Nồng độ Procalcitonin huyết thanh trong viêm tụy cấp

Xét nghiệm Procalcitonin là chỉ số sinh hóa được sử dụng thường quy trong lâm sàng, đơn giản, cho kết quả nhanh chóng và có thể đánh giá được mức độ nặng của VTC trước khi có suy tạng 33, 4. Ở Việt Nam chúng tôi chưa tham khảo được tài liệu chính thức nào nghiên cứu về giá trị của Procalcitonin trong dự báo mức độ nặng của VTCChính vì vậy đề tài: “Nồng độ Procalcitonin huyết thanh trong viêm tụy cấp” được tiến hành nhằm 2 mục tiêu sau :1. Nhận xét sự thay đổi nồng độ Procalcitonin trong huyết thanh bệnh nhân viêm tụy cấp.2. Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ Procalcitonin với số lượng bạch cầu và nồng độ CRP trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là tổn thương viêm nhu mô tuyến tụy cấp tính từnhẹ đến nặng và có thể gây tử vong Ở các nước phương tây khoảng 20%VTC có tiến triển nặng và trong số các trường hợp nặng có 10-30% dẫnđến tử vong măc dù đã được điều trị tích cực Ở Việt Nam những năm gầnđây bệnh có xu hướng gia tăng [1]

Diễn biến của VTC rất phức tạp, khó tiên lượng vì vậy việc đánh giáđược mức độ VTC càng sớm càng cần thiết, giúp thầy thuốc theo dõi tiếntriển của bệnh để lựa chọn phương pháp tối ưu, nhanh chóng hạn chế biếnchứng của bệnh

Sự công bố thang điểm Ranson vào năm 1974 là bước ngoặt trong việcnghiên cứu căn bệnh này, tiếp sau đó các phương pháp tiên lượng khác lầnlượt ra đời như thang điểm Imrie, APACHE và dựa vào chụp cắt lớp vi tính,tuy nhiên không có phương pháp nào có khả năng xác định mức độ và tiênlượng VTC một cách chính xác trong giai đoạn sớm của bệnh Ở các bệnhnhân VTC, mức độ tăng nồng độ các cytokine đã được chứng minh qua nhiềunghiên cứu gần đây cho thấy có liên quan đến sự phát triển của các biếnchứng suy tạng, hoại tử, nhiễm trùng Trên cơ sở đó đã có một số xét nghiệmđược sử dụng để đánh giá mức độ nặng nhẹ của VTC [2]

CRP là tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi trong dự báo mức độ nghiêmtrọng của VTC, nhưng gần đây Procalcitonin đã được đề cập đến trong cácnghiên cứu và kết quả cho thấy chỉ số sinh hóa này còn có giá trị cao hơnCRP trong dự báo mức độ nặng của VTC

Procalcitonin, tiền chất của calcitonin do tế bào C tuyến giáp sản xuất,

là một protein có 116 acid amin được tìm ra như một dấu ấn đánh giá đượctình trạng nhiễm khuẩn của bệnh Nồng độ cao Procalcitonin đã được tìm thấy

trong máu bệnh nhân nhiễm vi khuẩn, bệnh nhân nhiễm vi rút thường khôngtăng hoặc tăng rất ít Procalcitonin [3]

Xét nghiệm Procalcitonin là chỉ số sinh hóa được sử dụng thường quytrong lâm sàng, đơn giản, cho kết quả nhanh chóng và có thể đánh giá đượcmức độ nặng của VTC trước khi có suy tạng [33], [4]

Ở Việt Nam chúng tôi chưa tham khảo được tài liệu chính thức nàonghiên cứu về giá trị của Procalcitonin trong dự báo mức độ nặng của VTC

Chính vì vậy đề tài: “Nồng độ Procalcitonin huyết thanh trong viêm tụy cấp” được tiến hành nhằm 2 mục tiêu sau :

1 Nhận xét sự thay đổi nồng độ Procalcitonin trong huyết thanh bệnh nhân viêm tụy cấp.

2 Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ Procalcitonin với số lượng bạch cầu và nồng độ CRP trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Ở Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu về ngoại khoa nên tần suất bệnhcòn thấp, chưa có con số thống kê chính thức tổng số bệnh nhân mắc bệnhmỗi năm, bệnh có xu hướng tăng trong những năm gần đây, tại Khoa Tiêuhóa Bệnh viện Bạch Mai, năm 2000 đến 2001 có 180 bệnh nhân VTC [6]

1.2 NGUYÊN NHÂN VTC

Có nhiều nguyên nhân gây VTC Trong đó chiếm tới 60-85% các trườnghợp là nhóm nguyên nhân do giun, sỏi mật – tụy và nguyên nhân do rượu

- Các nguyên nhân khác:

+ Do thuốc: Azathioprine, 6-mercaptopurine, cimetidine

+ Do nguyên nhân chuyển hoá: Tăng triglyceride, tăng calci máu

+ Do nguyên nhân nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng (Quai bị, CMV, virusviêm gan B, HIV, Mycoplasma, Toxoplamosis)

+ Do nguyên nhân tự miễn: Viêm tụy tự miễn, bệnh viêm đường ruột

do tự miễn, các bệnh tự miễn hệ thống: Bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêmquanh ĐM thể nút, bệnh Vegener và bệnh Behcet

+ Do nguyên nhân bẩm sinh: Tụy đôi, do chít hẹp và co thắt của cơvòng Oddi.

+ Do nguyên nhân di truyền: VTC di truyền

+ Nhóm nguyên nhân do thầy thuốc: VTC sau ERCP, sau phẫu thuật.+ Do nguyên nhân khối u: Do u tụy

+ Do nguyên nhân mạch máu

+ Do nguyên nhân chấn thương: Chấn thương bụng

+ Nhóm các nguyên nhân khác: Bọ cạp, ngộ độc phospho hữu cơ, loét

dạ dày tá tràng xuyên thấu, VTC thiếu niên

+ Nhóm không giải thích được nguyên nhân hay VTC vô căn [7]

1.3 CHẨN ĐOÁN VTC

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của VTC

Triệu chứng LS của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột, diễn biến phứctạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt trong VTC hoại tử [7]

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: Là dấu hiệu nổi bật nhất, là lý do để bệnh nhân đi khámbệnh Đau thường xuất hiện một cách đột ngột ở vùng thượng vị, có thể lanlên ngực, ra hai mạng sườn hai bên, xiên ra sau lưng Đau liên tục, dữ dộikéo dài nhiều giờ, có thể đau khởi phát sau khi ăn, sau bữa ăn nhiều rượu thịt.Cũng có khi khởi phát tự nhiên Đau dữ dội do hiện tượng viêm tụy giảiphóng ra các enzyme, đặc biệt là enzyme tiêu protein gây tiêu huỷ màng tếbào gây giãn mạch, chảy máu mô kẽ thoát dịch gây shock

- Nôn: Đa số BN có nôn hoặc buồn nôn, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau đónôn ra dịch, nôn xong có thể đỡ đau hoặc không

- Bí trung đại tiện: Do tình trạng liệt ruột cơ năng, bệnh nhân khôngtrung tiện, không đi ngoài, bụng trướng và đầy tức khó chịu

- Khó thở: Do đau, do tràn dịch màng bụng, màng phổi

1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Sốt: Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm đườngmật do sỏi, giun hoặc do hoại tử tụy rộng

có những mảng bầm tím ở chân tay, thân thể, thở nhanh nông

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng: Bụng chướng đều, có khi chướng ở vùng trên rốn nhiềuhơn, gõ vang do liệt ruột cơ năng, không có quai ruột nổi, rắn bò như trongtắc ruột cơ học, các tác giả gọi là giả tắc ruột Khi ổ bụng có nhiều dịch cóthể gõ đục ở vùng thấp

- Phản ứng thành bụng: Có thể phản ứng cục bộ hay toàn bộ vùng trênrốn, xuất hiện ở hạ sườn (P) khi nguyên nhân gây VTC là sỏi mật

- Mảng sườn trên rốn: Có thể sờ thấy mảng cứng vùng thượng vị, cókhi lan sang hai vùng dưới sườn, ranh giới không rõ, không di động, ấn đau,cảm giác ngay dưới tụy do hiện tượng hoại tử mỡ

- Điểm sườn lưng một hay hai bên đau: Có ở hầu hết các bệnh nhânVTC, điểm đau này được Mayo - Robson và Korte mô tả từ năm 1906, đượcTôn Thất Tùng cho là một triệu chứng quan trọng của VTC

- Có thể thấy vàng da kèm gan to, túi mật to do sỏi, giun đường mậtgây tình trạng ứ mật hoặc do viêm gan.

- Trường hợp nặng (nhất là trong VTC thể hoại tử) có thể gặp các mảngbầm tím dưới da hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey Turner) hay mảng ở vùngtụy và quanh tụy, suy hô hấp, suy thận, shock, suy đa tạng

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng của VTC

1.3.2.1 Xét nghiệm sinh hoá - huyết học

- Amylase máu: Giá trị bình thường <220U/l do tụy tiết ra chỉ có 40%còn 60% là của nước bọt Bắt đầu tăng từ 4-12h sau khi đau, tăng cao sau 24h

và duy trì như vậy trong 2-3 ngày và về bình thường sau 3-5 ngày Amylasetăng gấp 3 lần giá trị bình thường trở lên kết hợp với LS mới có giá trị chẩnđoán VTC [8]

- Lipase máu: Chỉ có nguồn gốc từ tụy nên tính đặc hiệu cao hơnamylase máu Lipase máu cũng phải tăng gấp 3 lần giá trị bình thường caonhất (250U/l) mới có giá trị chẩn đoán VTC [8] Ngoài ra do sự tăng lipasemáu tồn tại kéo dài hơn sự tăng amylase máu, nên nó sẽ là một xét nghiệm

để chẩn đoán và theo dõi VTC tốt hơn, nhất là khi bệnh nhân đến muộn.Tuy nhiên tăng lipase máu cũng không chỉ đặc biệt trong VTC mà còn tăngtrong các bệnh lý khác như thủng ổ loét dạ dày tá tràng, nhồi máu mạc treoruột, tắc ruột, suy thận

- Một số xét nghiệm đánh giá mức độ viêm : Không đặc hiệu và tăngnhiều trong tình trạng bệnh lý có viêm, chủ yếu đánh giá mức độ nặng nhẹcủa bệnh, qua đó giúp tiên lượng VTC

+ Một số cytokine IL-6, IL-8 tăng sớm trong những giờ đầu, nhanhchóng giảm về bình thường sau 2-3 ngày, càng cao VTC càng nặng

+ CRP: Tăng rõ sau 24-28h, giá trị bình thường <1mg/dl mức độ tăngCRP liên quan mức độ nặng của VTC [9].

+ Calci, magie máu: Các trường hợp VTC hoại tử, sự giảm canxi máu

là hậu quả của canxi kết hợp với axit béo tự do được giải phóng trong quátrình phân huỷ lipid để tạo ra hình ảnh vệt nến

+ AST, ALT: Trong VTC hoại tử, AST tăng cao hơn so với ALT vàtăng gấp 5 lần bình thường

+ Đường máu: Tăng do hiện tượng tụy hoại tử dẫn đến giảm tiết insulinhoặc trong giai đoạn đầu do đau quá mức dẫn đến tăng tiết catecholamine

Sự tăng đường máu, giảm calci máu có thể chỉ thoáng qua rồi lại trở vềbình thường nhưng nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thường gặp trongVTC nặng và có ý nghĩa tiên lượng

+ Bilirubin máu: Bilirubin tăng trong trường hợp có tắc mật, đây là dấuhiệu gián tiếp chỉ điểm có sự cản trở lưu thông ở đường mật

+ LDH: trong VTC nồng độ DLH tăng gấp 1,5 lần bình thường

+ BC thường tăng, với tăng BC đa nhân trung tính

+ Hematocrit tăng do tình trạng máu cô

+ Ure máu tăng do mất nước và là tăng ure máu trước thận

+ Ngoài ra có thể tăng phosphatase kiềm, TG và giảm albumin máu, cóthể kèm rối loạn điện giải

1.3.2.2 Các phương pháp thăm dò hình thái

* Chụp XQ bụng không chuẩn bị

Là phương pháp thăm dò hình thái đơn giản nhưng chỉ có giá trị gợi ýchẩn đoán các biến chứng chứ không có giá trị chẩn đoán xác định trongVTC Phương pháp này cho phép phát hiện các dấu hiệu bệnh lý khác giúp

loại trừ VTC như hình liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng ổ loét dạ dày tátràng, hình mức nước - hơi trong tắc ruột [10].

và tụy nằm sau phúc mạc gây khó khăn cho việc quan sát tụy trên SA, nhất làtrong giai đoạn đầu của bệnh SA có giá trị trong chẩn đoán VTC với độ nhạy60-90% và độ đặc hiệu 90% [10]

* Chụp CT

Chụp CT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhanh và là tiêu chuẩnvàng trong chẩn đoán VTC và nhất là VTC hoại tử, phát hiện nguyên nhân,các biến chứng tại chỗ và các tổn thương xung quanh tụy như nang giả tụy,các ổ dịch quanh tụy, apxe tụy, giúp tiên lượng VTC Phương pháp này vượttrội SA do không bị ảnh hưởng bởi hơi ở ruột, độ nhạy của CT trong chẩnđoán VTC là 92% và độ đặc hiệu là 100% [15] Chụp CT có thuốc cản quangcho phép phân biệt tổ chức tụy lành, phù nề hoặc hoại tử Nếu tổ chức tụylành hoặc chỉ bị phù nề, khi tiêm thuốc cản quang sẽ ngấm thuốc làm tăng độcản quang, trong khi vùng hoại tử hoặc ổ apxe hoàn toàn không ngấm thuốc.Tuy nhiên có thể không nhìn thấy hình ảnh tổn thương hoại tử trên CT trongvòng 2-3 ngày Vì thế, nếu có thể một số tác giả khuyến cáo nên trì hoãn chụp

CT trong vòng 48-72h [10]

* Chụp MRI

Đây là phương tiện thăm dò hình ảnh không dùng tia X, nó cho thấyhình ảnh, kích thước, thương tổn ở tụy và ngoài tụy, nhìn rõ tổn thương là có

thể xác định được khối dịch đặc hay đủ loãng để chọc hút và dẫn lưu MRI cógiá trị hơn chụp CT trong phát hiện hoại tử, nhất là trong những trường hợpbệnh nhân bị dị ứng với thuốc cản quang và suy thận Tuy nhiên, hiện naycòn là phương tiện đắt tiền, đòi hỏi trang thiết bị cao hơn, thời gian thực hiệnkéo dài nên thực tế ít được áp dụng trong VTC [10].

* Chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi (ERCP)

Điều trị lấy sỏi, cắt polyp, mở rộng bằng xử lý cắt cơ thắt Odditrong trường hợp bị chít hẹp, đặt các ống dẫn lưu Qua ERCP có thể thăm

dò ống Wirsung rất chính xác nguyên nhân VTC Tuy nhiên trong nhữngtrường hợp cần xác định rõ sỏi hay giun, cần điều trị đến khi tình trạngbệnh nhân ổn định [11]

* Siêu âm nội soi (EUS)

Là một tiến bộ quan trọng của nội soi tiêu hoá được ứng dụng tạiViệt Nam từ thập niên 90 Nhờ có gắn đầu dò SA nên EUS có thể phát hiệnđược cả những tổn thương dưới niêm mạc Qua EUS có thể quan sát tụy rất

rõ nên không những có lợi trong chẩn đoán xác định VTC mà còn giúp pháthiện biến chứng (viêm tấy, dịch khu trú, hoại tử hoặc apxe) ở trong hay ởxung quanh tụy, để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy Nhờ SA, vấn đềchẩn đoán nguyên nhân VTC đã đạt được những tiến bộ lớn Nhưng nhữngtrường hợp sỏi và giun ở đoạn dưới của OMC thì độ nhạy và độ đặc hiệucủa SA chưa cao EUS quan sát đoạn dưới của OMC rất tốt nhờ đó có thểkhắc phục nhược điểm trên [11]

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo khuyến cáo của hội nghịtiêu hoá thế giới năm 2002 [11]

- LS: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng kèmtheo buồn nôn và nôn

- CLS: Amylase máu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường

- Chẩn đoán hình ảnh: Có hình ảnh điển hình của VTC trên SA hoặcchụp CT.

+ SA Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi), đường viềnxung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không đều, giảm âm hoặc âmvang hỗn hợp, có thể dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng

+ CT: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hình ảnh ổhoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy

* Chẩn đoán xác định khi có:

Triệu chứng LS kết hợp với amylase máu tăng trên 3 lần so với giátrị bình thường hoặc kết hợp với hình ảnh điển hình của VTC trên SA hoặcchụp CT Điều này cho phép chẩn đoán VTC và chẩn đoán ngay cả khiamylase máu không tăng, nếu có đau bụng kiểu VTC và chẩn đoán hìnhảnh xác định tụy viêm vì trong một số trường hợp nhất định amylase máu

Thể nhẹ : VTC không có một hoặc nhiều biến chứng quan trọng toànthân hoặc tại chỗ gây ra bởi đợt tấn công của VTC

Thể nặng: VTC kèm theo một hoặc nhiều các biến chứng quan trọngtại chỗ hoặc toàn thân.

Các biến chứng tại chỗ bao gồm:

+ Hoại tử tụy

+ Nang giả tụy

+ Áp xe tụy

Các biến chứng toàn thân gồm :

+ Suy hô hấp: PO2 < 60 mmHg đòi hỏi liệu pháp oxy quá 24 giờ hoặcphải thở máy

+ Suy tuần hoàn: HA tâm thu < 80mmHg kéo dài hơn 15 phút

+ Suy thận: Creatinin huyết thanh > 2 mg% (177 Mmol/l) sau khi bù

đủ dịch và không có suy thận từ trước

+ Xuất huyết tiêu hóa: Nôn ra máu, ỉa phân đen, dịch dạ dày quasonde có máu [6]

1.5 BIẾN CHỨNG CỦA VTC

1.5.1 Biến chứng toàn thân [1]

Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hôhấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấpvới tỷ lệ tử vong rất cao Suy tạng không gặp phổ biến trong VTC thể phù nề,nhưng phát triển ở khoảng 50% các bệnh nhân hoại tử tụy và là yếu tố dự báođộc lập tử vong Tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong khi tửvong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn

* Hội chứng suy đa tạng (MODS) và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống(SIRS): Suy tạng trong VTC thường liên quan với nồng độ cao các yếu tố

hoại tử u và IL-6 lưu hành và sự hoạt hoá hệ thống của đại thực bào và hệthống bổ thế Marshall và cộng sự đã đưa ra hệ thống tính điểm cho hộichứng suy đa tạng (MODS), phân chia mức độ suy chức năng tạng thành 6 hệthống sinh lý Chức năng của mỗi hệ thống tạng được đo đếm từ 0-4 với điểm

số ≥ 2 chỉ ra sự rối loạn chức năng của hệ thống cơ quan đó Bảng điểmMarshall, được phê chuẩn và áp dụng rộng rãi trong phạm vi bệnh nặng, cóthể dao động từ 0-24 điểm Điểm số >20 thường liên hệ với các đơn vị ICU,

tỷ lệ tử vong là 100%

Bảng 1.1 Các biến chứng VTC theo Atalanta và điểm hội chứng rối loạn

chức năng nhiều cơ quan (MODS)

Biến chứng Định nghĩa theo Atalanta Điểm MODS ≥2

Biến chứng tại chỗ

ổ tụ dịch cấp Xuất hiện sớm, không có thành

Hoại tử Vùng nhu mô hoại tử

Nang giả tụy cấp ổ chứa dịch tụy, bao bởi thành

Apxe tụy ổ chứa mủ được giới hạn

Shock HA tâm thu < 90 mm Hg Nhịp tim hiệu chỉnh

theo áp lực (PAR)* > 15

Hô hấp PaO2 < 60mm Hg (khí trời) PaO2/FiO2 ≤ 225

Thận Creatinin > 2mg/dl sau khi bồi

phụ dịch

Creatinin > 2,26 mg/dl

Rối loạn đông máu Tiểu cầu < 100.000/mm 3 ,

fibrinogen <1g/l, sản phẩm phân giải fibrin > 800 µg/ml

Tiểu cầu ≤ 80.000mm 3

* (PAR = nhịp tim bệnh nhân x CVP (cm H20)/HA ĐM trung bình Tiến triển theo thời gian của suy đa tạng có thể dự báo tử vong ở bệnhnhân VTC Những bệnh nhân có suy đa tạng thoái lui trong tuần đầu thườngtiên lượng tốt, trong khi các bệnh nhân có suy chức năng cơ quan tiến triểnxấu dần thường có tỷ lệ tử vong trên 50% [10] Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệSIRS trong các bệnh nhân VTC là 21% ở thời điểm nhập viện và 18% tồn tại

SIRS ở thời điểm 48h Sự tồn tại SIRS thường liên quan với sự phát triển củaMODS và tử vong trong VTC.

* Trụy tim mạch: Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm một khốilượng lớn huyết tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào,xung quanh tụy và khoang sau phúc mạc, tạo thành một khu vực thứ ba tíchluỹ chất dịch do huyết tương thoát ra, kết quả là đưa tới giảm khối lượng tuầnhoàn, dẫn đến tình trạng sốc giảm thể tích

* Hội chứng suy hô hấp cấp: Do đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọngđờm dãi, xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, thương tổn mao mạchphổi đưa tới tình trạng giảm oxy máu, giảm độ đàn hồi phổi, phù tổ chức kẽ ởphổi Tất cả yếu tố trên đưa tới suy giảm chức năng hô hấp

* Suy thận cấp: Hậu quả của giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng

co mạch dẫn tới giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức năng ống thận làmgiảm lượng nước tiểu Lúc đầu là suy thận chức năng, sau nếu kéo dài sẽ dẫntới suy thận thực tổn không hồi phục

* Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hoá: Trong những ngày đầu, dạ dày ruộtthường giãn trướng do liệt nhu động cơ năng, gây nôn và bí trung đại tiện,nặng hơn là loét dạ dày - tá tràng, xuất huyết tiêu hoá Thường thủng hoặchoại tử ở tá tràng, đại tràng ngang do men tụy được giải phóng từ ổ viêm pháhuỷ dần thành ruột hoặc những loét thủng do stress Xuất huyết tiêu hoá cóthể do sự bào mòn và loét niêm mạc, búi giãn mạch dạ dày, búi giãn mạch đạitràng hay giả phình mạch tụy Đây là biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong cao,đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật

* Biến chứng thần kinh: Nhiều cấp độ, đi từ rối loạn ý thức, kích thíchvật vã, lẫn lộn và hôn mê do phù não

* Rối loạn đông máu: Có thể xảy ra vài giờ sau khi đau, thường gặp ởVTC nặng Lúc đầu là tình trạng tăng đông, sau đó đông máu trong lòngmạch, cơ chế có lẽ do trypsin hoạt hoá gây tan fibrin Biến chứng này khóthấy trên LS, trừ khi có chảy máu nội tạng hoặc xuất huyết dưới da.

1.5.2 Biến chứng trong ổ bụng [1]

* Ổ dịch khu trú: Thường thấy ở quanh tụy, phía trước tụy, khoang ganthận, khoang lách thận Những ổ dịch này thường không có vách ngăn vàthường tự tiêu không để lại biến chứng

* Ổ hoại tử tụy: Có thể ở trong nhu mô tụy, có khi lan toả toàn bộ tụy,những ổ hoại tử có thể lan ra xung quanh tụy tới rễ mạc treo đại tràng ngang,hậu cung mạc nối, khoang sau phúc mạc và lan xa theo rãnh thành đại tràngxuống hố chậu, túi cùng Douglas Dòng hoại tử của tụy có thể lan tới dạ dày -

tá tràng, lách, đại tràng ngang, lan lên trung thất, khoang màng phổi gây tràndịch ổ dịch ứ đọng

* Apxe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần tụy, trong có những mảnh

tổ chức hoại tử, thương tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau

đó bội nhiễm và tạo thành ổ apxe, biến chứng này phát triển ở khoảng 3% sốbệnh nhân VTC, hầu hết sau 3-4 tuần kể từ lúc khởi phát bệnh, lúc này bệnhnhân thường có sốt cao dao động

* Nang giả tụy cấp tính: Là những ổ chứa dịch bao bọc bởi tổ chức xơhoặc tổ chức hạt, được hình thành trong vòng 4 tuần của bệnh, nang nàythường thấy ở tụy, quanh tụy

1.6 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA VTC

Việc sớm nhận biết được các trường hợp VTC nặng có ý nghĩa quantrọng, quyết định thái độ điều trị thích hợp, dự phòng rối loạn chức năng cáctạng và các biến chứng tại chỗ từ đó giảm tỷ lệ tử vong

Trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong điều trị VTC nặng.Các biện pháp này phải được thiết lập ở giai đoạn rất sớm của bệnh, cơ hộithành công sẽ giảm đi nhanh chóng theo thời gian Hơn nữa tất cả các biệnpháp này đều đòi hỏi chi phí rất lớn và không phải là không kèm theo các biếnchứng do điều trị Lợi ích lớn nhất của việc xác định sớm mức độ của VTCđiều trị này sẽ giúp một số lượng rất lớn các bệnh nhân VTC được xác định

cụ thể nhẹ tránh được gánh nặng rất lớn về tài chính cũng như về thể xác vàtinh thần khi phải theo đuổi các điều trị không cần thiết

Có rất nhiều phương pháp được đưa ra và áp dụng để đánh giá mức độnặng nhẹ và tiên lượng của VTC, nhưng cho đến nay chưa có phương phápnào tỏ ra tối ưu và đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi Có thể chia các phươngpháp tiên lượng VTC thành 6 loại sau [2]:

1 Đánh giá dựa vào lâm sàng

2 Dựa vào các xét nghiệm liên quan đến mức độ của phản ứng viêmnhư yếu tố hoại tử u alpha (TNF – α), IL-6, IL-8 và C Creative Protein

(CRP)

3 Dựa vào các xét nghiệm liên quan đến những sản phẩm được giảiphóng bởi tụy như peptide hoạt hoá trypsinogen (TAP) trong huyết thanh vànước tiểu

4 Dùng các bảng tính điểm như Ranson, Imrie (Glasgow), APACHEII

5 Dựa vào chụp cắt lớp vi tính

6 Dựa vào một số phương pháp khác mới được nghiên cứu trongnhững năm gần đây như: procalcitonin, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính /lymphocyte

1.6.1 Đánh giá dựa vào lâm sàng

Việc sớm xác định một trường hợp VTC thể nặng dựa vào khám lâmsàng là công việc khó khăn và không đủ độ tin cậy Các biểu hiện lâm sàngnhư nhịp tim nhanh, tụt huyết áp tư thế, sốc, suy hô hấp, và biểu hiện viêmphúc mạc thường gặp trong trường hợp VTC nặng, tuy nhiên, do không đặchiệu và thường xuất hiện muộn nên giá trị của chúng bị hạn chế Các dấu hiệuGrey - Turner và Cullen có vẻ đặc hiệu hơn, kết hợp với tỷ lệ tử vong 37%.Các dấu hiệu này thường xuất hiện ở 48 - 72 giờ kể từ khi bệnh bắt đầu,nhưng đây là dấu hiệu hiếm gặp trên lâm sàng.

Béo phì (BMI > 30kg/m2) có liên quan đến tăng nguy cơ phát triển cácbiến chứng hệ thống và tại chỗ, tỷ lệ tử vong cũng cao hơn, vì thế chỉ số nàycần được lưu ý trong đánh giá mức độ của VTC [6]

1.6.2 Đánh giá dựa vào các marker viêm [2].

 Yếu tố hoại tử u-alpha (TNF-α)

TNF-α là một cytokine có nguồn gốc chủ yếu từ các đại thực bào và cóvai trò quan trọng trong cơ chế đáp ứng của cơ quan trong cơ thể với các tổnthương và nhiễm trùng TNF-α có thời gian bán huỷ rất ngắn (khoảng 14-18phút), do đó việc xác định nồng độ TNF-α rất khó và không phản ánh đúngtình trạng viêm thực sự của bệnh nhân Một số nghiên cứu cho thấy, chỉ cókhoảng 29,3 - 36% các bệnh nhân VTC có tăng nồng độ TNF-α Có sự khácbiệt về TNF-α ở nhóm VTC nhẹ so với nhóm VTC nặng

 Interleukin - 6(IL-6)

IL-6 là một cytokine được giải phóng bởi nhiều loại tế bào, nó đóng vaitrò chất trung gian chủ chốt của quá trình tổng hợp các protein giai đoạn cấptrong đó có CRP, fibrinogen Trong những năm gần đây, có rất nhiều nghiêncứu tập trung vào xác định vai trò của IL-6 trong đánh giá mức độ và tiênlượng của VTC Kết quả các nghiên cứu đều thống nhất cho rằng nồng độ IL-

6 liên quan chặt chẽ với mức độ của VTC trên lâm sàng Ở hầu hết các trườnghợp VTC cấp nhẹ, nồng độ IL-6 trong huyết thanh có mức không thể pháthiện được, sự tăng cao nồng độ IL-6 là dấu hiệu dự báo sự phát triển các biếnchứng tại chỗ hoặc biến chững suy tạng ở bệnh nhân VTC Các nghiên cứulâm sàng cho thấy, xét nghiệm IL-6 là một trong những phương pháp tốt nhất

có thể giúp phân biệt các trường hợp VTC nặng với thể nhẹ ngay từ ngày đầucủa bệnh với độ nhạy 83-100%, độ đặc hiệu 71-91% và tỷ lệ chẩn đoán chínhxác đạt 80-94% [2] Vấn đề hiện nay là việc định lượng IL-6 vẫn chưa thể làmbằng máy tự động hoàn toàn, mặc dù có thể định lượng IL-6 bằng phươngpháp bán tự động nhưng KIT xét nghiệm IL-6 vẫn chưa sẵn có tại các phòngxét nghiệm lâm sàng

 Interleuin -8

Các nghiên cứu về VTC ở người cho thấy, cùng với các cytokine khác,nồng độ IL-8 tăng cao trong những ngày đầu của bệnh Mức độ tăng IL-8 tăngliên quan có ý nghĩa với mức độ của VTC, các nghiên cứu cũng cho thấy, IL-8

có khả năng tiên lượng VTC biến chứng tốt hơn so với CRP Tuy nhiên, trongmột nghiên cứu mới đây người ta thấy, chỉ có IL-6 có khả năng tiên lượng chínhxác các trường hợp VTC nặng, còn với IL-8 và IL-10 thì không

 Interleukin-10

Interleukin-10 là một cytokine chống viêm quan trọng nhất được sảnxuất bởi các tế bào T, từ bào B, tế bào đơn nhân và các đại thực bào IL-10 cókhả năng ức chế sự giải phóng và chức năng các cytokine viêm chủ chốt nhưIL-1, TNF-α, IL-6 và IL-8

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, cùng với các cytokine viêm khác,nồng độ IL-10 tăng có ý nghĩa ngay trong những ngày đầu tiên của bệnh sau

đó giảm nhanh ở các bệnh nhân VTC cấp nhẹ trong khi vẫn tăng cao dai dẳngtrong những ngày sau trong nhóm VTC nặng, đặc biệt ở các bệnh nhân tử

vong Mặc dù nồng độ của cả IL-6 và IL-10 đều tăng và mức tăng đó tươngquan với mức độ của bệnh, tỷ lệ IL-10/IL-6 thường thấp hơn ở nhóm VTCnặng so với nhóm nhẹ, sự tương đương đối với của nồng độ IL-10 so với IL-6kết hợp với cải thiện tiên lượng bệnh, đặc biệt ở các bệnh nhân được điều trịsớm bằng truyền liên tục thuốc ức chế protease và kháng sinh.

CRP là xét nghiệm đang được sử dụng rộng rãi nhất trong tiên lượngVTC Mức cut-off trong khoảng 120-210 mg/L được dùng để phân biệt giữathể nặng và thể nhẹ của bệnh với độ nhạy 57-94,1%, độ đặc hiệu 50-89,1% và

tỷ lệ chính xác khoảng 76-84% [2], [9]

Hiện nay, CRP là xét nghiệm đang được khuyến cáo là xét nghiệmchuẩn trong đánh giá mức độ và tiên lượng của VTC mức cut-off được đềnghị > 150mg/L [2], [9]

 Elastase bạch cầu đa nhân trung tính (PMN elastase)

Trong VTC nặng, bạch cầu trung tính tập trung nhiều ở tụy và sản xuấtmen elastase, là một yếu tố chính tham gia quá trình hoại tử tụy Các nghiêncứu nhận thấy, PMN elastase có khả năng tương tự CRP trong đánh giá tiênlượng của VTC, nhưng có ưu thế là nồng độ đỉnh của PMN elastase xuất hiệnsớm hơn, ngay trong ngày đầu của bệnh

 Procalcitonin

PCT được coi là một marker sớm của nhiễm trùng nặng và hội chứngđáp ứng viêm hệ thống Đã có rất nhiều nghiên về vai trò của PCT trong

VTC Kết quả một số nghiên cứu cứu nhận thấy PCT là một marker hữu íchgiúp phát hiện sớm các bệnh nhân VTC nặng [12].

1.6.3 Các sản phẩm được giải ph oò ng bởi tụy

 Amylase và lipase

Mặc dù Amylase và lipase có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác địnhVTC, nhưng chúng đều rất ít liên quan với mức độ và tiên lượng của VTC

 Peptide hoạt hoá trypsinogen (TAP)

TAP là một peptide được giải phóng trong quá trình hoạt hoátrysinogen thành trypsin Trong VTC, sự hoạt hoá không thích hợp củatrysinogen xảy ra ngay bên trong tụy dẫn đến sự giải phóng của TAP vàomáu, nước tiểu Vì thế, TAP dường như như là marker tốt nhất và sớm củaVTC Vì TAP nhanh chóng được tiết vào trong nước tiểu, phát hiện TAPtrong nước tiểu dễ hơn trong huyết thanh, nên xét nghiệm này hiện đã sẵn có

và dễ dàng áp dụng vào lâm sàng [13]

Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng lại thu được kết quả trái ngượcnhau Một số nghiên cứu nhận thấy xét TAP niệu đã tiên lượng khá chính xácmức độ của VTC ngay trong ngày đầu tiên của bệnh Trong khi đó, nghiêncứu mới đây của Saez, nồng độ TAP niệu của nhóm bệnh nhân VTC và cácbệnh nhân đau bụng cấp không do tụy không có sự khác biệt, và các tác giảkết luận không thể dùng TAP làm xét nghiệm sàng lọc trong chẩn đoán bệnhVTC Định lượng TAP trong huyết thanh cũng được nhận thấy không đủ tincậy trong chẩn đoán cũng như tiên lượng mức độ của VTC vì độ nhạy củaphương pháp quá thấp (<30%) [14]

1.6.4 Đánh giá dựa vào các bảng điểm Ranson, Imrie (Glasgow), APACHE II

* Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson và của Imrie (Glasgow) [15], [16].Năm 1974, dựa trên nghiên cứu 100 bệnh nhân VTC , sau khi phân tích

43 thông số, Ranson thấy có 11 yếu tố có liên quan đến tình trạng nặng củabệnh và có thể cho phép đánh giá tiên lượng trong vòng 48 giờ đầu

Ban đầu, bảng tiên lượng Ranson, được thiết lập trên cơ sở là các bệnhnhân VTC do rượu, sau đó có sửa đổi áp dụng cho VTC do sỏi mật Vìnguyên nhân của bệnh không phải lúc nào cũng rõ ràng, do đó bảng Ransonkhông được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng.

Bảng 1.2: Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson (1974) [15]

Do rượu và nguyên nhân khác Do sỏi mật

AST (SGOT) > 250 U/L > 250 U/L

Trong 48 giờ đầu

Giảm Hematocrite > 10% > 10%

Tăng ure máu > 5mg/dL > 2mg/dL

Calci máu < 8mg/dL (2mmol/L) > 8 mg/dL (2mmol/L)

Giảm HCO3 > 4mmol/L (4mEq/L) > 5mmol/L (5mEq/L)Dịch ứ đọng > 6000mL > 4000 mL

Đánh giá: < 3 yếu tố → viêm tụy cấp nhẹ

3 - 5 yếu tố → viêm tụy cấp nặng

>5 yếu tố → viêm tụy cấp rất nặng

Năm 1984, Imrie là một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ra mộtbảng yếu tố tiên lượng bao gồm 8 yếu tố, đánh giá sau 48 giờ (bảng 1.3) Bảngđiểm này có ưu điểm so với bảng điểm Ranson là đơn giản hơn mà lại cóthể áp dụng như nhau đối với tất cả các trường hợp VTC

Bảng yếu tố tiên lượng Ranson và Imrie (Glasgow) đều có hạn chế làchỉ đánh giá được tiên lượng ở thời điểm 48 giờ mà không có tác dụng đánhgiá tiên lượng trong những ngày sau, trong khi đây là thời điểm phát triển các

ổ dịch quanh tụy, ổ hoại tử, apxe tụy, nang giả tụy Hơn nữa, trên thực tếthường rất khó thu thập đủ các thông tin cần thiết và bị ảnh hưởng bởi điềutrị Các nghiên cứu lâm sàng ghi nhận, các bảng điểm tiên lượng này có độnhạy và độ đặc hiệu hoảng 70-80% trong tiên lượng các trường hợp VTCnặng, tương đương với bảng APACHE II được cho là phức tạp hơn nhiều.Cũng có những ý kiến cho rằng, các bảng tiên lượng Ranson và Imrie(Glasgow) có khả năng tiên lượng rất kém, chỉ tương đương với khám lâmsàng do có độ nhạy chỉ khoảng 30% Tuy nhiên, do đơn giản và dễ áp dụngnên cho đến nay các bảng điểm này đang vẫn được sử dụng rộng rãi nhất

Bảng 1.3: Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow) [16]

Đánh giá sau khi vào viện 48 giờ

0-2 yếu tố → viêm tụy cấp nhẹ

≥ 3 yếu tố → viêm tụy cấp nặng

* Bảng APACHE II [2]

Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức

độ nặng của tất cả các loại bệnh đang được điều trị trong các khoa điều trị tíchcực, trong đó có VTC Nguyên bản bảng điểm này gồm 34 thông số về lâm

sàng và xét nghiệm nên phức tạp, khó áp dụng Đến năm 1985 bảng này đượcsửa đổi và đơn giản hoá chỉ còn 12 yếu tố và được điều chỉnh theo tuổi và tìnhtrạng sức khoẻ trước khi vào viện và được gọi là APACHE II.

Bảng APACHE II được coi là có khả năng tiên lượng kết cục của VTCchính xác hơn so với bảng Ranson và Imrie, một ưu điểm của APACHE II là cóthể đánh giá mức độ bệnh ngay từ khi bệnh nhân mới vào viện với độ chính xáckhoảng 75%, cũng như theo dõi tiến triển của VTC trong suốt quá trình điều trịcủa bệnh nhân Ở thời điểm 48 giờ, bảng điểm APACHE II có giá trị tươngđương các bảng Ranson và Imrie trong xác định mức độ của VTC, với độ chínhxác khoảng 80% Mặc dù đã được đơn giản hoá, nhưng bảng APACHE II vẫnquá phức tạp, đòi hỏi phải có máy tính để tính toán, do đó trên thực tế bảng điểmnày rất ít khi được áp dụng với thường chỉ được sử dụng ở các đơn vị điều trịtích cực Hơn nữa, một số nghiên cứu lại thấy bảng điểm APACHE II không đủtin cậy trong dự đoán VTC hoại tử

Ghi chú: * Nhân đôi điểm nếu suy thận cấp

B Điểm cho tuổi: < 45 tuổi: 0 điểm 65-74 tuổi: 5 điểm

45-54 tuổi: 2 điểm ≤ 75 tuổi: 6 điểm

55-64 tuổi: 3 điểm

C Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử

Nếu như trong tiền sử bệnh nhân bị mắc các bệnh mạn tính (xơ gan,suy tim, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn hay hạn chế) gây ảnh hưởng nhiều đếnchức năng của các cơ quan, hoặc suy giảm miễn dịch, thì cho điểm như sau:

- Bệnh nhân bị mắc các bệnh trên nặng đến mức không thể mổ đượchoặc sau mổ cấp cứu: 5 điểm

- Bệnh nhân sau mổ phiên: 2 điểm

Điểm APACHE II được tính = A + B + C

Khi điểm APACHE II ≥ 8 -> tiên lượng nặng

< 8 -> tiên lượng nhẹ

1.6.5 Đánh giá dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CTSI) [2], [6], [17]

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất trongchẩn đoán VTC, phương pháp này vượt trội siêu âm do không bị ảnh hưởngbởi không khí ở trong ruột Chụp cắt lớp vi tính có thể chỉ ra các dấu hiệu phảnánh mức độ viêm ở nhu mô và bên ngoài nhu mô tụy, đặc biệt tốt trong chẩnđoán các biến chứng của VTC Do đó chụp cắt lớp vi tính là một trong nhữngphương pháp quan trọng giúp đánh giá mức độ của VTC

Chụp cắt lớp vi tính kết hợp tiêm thuốc cản quang "tiêu chuẩn vàng" đểchẩn đoán hoại tử trong VTC Tiêu chuẩn chẩn đoán hoại tử tụy trên chụp cắtlớp vi tính là: "một vùng nhu mô tụy (khu trú hay lan rộng) lớn hơn 3 cm hoặcchiếm >30% tụy, có bờ rõ không ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quang ".Theo tiêu chuẩn này, chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán VTC hoại tử với

độ chính xác >90% Để chẩn đoán nhiễm trùng vùng hoại tử này, người tatiến hành chọc hút dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

Bất lợi chủ yếu của phương pháp này là chi phí còn cao và chưa đượctrang bị rộng rãi, đây chính là khó khăn đối với hầu hết các bệnh nhân ViệtNam Thêm vào đó, có một số bằng chứng cho thấy, có một sự gia tăng tỷ lệbiến chứng, (tại chỗ hệ thống ) hoặc kéo dài thời gian nằm viện ở các bệnh

nhân VTC có chụp cắt lớp vi tính với nhóm chứng Điều này gợi ý, thuốc cảnquang có thể có các tác động độc hại đối với các bệnh nhân VTC.

Để đánh giá mức độ của VTC, trên thế giới hiện nay thường sử dụngbảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính của Balthazar gọi là bảngCTSI (CT Severity Index) Theo đó, việc phân VTC cấp dựa trên kết hợp với 2dấu hiệu tiên lượng chính là ổ dịch và hoại tử Cách tính cụ thể như sau

Bảng 1.5: Bảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính (CTSI)

B Tụy to khu trú hay to toàn bộ 1

Đánh giá: Điểm CTSI = Mức độ viêm + Mức độ hoại tử

1 - 2 điểm: không có biến chứng nặng

3-6 điểm: Biến chứng

7-10 điểm: Viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong cao

Các nguyên cứu cho thấy, chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện hoại tửtụy với độ nhạy 90-100% (sau 4 ngày) CTSI đã xác định viêm tụy cấp nặngvới độ nhạy 78-85%, độ đặc hiệu 86-98% Trong một nghiên cứu mới đây,những bệnh nhân có CTSI 0-3 có tỷ lệ tử vong 2% và 42% có biến chứng,CTSI 4-6 có tỷ lệ tử vong 19% và 81% có biến chứng, những bệnh nhân cóCTSI 7-10 có tỷ lệ tử vong 33% và 100% có biến chứng Các nghiên cứucũng cho thấy, mặc dù chụp cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất trong xácđịnh các biến chứng tại chỗ như hoại tử, giả nang apxe tụy nhưng lại hạn chếtrong đánh giá các biến chứng suy tạng và toàn thân Chính vì thế, việc kếthợp CTSI với các bảng điểm đa số (như Ranson, Imrie) hoặc với một hay vàixét nghiệm (như CRP, IL-6) có thể sẽ giúp đánh giá mức độ nặng của bệnhVTC một cách chính xác hơn.

1.6.6 Các phương pháp khác [2], [6], [9]

 Dựa vào dịch ổ bụng

Với một lượng dịch ổ bụng từ 10ml trở lên và sẫm màu là dấu hiệu củaVTC nặng Đây là một thủ thuật khá đơn giản, có thể thực hiện được ở tất cảcác cơ sở y tế, rất thích hợp với điều kiện của Việt Nam Tuy nhiên, trong mộtnghiên cứu lớn ở nước ngoài, dịch hút từ ổ bụng chỉ xác định đúng 53% cáctrường hợp VTC nặng Hơn nữa, thủ thuật này có thể gây biến chứng do chọcvào tạng và gây khó chịu cho bệnh nhân nên hiện nay rất ít khi áp dụng [68]

 Bảng tiên lượng BALI

Với 4 thông số là BUN (Ure máu) ≥ 25mg/dL, Age(tuổi) ≥ 65, LDH ≥

300 UI/L và IL-6 ≥ 300pg/mL có khả năng đánh giá tiên lượng của VTCtương đương các bảng tiên lượng Ranson, Imrie và APACHE II nhưng có ưuthế là sử dụng đơn giản và dùng được ngay khi bệnh nhân đến viện cũng nhưtrong vòng 48 giờ [69]

 Chụp cộng hưởng từ

Sử dụng bảng chỉ số mức độ nặng trọng chụp cộng hưởng từ (MRSI)phát hiện VTC nặng tốt hơn CTSI [18].

1.6.7 Đánh giá mức độ của VTC theo khuyến cáo của hội nghị tiêu hoá thế giới (2002) [6].

Đánh giá ban đầu (ngay lập tức)

Đánh giá lâm sàng: Suy hô hấp, trụy tim mạch, suy thận?

Xquang phổi: tràn dịch màng phổi?

Chụp cắt lớp vi tính: > 30% thể tích tụy không ngấm thuốc?APACHE II ≥ 8?

Có suy tạng?

Đánh giá 24 giờ

Đánh giá lâm sàngBảng điểm Glasgow (Imrie) ≥ 3CRP > 150 mg/L

Có suy tạngĐánh giá ở 48 giờ

Đánh giá lâm sàngBảng điểm Glasgow (Imrie) ≥ 3CRP > 150 mg/L

kèm tăng calcitonnin Trong nhiễm khuẩn các yếu tố nội độc tố vi khuẩn,cytokin tiền viêm, IL – 6 và TNF - α là những dẫn chất chính trong cơ chếtăng sinh PCT, với sự có mặt của mRNA hiện diện trong mọi tế bào, nhưngnơi tổng hợp và giải phóng PCT chủ yếu vẫn là tại gan.

Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thiết về nguồn gốc của PCTkhi nhiễm khuẩn Theo đó PCT không phải là một hormone, cũng không phải

là cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiên mã củacác tiền tố calcitonin gồm hai hướng:

a Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống: Vị trí tổng hợp PCT ởngười khoẻ mạnh là các tế bào C của tuyến giáp Theo hướng này calcitoninđóng vai trò quan trọng trong điều hoà chuyển hoá canxi và phosphate trongxương và có tác dụng yếu lên quá trình phân bào Tuy nhiên Assicot và cộng

sự thấy có thể đo được PCT trong máu người bị cắt tuyến giáp và cho rằngPCT còn do nhiều cơ quan khác sản xuất

 Theo hướng thay đổi trong viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng hợpPCT liên quan tới nhiễm khuẩn) Gan là nơi sản xuất các protein pha cấptrong viêm và nhiễm khuẩn và do nồng độ PCT tương đối cao đo được ở môgan, nhiều nghiên cứu đưa ra giả thuyết sự tăng cao PCT trong viêm và nhiễmkhuẩn có vai trò quan trọng của nhu mô gan Các tác nhân khởi tạo cho sựtổng hợp PCT là các cytokine tiền viêm như IL – 1, TNF - α hoặc nhữngthành tố của màng tế bào vi sinh vật như peptidoglycan Hướng tổng hợp nàyđược Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 2001 Quá trình tổng hợp khinhiễm khuẩn còn được tiến hành để giải thích tại sao PCT chỉ được tổng hợpkhi nhiễm khuẩn mà không phải do nhiễm virus Các tế bào được nuôi cấytrong môi trường hoặc chứa IL – 1, hoặc chứa cả hai loại IL – 1 và INF - γ.Kết quả cho thấy, các tế bào chỉ được xử lý với IL – 1 vẫn tổng hợp PCT.Ngược lại, được nuôi cấy với IL – 1, và INF - γ không có tổng hợp PCT.Các tế bào bị nhiễm virus luôn giải phóng INF - γ, đó chính là cơ sở cho

thực tế sử dụng PCT như một công cụ hiệu quả để phân biệt nhiễm vikhuẩn với nhiễm virus.

1.7.2 Cấu trúc đặc tính sinh hoá học của PCT [3]

Sau khi phiên mã từ CT – DNA thành mRNA, sản phẩm đầu tiên là pre– procalcitonin, sản phẩm này qua nhiều biến đổi sinh học thành PCT Có hailoại PCT mRNA tổng hợp hai PCT khác nhau: PCT I và PCT II khác nhau tại

vị trí 8 amino C – terminal Ở người PCT I mRNA và PCT II mRNA đượctìm thấy chủ yếu ở gan nhưng cũng có thể ở các bộ phận khác nhau như phổi,thận, tinh hoàn, đại tràng PCT tiếp tục biến đổi nhờ các enzyme thành các

peptid có phân tử lượng nhỏ hơn như: calcitonin (32 acid amin), katacalcin(21 acid amin) và những thành phần này đều có thể tìm thấy trong huyếtthanh người bệnh.

1.7.3 Xét nghiệm PCT [3]

Hàm lượng PCT được xác định bởi các kỹ thụât xét nghiệm bằngphương pháp định lượng và bán định lượng sử dụng bệnh phẩm huyết tươnghoặc huyết thanh

* Phép thử bán định lượng nhanh (BRAHMS PCT – Q) dựa trênnocromatography với marker miễn dịch Test cho kết quả sau 30 phút nhưngchỉ có 4 mức định lượng:

+ < 0.5 ng/ ml+ 0.5 – 2 ng/ml+ 2 – 10 ng/ml+ > 10 ng/ ml

* Phép đo miễn dịch quang học trên công nghệ bức xạ cường độ theothời gian (time resolved amplified cryptate emission): LUMI test  PCT chokết quả sau 60 phút và Kryptor  PCT là 30 phút LUMI test  PCT sử dụnghai loại kháng để đơn dòng trên chuột kháng lại calcitonin và Katacalcin.Kryptor  PCT sử dụng kháng thể đa dòng kháng calcitonin trên cừu và mộtkháng thể đơn dòng kháng katacalcin trên chuột

Cả ba phương pháp này đều không xác định được vùng N – terminalcủa Procalcitonin hoặc acid amin khác nhau của PCT I và II Đây là xétnghiệm dễ làm, có khả năng đo PCT I, II và các sản phẩm phân cắt đa dạng từ

nó trong thời gian ngắn, thậm chí trong điều kiện hồi sức cấp cứu nên rất có ýnghĩa trong lâm sàng

1.8 VAI TRÒ CỦA PCT HUYẾT THANH TRONG VTC [12]

Procalcitonin (PCT) đã được nghiên cứu từ những năm đầu thập niên

80 Năm 1980 có nghiên cứu đầu tiên về PCT và năm 1989 đã tìm ra genCALC – 1 trên nhiễm sắc thể 11 mã hoá PCT Giá trị của PCT trong phân biệttình trạng nhiễm khuẩn được công bố lần đầu tiên vào năm 1993 bởi Assicot

và cộng sự khi các nhà nghiên cứu nhận thấy sự khác nhau về hàm lượngPCT giữa trẻ nhiễm vi khuẩn và virus Năm 1995 có 10 nghiên cứu và tớinăm 2004 đã có 400 nghiên cứu về PCT Từ đó tới nay có rất nhiều côngtrình nghiên cứu về vai trò của PCT trong nhiều lĩnh vực y học cũng nhưứng dụng giá trị của PCT trong thực hành lâm sàng Điều đó nói lên sựquan tâm của các nhà khoa học cũng như vai trò quan trọng của PCT trongứng dụng lâm sàng

Ở nồng độ sinh lý procalcitonin có vai trò quan trọng điều hoà chuyểnhoá canxi và phosphate Procalcitonin tăng cao và sớm khi có nhiễm khuẩn(sau 2 giờ) và còn tiếp tục tăng khi nhiễm khuẩn chưa được khống chế Trongkhi đó marker C Reactive Protein (CRP) chỉ tăng cao tới một mức độ Chính

vì vậy procalcitonin được xem như một dấu ấn có thể phân biệt được tìnhtrạng nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn Procalcitonin còn có tác dụngtheo dõi, tiên lượng bệnh và quyết định cho trị liệu kháng sinh vì hàm lượngPCT tăng hoặc giảm liên quan tới diễn biến và mức độ bệnh Đặc điểm nàycủa procalcitonin rất có ý nghĩa trong lâm sàng đặc biệt với bệnh nhân sauphẫu thuật, bệnh nhân điều trị tại khoa điều trị tích cực

Theo nhiều nghiên cứu bình thường PCT không có trong máu hoặc cóvới nồng độ rất thấp (dưới 0.1ng/ml) Khi có nhiễm khuẩn PCT tăng cao vàrất sớm, có thể tới 1000 ng/ml PCT không tăng hoặc tăng rất ít ở bệnh nhânnhiễm virus PCT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thời gian bán huỷ từ 22 đến

35 giờ và trở về bình thường nhanh khi tình trạng viêm đã được khống chế

Theo hiệp hội nhiễm khuẩn Đức (2006) giá trị nồng độ PCT đượckhuyến cáo sử dụng.

- Giá trị PCT < 0.05 ng/ml : Bình thường

- Giá trị PCT < 0.1 ng/ml : Không chỉ định dùng kháng sinh

- Giá trị PCT < 0.2 ng/ml : Không khuyến cáo dùng kháng sinh

- Giá trị PCT 0.2- 0.5ng/ml : Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh

- Giá trị PCT > 0,5 ng/ml : Chỉ định kháng sinh là bắt buộc

- Gái trị PCT 0.5 – 2 ng/ml : Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống

tương đối, nguyên nhân có thể do chấn thương,sốc tim

- Giá trị PCT 2-10 ng/ml : Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS)

Nguyên nhân bởi nhiễm khuẩn hệ thống vànhiễm khuẩn huyết, chưa có suy đa tạng

- Giá trị PCT > 10ng / ml : Đáp ứng viêm hệ thống sâu do sốc nhiễm

khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọngPCT có thể tăng cao độc lập với nhiễm khuẩn trong một số trường hợpnhư: chấn thương, sốc tim, ung thư phổi tế báo nhỏ hoặc ung thư tế bào Ctuyến giáp Ngoài ra PCT còn tăng cao ở trẻ sơ sinh (48 giờ sau sinh) Trongmột vài trường hợp procalcitonin có thể tăng rất cao không liên quan tớinhiễm vi khuẩn như viêm tụy hoại tử, đặc biệt trong sốt rét procalcitonin cóthể tăng cao gấp 1000 lần Sự tăng cao procalcitonin có liên quan tới rối loạnchức năng các cơ quan được xác định theo thang điểm SOFA (Sepsis relatedOrgan Failure Assesment) hoặc thang điểm APACHE II (Acute PhysiologyAnd Chronic Health Evaluation) Nhiều nghiên cứu còn thấy hàm lượngprocalcitonin ở bệnh nhân nhiễm vi khuẩn gram âm cao hơn so với những

bệnh nhân nhiễm vi khuẩn gram dương và một tỷ lệ nhỏ có kết quả xétnghiệm dương tính giả.

Theo nhiều nghiên cứu PCT không tăng trong các tình trạng đáp ứngviêm như bệnh tự miễn, các bệnh viêm ruột trái với các protein pha cấpnhư CRP, IL – 6 hay neoprotein Trong trường hợp này, nếu PCT tăng lênthì gợi ý một nhiễm khuẩn bùng phát Còn CRP hay IL – 6 thì tăng trong bất

kỳ trường hợp nào Trong 10 nghiên cứu trên 900 bệnh nhân thấy rằng PCT

có độ đặc hiệu cao hơn CRP trong chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn vớinhững trường hợp khác

 Fernandez – Lopez nghiên cứu 445 trẻ em từ 1 – 36 tháng tuổi đượcchẩn đoán nhiễm khuẩn ở khoa cấp cứu thấy rằng PCT tăng cao vàrất sớm ở những đối tượng này ( dưới 2 giờ)

 M Andere’ (Pháp) và cộng sự nghiên cứu trên 173 đối tượng cónhiệt độ trên 38oC từ tháng thứ 10 năm 1999 tới tháng 12 năm 2001tại một khoa Nội thấy rằng khi hàm lượng PCT > 0.5ng/ml đượcxem như nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu này hàm lượng PCT > 1.2ng/ml luôn là bằng chứng chắc chắn nhiễm khuẩn và phải sử dụngkháng sinh trong điều trị

 Đặc điểm của PCT trong VTC

Nghiên cứu của Woo SM tháng 7/ 2011 trên 44 bệnh nhân VTC đã

chứng minh có sự gia tăng nồng độ PCT trong VTC với giá trị cut – off là >

1,77 ng/ml để dự đoán VTC nặng với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác lầnlượt là 94%, 91%, 92% PCT là một dấu ấn sinh học đơn giản, thuận lợi dựbáo mức độ nghiêm trọng của VTC có độ chính xác tương tự thang điểmAPACHE II và độ chính xác cao hơn CRP, LDH, urê máu [12]

Nghiên cứu của A Muler và cộng sự trên 104 bệnh nhân VTC, kết quảcho thấy ngược lại với CRP, nồng độ PCT tăng cao đáng kể ở bệnh nhân cócác nhiễm trùng tuyến tụy, liên quan với hội chứng suy đa tạng Sự dự đoánriêng rẽ hay phối hợp của 2 biến chứng chính có thể ở ngày thứ 3 và thứ 4 saukhởi phát triệu chứng với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt tương ứng 79% và93% với PCT ≥3.8 ng/ml so sánh với 36% và 97% cho CRP ≥430mg/L (P=0.002) Việc theo dõi PCT cho phép đánh giá sớm và đáng tin cậy các nhiễmtrùng tuyến tụy liên quan lâm sàng và tiên lượng toàn diện trong VTC, thông

số đơn giản này đóng góp cho sự phân tầng ở bệnh nhân có nguy cơ phát triểnnhững biến chứng chính [4]

Procalcitonin lần đầu tiên được công bố bởi Assicot và cộng sự năm

1993 Từ đó tới nay có rất nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu về cấu tạo, nguồngốc, chức năng procalcitonin đặc biệt là xác định vai trò của PCT trong nhiễm

vi khuẩn Procalcitonin được nghiên cứu ứng dụng trong lâm sàng trên nhiềulĩnh vực: Nhi khoa, nội khoa, ngoại khoa do có tác dụng chẩn đoán phânbiệt giữa nhiễm vi khuẩn và virus, chẩn đoán sớm các nhiễm khuẩn (trong cấyghép tạng, nhiễm khuẩn ổ bụng) để có quyết định can thiệp ngoại khoa đúngchỉ định, theo dõi diễn biến bệnh đặc biệt trong khoa hồi sức tích cực

Hầu hết các tác giả đều công nhận có sự gia tăng nồng độ procalcitonintrong nhiễm vi khuẩn và giá trị ngưỡng được đề nghị nhiều nhất cho chẩnđoán nhiễm khuẩn là 0.5ng/ml Tuy nhiên nhiều nhà nghiên cứu đưa ra giá trịchẩn đoán chắc chắn nhiễm vi khuẩn cũng như loại trừ kết quả dương tính giả

và bắt đầu trị liệu kháng sinh cho maker này lớn hơn 1ng/ml [19]

Tình hình nghiên cứu trong nước [3]

Các nghiên cứu về procalcitonin trong nước còn rất hạn chế NguyễnThị Thanh (2006) nghiên cứu về sự thay đổi procalcitonin trong hội chứng

đáp ứng viêm toàn thân ở trẻ em Năm 2007 Bùi Bỉnh Bảo Sơn đã nghiên cứunồng độ procalcitonin máu trong viêm phổi ở trẻ em và thấy rằng có sự tăng

có ý nghĩa thống kê giữa nhiệt độ, mức độ nặng của bệnh và procalcitonin.Năm 2009 Lê Xuân Trường, Lê Thị Hồng Hạnh nghiên cứu về giá trị xétnghiệm PCT trên bệnh nhân viêm màng não

Năm 2010, Nguyễn Thị Bích Ngọc nghiên cứu về vai trò của PCTtrong phát hiện nhiễm khuẩn ở bệnh nhân Luput ban đỏ hệ thống Năm 2013,Ngô Thị Mai Phương và cộng sự đã nghiên cứu nồng độ procalcitonin ở bệnhnhân nhiễm khuẩn toàn thân, bệnh nhân nhiễm virus [3]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm tất cả các bệnh nhân VTC đượcchẩn đoán và điều trị tại khoa tiêu hóa và khoa điều trị tích cực bệnh viện BạchMai từ tháng 11/2012 – 8/2013

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo khuyến cáo của hội nghị tiêuhóa thế giới năm 2002

- LS: Đau thượng vị đột ngột ,đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng kèmtheo buồn nôn, nôn

- CLS: Amylase máu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường cao nhất

- Chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh điển hình của viêm tụy cấp trên SAhoặc chụp CT

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp VTC nhưng có kèm theo cácbệnh khác mà có thể gây ảnh hưởng đến sự sản xuất PCT:

- Nhồi máu cơ tim cấp

- Viêm khớp

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả - nghiên cứu tiến cứu

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích

- Số lượng bệnh nhân là 104

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng

* Tiền sử: Chúng tôi ghi nhận tất cả bệnh xảy ra trong tiền sử của cácđối tượng nghiên cứu, chú ý các yếu tố thuận lợi gây VTC: Sỏi mật vàGCOM, sau phẫu thuật vùng bụng, tiền sử uống rượu: là những bệnh nhân cóthói quen uống rượu hàng ngày, số lượng uống hàng ngày, thời gian dùng baonhiêu năm, tiền sử dùng thuốc, chấn thương hay tai nạn đụng dập vùng tụy,tiền sử VTC trước đó

* Triệu chứng toàn thân: Đo mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở số lượngnước tiểu ngay khi vào viện và theo dõi trong những ngày tiếp theo.

- Tinh thần: Tình trạng ý thức, tỉnh táo hay lơ mơ

- Tình trạng sốt: Thời điểm xuất hiện mức độ sốt, chia 2 mức độ: <37,5oC: Không sốt, trên 37,5oC: sốt

- Mạch, HA: Chú ý số đo HA tối đa và chia 2 mức độ: HA tối đa < 90

mm Hg, HA tối đa ≥ 90mm Hg Mạch (số lần/ phút) chia 2 mức độ: <100 lần/

và > 100 lần/ phút

2.2.3.2 Nghiên cứu các triệu chứng CLS

 Xét nghiệm huyết học cơ bản

Số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, số lượng BC, tiểu cầu,đông máu cơ bản: PT, INR, Fibrinogen

 Xét nghiệm sinh hoá máu:

Amylase, ure, creatinin, glucose, điện giải đồ, transaminase (AST,ALT), Albumin, LDH, bilirubin, triglycerid

Các xét nghiệm được thực hiện trên máy Hitachi của Nhật tại khoa sinhhoá Bệnh viện Bạch Mai

 Chẩn đoán hình ảnh: Tất cả các bệnh nhân được chụp CT có tiêm

thuốc cản quang được làm trong 48h đầu Chụp CT ở 2 thì trước và saukhi tiêm thuốc cản quang (100 ml Telebrix tốc độ 2-3 ml/s tiêm TM ) tạikhoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai Các dấu hiệu của VTC đượcđánh giá là: Kích thước tụy, thâm nhiễm viêm quanh tụy, cấu trúc nhu môtụy, đặc điểm bắt thuốc cản quang của nhu mô tụy, dịch quanh tụy và xatụy, tính điểm CTSI

- Hình ảnh tụy trên phim chụp CT:

• Tụy bình thường: Đường kính đầu tụy ≤ 3 cm, Đường kính thântụy ≤ 2 cm, Đường kính đuôi tụy ≤ 2,5 cm

Nhu mô tụy đều, đồng nhất, bờ tụy đều rõ nét, phân biệt được với tổchức xung quanh, ống Wirsung: thanh mảnh, mềm mại, đường kính ≤ 3 cm

• Trong VTC:

- Kích thước tụy to toàn bộ hay từng phần

- Đường viền tụy mờ

- Nhu mô tụy không đều, có thể thấy đám mờ và mô mỡ quanhtụy, có thể có dịch quanh tụy hoặc ổ bụng

- Trường hợp tụy hoại tử, sau khi tiêm thuốc cản quang: ổ hoại

tử không bắt màu thuốc

• Chẩn đoán thể VTC trên chụp CT:

- VTC thể phù: Tăng thể tích một phần hay toàn bộ tụy Trước khi tiêmthuốc cản quang, nhu mô tụy giảm tỷ trọng một cách đồng đều, sau tiêmthuốc cản quang, nhu mô tụy bắt thuốc không đều Bờ tụy đều, rõ nét

- VTC thể hoại tử: Tăng thể tích một phần hay toàn toàn bộ tụy Trướckhi tiêm thuốc cản quang, nhu mô tụy không đều, sau tiêm thuốc cản quangnhu mô tụy bắt thuốc không đều, có những ổ không bắt thuốc do hoại tử Bờtụy không đều và không rõ nét

* Đánh giá tiên lượng VTC theo bảng điểm Balthazar [6]

Bảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính (CTSI)

B Tụy to khu trú hay to toàn bộ 1

Đánh giá: Điểm CTSI = Mức độ viêm + Mức độ hoại tử

1 - 2 điểm: không có biến chứng nặng

3-6 điểm: Biến chứng

7-10 điểm: Viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong cao

Chia 2 nhóm:- Nhóm BN có < 7 điểm (tương ứng nhóm nhẹ và vừa)

- Nhóm BN có ≥ 7 điểm (tương ứng nhóm nặng)

2.2.3.3 Xác định nguyên nhân VTC

Chúng tôi xác định nguyên nhân thường gặp gây VTC như sau:

- Do rượu: Những bệnh nhân được coi là nghiện rượu khi uống lượngrượu trung bình > 40g/ngày đối với Nam, > 20g/ngày đối với Nữ, thời gianthường trên 5 năm hoặc > 80g/ngày trong thời gian > 2 tuần [20], VTC xảy rasau khi uống rượu

- Do giun: Được xác định bằng SA ổ bụng, CT hay EUS (với các trườnghợp VTC vô căn) có hình ảnh giun trong đường mật hoặc ống Wirsung

- Do sỏi: Xác định bằng SA ổ bụng , chụp CT ổ bụng hay EUS (vớicác trường hợp VTC vô căn) có hình ảnh sỏi trong đường mật (túi mật,OMC), sỏi ống tụy

- Do tăng TG máu: Nồng độ TG > 1000 mg/dl (> 11,3 mmol/l), mẫuhuyết thanh lấy vào buổi sáng lúc đói trong vòng 48h sau khi nhập viện

2.2.3.3 Kỹ thuật xét nghiệm procalcitonin

- Thời điểm lấy xét nghiệm PCT : 24h- 48h sau khi nhập viện

- PCT được làm tại khoa Hoá sinh bệnh viện Bạch Mai theo phươngpháp điện hoá phát quang LUMI test, sử dụng kit xét nghiệm trên máy phântích miễn dịch tự động Cobas e 411, Elecsys Brahms PCT - Đức Kit thửđược bảo quản ở nhiệt độ 2 – 8oC

- Bệnh phẩm: Huyết thanh hoặc huyết tương (30µl) chống đông bằngHeparin hoặc EDTA sau khi lấy mẫu nên được phân tích trong vòng 24 giờhoặc bảo quản ở nhiệt độ - 20oC

- Nguyên lý: Dựa vào phản ứng kết hợp KN – KT

+ Ủ lần 1: Kháng nguyên trong mẫu kết hợp kháng thể đặc hiệu đơndòng và kháng thể đặc hiệu đơn dòng PCT (có đánh dấu) tạo phức hợp

“sandwich” (KT – KN – KT)

- Giá trị ngưỡng là 0.5 ng/ml và 2ng/ml Những trường hợp có hàmlượng PCT nhỏ hơn 0.5 ng/ml được xem như nguy cơ thấp của nhiễm khuẩnhoặc sốc nhiễm khuẩn, hàm lượng PCT > 2ng/ml được xem như nguy cơ caocủa nhiễm khuẩn hoặc sốc nhiễm khuẩn Nồng độ PCT có thể xác định được

từ 0.02 – 100 ng/ml Những giá trị thấp hơn giới hạn 0,02 ng/ml được xácđịnh là nhỏ hơn 0.02ng/ml Tương tự những giá trị lớn hơn 100 ng/ml đượcxác định lớn hơn 100 ng/ml

Nồng độ PCT không bị ảnh hưởng bởi những yếu tố nhiễu: Tăngbilirubin máu, vàng da, nồng độ hemoglobin hay sự tăng lipid máu củabệnh nhân

* Xét nghiệm khí máu động mạch: pH, PaCO2, PaO2, HCO3

Các xét nghiệm trên được tiến hành trong vòng 48 h đầu ngay sau khinhập viện, tuỳ theo diễn biến của bệnh nhân, có thể làm lại các ngày sau Cácxét nghiệm được lấy theo tiêu chuẩn giới hạn bình thường của khoa sinh hoá

và khoa huyết học Bệnh viện Bạch Mai