 2000 đến 2001 có 180 bệnh nhân VTC.[4]

1.2 NGUYÊN NHÂN VTC

Có nhiều nguyên nhân gây VTC Trong đó chiếm tới 60-85% các trườnghợp là nhóm nguyên nhân do giun, sỏi mật – tụy và nguyên nhân do rượu

- Các nguyên nhân khác:

+ Do thuốc: Azathioprine, 6-mercaptopurine, cimetidine

+ Do nguyên nhân chuyển hoá: Tăng triglyceride, tăng calci máu

+ Do nguyên nhân nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng (Quai bị, CMV, virusviêm gan B, HIV, Mycoplasma, Toxoplamosis)

+ Do nguyên nhân tự miễn: Viêm tụy tự miễn, bệnh viêm đường ruột

do tự miễn, các bệnh tự miễn hệ thống: Bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêmquanh ĐM thể nút, bệnh Vegener và bệnh Behcet

+ Do nguyên nhân bẩm sinh: Tụy đôi, do chít hẹp và co thắt của cơvòng Oddi.

+ Do nguyên nhân di truyền: VTC di truyền

+ Nhóm nguyên nhân do thầy thuốc: VTC sau ERCP, sau phẫu thuật.+ Do nguyên nhân khối u: Do u tụy

+ Do nguyên nhân mạch máu

+ Do nguyên nhân chấn thương: Chấn thương bụng

+ Nhóm các nguyên nhân khác: bọ cạp, ngộ độc phospho hữu cơ, loét

dạ dày tá tràng xuyên thấu, VTC thiếu niên

+ Nhóm không giải thích được nguyên nhân hay VTC vô căn [5]

1.3 CHẨN ĐOÁN VTC

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của VTC

Triệu chứng LS của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột, diễn biến phứctạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt trong VTC hoại tử [6]

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: là dấu hiệu nổi bật nhất, là lý do để BN đi khám bệnh Đauthường xuất hiện một cách đột ngột ở vùng thượng vị, có thể lan lên ngực, rahai mạng sườn hai bên, xiên ra sau lưng Đau liên tục, dữ dội kéo dài nhiềugiờ, có thể đau khởi phát sau khi ăn, sau bữa ăn nhiều rượu thịt Cũng có khikhởi phát tự nhiên Đau dữ dội do hiện tượng viêm tụy giải phóng ra cácenzyme, đặc biệt là enzyme tiêu protein gây tiêu huỷ màng tế bào gây giãnmạch, chảy máu mô kẽ thoát dịch gây shock

- Nôn: Đa số BN có nôn hoặc buồn nôn, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau đónôn ra dịch, nôn xong có thể đỡ đau hoặc không

- Bí trung đại tiện: do tình trạng liệt ruột cơ năng, bệnh nhân khôngtrung tiện, không đi ngoài, bụng trướng và đầy tức khó chịu

- Khó thở: do đau, do tràn dịch màng bụng, màng phổi

1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Sốt: Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm đườngmật do sỏi, giun hoặc do hoại tử tụy rộng

có những mảng bầm tím ở chân tay, thân thể, thở nhanh nông

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng: Bụng chướng đều, có khi chướng ở vùng trên rốn nhiềuhơn, gõ vang do liệt ruột cơ năng, không có quai ruột nổi, rắn bò như trongtắc ruột cơ học, các tác giả gọi là giả tắc ruột Khi ổ bụng có nhiều dịch cóthể gõ đục ở vùng thấp

- Phản ứng thành bụng: có thể phản ứng cục bộ hay toàn bộ vùng trênrốn, xuất hiện ở hạ sườn (P) khi nguyên nhân gây VTC là sỏi mật

- Mảng sườn trên rốn: có thể sờ thấy mảng cứng vùng thượng vị, có khilan sang hai vùng dưới sườn, ranh giới không rõ, không di động, ấn đau, cảmgiác ngay dưới tụy do hiện tượng hoại tử mỡ

- Điểm sườn lưng một hay hai bên đau: có ở hầu hết các bệnh nhânVTC, điểm đau này được Mayo - Robson và Korte mô tả từ năm 1906, đượcTôn Thất Tùng cho là một triệu chứng quan trọng của VTC

- Có thể thấy vàng da kèm gan to, túi mật to do sỏi, giun đường mậtgây tình trạng ứ mật hoặc do viêm gan.

- Trường hợp nặng (nhất là trong VTC thể hoại tử) có thể gặp các mảngbầm tím dưới da hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey Turner) hay mảng ở vùngtụy và quanh tụy, suy hô hấp, suy thận, shock, suy đa dạng

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng của VTC

1.3.2.1 Xét nghiệm sinh hoá - huyết học:

- Amylase máu: Giá trị bình thường <220U/l do tụy tiết ra chỉ có 40%còn 60% là của nước bọt Bắt đầu tăng từ 4-12h sau khi đau, tăng cao sau 24h

và duy trì như vậy trong 2-3 ngày và về bình thường sau 3-5 ngày Amylasetăng gấp 3 lần giá trị bình thường trở lên kết hợp với LS mới có giá trị chẩnđoán VTC [7]

- Lipase máu: chỉ có nguồn gốc từ tụy nên tính đặc hiệu cao hơnamylase máu Lipase máu cũng phải tăng gấp 3 lần giá trị bình thường caonhất (250U/l) mới có giá trị chẩn đoán VTC [8] Ngoài ra do sự tăng lipasemáu tồn tại kéo dài hơn sự tăng amylase máu, nên nó sẽ là một xét nghiệm đểchẩn đoán và theo dõi VTC tốt hơn, nhất là khi bệnh nhân đến muộn Tuynhiên tăng lipase máu cũng không chỉ đặc biệt trong VTC mà còn tăng trong cácbệnh lý khác như thủng ổ loét dạ dày tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột,suy thận

- Một số xét nghiệm đánh giá mức độ viêm : Không đặc hiệu và tăngnhiều trong tình trạng bệnh lý có viêm, chủ yếu đánh giá mức độ nặng nhẹcủa bệnh, qua đó giúp tiên lượng VTC

+ Một số cytokine IL-6, IL-8 tăng sớm trong những giờ đầu, nhanhchóng giảm về bình thường sau 2-3 ngày, càng cao VTC càng nặng

+ CRP: tăng rõ sau 24-28h, giá trị bình thường <1mg/dl mức độ tăngCRP liên quan mức độ nặng của VTC [9].

+ Calci, magie máu: Các trường hợp VTC hoại tử, sự giảm canxi máu

là hậu quả của canxi kết hợp với axit béo tự do được giải phóng trong quátrình phân huỷ lipid để tạo ra hình ảnh vệt nến

+ AST, ALT: trong VTC hoại tử, AST tăng cao hơn so với ALT vàtăng gấp 5 lần bình thường

+ Đường máu: Tăng do hiện tượng tụy hoại tử dẫn đến giảm tiết insulinhoặc trong giai đoạn đầu do đau quá mức dẫn đến tăng tiết catecholamine

Sự tăng đường máu, giảm calci máu có thể chỉ thoáng qua rồi lại trở vềbình thường nhưng nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thường gặp trongVTC nặng và có ý nghĩa tiên lượng

+ Bilirubin máu: Bilirubin tăng trong trường hợp có tắc mật, đây là dấuhiệu gián tiếp chỉ điểm có sự cản trở lưu thông ở đường mật

+ LDH: trong VTC nồng độ DLH tăng gấp 1,5 lần bình thường

+ BC thường tăng, với tăng BC đa nhân trung tính

+ Hematocrit tăng do tình trạng máu cô

+ Ure máu tăng do mất nước và là tăng Ure máu trước thận

+ Ngoài ra có thể tăng phosphatase kiềm, TG và giảm albumin máu, cóthể kèm rối loạn điện giải

1.3.2.2 Các phương pháp thăm dò hình thái

* Chụp XQ bụng không chuẩn bị

Là phương pháp thăm dò hình thái đơn giản nhưng chỉ có giá trị gợi ýchẩn đoán các biến chứng chứ không có giá trị chẩn đoán xác định trongVTC Phương pháp này cho phép phát hiện các dấu hiệu bệnh lý khác giúp

loại trừ VTC như hình liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng ổ loét dạ dày tátràng, hình mức nước - hơi trong tắc ruột [10].

* Chụp CT

Chụp CT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhanh và là tiêu chuẩnvàng trong chẩn đoán VTC và nhất là VTC hoại tử, phát hiện nguyên nhân,các biến chứng tại chỗ và các tổn thương xung quanh tụy như nang giả tụy,các ổ dịch quanh tụy, apxe tụy, giúp tiên lượng VTC Phương pháp này vượttrội SA do không bị ảnh hưởng bởi hơi ở ruột, độ nhạy của CT trong chẩnđoán VTC là 92% và độ đặc hiệu là 100% [12] Chụp CT có thuốc cản quangcho phép phân biệt tổ chức tụy lành, phù nề hoặc hoại tử Nếu tổ chức tụylành hoặc chỉ bị phù nề, khi tiêm thuốc cản quang sẽ ngấm thuốc làm tăng độcản quang, trong khi vùng hoại tử hoặc ổ apxe hoàn toàn không ngấm thuốc.Tuy nhiên có thể không nhìn thấy hình ảnh tổn thương hoại tử trên CT trongvòng 2-3 ngày Vì thế, nếu có thể một số tác giả khuyến cáo nên trì hoãn chụp

CT trong vòng 48-72h [13]

* Chụp MRI

Đây là phương tiện thăm dò hình ảnh không dùng tia X, nó cho thấyhình ảnh, kích thước, thương tổn ở tụy và ngoài tụy, nhìn rõ tổn thương là có

thể xác định được khối dịch đặc hay đủ loãng để chọc hút và dẫn lưu MRI cógiá trị hơn chụp CT trong phát hiện hoại tử, nhất là trong những trường hợpbệnh nhân bị dị ứng với thuốc cản quang và suy thận Tuy nhiên, hiện naycòn là phương tiện đắt tiền, đòi hỏi trang thiết bị cao hơn, thời gian thực hiệnkéo dài nên thực tế ít được áp dụng trong VTC [23].

* Chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi (ERCP)

Điều trị lấy sỏi, cắt polyp, mở rộng bằng xử lý cắt cơ thắt Oddi trongtrường hợp bị chít hẹp, đặt các ống dẫn lưu Qua ERCP có thể thăm dò ốngWirsung rất chính xác nguyên nhân VTC Tuy nhiên trong những trường hợpcần xác định rõ sỏi hay giun, cần điều trị đến khi tình trạng bệnh nhân ổnđịnh

* Siêu âm nội soi (EUS)

Là một tiến bộ quan trọng của nội soi tiêu hoá được ứng dụng tại ViệtNam từ thập niên 90 Nhờ có gắn đầu dò SA nên EUS có thể phát hiện được

cả những tổn thương dưới niêm mạc Qua EUS có thể quan sát tụy rất rõ nênkhông những có lợi trong chẩn đoán xác định VTC mà còn giúp phát hiệnbiến chứng (viêm tấy, dịch khu trú, hoại tử hoặc apxe) ở trong hay ở xungquanh tụy, để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy Nhờ SA, vấn đề chẩn đoánnguyên nhân VTC đã đạt được những tiến bộ lớn Nhưng những trường hợpsỏi và giun ở đoạn dưới của OMC thì độ nhạy và độ đặc hiệu của SA chưacao EUS quan sát đoạn dưới của OMC rất tốt nhờ đó có thể khắc phục nhượcđiểm trên [15], [16]

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo khuyến cáo của hội nghịtiêu hoá thế giới năm 2002

- LS: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng kèmtheo buồn nôn và nôn

- CLS: Amylase máu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường

- Chẩn đoán hình ảnh: Có hình ảnh điển hình của VTC trên SA hoặcchụp CT.

+ SA Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi), đường viềnxung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không đều, giảm âm hoặc âmvang hỗn hợp, có thể dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng

+ CT: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hình ảnh ổhoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy

Thể nhẹ : VTC không có một hoặc nhiều biến chứng quan trọng toànthân hoặc tại chỗ gây ra bởi đợt tấn công của VTC

Thể nặng : VTC kèm theo một hoặc nhiều các biến chứng quan trọngtại chỗ hoặc toàn thân.

Các biến chứng tại chỗ bao gồm :

+ Hoại tử tụy

+ Nang giả tụy

+ Áp xe tụy

Các biến chứng toàn thân gồm :

+ Suy hô hấp : PO2 < 60 mmHg đòi hỏi liệu pháp oxy quá 24 giờhoặc phải thở máy

+ Suy tuần hoàn : HA tâm thu < 80mmHg kéo dài hơn 15 phút

+ Suy thận : creatinin huyết thanh > 2 mg% (177 Mmol/l) sau khi bù

đủ dịch và không có suy thận từ trước

+ Xuất huyết tiêu hóa : nôn ra máu, ỉa phân đen, dịch dạ qua sonde

có máu

1.5 BIẾN CHỨNG CỦA VTC.

1.5.1 Biến chứng toàn thân

Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hôhấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấpvới tỷ lệ tử vong rất cao Suy tạng không gặp phổ biến trong VTC thể phù nề,nhưng phát triển ở khoảng 50% các bệnh nhân hoại tử tụy và là yếu tố dự báođộc lập tử vong Tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong khi tửvong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn

* Hội chứng suy đa tạng (MODS) và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống(SIRS): Suy tạng trong VTC thường liên quan với nồng độ cao các yếu tố

hoại tử u và IL-6 lưu hành và sự hoạt hoá hệ thống của đại thực bào và hệthống bổ thế Marshall và cộng sự đã đưa ra hệ thống tính điểm cho hộichứng suy đa tạng (MODS), phân chia mức độ suy chức năng tạng thành 6 hệthống sinh lý Chức năng của mỗi hệ thống tạng được đo đếm từ 0-4 với điểm

số ≥ 2 chỉ ra sự rối loạn chức năng của hệ thống cơ quan đó Bảng điểmMarshall, được phê chuẩn và áp dụng rộng rãi trong phạm vi bệnh nặng, cóthể dao động từ 0-24 điểm Điểm số >20 thường liên hệ với các đơn vị ICU,

tỷ lệ tử vong là 100%

Bảng 1.1 Các biến chứng VTC theo Atalanta và điểm hội chứng rối loạn

chức năng nhiều cơ quan (MODS)

Biến chứng tại chỗ

ổ tụ dịch cấp Xuất hiện sớm, không có thành

Hoại tử Vùng nhu mô hoại tử

Nang giả tụy cấp ổ chứa dịch tụy, bao bởi thành

Apxe tụy ổ chứa mủ được giới hạn

Shock HA tâm thu < 90 mm Hg Nhịp tim hiệu chỉnh

theo áp lực (PAR)* > 15

Hô hấp PaO 2 < 60mm Hg (khí trời) PaO 2 /FiO 2 ≤ 225

Thận Creatinin > 2mg/dl sau khi bồi

phụ dịch

Creatinin > 2,26 mg/dl

Rối loạn đông máu Tiểu cầu < 100.000/mm 3 ,

fibrinogen <1g/l, sản phẩm phân giải fibrin > 800 µ g/ml

Tiểu cầu ≤ 80.000mm 3

Thần kinh Điển Glasgow ≤ 12

* (PAR = nhịp tim bệnh nhân x CVP (cm H20)/HA ĐM trung bình Tiến triển theo thời gian của suy chức năng cơ quan có thể dự báo tửvong ở bệnh nhân VTC Những bệnh nhân có suy chức năng cơ quan thoáilui trong tuần đầu thường tiên lượng tốt, trong khi các bệnh nhân có suy chứcnăng cơ quan tiến triển xấu dần thường có tỷ lệ tử vong trên 50% [19] Mộtnghiên cứu cho thấy tỷ lệ SIRS trong các bệnh nhân VTC là 21% ở thời điểm

nhập viện và 18% tồn tại SIRS ở thời điểm 48h Sự tồn tại SIRS thường liênquan với sự phát triển của MODS và tử vong trong VTC.

* Trụy tim mạch: Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm một khốilượng lớn huyết tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào,xung quanh tụy và khoang sau phúc mạc, tạo thành một khu vực thứ ba tíchluỹ chất dịch do huyết tương thoát ra, kết quả là đưa tới giảm khối lượng tuầnhoàn, dẫn đến tình trạng sốc giảm thể tích

* Hội chứng suy hô hấp cấp: Do đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọngđờm dãi, xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, thương tổn mao mạchphổi đưa tới tình trạng giảm oxy máu, giảm độ đàn hồi phổi, phù tổ chức kẽ ởphổi Tất cả yếu tố trên đưa tới suy giảm chức năng hô hấp

* Suy thận cấp: Hậu quả của giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng

co mạch dẫn tới giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức năng ống thận làmgiảm lượng nước tiểu Lúc đầu là suy thận chức năng, sau nếu kéo dài sẽ dẫntới suy thận thực tổn không hồi phục

* Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hoá: Trong những ngày đầu, dạ dày ruộtthường giãn trướng do liệt nhu động cơ năng, gây nôn và bí trung đại tiện,nặng hơn là loét dạ dày - tá tràng, xuất huyết tiêu hoá Thường thủng hoặchoại tử ở tá tràng, đại tràng ngang do men tụy được giải phóng từ ổ viêm pháhuỷ dần thành ruột hoặc những loét thủng do stress Xuất huyết tiêu hoá cóthể do sự bào mòn và loét niêm mạc, búi giãn mạch dạ dày, búi giãn mạch đạitràng hay giả phình mạch tụy Đây là biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong cao,đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật

* Biến chứng thần kinh: Nhiều cấp độ, đi từ rối loạn ý thức, kích thíchvật vã, lẫn lộn và hôn mê do phù não

* Rối loạn đông máu: Có thể xảy ra vài giờ sau khi đau, thường gặp ởVTC nặng Lúc đầu là tình trạng tăng đông, sau đó đông máu trong lòngmạch, cơ chế có lẽ do trypsin hoạt hoá gây tan fibrin Biến chứng này khóthấy trên LS, trừ khi có chảy máu nội tạng hoặc xuất huyết dưới da.

1.5.2 Biến chứng trong ổ bụng

* Ổ dịch khu trú: Thường thấy ở quanh tụy, phía trước tụy, khoang ganthận, khoang lách thận Những ổ dịch này thường không có vách ngăn vàthường tự tiêu không để lại biến chứng

* Ổ hoại tử tụy: Có thể ở trong nhu mô tụy, có khi lan toả toàn bộ tụy,những ổ hoại tử có thể lan ra xung quanh tụy tới rễ mạc treo đại tràng ngang,hậu cung mạc nối, khoang sau phúc mạc và lan xa theo rãnh thành đại tràngxuống hố chậu, túi cùng Douglas Dòng hoại tử của tụy có thể lan tới dạ dày -

tá tràng, lách, đại tràng ngang, lan lên trung thất, khoang màng phổi gây tràndịch ổ dịch ứ đọng

* Apxe tụy: là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần tụy, trong có những mảnh

tổ chức hoại tử, thương tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau

đó bội nhiễm và tạo thành ổ apxe, biến chứng này phát triển ở khoảng 3% sốbệnh nhân VTC, hầu hết sau 3-4 tuần kể từ lúc khởi phát bệnh, lúc này bệnhnhân thường có sốt cao dao động

* Nang giả tụy cấp tính: Là những ổ chứa dịch bao bọc bởi tổ chức xơhoặc tổ chức hạt, được hình thành trong vòng 4 tuần của bệnh, nang nàythường thấy ở tụy, quanh tụy

1.6 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA VTC.

Việc sớm nhận biết được các trường hợp VTC nặng có ý nghĩa quantrọng, quyết định thái độ điều trị thích hợp, dự phòng rối loạn chức năng cáctạng và các biến chứng tại chỗ từ đó giảm tỷ lệ tử vong

Trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong điều trị VTC nặng.Các biện pháp này phải được thiết lập ở giai đoạn rất sớm của bệnh, cơ hộithành công sẽ giảm đi nhanh chóng theo thời gian Hơn nữa tất cả các biệnpháp này đều đòi hỏi chi phí rất lớn và không phải là không kèm theo các biếnchứng do điều trị Lợi ích lớn nhất của việc xác định sớm mức độ của VTCđiều trị này sẽ giúp một số lượng rất lớn các bệnh nhân VTC được xác định

cụ thể nhẹ tránh được gánh nặng rất lớn về tài chính cũng như về thể xác vàtinh thần khi phải theo đuổi các điều trị không cần thiết

Có rất nhiều phương pháp được đưa ra và áp dụng để đánh giá mức độnặng nhẹ và tiên lượng của VTC, nhưng cho đến nay chưa có phương phápnào tỏ ra tối ưu và đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi Có thể chia các phươngpháp tiên lượng VTC thành 6 loại sau:

1 Đánh giá dựa vào lâm sàng

2 Dựa vào các xét nghiệm liên quan đến mức độ của phản ứng viêmnhư yếu tố hoại tử u alpha (TNF – ỏ), IL-6, IL-8 và protein phản ứng C

(CRP)

3 Dựa vào các xét nghiệm liên quan đến những sản phẩm được giảiphóng bởi tụy như peptide hoạt hoá trypsinogen (TAP) trong huyết thanh vànước tiểu

4 Dùng các bảng tính điểm như Ranson, Imrie (Glasgow),APACHEII

5 Dựa vào chụp cắt lớp vi tính

6 Dựa vào một số phương pháp khác mới được nghiên cứu trongnhững năm gần đây như: procalcitonin, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính /lymphocyte

1.6.1 Đánh giá dựa vào lâm sàng

Việc sớm xác định một trường hợp VTC thể nặng dựa vào khám lâmsàng là công việc khó khăn và không đủ độ tin cậy Các biểu hiện lâm sàngnhư nhịp tim nhanh, tụt huyết áp tư thế, sốc, suy hô hấp, và biểu hiện viêmphúc mạc thường gặp trong trường hợp VTC nặng, tuy nhiên, do không đặchiệu và thường xuất hiện muộn nên giá trị của chúng bị hạn chế Các dấu hiệuGrey - Turner và Cullen có vẻ đặc hiệu hơn, kết hợp với tỷ lệ tử vong 37%.Các dấu hiệu này thường xuất hiện ở 48 - 72 giờ kể từ khi bệnh bắt đầu,nhưng đây là dấu hiệu hiếm gặp trên lâm sàng.

Béo phì (BMI > 30kg/m2) có liên quan đến tăng nguy cơ phát triển cácbiến chứng hệ thống và tại chỗ, tỷ lệ tử vong cũng cao hơn, vì thế chỉ số nàycần được lưu ý trong đánh giá mức độ của VTC

Khả năng các bác sỹ trong việc tiên lượng VTC nặng ngay từ khi bệnhnhân vào viện được cho là rất kém Các nghiên cứu cho thấy, ở thời điểmbệnh nhân vào viện, các bác sỹ có kinh nghiệm cũng chỉ xác định được chínhxác 34 - 39% các trường hợp VTC nặng, và chỉ có 80% các trường hợp đượcxác định ban đầu là VTC nhẹ được chứng minh là không có biến chứng Nhưvậy, đánh giá lâm sàng đã bỏ sót tới 2/3 các trường hợp VTC nặng [20]

1.6.2 Đánh giá dựa vào các marker viêm[21].

Yếu tố hoại tử u-alpha (TNF-α)

TNF-α là một cytokine có nguồn gốc chủ yếu từ các đại thực bào và cóvai trò quan trọng trong cơ chế đáp ứng của cơ quan trong cơ thể với các tổnthương và nhiễm trùng TNF-α có thời gian bán huỷ rất ngắn (khoảng 14-18phút), do đó việc xác định nồng độ TNF-α rất khó và không phản ánh đúngtình trạng viêm thực sự của bệnh nhân Một số nghiên cứu cho thấy, chỉ cókhoảng 29,3 - 36% các bệnh nhân VTC có tăng nồng độ TNF-α [22] Có sựkhác biệt về TNF-ỏ ở nhóm VTC nhẹ so với nhóm VTC nặng [23]

Interleukin - 6(IL-6)

IL-6 là một cytokine được giải phóng bởi nhiều loại tế bào, nó đóng vaitrò chất trung gian chủ chốt của quá trình tổng hợp các protein giai đoạn cấptrong đó có CRP, fibrinogen Trong những năm gần đây, có rất nhiều nghiêncứu tập trung vào xác định vai trò của IL-6 trong đánh giá mức độ và tiênlượng của VTC Kết quả các nghiên cứu đều thống nhất cho rằng nồng độ IL-

6 liên quan chặt chẽ với mức độ của VTC trên lâm sàng Ở hầu hết các trườnghợp VTC cấp nhẹ, nồng độ IL-6 trong huyết thanh có mức không thể pháthiện được, sự tăng cao nồng độ IL-6 là dấu hiệu dự báo sự phát triển các biếnchứng tại chỗ hoặc biến chững suy tạng ở bệnh nhân VTC Các nghiên cứulâm sàng cho thấy, xét nghiệm IL-6 là một trong những phương pháp tốt nhất

có thể giúp phân biệt các trường hợp VTC nặng với thể nhẹ ngay từ ngày đầucủa bệnh với độ nhạy 83-100%, độ đặc hiệu 71-91% và tỷ lệ chẩn đoán chínhxác đạt 80-94% [24] Vấn đề hiện nay là việc định lượng IL-6 vẫn chưa thểlàm bằng máy tự động hoàn toàn, mặc dù có thể định lượng IL-6 bằngphương pháp bán tự động nhưng KIT xét nghiệm IL-6 vẫn chưa sẵn có tại cácphòng xét nghiệm lâm sàng

Interleuin -8

Các nghiên cứu về VTC ở người cho thấy, cùng với các cytokine khác,nồng độ IL-8 tăng cao trong những ngày đầu của bệnh Mức độ tăng IL-8 tăngliên quan có ý nghĩa với mức độ của VTC, các nghiên cứu cũng cho thấy, IL-8

có khả năng tiên lượng VTC biến chứng tốt hơn so với CRP [25] Tuy nhiên,trong một nghiên cứu mới đây người ta thấy, chỉ có IL-6 có khả năng tiên lượngchính xác các trường hợp VTC nặng, còn với IL-8 và IL-10 thì không

Interleukin-10

Interleukin-10 là một cytokine chống viêm quan trọng nhất được sảnxuất bởi các tế bào T, từ bào B, tế bào đơn nhân và các đại thực bào IL-10 có

khả năng ức chế sự giải phóng và chức năng các cytokine viêm chủ chốt nhưIL-1, TNF-α, IL-6 và IL-8.

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, cùng với các cytokine viêm khác,nồng độ IL-10 tăng có ý nghĩa ngay trong những ngày đầu tiên của bệnh sau

đó giảm nhanh ở các bệnh nhân VTC cấp nhẹ trong khi vẫn tăng cao dai dẳngtrong những ngày sau trong nhóm VTC nặng, đặc biệt ở các bệnh nhân tửvong [26], [27] Mặc dù nồng độ của cả IL-6 và IL-10 đều tăng và mức tăng

đó tương quan với mức độ của bệnh, tỷ lệ IL-10/IL-6 thường thấp hơn ởnhóm VTC nặng so với nhóm nhẹ, sự tương đương đối với của nồng độ IL-10

so với IL-6 kết hợp với cải thiện tiên lượng bệnh, đặc biệt ở các bệnh nhânđược điều trị sớm bằng truyền liên tục thuốc ức chế protease và kháng sinh

CRP là xét nghiệm đang được sử dụng rộng rãi nhất trong tiên lượngVTC Mức cut-off trong khoảng 120-210 mg/L được dùng để phân biệt giữathể nặng và thể nhẹ của bệnh với độ nhạy 57-94,1%, độ đặc hiệu 50-89,1% và

tỷ lệ chính xác khoảng 76-84% [28], [29]

Hiện nay, CRP là xét nghiệm đang được khuyến cáo là xét nghiệmchuẩn trong đánh giá mức độ và tiên lượng của VTC mức cut-off được đềnghị > 150mg/L [29]

Elastase bạch cầu đa nhân trung tính (PMN elastase)

Trong VTC nặng, bạch cầu trung tính tập trung nhiều ở tụy và sản xuấtmen elastase, là một yếu tố chính tham gia quá trình hoại tử tụy Các nghiêncứu nhận thấy, PMN elastase có khả năng tương tự CRP trong đánh giá tiênlượng của VTC, nhưng có ưu thế là nồng độ đỉnh của PMN elastase xuất hiệnsớm hơn, ngay trong ngày đầu của bệnh.

Procalcitoin

PCT được coi là một marker sớm của nhiễm trùng nặng và hội chứngđáp ứng viêm hệ thống Đã có rất nhiều nghiên về vai trò của PCT trongVTC Kết quả một số nghiên cứu cứu nhận thấy PCT là một marker hữu íchgiúp phát hiện sớm các bệnh nhân VTC nặng [31]

1.6.3 Các sản phẩm được giải phòng bởi tụy.

Amylase và lipase

Mặc dù Amylase và lipase có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác địnhVTC, nhưng chúng đều rất ít liên quan với mức độ và tiên lượng của VTC

Peptide hoạt hoá trypsinogen (TAP)

TAP là một peptide được giải phóng trong quá trình hoạt hoátrysinogen thành trypsin Trong VTC, sự hoạt hoá không thích hợp củatrysinogen xảy ra ngay bên trong tụy dẫn đến sự giải phóng của TAP vàomáu, nước tiểu Vì thế, TAP dường như như là marker tốt nhất và sớm củaVTC Vì TAP nhanh chóng được tiết vào trong nước tiểu, phát hiện TAPtrong nước tiểu dễ hơn trong huyết thanh, nên xét nghiệm này hiện đã sẵn có

và dễ dàng áp dụng vào lâm sàng

Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng lại thu được kết quả trái ngượcnhau Một số nghiên cứu nhận thấy xét TAP niệu đã tiên lượng khá chính xácmức độ của VTC ngay trong ngày đầu tiên của bệnh Trong khi đó, nghiên

cứu mới đây của Saez, nồng độ TAP niệu của nhóm bệnh nhân VTC và cácbệnh nhân đau bụng cấp không do tụy không có sự khác biệt, và các tác giảkết luận không thể dùng TAP làm xét nghiệm sàng lọc trong chẩn đoán bệnhVTC Định lượng TAP trong huyết thanh cũng được nhận thấy không đủ tincậy trong chẩn đoán cũng như tiên lượng mức độ của VTC vì độ nhạy củaphương pháp quá thấp (<30%).

1.6.4 Đánh giá dựa vào các bảng điểm Ranson, Imrie (Glasgow), APACHEII.

* Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson và của Imrie (Glasgow)

Năm 1974, dựa trên nghiên cứu 100 bệnh nhân VTC , sau khi phân tích

43 thông số , Ranson thấy có 11 yếu tố có liên quan đến tình trạng nặng củabệnh và có thể cho phép đánh giá tiên lượng trong vòng 48 giờ đầu [32]

Ban đầu, bảng tiên lượng Ranson, được thiết lập trên cơ sở là các bệnhnhân VTC do rượu, sau đó có sửa đổi áp dụng cho VTC do sỏi mật Vìnguyên nhân của bệnh không phải lúc nào cũng rõ ràng, do đó bảng Ransonkhông được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng

Bảng 1.1: Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson (1974)

Do rượu và nguyên nhân khác Do sỏi mật

AST (SGOT) > 250 U/L > 250 U/L

Trong 48 giờ đầu

Tăng ure máu > 5mg/dL > 2mg/dL

Calci máu < 8mg/dL (2mmol/L) > 8 8 mg/dL (2mmol/L)

Giảm HCO3 > 4mmol/L (4mEq/L) > 5mmol/L (5mEq/L)

Đánh giá: < 3 yếu tố -> Viêm tụy cấp nhẹ

3 - 5 Yếu tố -> Viêm tụy cấp nặng

>5 yếu tố -> viêm tụy cấp rất nặng

Năm 1984, Imrie là một phẫu thuật viêm ở Glasgow (Anh) đã đưa ramột bảng yếu tố tiên lượng bao gồm 8 yếu tố, đánh giá sau 48 giờ (bảng1.2) Bảng điểm này có ưu điểm so với bảng điểm Ranson là đơn giản hơn

mà lại có thể áp dụng như nhau đối với tất cả các trường hợp VTC

Bảng yếu tố tiên lượng Ranson và Imrie (Glasgow) đều có hạn chế làchỉ đánh giá được tiên lượng ở thời điểm 48 giờ mà không có tác dụng đánhgiá tiên lượng trong những ngày sau, trong khi đây là thời điểm phát triển các

ổ dịch quanh tụy, ổ hoại tử, apxe tụy, nang giả tụy Hơn nữa, trên thực tếthường rất khó thu thập đủ các thông tin cần thiết và bị ảnh hưởng bởi điều

trị Các nghiên cứu lâm sàng ghi nhận, các bảng điểm tiên lượng này có độnhạy và độ đặc hiệu hoảng 70-80% trong tiên lượng các trường hợp VTCnặng, tương đương với bảng APACHE II được cho là phức tạp hơn nhiều.Cũng có những ý kiến cho rằng, các bảng tiên lượng Ranson và Imrie(Glasgow) có khả năng tiên lượng rất kém, chỉ tương đương với khám lâmsàng do có độ nhạy chỉ khoảng 30% Tuy nhiên , do đơn giản và dễ áp dụngnên cho đến nay các bảng điểm này đang vẫn được sử dụng rộng rãi nhất.

Bảng 1.2: Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow)

Đánh giá sau khi vào viên 48 giờ

0-2 yếu tố -> viêm tụy cấp nhẹ

≥ 3 yếu tố -> viêm tụy cấp nặng

* Bảng APACHE II

Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức

độ nặng của tất cả các loại bệnh đang được điều trị trong các khoa điều trị tíchcực, trong đó có VTC Nguyên bản bảng điểm này gồm 34 thông số về lâmsàng và xét nghiệm nên phức tạp, khó áp dụng Đến năm 1985 bảng này đượcsửa đổi và đơn giản hoá chỉ còn 12 yếu tố và được điều chỉnh theo tuổi và tìnhtrạng sức khoẻ trước khi vào viện và được gọi là APACHE II

Bảng APACHE II được coi là có khả năng tiên lượng kết cục của VTCchính xác hơn so với bảng Ranson và Imrie, một ưu điểm của APACHE II là cóthể đánh giá mức độ bệnh ngay từ khi bệnh nhân mới vào viện với độ chính xáckhoảng 75%, cũng như theo dõi tiến triển của VTC trong suốt quá trình điều trịcủa bệnh nhân Ở thời điểm 48 giờ, bảng điểm APACHE II có giá trị tươngđương các bảng Ranson và Imrie trong xác định mức độ của VTC, với độ chínhxác khoảng 80% Mặc dù đã được đơn giản hoá, nhưng bảng APACHE II vẫnquá phức tạp, đòi hỏi phải có máy tính để tính toán, do đó trên thực tế bảng điểmnày rất ít khi được áp dụng với thường chỉ được sử dụng ở các đơn vị điều trịtích cực Hơn nữa, một số nghiên cứu lại thấy bảng điểm APACHE II không đủtin cậy trong dự đoán VTC hoại tử

7,25- 7,24 < 7,15`

Điểm Glasgow 15 điểm - điểm Glasgow của bệnh nhân

Ghi chú: * Nhân đôi điểm nếu suy thận cấp

B Điểm cho tuổi: < 45 tuổi: 0 điểm 65-74 tuổi: 5 điểm

45-54 tuổi: 2 điểm ≤ 75 tuổi: 6 điểm

55-64 tuổi: 3 điểm

C Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử

Nếu như trong tiền sử bệnh nhân bị mắc các bệnh mạn tính (xơ gan,suy tim, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn hay hạn chế) gây ảnh hưởng nhiều đếnchức năng của các cơ quan, hoặc suy giảm miễn dịch, thì cho điểm như sau:

- Bệnh nhân bị mắc các bệnh trên nặng đến mức không thể mổ đượchoặc sau mổ cấp cứu: 5 điểm

- Bệnh nhân sau mổ phiên: 2 điểm

Điểm APACHE II được tính = A + B + C

Khi điểm APACHE II ≥ 8 -> tiên lượng nặng;

< 8 -> tiên lượng nhẹ

1.6.5 Đánh giá dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CTSI)

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất trongchẩn đoán VTC, phương pháp này vượt trội siêu âm do không bị ảnh hưởngbởi không khí ở trong ruột Chụp cắt lớp vi tính có thể chỉ ra các dấu hiệuphản ánh mức độ viêm ở nhu mô và bên ngoài nhu mô tụy, đặc biết tốt trongchẩn đoán các biến chứng của VTC Do đó chụp cắt lớp vi tính là một trongnhững phương pháp quan trọng giúp đánh giá mức độ của VTC[33], [34],[35]

Chụp cắt lớp vi tính kết hợp tiêm thuốc cản quang "tiêu chuẩn vàng" đểchẩn đoán hoại tử trong VTC Tiêu chuẩn chẩn đoán hoại tử tụy trên chụp cắtlớp vi tính là: "một vùng nhu mô tụy (khu trú hay lan rộng) lớn hơn 3 cm hoặcchiếm >30% tụy, có bờ rõ không ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quang ".Theo tiêu chuẩn này, chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán VTC hoại tử với

độ chính xác >90% Để chẩn đoán nhiễm trùng vùng hoại tử này, người tatiến hành chọc hút dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính [36], [37]

Bất lợi chủ yếu của phương pháp này là chi phí còn cao và chưa đượctrang bị rộng rãi, đây chính là khó khăn đối với hầu hết các bệnh nhân Việt

Nam Thêm vào đó, có một số bằng chứng cho thấy, có một sự gia tăng tỷ lệbiến chứng, (tại chỗ hệ thống ) hoặc kéo dài thời gian nằm viện ở các bệnhnhân VTC có chụp cắt lớp vi tính với nhóm chứng Điều này gợi ý, thuốc cảnquan có thể có các tác động độc hại đối với các bệnh nhân VTC [38].

Để đánh giá mức độ của VTC, trên thế giới hiện nay thường sử dụngbảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính của Balthazar gọi làbảng CTSI (CT Severity Index) Theo đó, việc phân VTC cấp dựa trên kếthợp với 2 dấu hiệu tiên lượng chính là ổ dịch và hoại tử Cách tính cụ thể nhưsau [39]

Bảng 1.4: Bảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính (CTSI)

B Tụy to khu trú hay to toàn bộ 1

Đánh giá: Điểm CTSI = Mức độ viêm + Mức độ hoại tử

1 - 2 điểm: không có biến chứng nặng

3-6 điểm: Biến chứng

7-10 điểm: Viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong cao

Các nguyên cứu cho thấy, chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện hoại tửtụy với độ nhạy 90-100% (sau 4 ngày) CTSI đã xác định viêm tụy cấp nặngvới độ nhạy 78-85%, độ đặc hiệu 86-98% [40] Trong một nghiên cứu mới

đây, những bệnh nhân có CTSI 0-3 có tỷ lệ tử vong 2% và 42% có biếnchứng, CTSI 4-6 có tỷ lệ tử vong 19% và 81% có biến chứng, những bệnhnhân có CTSI 7-10 có tỷ lệ tử vong 33% và 100% có biến chứng Các nghiêncứu cũng cho thấy, mặc dù chụp cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất trongxác định các biến chứng tại chỗ như hoại tử, giả nang apxe tụy nhưng lại hạnchế trong đánh giá các biến chứng suy tạng và toàn thân [40] Chính vì thế,việc kết hợp CTSI với các bảng điểm đa số (như Ranson, Imrie) hoặc với mộthay vài xét nghiệm (như CRP, IL-6) có thể sẽ giúp đánh giá mức độ nặng củabệnh VTC một cách chính xác hơn.

1.6.6 Các phương pháp khác

Dựa vào dịch ổ bụng

Với một lượng dịch ổ bụng từ 10ml trở lên và sẫm màu là dấu hiệu củaVTC nặng Đây là một thủ thuật khá đơn giản, có thể thực hiện được ở tất cảcác cơ sở y tế, rất thích hợp với điều kiện của Việt Nam Tuy nhiên, trong mộtnghiên cứu lớn ở nước ngoài, dịch hút từ ổ bụng chỉ xác định đúng 53% cáctrường hợp VTC nặng Hơn nữa, thủ thuật này có thể gây biến chứng do chọcvào tạng và gây khó chịu cho bệnh nhân nên hiện nay rất ít khi áp dụng

Bảng tiên lượng BALI

Với 4 thông số là BUN (Ure máu) ≥ 25mg/dL, Age(tuổi) ≥ 65, LDH ≥

300 UI/L và IL-6 ≥ 300pg/mL có khả năng đánh giá tiên lượng của VTCtương đương các bảng tiên lượng Ranson, Imrie và APACHE II nhưng có ưuthế là sử dụng đơn giản và dùng được ngay khi bệnh nhân đến viện cũng nhưtrong vòng 48 giờ

Chụp cộng hưởng từ

Sử dụng bảng chỉ số mức độ nặng trọng chụp cộng hưởng từ (MRSI)phát hiện VTC nặng tốt hơn CTSI

1.6.7 Đánh giá mức độ của VTC theo khuyến cáo của hội nghị tiêu hoá thế giới (2002)

Đánh giá ban đầu (ngay lập tức)

Đánh giá lâm sàng: Suy hô hấp, trụy tim mạch, suy thận?

Xquang phổi: tràn dịch màng phổi?

Chụp cắt lớp vi tính: > 30% thể tích tụy không ngấm thuốc?APACHE II ≥ 8?

Có suy tạng?

Đánh giá 24 giờ

Đánh giá lâm sàngBảng điểm Glasgow (Imrie) ≥ 3CRP > 150 mg/L

Có suy tạngĐánh giá ở 48 giờ

Đánh giá lâm sàngBảng điểm Glasgow (Imrie) ≥ 3CRP > 150 mg/L

tăng sinh PCT, với sự có mặt của mRNA hiện diện trong mọi tế bào, nhưngnơi tổng hợp và giải phóng PCT chủ yếu vẫn là tại gan.

Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thiết về nguồn gốc của PCTkhi nhiễm khuẩn Theo đó PCT không phải là một hormone, cũng không phải

là cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiên mã củacác tiền tố calcinin gồm hai hướng:

a Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống: Vị trí tổng hợp PCT ởngười khoẻ mạnh là các tế bào C của tuyến giáp Theo hướng này calcitoninđóng vai trò quan trọng trong điều hoà chuyển hoá canxi và phosphate trongxương và có tác dụng yếu lên quá trình phân bào Tuy nhiên Assicot và cộng

sự thấy có thể đo được PCT trong máu người bị cắt tuyến giáp và cho rằngPCT còn do nhiều cơ quan khác sản xuất

b Theo hướng thay đổi trong viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng hợpPCT liên quan tới nhiễm khuẩn) Gan là nơi sản xuất các protein pha cấptrong viêm và nhiễm khuẩn và do nồng độ PCT tương đối cao đo được ở môgan nhiều nghiên cứu đưa ra giả thuyết sự tăng cao PCT trong viêm và nhiễmkhuẩn có vai trò quan trọng của nhu mô gan Các tác nhân khởi tạo cho sựtổng hợp PCT là các cytokine tiền viêm như IL – 1, TNF - α hoặc nhữngthành tố của màng tế bào vi sinh vật như peptidoglycan Hướng tổng hợp nàyđược Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 2001 Quá trình tổng hợp khinhiễm khuẩn còn được tiến hành để giải thích tại sao PCT chỉ được tổng hợpkhi nhiễm khuẩn mà không phải do nhiễm virus Các tế bào được nuôi cấytrong môi trường hoặc chứa IL – 1, hoặc chứa cả hai loại IL – 1 và INF - γ.Kết quả cho thấy, các tế bào chỉ được xử lý với IL – 1 vẫn tổng hợp PCT.Ngược lại, được nuôi cấy với IL – 1, và INF - γ không có tổng hợp PCT Các

tế bào bị nhiễm virus luôn giải phóng INF - γ, đó chính là cơ sở cho thực tế sửdụng PCT như một công cụ hiệu quả để phân biệt nhiễm vi khuẩn với nhiễmvirus

1.7.2 Cấu trúc đặc tính sinh hoá học của PCT

Hình 1.1 Cấu trúc của PCT

PCT là tiền chất của hormone calcitonin thuộc họ protein CAPA(calcitonin gene - related peptide - amylin - (pro) calcitonin -aderenomudullin family) gồm 116 acid amin, trọng lượng phân tử 13kDa vàhình thành từ gen mã hoá các protein khác nhau Gen CALC – 1 còn đượcMichael Meisner tìm hồi) và đặc trưng cho từng loại do trình tự acid aminđược tìm thấy trong những động vật này là khác nhau Sự bảo tồn gen trongmỗi loài cho thấy procalcinin có thể còn có những chức năng sinh học quantrọng khác

Sau khi phiên mã từ CT – DNA thành mRNA, sản phẩm đầu tiên là pre– procalcitonin, sản phẩm này qua nhiều biến đổi sinh học thành PCT Có hailoại PCT mRNA tổng hợp hai PCT khác nhau: PCT I và PCT II khác nhau tại

vị trí 8 amino C – terminal Ở người PCT I mRNA và PCT II mRNA đượctìm thấy chủ yếu ở gan nhưng cũng có thể ở các bộ phận khác nhau như phổi,thận, tinh hoàn, đại tràng PCT tiếp tục biến đổi nhờ các enzyme thành cácpeptid có phân tử lượng nhỏ hơn như: calcitonin (32 acid amin), katacalcin

(21 acid amin) và những thành phần này đều có thể tìm thấy trong huyếtthanh người bệnh.

1.7.3 Vai trò procalcitonin.

Procalcitonin (PCT) đã được nghiên cứu từ những năm đầu thập niên

80 Năm 1980 có ấn phẩm đầu tiên về PCT và năm 1989 đã tìm ra gen CALC– 1 trên nhiễm sắc thể 11 mã hoá PCT Giá trị của PCT trong phân biệt tìnhtrạng nhiễm khuẩn được công bố lần đầu tiên vào năm 1993 bởi Assicot vàcộng sự khi các nhà nghiên cứu nhận thấy sự khác nhau về hàm lượng PCTgiữa trẻ nhiễm vi khuẩn và virus Năm 1995 có 10 ấn phẩm và tới năm 2004

đã có 400 ấn phẩm nghiên cứu PCT Từ đó tới nay có rất nhiều công trìnhnghiên cứu về vai trò của PCT trong nhiều lĩnh vực y học cũng như ứng dụnggiá trị của PCT trong thực hành lâm sàng Điều đó nói lên sự quan tâm củacác khoa học cũng như vai trò quan trọng của PCT trong ứng dụng lâm sàng

Ở nồng độ sinh lý procalcitonin có vai trò quan trọng điều hoà chuyểnhoá canxi và phosphate Procalcitonin tăng cao và sớm khi có nhiễm khuẩn(sau 2 giờ) và còn tiếp tục tăng khi nhiễm khuẩn chưa được khống chế Trongkhi đó marker C Reactive Protein (CRP) chỉ tăng cao tới một mức độ Chính

vì vậy procalcitonin được xem như một marker có thể phân biệt được tìnhtrạng nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn Procalcitonin còn có tác dụngtheo dõi, tiên lượng bệnh và quyết định cho trị liệu kháng sinh vì hàm lượngPCT tăng hoặc giảm liên quan tới diễn biến và mức độ bệnh Đặc điểm nàycủa procalcitonin rất có ý nghĩa trong lâm sàng đặc biệt với bệnh nhân sauphẫu thuật, bệnh nhân điều trị tại khoa điều trị tích cực

Theo nhiều nghiên cứu bình thường PCT không có trong máu hoặc cóvới nồng độ rất thấp (dưới 0.1ng/ml) Khi có nhiễm khuẩn PCT tăng cao vàrất sớm, có thể tới 1000 ng/ml PCT không tăng hoặc tăng rất ít ở bệnh nhân