nghiên cứu hình thái tổn thương và đánh giá kết quả điều trị pt k hạ họng tại bv tmh tư từ tháng 7-2004 đến tháng 6-2013

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hạ họng là một khối u ác tính xuất phát từ lớp biểu mô Malpighi của niêm mạc bao phủ hạ họng.Ung thư vùng hạ họng và thanh quản chiếm khoảng 5-6% trong tổng số các loại ung thư nói chung và đứng thứ hai trong các ung thư vùng đầu mặt cổ sau ung thư vòm họng [1].Theo Xue-Ying Deng ung thư hạ họng chiếm khoảng 20% trong các ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên[67].Ở Pháp ung thư hạ hoạng chiếm khoảng 12,15% trong số các ung thư của đường ăn, đường thở trên và chiếm 1% trong tổng số các loại ung thư [14].Ở Mỹ ung thư hạ họng chiếm khoảng 5-10% trong tổng số các ung thư đường tiêu hóa trên , khoảng 0,5% trong tổng số các khối u ác tính , khoảng 24% các trường hợp vùng hạ họng thanh quản , năm số ca mắc mới là 1,22/100.000 nam giới [22][46][43]. Ở Anh số ca mắc mới là 1/100.000 nam giới [67]. Ở Việt Nam , cũng như một số nước (Pháp, Anh , Mỹ ,Trung Quốc ) ung thư hạ họng gặp ở nam nhiều hơn ở nữ ,ty lệ nam/nữ là 5/1 . Nhóm tuổi hay gặp nhất là khoảng 40-60 tuổi [17],[43]. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới việc hình thành ung thư hạ họng bao gồm: nghiện rượu ,hút thuốc lá ,các viêm nhiễm mạn tính vùng hạ họng . Và gần đâycó liên quan chặt chẽ với hội chứng trào ngược dạ dầy –thực quản [17][43][46][51]. Hạch cổ trong ung thư hạ họng thường xuất hiện sớm , đồng thời cũng là một trong những dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư hạ họng . Khám lâm sàng khi thấy hạch cổ nghĩa là bệnh đã không còn ở giai đoạn sớm. Việc ngiên cứu tổn thương và điều trị phẫu thuật đóng vai trò quyết định trong quá trình điều trị cho bệnh nhân. Điều trị ung thư hạ họng hiện nay chủ yếu là dùng phẫu thuật với xu hướng bảo tồn tối đa chức năng , quan 1 1 2 trọng nhất là chức năng nói và nuốt [25]. Tuy nhiên, việc điều trị phẫu thuật luôn gặp mẫu thuẫn giữa mục tiêu lấy hết bệnh tích và khả năng giữ được chức năng của cơ quan.Để giải quyết được mâu thuẫn trên thì việc đánh giá tổn thương tại chỗ chính xác là một trong những chìa khóa giúp cho phẫu thuật viên đưa ra chỉ định đúng đắn vừa không bỏ sót bệnh tích mà cũng tránh tàn phá quá mức chức năng của thanh quản-hạ họng [25]. Do đặc điểm về giải phẫu cơ quan ở sâu, thăm khám khó nên không một biện pháp thăm khám đơn thuần nào có thể đánh giá được chính xác tổn thương tại chỗ của khối u. Vì vậy chúng ta phải phối hợp các phương tiện thăm khám khác nhau: nội soi thanh quản gián tiếp bằng optic phóng đại 70 0 , nội soi thanh quản bằng ống soi mềm, soi thanh quản trực tiếp bằng ống soi thanh quản cứng phóng đại trực tiếp với nguồn sáng lạnh cho phép đánh giá chính xác tình trạng tổn thương bề mặt hạ họng. Ngoài ra chụp CLVT cho thấy chính xác vị trí kích thước ,sự lan rộng khối u , nhất là khi đánh giá các tổn thương lan vào các cấu trúc ở sâu và dưới niêm mạc để có thể đánh giá chính xác tổn thương và có chỉ định điều trị thích hợp.Hơn nữa điều trị ung thư hạ họng được coi là một “cấp cứu có trì hoãn” vì đây là giai đoạn tiến triển của bệnh nên yếu tố thời gian cũng đóng vai trò quyết định đến cơ hội điều trị. Do đó bên cạnh việc phối hợp nhiều phương tiện để đánh giá thì việc phẫu thuật sớm cho bệnh nhân có vai trò quyết định quan trọng trong chiến lược điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề tài “Nghiên cứu hình thái tổn thương và đánh giá kết quả điều trị PT K hạ họng tại Bv TMH TƯ từ tháng 7-2004 đến tháng 6-2013” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả hình thái lâm sàng, nội soi,cắt lớp vi tính , giải phẫu bệnh của ung thư hạ họng. 2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật điều trị của ung thư hạ họng. 2 2 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới Vào những thập niên đầu thế kỉ XX Isamber và Klishaber đã bắt đầu nghiên cứu phân loại khối u ở bên trong và bên ngoài của thanh quản [26] [43][46] Năm 1878, Cheever người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở họng đường bên kết hợp với việc cắt xương hàm dưới lấy u vùng hạ họng Năm 1901 ,Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho việc nạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ Năm 1904 ,Sibileau phát triển kỹ thuật mở họng phía sau bên sụn giáp láy u để để điều trị ung thư hạ họng[46] Năm 1906 , lần đầu tiên thực hiện việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ cả khối trong ung thư di căn hạch cổ được Crile mô tả . Việc thực hiện phẫu thuật này được biết như là một phẫu thuật hạch cổ tiệt căn [15] Năm 1913 , Trotter phát triển thêm một bước kĩ thuật mở họng đường bên lấy u vùng hạ họng[26][46] Năm 1960 Ogura và cộng sự đưa ra kết luận rằng các khối u vùng hạ họng tuy nhỏ nhưng cũng phải cắt bỏ rộng rãi Năm 1992 ,Kirchner và Owen đánh giá vị trí thường gặp và giai đoạn T của ung thư hạ họng[14] 3 3 4 Năm 1996 Laccourreye và cộng sự đánh giá kết quả phẫu thuật của 176 bệnh nhân ung thư xoang lê 1.1.2 Việt Nam Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ung thư hạ họng. Khởi đầu phải kể giáo sư Trần Hữu Tước , rồi đến Trần Hữu Tuân đã mở đâù cho các phẫu thuật vùng hạ họng. Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu để điều trị UTHH tại khoa B1 viện TMH Trung ương. Năm 1999, Nguyễn Đình Phúc và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư thanh quản và ung thư hạ họng qua 132 bệnh nhân tại khoa ung bướu bệnh viện TMH Trung ương tổng kết từ năm 1995 đến năm 1998 [8]. Năm 2003 Lê Anh Tuấn nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh học của hạch cổ trong ung thư thanh quản và ung thư hạ họng [12]. Năm 2005, Bùi Thế Anh đã thực hiện đề tài “ Đối chiếu biểu hiện của Galectin-3 với đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư thanh quản-hạ họng” [1]. Năm 2009 Nguyễn Đình Phúc nghiên cứu “Ung thư thanh quản và hạ họng tổng kết 1030 trường hợp của 54 năm từ 1955-2008 tại bệnh viện TMH trung ương Năm 2010 , Nguyễn Quốc Dũng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , chụp cắt lớp vi tính đối chiếu với phẫu thuật của ung thư hạ họng 1.2 GIẢI PHẪU HẠ HỌNG Hạ họng là phần thấp nhất của họng nằm phía sau và phía bên của thanh quản . Là ngã tư của đường hô hấp và tiêu hóa giới hạn trên là mặt phẳng ngang đi từ thân xương móng tới thành sau họng. Giới hạn dưới là bờ sụn nhẫn nơi mà hạ họng lien tiếp với thực quản . Hạ họng nằm tương ứng với các đốt sống C3,C4,C5,C6 . Về mặt lâm sàng , hạ họng được chia làm 3 vùng :phía trước là vùng sau sụn nhẫn , phía sau là thành sau họng cũng là 4 4 5 phần mềm phủ mặt trước các đốt sống cổ từ cổ 4 đến cổ 6, hai bên là máng họng- thanh quản và xoang lê 1.2.1 Máng họng thanh quản Giới hạn : 1.2.2 Giải phẫu ứng dụng trong ung thư hạ họng Hạ họng nằm ở tầng dưới cùng của họng, là ngã tư của đường hô hấp và tiêu hoá. Hạ họng ở giữa thanh quản và cột sống, về chiều cao nó đi từ bờ trên của xương móng, nếp thanh thiệt tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ 3 đển bờ dưới của sụn nhẫn tương ứng với đốt sống cổ 6. Hạ họng được chia thành ba vùng giải phẫu: phía trước là vùng sau sụn nhẫn (post -cricoid region), phía sau là thành sau họng (posterior pharyngeal wall) cũng là phần mềm phủ mặt trước các đốt sống từ cổ 4 đến cổ 6, hai bên là máng họng - thanh quản và xoang lê (pyriform sinus) Hình 1.1. Giải phẫu họng 1. Vòm mũi họng; 2. Họng miệng; 3. Họng thanh quản (hạ họng); 4. Mặt trước của họng miệng (ảnh ảo) Hình 1.2. Hạ họng (nhìn từ phía sau) 5 5 6 1.2.3 Máng họng thanh quản Hình 1.3. Rãnh họng - thanh quản (xoang lê) nhìn mặt sau Giới hạn: Đi từ đầu trên của hạ họng - ngang tầm vùng trên xương móng đến miệng thực quản. Gồm hai phần: - Phần dưới của máng họng thanh quản, còn có tên là tầng sụn, chiếm 1/3 dưới của xoang lê. Đây là một cái nghách hẹp nằm giữa hai thành sụn, thành bên ngoài là sụn giáp, thành bên trong là sụn nhẫn, ung thư ở đây thuộc loại biểu mô rất biệt hoá có tính chất thâm nhiễm ít nhậy cảm với tia xạ. - Phần trên của máng họng thanh quản còn có tên là tầng màng. Thành trong của máng là nẹp phễu thanh thiệt, thành ngoài là màng giáp móng. Ung thư ở đây thường xuất phát từ góc trước của máng hoặc ở thành trong của máng (tức là mặt ngoài của nẹp phễu thanh thiệt) hoặc từ thành ngoài của máng. Ung thư ở đây thường là thể sùi. - Nó có các cấu trúc và liên quan quan trọng sau : + ở thành trước có các cấu trúc ở bờ (lề) của lối vào thanh quản và mặt sau của thanh quản. + ở thành bên có cơ khít họng dưới và xoang quả lê. Xoang này có được giới hạn ở giữa bởi nếp phễu - thanh thiệt và ở phía bên bởi mặt trong của sụn giáp và màng giáp - móng 6 6 7 + Liên quan trực tiếp với hạ họng ở mức thanh quản gồm có động mạnh cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh X, còn liên quan của thành sau hạ họng ngoài cơ khít họng còn có cân trước cột sống và thân của các đốt sống cổ từ C3 đến C6. - Biểu mô lót là biểu mô vảy xếp lớp không sừng hoá 1.2.4 Xoang lê Ung thư hạ họng có tới 80- 85% là xuất phát từ xoang lê. Do vậy chúng tôi sẽ mô tả chi tiết hơn về giải phẫu vùng xoang lê và các cấu trúc liên quan. Định nghĩa: Xoang lê liên tiếp với máng bên họng miệng, hạ họng thanh quản, là một vùng hõm xuống do niêm mạc ở khoảng hạ họng chũng xuống tạo thành, xoang lê ở kèm hai bên của hệ thống thanh quản. Đây là một vùng khó phân giới hạn, xoang lê nằm ở khoảng giữa của máng họng thanh quản, máng này đi từ đáy lưỡi đến miệng thực quản. Xoang lê có giới hạn như sau: ở trên, giới hạn là bờ dưới của nếp họng - thanh thiệt, nếp này đi từ mặt bên của họng đến bờ ngoài của thanh thiệt, vào khoảng gặp nhau của hai phần ba trên và phần ba dưới của bờ ngoài thanh thiệt. ở dưới, giới hạn là bờ dưới của nếp nhẫn - họng Betz đi từ mặt bên của họng (về phía dưới) cho đến bờ ngoài sụn nhẫn: nếp này nhìn rõ nhiều hay ít tuỳ theo từng độ phát triển của các bờ dưới niêm mạc. Nói chung, giới hạn của xoang lê có thể rõ rệt nhiều hay ít mà có khi rất khó định một giới hạn thật chính xác. Ngoài ra, hai xoang lê phải và trái không giống nhau hoàn toàn, thường một bên to, bên nhỏ (thường bên trái to và rõ hơn) Kích thước xoang lê: Là hai khoảng rỗng hình quả lê vòng khung ở hai bên thanh quản, đầu dưới nhỏ như một ống, đầu trên mở thông với họng miệng. Xoang lê có hình tháp tam giác: 7 7 8 đỉnh ở phía dưới bị cắt cụt. Đáy hướng lên trên mở rộng. Mặt sau mở ra phía sau thông với hạ họng và miệng thực quản. kích thước trung bình: Chiều cao: - 2,5 - 3 cm ở nam - 2,2 - 2,5cm ở nữ. Chiều rộng: - Phía cao tương ứng với xương móng 11- 15mm - Phía thấp tương ứng với nếp Betz 1- 1,5cm Chiều sâu: - 2,5- 2,7cm tính từ bờ trên sụn giáp đi xuống. - 0,5- 0,6cm ở nếp Betz. Xoang lê được mô tả gồm: Các thành : - Thành ngoài - Thành trong Một bờ trước: Là góc hợp bởi hai thành trong và ngoài (các tác giả nước ngoài gọi là thành trước). Một giới hạn trên với đáy lưỡi: Rộng, hình tam giác, là một khoang ảo nối với đáy lưỡi Một giới hạn dưới: Hẹp hơn nhiều, đè vào phía lòng miệng thực quản. Chia hai tầng: - Tầng trên(tầng màng): Rộng, co giãn. Liên quan đến khoang móng - giáp - thanh thiệt và màng giáp móng ở phía trước. - Tầng dưới (tầng sụn): Hẹp, dài, ít co giãn vì dựa vào các mô sụn (sụn giáp, sụn thanh quản). Là vùng nằm giữa cánh sụn giáp ở ngoài và sụn phễu, sụn nhẫn ở trong. Phần này sẽ hẹp dần từ cao xuống thấp để liên tiếp với miệng thực quản. 8 8 9 Cấu trúc: các thành của xoang lê được phủ bởi niêm mạc, chúng dính vào các các mô xơ, sụn với các mức độ khác nhau. 1.2.4.1. Thành ngoài: Hình thang có bốn bờ: Trước, trên, dưới, sau. Bờ trước: Hơi chếch xuống dưới và ra sau, bờ này hợp với bờ trước của thành trong xoang lê tạo nên góc trước của xoang lê. Bờ trên: Không thẳng, hơi lõm xuống dưới và ra sau, gồm có hai đoạn: - Đoạn trước: chiếm một phần ba trước của bờ trên, tương ứng với bờ dưới của nẹp họng thanh thiệt. - Đoạn sau: Hầu như thẳng, chiếm hai phần ba sau của bờ trên, hơi chếch xuống dưới và ra trước, tương ứng với nửa sau của sừng lớn xương móng, bờ trên đo trung bình được 15 - 20 mm. Bờ dưới: Đo khoảng 5 - 7 mm, chếch ra trước và vào trong, tương ứng với đáy của xoang lê. Bờ sau: Là bờ dài nhất, từ 2,5 - 3cm chiếm toàn bộ chiều cao của xoang lê. Có thể phân biệt được hai phần: - Đoạn trên: Ngắn, chiếm 1/5 chiều cao toàn bộ, tương ứng với bờ sau của dây chằng giáp bên, dây chằng này giới hạn ở phía sau có màng giáp móng. Ngoài ra đoạn ngắn của bờ sau mặt ngoài xoang lê còn tương ứng với sừng lớn của sụn giáp. - Đoạn dưới: Dài hơn, gồm 4/5 chiều cao toàn bộ của xoang lê, tương ứng với bờ sau của cánh sụn giáp Hướng của thành ngoài:Thành này hơi chếch ra trước, vào trong, toàn bộ hơi lõm vào trong. Ngoài ra thành này có hướng chếch xuống dưới, vào trong đi từ trên xuống dưới. Liên quan trực tiếp: Tất cả thành ngoài của xoang lê được cấu tạo bởi niêm mạc, nó tạo thành phần chủ yếu của máng bên sau hạ họng. Từ sâu ra nông của thành này là niêm mạc che phủ rồi đến: 9 9 10 - Mô liên kết lỏng lẻo sát vào niêm mạc, có thể bóc tách dễ dàng ở mọi điểm, chính nhờ có mô dưới niêm mạc này mà người ta có thể tận dụng tối đa niêm mạc các thành của xoang lê khi bóc tách trong phẫu thuật. - Tiếp đến là một lớp cơ rất mỏng gồm các sợi cơ của cơ xiết họng (giữa, dưới). Các sợi này rất lỏng lẻo và thưa, phân bố không đều ở dưới niêm mạc. - ở phía ngoài nữa, qua lớp cơ sẽ đến bộ khung, coi như giá đỡ cho thành ngoài đó là: + Phần trên của khung này là màng giáp móng. + Phần dưới của khung là cánh sụn giáp, phần rộng của sụn giáp. ở nửa sau, liên quan đặc biệt với 2/3 trên của cánh giáp. Tại nơi này, ở thành ngoài có những liên quan quan trọng về mặt giải phẫu, phẫu thuật, sinh lý: đó là các liên quan mạch máu, thần kinh. Cuống mạch thần kinh thanh quản trên, nó đi từ ngoài vào thanh quản xuyên qua màng móng giáp, ở vị trí tương ứng giữa 1/3 ngoài của màng này. Nhiều khi, dây thần kinh thanh quản trên đội niêm mạc của thành ngoài xoang lê, tạo nên một cung chếch ra trước vào trong, cung này nhìn thấy rất rõ và tạo nên nếp thanh quản Hyrth, trong nếp này có: ở phía trên là động mạch thanh quản trên và các tĩnh mạch đi kèm. ở phía dưới là dây thần kinh thanh quản trên. 1.2.4.2. Thành trong Thành trong xoang lê được coi như là một hình trám hướng chếch xuống dưới và ra sau, tạo lên bởi hai hình tam giác có chung một đáy. Thành này chính là mặt ngoài của vùng nẹp phễu thanh thiệt. Xuyên qua thành trong là vào thanh quản. Thành trong được chia ra: * Diện trên: Hầu như thẳng đứng và hơi lồi ở mọi hướng. Bờ trước, hợp với bờ trước của thành ngoài, để tạo lên góc trước của xoang lê. Bờ sau, chếch xuống dưới ra sau, tương ứng với nếp phễu thanh thiệt. Bờ sau-dưới, ảo, nối liền hai đầu của hai bờ trước và sau, tương ứng với góc sau trong của xoang lê. 10 10 [...]... tràn của khối u 1.3.5.2 Mô bệnh học vùng rìa K t quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và giúp tiên lượng bệnh thì k t quả mô học vùng rìa sau phẫu thuật giúp đánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng tái phát tại chỗ Phẫu thuật viên chỉ có thể đánh giá sự xâm lấn của khối u ở mức đại thể mà không thể đánh giá được ở mức vi thể nhất là những tổn thương. .. Bất k T N2, N3Mo Bất k T, bất k N, M1 1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh Hạ họng là một khoang ảo khó đánh giá được hết các tổn thương ở các vị trí khác nhau, cũng như là k ch thước, độ xâm lấn các tổ chức xung quanh bằng các phương pháp thông thường Bởi vậy các phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng trong việc đánh giá các tổn thương ác tính trong ung thư hạ họng - Chụp X- quang cổ nghiêng để sơ bộ đánh. .. đánh giá tình trạng khối u và thanh quản, phần mềm trước cột sống - Chụp cắt lớp vi tính vùng hạ họng 32 33 33 + Đánh gía vị trí, k ch thước của khối u, độ lan rộng sang các cơ quan k cận, đặc biệt một số vùng thăm khám lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh thiệt, khoang quanh thanh môn, sụn giáp + Đánh giá vị trí, k ch thước, số lượng của hạch nhất là ở những trường hợp hạch... điểm K t quả chẩn đoán độ mô học của tổ chức u có liên quan đến tiên lượng khả năng tái phát, di căn của ung thư biểu mô tế bào vẩy 1.3.5 Đánh giá tổn thương tại chỗ của ung thư hạ họng trong và sau phẫu thuật 1.3.5.1 Đánh giá đại thể 29 30 30 Trong khi phẫu thuật, phẫu thuật viên cần đánh giá mức độ lan rộng và xâm nhập tại chỗ của khối u để xác định diện cắt Sau phẫu thuật, phẫu thuật viên cần kiểm... của khối u, các phần bị che lấp, khắc phục được rất nhiều hạn chế mà nội soi không thể đánh giá hết, đặc biệt là đánh giá vị trí, k ch thước, tính chất của hạch di căn trong ung thư hạ họng 1.4.2.1 Giải phẫu CLVT hạ họng – thanh quản * Giải phẫu hình ảnh CLVT (Các lớp cắt ngang) [22][32] [36] [37][43][46] Hình 1.13 Giải phẫu thanh quản - hạ hong bình thường [36] Hình ảnh CLVT tư thế axial thanh quản... nhân không ăn uống được dẫn tới gầy sút nhanh 1.4.1.4 Phân loại TNM trong ung thư hạ họng (theo phân loại của UICC - 2002) * Khối u nguyên phát(T = Tumor) T1 Khối u giới hạn ở một vị trí của hạ họng và k ch thước < 2cm T2 Khối u xâm lấn hơn một vị trí của hạ họng hoặc chỗ liền k , k ch thước từ 2- 4 cm, chưa cố định nửa thanh quản T3 Khối u k ch thước > 4cm, cố định nửa thanh quản (sụn phễu) T4 T4a Khối... gianh giới hạ họng với thực quản, có cơ vòng tư ng ứng với cơ nhẫn họng, cơ này chỉ mở ra khi nuốt Theo trường phái Anh thì ung thư miệng thực quản thuộc phạm vi hạ họng Về giải phẫu học vùng sau sụn nhẫn (post - cricoid area) còn gọi là gianh giới họng thực quản (UICC 1978) bao gồm từ miệng thực quản đến phần dưới hạ họng, bắt đầu từ phía trước là sụn phễu đến các nẹp, ra đến phía sau là các khớp nhẫn... tam giác dưới từ nông vào sâu: Các liên quan hoàn toàn là cơ và sụn - Niêm mạc đáy xoang lê (dính chắc vào thành ngoài thanh quản) - Lớp dưới niêm mạc là mô liên k t khá chắc ở từng chỗ, nhìn chung thì ít lỏng lẻo hơn ở nơi khác, bóc tách khó khăn hơn - Các sợi tận cùng của cơ giáp phễu, nhẫn phễu bên có xu hướng chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, từ sau ra trước, sợi khá mảnh, khá dính vào... thiệt; 21 Lồi của thần kinh thanh quản trên; 22 Thực quản; 23 Khí quản 21 22 22 Hạ họng là tầng dưới cùng của họng, là ngã tư của đường hô hấp và tiêu hoá, nó nằm ở phía sau thanh quản và trước cột sống cổ, chiếm một khoảng từ bờ trên chỗ nắp thanh môn tới bờ dưới sụn nhẫn (về chiều cao, nó đi từ xương móng đến bờ dưới của sụn nhẫn) Từ đó liên quan với thực quản Mặt trước của hạ họng gồm hai phần : -... cuống mạch thần kinh thanh quản, dây thần kinh thanh quản, dây quặt ngược, da, tổ chức dưới da Đỉnh xoang lê liên tiếp với miệng thực quản vì vậy khối u ở vùng này có thể lan xuống miệng thực quản Khi khối u đã xâm lấn tới miệng thực quản thì khả năng phẫu thuật là rất hạn chế 1.2.8 Dẫn lưu bạch huyết của hạ họng Hình 1.10 Dẫn lưu bạch huyết hạ họng Hệ thống bạch huyết của hạ họng phong phú và tập chung . hành làm đề tài Nghiên cứu hình thái tổn thương và đánh giá k t quả điều trị PT K hạ họng tại Bv TMH TƯ từ tháng 7-2004 đến tháng 6-2013 với các mục tiêu sau: 1. Mô tả hình thái lâm sàng, nội. thư hạ họng. 2. Đánh giá k t quả sau phẫu thuật điều trị của ung thư hạ họng. 2 2 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới Vào những thập niên đầu thế k XX Isamber và Klishaber. bệnh viện TMH Trung ương tổng k t từ năm 1995 đến năm 1998 [8]. Năm 2003 Lê Anh Tuấn nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh học của hạch cổ trong ung thư thanh quản và ung thư hạ họng [12]. Năm