nồng độ procalcitonin huyết thanh trong viêm tụy cấp nặng

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp là tổn thương viêm nhu mô tuyến tụy cấp tính từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong. Ở các nước phương tây khoảng 20% VTC có tiến triển nặng và trong số các trường hợp nặng có 10-30% dẫn đến tử vong măc dù đã được điều trị tích cực. Ở Việt Nam những năm gần đây có xu hướng gia tăng [1]. Diễn biến của VTC rất phức tạp, khó tiên lượng vì vậy việc đánh giá được mức độ VTC càng sớm càng cần thiết, giúp thầy thuốc theo dõi tiến triển của bệnh để lựa chọn phương pháp tối ưu giúp nhanh chóng hạn chế biến chứng của bệnh. Một trong những bước ngoặt trong việc nghiên cứu căn bệnh này là sự công bố thang điểm Ranson vào năm 1974, tiếp sau đó các phương pháp tiên lượng khác lần lượt ra đời như thang điểm Imrie, APACHE và dựa vào chụp cắt lớp vi tính, tuy nhiên không có phương pháp nào có khả năng xác định mức độ và tiên lượng VTC một cách chính xác trong giai đoạn sớm của bệnh. Ở các bệnh nhân VTC, mức độ tăng nồng độ các cytokine đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có liên quan đến sự phát triển của các biến chứng suy tạng, hoại tử, nhiễm trùng. Trên cơ sở đó đã có một số xét nghiệm được sử dụng để đánh giá mức độ nặng nhẹ của VTC [2]. CRP là tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi trong dự báo mức độ nghiêm trọng của VTC, nhưng Procalcitonin đã được đề cập đến trong các nghiên cứu và hứa hẹn là một công cụ để theo dõi tiến triển của bệnh. Procalcitonin, tiền chất của calcitonin do tế bào C tuyến giáp sản xuất, là một protein có 116 acid amin được tìm ra như một marker đánh giá được tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh. Nồng độ cao Procalcitonin đã được tìm 1 thấy trong máu bệnh nhân nhiễm vi khuẩn, bệnh nhân nhiễm vi rút thường không tăng hoặc tăng rất ít Procalcitonin [3]. Xét nghiệm Procalcitonin là chỉ số sinh hóa được sử dụng thường quy trong lâm sàng, đơn giản, cho kết quả nhanh chóng và có thể đánh giá được mức độ nặng của VTC trước khi có suy tạng. Ở Việt Nam chúng tôi chưa tham khảo được tài liệu chính thức nào nghiên cứu về giá trị của Procalcitonin trong theo dõi tiến triển và tiên lượng của viêm tụy cấp. Chính vì vậy đề tài: “Nồng độ Procalcitonin huyết thanh trong viêm tụy cấp nặng” được tiến hành nhằm 2 mục tiêu sau : 1. Nhận xét nồng độ Procalcitonin trong huyết thanh bệnh nhân viêm tụy cấp nặng. 2. Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ Procalcitonin với số lượng bạch cầu và nồng độ CRP trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp nặng. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. DỊCH TỄ HỌC VTC Tỷ lệ mắc cho tới nay chưa thực sự thống nhất, thay đổi theo từng thời kỳ, khu vực. Theo Arvanitakis C (1999), tỷ lệ mắc 20-50/100000/năm. Nam mắc nhiều hơn nữ, độ tuổi từ 30-80, trung bình 55 tuổi. Tỷ lệ này ở Pháp là 0,35%, ở Nhật là 0,12%, ở Ấn Độ là 0,55%, tại Mỹ thống kê năm 2004 là 210000 trường hợp VTC, với tỷ lệ biến chứng suy đa phủ tạng là 10%, tỷ lệ tử vong xấp xỉ 5%. Ở Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu về ngoại khoa nên tần suất bệnh còn thấp, chưa có con số thống kê chính thức tổng số bệnh nhân mắc bệnh mỗi năm, bệnh có xu hướng tăng trong những năm gần đây, tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, năm 2000 đến 2001 có 180 bệnh nhân VTC [4]. 1.2 NGUYÊN NHÂN VTC Có nhiều nguyên nhân gây VTC. Trong đó chiếm tới 60-85% các trường hợp là nhóm nguyên nhân do giun, sỏi mật – tụy và nguyên nhân do rượu. - Các nguyên nhân khác: + Do thuốc: Azathioprine, 6-mercaptopurine, cimetidine + Do nguyên nhân chuyển hoá: Tăng triglyceride, tăng calci máu. + Do nguyên nhân nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng (Quai bị, CMV, virus viêm gan B, HIV, Mycoplasma, Toxoplamosis). + Do nguyên nhân tự miễn: Viêm tụy tự miễn, bệnh viêm đường ruột do tự miễn, các bệnh tự miễn hệ thống: Bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm quanh ĐM thể nút, bệnh Vegener và bệnh Behcet 3 + Do nguyên nhân bẩm sinh: Tụy đôi, do chít hẹp và co thắt của cơ vòng Oddi. + Do nguyên nhân di truyền: VTC di truyền. + Nhóm nguyên nhân do thầy thuốc: VTC sau ERCP, sau phẫu thuật. + Do nguyên nhân khối u: Do u tụy + Do nguyên nhân mạch máu. + Do nguyên nhân chấn thương: Chấn thương bụng + Nhóm các nguyên nhân khác: bọ cạp, ngộ độc phospho hữu cơ, loét dạ dày tá tràng xuyên thấu, VTC thiếu niên. + Nhóm không giải thích được nguyên nhân hay VTC vô căn [5] 1.3. CHẨN ĐOÁN VTC 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của VTC Triệu chứng LS của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột, diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt trong VTC hoại tử [6]. 1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng - Đau bụng: là dấu hiệu nổi bật nhất, là lý do để BN đi khám bệnh. Đau thường xuất hiện một cách đột ngột ở vùng thượng vị, có thể lan lên ngực, ra hai mạng sườn hai bên, xiên ra sau lưng. Đau liên tục, dữ dội kéo dài nhiều giờ, có thể đau khởi phát sau khi ăn, sau bữa ăn nhiều rượu thịt. Cũng có khi khởi phát tự nhiên. Đau dữ dội do hiện tượng viêm tụy giải phóng ra các enzyme, đặc biệt là enzyme tiêu protein gây tiêu huỷ màng tế bào gây giãn mạch, chảy máu mô kẽ thoát dịch gây shock. - Nôn: Đa số BN có nôn hoặc buồn nôn, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch, nôn xong có thể đỡ đau hoặc không. - Bí trung đại tiện: do tình trạng liệt ruột cơ năng, bệnh nhân không trung tiện, không đi ngoài, bụng trướng và đầy tức khó chịu. - Khó thở: do đau, do tràn dịch màng bụng, màng phổi. 4 1.3.1.2. Triệu chứng toàn thân - Sốt: Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm đường mật do sỏi, giun hoặc do hoại tử tụy rộng. - Mạch, huyết áp: + Với đa số thể nhẹ, tình trạng toàn thân thường không trầm trọng, bệnh nhân mệt mỏi nhưng tỉnh, mạch, HA ổn định, không khó thở. + Với những trường hợp VTC thể nặng (VTC hoại tử) có thể có tình trạng shock. Vã mồ hôi, chân tay lạnh, nhợt nhạt, tinh thần chậm chạp, mạch nhanh, HA tụt, khoảng cách giữa HA tối đa và HA tối thiểu hẹp lại (HA kẹt), người bệnh có thể hốt hoảng, kích động hoặc ngược lại nằm lờ đờ, mệt mỏi, có những mảng bầm tím ở chân tay, thân thể, thở nhanh nông. 1.3.1.3. Triệu chứng thực thể - Bụng chướng: Bụng chướng đều, có khi chướng ở vùng trên rốn nhiều hơn, gõ vang do liệt ruột cơ năng, không có quai ruột nổi, rắn bò như trong tắc ruột cơ học, các tác giả gọi là giả tắc ruột. Khi ổ bụng có nhiều dịch có thể gõ đục ở vùng thấp. - Phản ứng thành bụng: có thể phản ứng cục bộ hay toàn bộ vùng trên rốn, xuất hiện ở hạ sườn (P) khi nguyên nhân gây VTC là sỏi mật. - Mảng sườn trên rốn: có thể sờ thấy mảng cứng vùng thượng vị, có khi lan sang hai vùng dưới sườn, ranh giới không rõ, không di động, ấn đau, cảm giác ngay dưới tụy do hiện tượng hoại tử mỡ. - Điểm sườn lưng một hay hai bên đau: có ở hầu hết các bệnh nhân VTC, điểm đau này được Mayo - Robson và Korte mô tả từ năm 1906, được Tôn Thất Tùng cho là một triệu chứng quan trọng của VTC. 5 - Có thể thấy vàng da kèm gan to, túi mật to do sỏi, giun đường mật gây tình trạng ứ mật hoặc do viêm gan. - Trường hợp nặng (nhất là trong VTC thể hoại tử) có thể gặp các mảng bầm tím dưới da hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey Turner) hay mảng ở vùng tụy và quanh tụy, suy hô hấp, suy thận, shock, suy đa dạng. 1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng của VTC 1.3.2.1. Xét nghiệm sinh hoá - huyết học: - Amylase máu: Giá trị bình thường <220U/l do tụy tiết ra chỉ có 40% còn 60% là của nước bọt. Bắt đầu tăng từ 4-12h sau khi đau, tăng cao sau 24h và duy trì như vậy trong 2-3 ngày và về bình thường sau 3-5 ngày. Amylase tăng gấp 3 lần giá trị bình thường trở lên kết hợp với LS mới có giá trị chẩn đoán VTC [7]. - Lipase máu: chỉ có nguồn gốc từ tụy nên tính đặc hiệu cao hơn amylase máu. Lipase máu cũng phải tăng gấp 3 lần giá trị bình thường cao nhất (250U/l) mới có giá trị chẩn đoán VTC [8]. Ngoài ra do sự tăng lipase máu tồn tại kéo dài hơn sự tăng amylase máu, nên nó sẽ là một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi VTC tốt hơn, nhất là khi bệnh nhân đến muộn. Tuy nhiên tăng lipase máu cũng không chỉ đặc biệt trong VTC mà còn tăng trong các bệnh lý khác như thủng ổ loét dạ dày tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, suy thận. - Một số xét nghiệm đánh giá mức độ viêm : Không đặc hiệu và tăng nhiều trong tình trạng bệnh lý có viêm, chủ yếu đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh, qua đó giúp tiên lượng VTC. + Một số cytokine IL-6, IL-8 tăng sớm trong những giờ đầu, nhanh chóng giảm về bình thường sau 2-3 ngày, càng cao VTC càng nặng. 6 + CRP: tăng rõ sau 24-28h, giá trị bình thường <1mg/dl mức độ tăng CRP liên quan mức độ nặng của VTC [9]. + Calci, magie máu: Các trường hợp VTC hoại tử, sự giảm canxi máu là hậu quả của canxi kết hợp với axit béo tự do được giải phóng trong quá trình phân huỷ lipid để tạo ra hình ảnh vệt nến. + AST, ALT: trong VTC hoại tử, AST tăng cao hơn so với ALT và tăng gấp 5 lần bình thường. + Đường máu: Tăng do hiện tượng tụy hoại tử dẫn đến giảm tiết insulin hoặc trong giai đoạn đầu do đau quá mức dẫn đến tăng tiết catecholamine. Sự tăng đường máu, giảm calci máu có thể chỉ thoáng qua rồi lại trở về bình thường nhưng nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thường gặp trong VTC nặng và có ý nghĩa tiên lượng. + Bilirubin máu: Bilirubin tăng trong trường hợp có tắc mật, đây là dấu hiệu gián tiếp chỉ điểm có sự cản trở lưu thông ở đường mật. + LDH: trong VTC nồng độ DLH tăng gấp 1,5 lần bình thường. + BC thường tăng, với tăng BC đa nhân trung tính + Hematocrit tăng do tình trạng máu cô. + Ure máu tăng do mất nước và là tăng Ure máu trước thận + Ngoài ra có thể tăng phosphatase kiềm, TG và giảm albumin máu, có thể kèm rối loạn điện giải. 1.3.2.2. Các phương pháp thăm dò hình thái * Chụp XQ bụng không chuẩn bị Là phương pháp thăm dò hình thái đơn giản nhưng chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán các biến chứng chứ không có giá trị chẩn đoán xác định trong VTC. Phương pháp này cho phép phát hiện các dấu hiệu bệnh lý khác giúp 7 loại trừ VTC như hình liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, hình mức nước - hơi trong tắc ruột [10]. * Siêu âm ổ bụng SA là phương tiện thăm dò hình thái không xâm nhập phổ biến nhanh, đơn giản, có thể làm nhiều lần, cắt được các bình diện. SA giúp đánh giá mức độ tổn thương tụy, theo dõi sự tiến triển của bệnh, giúp xá định nguyên nhân (như do sỏi mật, giun chui ống mật - ống tụy). Tuy nhiên trong VTC, SA thường khó do bụng chướng hơi do liệt ruột (gặp ở 50% các BN VTC) và tụy nằm sau phúc mạc gây khó khăn cho việc quan sát tụy trên SA, nhất là trong giai đoạn đầu của bệnh. SA có giá trị trong chẩn đoán VTC với độ nhạy 60- 90% và độ đặc hiệu 90% [11]. * Chụp CT Chụp CT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhanh và là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán VTC và nhất là VTC hoại tử, phát hiện nguyên nhân, các biến chứng tại chỗ và các tổn thương xung quanh tụy như nang giả tụy, các ổ dịch quanh tụy, apxe tụy, giúp tiên lượng VTC. Phương pháp này vượt trội SA do không bị ảnh hưởng bởi hơi ở ruột, độ nhạy của CT trong chẩn đoán VTC là 92% và độ đặc hiệu là 100% [12]. Chụp CT có thuốc cản quang cho phép phân biệt tổ chức tụy lành, phù nề hoặc hoại tử. Nếu tổ chức tụy lành hoặc chỉ bị phù nề, khi tiêm thuốc cản quang sẽ ngấm thuốc làm tăng độ cản quang, trong khi vùng hoại tử hoặc ổ apxe hoàn toàn không ngấm thuốc. Tuy nhiên có thể không nhìn thấy hình ảnh tổn thương hoại tử trên CT trong vòng 2-3 ngày. Vì thế, nếu có thể một số tác giả khuyến cáo nên trì hoãn chụp CT trong vòng 48-72h [13]. * Chụp MRI Đây là phương tiện thăm dò hình ảnh không dùng tia X, nó cho thấy hình ảnh, kích thước, thương tổn ở tụy và ngoài tụy, nhìn rõ tổn thương là có 8 thể xác định được khối dịch đặc hay đủ loãng để chọc hút và dẫn lưu. MRI có giá trị hơn chụp CT trong phát hiện hoại tử, nhất là trong những trường hợp bệnh nhân bị dị ứng với thuốc cản quang và suy thận. Tuy nhiên, hiện nay còn là phương tiện đắt tiền, đòi hỏi trang thiết bị cao hơn, thời gian thực hiện kéo dài nên thực tế ít được áp dụng trong VTC [Error: Reference source not found]. * Chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi (ERCP) Điều trị lấy sỏi, cắt polyp, mở rộng bằng xử lý cắt cơ thắt Oddi trong trường hợp bị chít hẹp, đặt các ống dẫn lưu. Qua ERCP có thể thăm dò ống Wirsung rất chính xác nguyên nhân VTC. Tuy nhiên trong những trường hợp cần xác định rõ sỏi hay giun, cần điều trị đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định. * Siêu âm nội soi (EUS) Là một tiến bộ quan trọng của nội soi tiêu hoá được ứng dụng tại Việt Nam từ thập niên 90. Nhờ có gắn đầu dò SA nên EUS có thể phát hiện được cả những tổn thương dưới niêm mạc. Qua EUS có thể quan sát tụy rất rõ nên không những có lợi trong chẩn đoán xác định VTC mà còn giúp phát hiện biến chứng (viêm tấy, dịch khu trú, hoại tử hoặc apxe) ở trong hay ở xung quanh tụy, để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy. Nhờ SA, vấn đề chẩn đoán nguyên nhân VTC đã đạt được những tiến bộ lớn. Nhưng những trường hợp sỏi và giun ở đoạn dưới của OMC thì độ nhạy và độ đặc hiệu của SA chưa cao. EUS quan sát đoạn dưới của OMC rất tốt nhờ đó có thể khắc phục nhược điểm trên [15], [16]. * Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo khuyến cáo của hội nghị tiêu hoá thế giới năm 2002 . - LS: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng kèm theo buồn nôn và nôn. - CLS: Amylase máu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường. 9 - Chẩn đoán hình ảnh: Có hình ảnh điển hình của VTC trên SA hoặc chụp CT. + SA Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi), đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không đều, giảm âm hoặc âm vang hỗn hợp, có thể dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng. + CT: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hình ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy. * Chẩn đoán xác định khi có: Triệu chứng LS kết hợp với amylase máu tăng trên 3 lần so với giá trị bình thường hoặc kết hợp với hình ảnh điển hình của VTC trên SA hoặc chụp CT. Điều này cho phép chẩn đoán VTC và chẩn đoán ngay cả khi amylase máu không tăng, nếu có đau bụng kiểu VTC và chẩn đoán hình ảnh xác định tụy viêm vì trong một số trường hợp nhất định amylase máu có thể thể không tăng. 1.4. PHÂN LOẠI VTC Phân loại cổ điển chia VTC thành 2 thể (GPB) : thể phù nề, và thể hoại tử. Phân loại theo chẩn đoán hình ảnh (siêu âm và CLVT) : chia thành 2 thể, thể phù nề (không có hoại tử) và thể hoại tử. Theo phân loại Atlanta 1992 VTC chia làm 2 thể nặng và nhẹ [17]. Cách phân loại này đã tạo ra một nền tảng cho các nghiên cứu và quản lý VTC trên lâm sàng nhưng cũng có những hạn chế ví dụ như các thể trung gian khó xếp loại [18]. Thể nhẹ : VTC không có một hoặc nhiều biến chứng quan trọng toàn thân hoặc tại chỗ gây ra bởi đợt tấn công của VTC. 10 [...]... (CTSI) Mức độ viêm A .Tụy bình thường B Tụy to khu trú hay to toàn bộ C Viêm lan ra xung quanh tụy D Có một ổ dịch quanh tụy E Có ≥ 2 ổ dịch quan tụy Điểm 1 1 2 3 4 Mức độ hoại tử A Không hoại tử B Hoại tử đến 30% tụy C Hoại tử 30-50% tụy D Hoại tử ≥ 50% tụy Đánh giá: Điểm CTSI = Mức độ viêm + Mức độ hoại tử 0 2 4 6 1 - 2 điểm: không có biến chứng nặng 3-6 điểm: Biến chứng 7-10 điểm: Viêm tụy cấp nặng, tỷ... procalcitonin trong nước và trên thế giới 1.7.6.1 Tình hình nghiên cứu trong nước Các nghiên cứu về procalcitonin trong nước còn rất hạn chế Nguyễn Thị Thanh (2006) nghiên cứu về sự thay đổi procalcitonin trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ở trẻ em Năm 2007 Bùi Bỉnh Bảo Sơn đã nghiên cứu nồng độ procalcitonin máu trong viêm phổi ở trẻ em và thấy rằng có sự tăng có ý nghĩa thống kê giữa nhiệt độ, mức độ nặng. .. mức độ của VTC ngay trong ngày đầu tiên của bệnh Trong khi đó, nghiên cứu mới đây của Saez, nồng độ TAP niệu của nhóm bệnh nhân VTC và các bệnh nhân đau bụng cấp không do tụy không có sự khác biệt, và các tác giả kết luận không thể dùng TAP làm xét nghiệm sàng lọc trong chẩn đoán bệnh 20 VTC Định lượng TAP trong huyết thanh cũng được nhận thấy không đủ tin cậy trong chẩn đoán cũng như tiên lượng mức độ. .. 250 U/L > 250 U/L Trong 48 giờ đầu Giảm Hematocrite > 10% > 10% Tăng ure máu > 5mg/dL > 2mg/dL Calci máu < 8mg/dL (2mmol/L) > 8 8 mg/dL (2mmol/L) PaO2 < 60mmHg Giảm HCO3 > 4mmol/L (4mEq/L) > 5mmol/L (5mEq/L) Dịch ứ đọng > 6000mL 4000 mL Đánh giá: < 3 yếu tố → viêm tụy cấp nhẹ 3 - 5 yếu tố → viêm tụy cấp nặng >5 yếu tố → viêm tụy cấp rất nặng 21 Năm 1984, Imrie là một phẫu thuật viêm ở Glasgow (Anh)... cứu đều thống nhất cho rằng nồng độ IL6 liên quan chặt chẽ với mức độ của VTC trên lâm sàng Ở hầu hết các trường hợp VTC cấp nhẹ, nồng độ IL-6 trong huyết thanh có mức không thể phát hiện được, sự tăng cao nồng độ IL-6 là dấu hiệu dự báo sự phát triển các biến chứng tại chỗ hoặc biến chững suy tạng ở bệnh nhân VTC Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, xét nghiệm IL-6 là một trong những phương pháp tốt... Calci máu < 2mmoll/L ( . xét nồng độ Procalcitonin trong huyết thanh bệnh nhân viêm tụy cấp nặng. 2. Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ Procalcitonin với số lượng bạch cầu và nồng độ CRP trong máu bệnh nhân viêm tụy. nghiên cứu về giá trị của Procalcitonin trong theo dõi tiến triển và tiên lượng của viêm tụy cấp. Chính vì vậy đề tài: Nồng độ Procalcitonin huyết thanh trong viêm tụy cấp nặng được tiến hành. ứ đọng > 6000mL 4000 mL Đánh giá: < 3 yếu tố → viêm tụy cấp nhẹ. 3 - 5 yếu tố → viêm tụy cấp nặng. >5 yếu tố → viêm tụy cấp rất nặng. 20