đánh giá 3 thang điểm euro-heart score, ncdr pci score và bedside score trong tiên lượng tử vong sau can thiệp mạch vành

ACC/AHA :Hội tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn tim mạch Hoa KìESC : Hội tim mạch Châu ÂuSCAI : Hội tim mạch can thiệp NYHA : Hội tim mạch NewYork ĐMV : Động mạch vành LAD : Động mạch liên thất

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

***

NGUYỄN THỊ VÂN

ĐÁNH GIÁ 3 THANG ĐIỂM EURO-HEART SCORE, NCDR PCI SCORE, BEDSIDE SCORE TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Khóa 2007 – 2013

Hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN NGỌC QUANG

HÀ NỘI - 2013

những thử thách trong quá trình thực hiện khiến bản thân tôi vô cùng bỡ ngỡ.Những sự giúp đỡ tận tình của thầy cô, gia đình và bạn bè trong suốt thời gianqua chính là nguồn động viên tinh thần rất lớn giúp tôi tự tin để hoàn thànhnghiên cứu này.

Qua bản khóa luận này, tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các y bác sỹkhoa C1 và C5 Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam đã tạo mọi điều kiện thuậnlợi cho tôi tiến hành nghiên cứu

Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Ngọc Quang, người

thầy hướng dẫn của tôi Tôi vô cùng biết ơn vì sự tận tình, chu đáo của Thầytrong quá trình trực tiếp hướng dẫn cho tôi Từng bước đi, từ lúc chọn đề tàiđến khi trình bày số liệu và hoàn thành nghiên cứu, tôi luôn được thầy chonhững góp ý có giá trị Không những thế, tôi còn học được ở thầy niềm đam

mê với khoa học và lòng yêu nghề, tận tâm với người bệnh Những sựchỉdạycủa thầy đã giúp tôi khắc phục được nhiều sai sót trong quá trình thực hiệnnghiên cứu và đi đến kết quả cuối cùng này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến bố, mẹ và em gái tôi - những ngườiluôn là điểm tựa cho tôi không chỉ trong thời gian qua Cảm ơn bạn bè tôi -những người đã chia sẻ với tôi những tri thức mới và cho tôi sức mạnh đểvượt qua mọi khó khăn

Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2013 Nguyễn Thị Vân

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoahọc, chính xác và trung thực.

Các kết quả, số liệu có trong luận văn này đều có thật, thu được trongquá trình nghiên cứu của chúng tôi và chưa đăng tải trên bất kì tài liệu khoahọc nào

Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2013

Nguyễn Thị Vân

ACC/AHA :Hội tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn tim mạch Hoa KìESC : Hội tim mạch Châu Âu

SCAI : Hội tim mạch can thiệp

NYHA : Hội tim mạch NewYork

ĐMV : Động mạch vành

LAD : Động mạch liên thất trước

RCA : Động mạch vành phải

LCX : Động mạch mũ

PCI : Can thiệp động mạch vành qua da

STEMI : Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

Non-STEMI : Nhồi máu cơ tim không ST chênh

NMCT : Nhồi máu cơ tim

DES : Stent phủ thuốc

ACS : Hội chứng vành cấp

EF% : Phân số tống máu

CABG : Phẫu thuật bắc cầu chủ vành

TMP : Mức độ tưới máu cơ tim

TIMI flow : Mức độ dòng chảy trong động mạch vành

MACE : Các biến cố tim mạch chính

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kể từ khi được tiến hành lần đầu tiên bởi Andreas Gruntzig vào năm

1977, can thiệp mạch vành qua da đã được ứng dụng và đem lại hiệu quả chohàng triệu bệnh nhân trên toàn thế giới Trải qua hàng chục năm, thủ thuậtnày đã phát triển từ kĩ thuật tạo hình mạch bằng nong bóng có chọn lọc ở 1 sốtrung tâm chuyên biệt, cho đến nay đã trở nên có mặt rộng rãi với các kĩ thuậtđặt Stent ở các trung tâm can thiệp cấp cứu [33] Cùng với sự phát triển củacông nghệ, thuốc và kinh nghiệm điều hành của đội ngũ can thiệp, các nguy

cơ có liên quan đến thủ thuật ngày càng giảm dần Tuy nhiên, kĩ thuật này vẫncòn liên quan nhất định đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ này thay đổi tùy thuộc vàonhóm bệnh nhân khác nhau

Để xác định được nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, các thang điểm tiênlượng các biến cố chính sau can thiệp đã được xây dựng dựa trên các đặcđiểm lâm sàng và tổn thương mạch vành Đặc biệt trong các trường hợp khókhăn khi quyết định chiến lược điều trị phù hợp, các thang điểm nguy cơ này

có thể được sử dụng để ước tính một cách có hệ thống nguy cơ gặp phải cácbiến cố tim mạch sau can thiệp Ngoài ra, việc ước lượng nguy cơ này cònhữu ích cho bác sỹ điều trị quyết định thái độ xử trí, đặc biệt là với nhómbệnh nhân có nguy cơ cao

Mauro Moscucci và cộng sự đã xây dựng thang điểm Bedside nhằmtiên lượng nguy cơ tử vong dựa trên 10.796 trường hợp can thiệp mạch vành

từ 1/7/1997 đến 30/9/1999[24] Các yếu tố nguy cơ được xác định dựa trênphân tích hồi quy đa biến Sau đó thang điểm được đánh giá lại 1 cách đôc lậptrên 5.863 ca can thiệp mạch vành từ 1/10/1999 đến 30/8/2000 với kết quảdiện tích dưới đường cong AUC=0,90 thể hiện khả năng phân biệt tốt giữanhóm có nguy cơ cao và nhóm không có nguy cơ cao Với thiết kế đơn giản,

không yêu cầu các thông số liên quan đến đặc điểm tổn thương mạch vànhtrên phim chụp mạch, thang điểm có thể được áp dụng để tiên lượng cả trước

và sau can thiệp mạch vành

Eric D Peterson và cộng sự đã xây dựng thang điểm NCDR PCI dựatrên 302.958 trường hợp can thiệp mạch vành ở 470 trung tâm lưu trữ dữ liệutim mạch quốc gia Mỹ (National Cardiovascular Data Registry) từ 1/2004 đến3/2006[10] 34 biến về chủng tộc, các yếu tố nguy cơ, tình trạng tim mạch,tình trạng can thiệp và thủ thuật can thiệp được lựa chọn đưa vào mô hìnhphân tích hồi quy đa biến Sau đó thang điểm này đã được đánh giá lại dựatrên 285.440 trường hợp can thiệp mạch vành khác ở 608 trung tâm dữ liệuNCDR Mỹ từ 4/2006 đến 4/2007 Kết quả cho thấy thang điểm có độ chínhxác cao với AUC=0,93 và độ chuẩn định tốt ở quần thể Bắc Mỹ

Maarten de Mulder và cộng sự đã xây dựng thang điểmEURO-heartdựa trên cơ sở dữ liệu của EHS-PCI (EURO Heart Survey of PCIs), bao gồm46.064 bệnh nhân liên tiếp được can thiệp mạch vành ở 176 trung tâm canthiệp Châu Âu từ 2005 đến 2008[22] Thang điểm bao gồm 16 thông số vềđặc điểm lâm sàng của bệnh nhân và tổn thương mạch vành Kết quả thu đượccho thấy EURO-heart score có độ chính xác cao với AUC=0,91 và độ chuẩnđịnh tốt với Hosmer-Lemeshow p-value 0,18

Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra là: Những thang điểm được xây dựng trênnhững quần thể khác nhau, với đặc điểm dịch tễ học khác nhau, liệu có cònphù hợp khi áp dụng vào việc tiên lượng cho quần thể người Việt Nam?

Vấn đề thứ 2 là: 3 thang điểm trên đã được nghiên cứu và chứng minh

là có hiệu lực tiên lượng nguy cơ tử vong tại viện sau can thiệp mạch vành.Liệu ngoài khả năng tiên lượng nguy cơ tử vong, 3 thang điểm này có giá trịtrong việc tiên đoán một số biến cố tim mạch chính trong vòng 30 ngày saucan thiệp hay không?

Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá 3 thang điểm EURO-heart

score, NCDR PCI score và Bedside score trong tiên lượng tử vong sau can thiệp mạch vành” nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá khả năng tiên lượng nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày sau can thiệp động mạch vành thì đầu của 3 thang điểm EURO- heart score, NCDR PCI score và Bedside score.

2 Đánh giá khả năng tiên lượng nguy cơ gặp các biến cố tim mạch chính trong vòng 30 ngày sau can thiệp động mạch vành thì đầu của

3 thang điểm EURO-heart score, NCDR PCI score và Bedside score.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình bệnh mạch vành của Việt Nam và thế giới

1.2.1 Trên thế giới.

Đầu thế kỉ XX tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch (BTM) trên toàn thế giới

là dưới 10% nhưng đến năm 2001 tỉ lệ này đã là 30% WHO dự đoán số ca tửvong hàng năm vì BTM sẽ tăng từ 17 triệu năm 2008 lên 25 triệu vào năm

2030 [32]

Trong các BTM thì bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB), đột quị vàsuy tim chiếm ít nhất 80% kể cả ở các nước giàu cũng như ở các nước nghèo

Ở các nước đang phát triển BTTMCB là căn nguyên tử vong lớn nhất và cũng

là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật Hai biểu hiện lâm sàng chínhcủa BTTMCB là cơn đau thắt ngực ổn định mạn tính và hội chứng vành cấp(bao gồm cả NMCT cấp) Năm 2001, BTTMCB là căn nguyên gây tử vongcho 7,3 triệu người và 58 triệu số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn phế(DALY) trên toàn thế giới Tỉ lệ tử vong hàng năm của những bệnh nhân bịcơn đau thắt ngực ổn định là thấp hơn 2% Tỉ lệ tử vong ở ngày thứ 3 sauNMCT là cao, lên tới 33% mặc dù đã được điều trị bằng các biện pháp tối ưu,50% số bệnh nhân NMCT cấp tử vong trước khi đến bệnh viện Ngay cả ởmột bệnh viện có đơn vị can thiệp mạch vành hiện đại thì tỉ lệ tử vong doNMCT cấp vẫn là 7% Ở một bệnh viện không có đơn vị can thiệp mạch vànhthì tỉ lệ tử vong do NMCT cấp là 33% 4% số bệnh nhân sống sót sau lầnnhập viện đầu tiên tử vong trong năm tiếp theo

1.2.2 Tại Việt Nam.

Tại bệnh viện Bạch Mai, từ nhiều năm nay, bệnh nhân đến khám, điềutrị cũng như tử vong do BTM luôn đứng vị trí hàng đầu, theo số liệu từ năm

1992 đến 1996 của Ngô Văn Thành và Nguyễn Thu Hương thì tử vong doBTM chiếm 33,1% tổng số tử vong ở Bệnh viện Bạch Mai, chỉ đứng sau tửvong do tất cả các bệnh nhiễm trùng cộng lại (37,2%), vượt xa tỉ lệ tử vong doung thư (8,87%) và tỉ lệ tử vong do các bệnh khác (20,1%)

Theo báo cáo có 2 trường hợp NMCT lần đầu tiên được phát hiện trướcnăm 1960

Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam),

tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm tại viện năm 1991 là 1%, năm1992: 2,74%; năm 1993: 2,53%; Trong đó tỷ lệ tử vong chung là 27,4%

1.2 Đặc điểm giải phẫu, chức năng động mạch vành

1.3.1 Giải phẫu ĐMV

Tim được nuôi dưỡng bởi hệ tuần hoàn vành Có 2 động mạch vành(ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ gốc ĐMC qua trung gian lànhững xoang vành (xoang Valsalva), và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim

và ngoại tâm mạc) Xoang vành có vai trò như một bình chứa để duy trì mộtcung lượng vành khá ổn định

1.2.1.1 ĐMV trái (có nguyên ủy xuất phát từ xoang vành trái):

Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMVtrái chia ra 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và động mạch mũ.Đoạn ngắn đó là thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3(thay vì chia 2) Nhánh thứ ba đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với

nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr hoặc nhánh bờ đầu tiên của động mạch mũcung cấp máu cho thành trước bên (hình 1)

Hình 1: Giải phẫu ĐMV nhìn mặt trước bên

ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim,

phân thành những nhánh vách và nhánh chéo

+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng và kíchthước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc vàchia thành các nhánh nhỏ

+ Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo.Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn trong 20%trường hợp còn lại có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển ưu năng cấp máu chomỏm tim

ĐM mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo

sự ưu năng hay không của ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp

máu cho thành bên của thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ cóthể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.

1.2.1.2 ĐMV phải (có nguyên ủy xuất phát từ xoang vành phải):

ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ(ĐM nút xoang) và thất phải rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chiathành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái Khi ưu năng trái, ĐMLTS vànhánh quặt ngược thất trái đến từ động mạch mũ (Hình 2)

Hình 2: Giải phẫu ĐMV nhìn mặt hoành.

1.2.1.3 Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật ĐMV

Thân chung ĐMV trái: Từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr

và ĐM mũ

Động mạch liên thất trước: Chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: Từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: Từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo hai

+ Đoạn xa: Từ sau nhánh chéo thứ hai

Động mạch mũ: Chia làm 2 đoạn:

+ Đoạn gần: Từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1

+ Đoạn xa: Từ sau nhánh bờ 1

Động mạch vành phải: Chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: ½ đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: Giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: Từ nhánh bờ phải cho tới ĐM liên thất sau

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàngnên tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng Tưới máu chotâm thất trái chỉ thực hiện trong thì tâm trương, còn thất phải được tưới máuđều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu 1 ĐMVnào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắcnghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim Có sự khác biệt về sự tưới máu cho cơtim ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc Trong thì tâm thu,

cơ tim co làm tăng áp suất riêng phần trong cơ tim Có một bậc thang áp suấttăng dần từ ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậytrong thì tâm thu dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dướithượng tâm mạc

Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100g cơtim (250ml/ph), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể Dự trữ oxy

của cơ tim hầu như không có Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái khí, nênkhi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng tăng cung lượng vành.

1.4 Can thiệp động mạch vành qua da

Can thiệp ĐMV qua da (PCI) ngày nay đã trở thành kĩ thuật không thểthiếu tại các trung tâm tim mạch Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra ưu điểm vượttrội của PCI so với điều trị nội khoa đơn thuần

Những nghiên cứu gần đây như FRICS, TATICS TIMI 18 cho thấy lợiích của chiến lược can thiệp ĐMV sớm trong vòng 48h cho bệnh nhân có hộichứng vành cấp

1.4.1 Can thiệp ĐMV thì đầu trong điều trị NMCT cấp

Can thiệp ĐMV thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn vớinhiều ưu điểm hơn so với thuốc tiêu sợi huyết Có các dạng can thiệp ĐMVthì đầu trong điều trị NMCT cấp[2, 30, 31]

Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary PCI): Can thiệp ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi huyết.

Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated PCI): Can thiệp thườngquy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi điều trịthuốc tiêu sợi huyết

Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue PCI): Can thiệp ĐMV sớm sau khiđiều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại

1.4.2 Can thiệp ĐMV thì đầu

Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp ĐMV thì đầu với điềutrị tiêu sợi huyết cho thấy hiệu quả sớm và lâu dài tốt hơn ở nhóm được canthiệp thì đầu [5]

Những thử nghiệm này cũng cho thấy ưu thế hơn hẳn của can thiệp ĐMV trong khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn.

- Nong ĐMV bằng bóng qua da:

Nong ĐMV bằng bóng qua da cho bệnh nhân NMCT cấp được nghiên cứu dokết quả điều trị tiêu sợi huyết chưa triệt để và có nhiều bệnh nhân không phùhợp Nghiên cứu PCAT (Primary Coronary Angioplasty versusThrombolysis) gộp tất cả dữ liệu của trên 2.600 bệnh nhân từ 10 thử nghiệmlớn (kể cả PAMI và GUSTO II) để làm rõ ưu thế của nong ĐMV bằng bóngqua da đơn thuần so với điều trị tiêu sợi huyết

Nong bongbóng Tiêu sợi huyết P

Tỷ lệ thành công chung của nong ĐMV bằng bóng đạt khoảng 97%.Tuy nhiên, hiệu quả nong bằng bóng đơn thuần bị hạn chế do tỷ lệ tái pháttriệu chứng thiếu máu khoảng 10-15%, tỷ lệ tắc lại sớm và tái hẹp muộnchiếm tới 31-45% các trường hợp

- Đặt Stent trong ĐMV:

Thử nghiệm ngẫu nhiên Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty inMyocardial Infarction) trên 900 bệnh nhân cho thấy Stent Palmaz-Schatz bọcheparin có thể đặt thành công ở 99% trường hợp Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là3,5% ở bệnh nhân đặt Stent và 1,8% ở bệnh nhân nong bóng đơn thuần Tỷ lệ

tử vong sau 6 tháng tương ứng là 4,2% so với 2,7% và sau 12 tháng tươngứng là 5,8% so với 3,1% (khác biệt không có ý nghĩa thống kê) Đặt Stent làmgiảm đáng kể tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm so với nong bằng bóng

(10,6% so với 21%) trong khi tỷ lệ tái NMCT (2,2%) và đột quỵ (0,2%) tươngđương ở 2 nhóm

Thử nghiệm CADILLAC (Controlled Abciximab and DeviceInvestigation to Lower Late Angioplasty Complications) so sánh 2.082 bệnhnhân được nong bóng hoặc đặt Stent đơn thuần hoặc kết hợp với abciximabcho thấy: Đặt Stent làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch chính (MACE) vì

hạ thấp được tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm mà không ảnh hưởng đến tỷ lệnhồi máu lại hoặc tỷ lệ tử vong

Thông thường không nên can thiệp ngay những ĐMV không liên quanđến vùng nhồi máu mà nên can thiệp thì hai, trừ trong các trường hợp sốctimtim ở bệnh nhân có tổn thương nhiều than thân ĐMV Trong một nghiêncứu hồi cứu 439 bệnh nhân NMCT cấp có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tỷ

lệ tử vong sau 30 ngày nếu can thiệp cả ĐMV không liên quan đến vùng nhồimáu là 4,3% cao hơn so với tỷ lệ 2,8% ở những bệnh nhân không can thiệpthêm mặc dù không có khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 1 năm theo dõi

- Các biện pháp can thiệp khác

+ Các thiết bị bảo vệ ĐMV đoạn xa (distal protection devices):

Hiện tượng nghẽn các mạch nhỏ ở đoạn xa có thể quan sát thấy thôngqua hình ảnh cắt cụt một vài nhánh ngoại vi của ĐMV thủ phạm 1 nghiêncứu đa trung tâm 1467 bệnh nhân NMCT ST chênh cho thấy không có sựkhác biệt về mức độ dòng chảy trong ĐMV thủ phạm giữa nhóm được sửdụng các thiết bị bảo vệ (angioguard, percusurge…) so với nhóm chứng [9]

Do đó việc sử dụng có hệ thống của các thiết bị bảo vệ ĐMV đoạn xa khôngđược dùng thường quy cho các tổn thương với lượng huyết khối cao [15]

+ Các dụng cụ hút huyết khối:

Thông thường, các dụng cụ hút huyết khối là những ống thông kíchthước lớn, đầu gần có mặt vát rộng, trượt theo dây dẫn can thiệp, đầu xa nốivới một syranh có áp lực âm để hút các huyết khối bám trong long lòng động

mạch vành Ngoài ra còn có các loại dụng cụ hiện đại sử dụng các nguyên lýkhác để hút hết được máu đông trong lòng mạch vành như:

AngioJet: POSSIS AngioJet là một ống thông hút huyết khối dịch độnghọc, hút huyết khối bằng hiệu ứng Venturi tạo ra bởi những dòng dung dịchmuối được phun ra với áp lực cao từ đầu của một ống thông đồng trục 5F

X-sizer: Là dụng cụ cắt, hút huyết khối, mảng xơ vữa trong lòng mạch.Đây là hệ thống cắt và hút đồng trục qua da, bao gồm dao cắt xoắn hình ruột

gà bằng thép không gỉ được quay bên trong một ống mềm Đầu gần của ốngthông gắn với một motor cầm tay chạy bằng ắc quy và một hệ thống hút cácmảng xơ vữa, huyết khối và các mảnh vụn sau khi được cắt

+ Siêu âm ly giải huyết khối (Coronary Ultrasound Thrombolysis):

Thực nghiệm cho thấy tổn thương có nhiều huyết khối là tổn thương lýtưởng để điều trị bằng siêu âm Huyết khối rất nhạy cảm với siêu âm vì cótính đàn hồi thấp, trong khi thành động mạch có tính đàn hồi cao kháng lạivới siêu âm Siêu âm cắt huyết khối rất hiệu quả Hầu hết các mảnh vụn đềunhỏ hơn kích thước của mao mạch do vậy không làm ảnh hưởng đến dòngchảy ĐMV

+ Các phương pháp đang thử nghiệm:

Dùng tế bào gốc của tủy xương (Bone marrow-derived stem cells) bơmvào ĐMV sau can thiệp làm cải thiện chức năng thất trái và vận động vùng,ngăn ngừa tái cấu trúc ở các bệnh nhân được can thiệp muộn hoặc kết quả canthiệp không tốt (TMP 0-1)

Hạ thân nhiệt có kiểm soát xuống 34-35oC trong vòng 4h giúp giảmnhu cầu oxy của cơ tim và làm giảm kích thước ổ nhồi máu

Truyền máu có độ bão hòa oxy cao vào ĐMV sau can thiệp, làm giảmkích thước ổ nhồi máu

1.4.3 Can thiệp ĐMV được tạo thuận:

Can thiệp ĐMV được tạo thuận là chiến lược can thiệp thường quy cấpcứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi dùng thuốc tiêu sợihuyết Trong thử nghiệm PAAC (Plasminogen Activator-AngioplastyCompability), bệnh nhân được dùng ngẫu nhiên 50mg t-PA hoặc giả dượctrước khi chụp ĐMV cấp cứu Những bệnh nhân đạt được mức TIMI-3 sauđiều trị tiêu sợi huyết và còn hẹp đáng kể đều can thiệp thành công kể cả đặtStent với tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 0% Những bệnh nhân đạt TIMI-3 songkhông can thiệp gì thì có tới 22% tái phát triệu chứng thiếu máu và có 9% cótắc lại nhánh ĐMV thủ phạm gây nhồi máu[5], [13]

Kết quả này cho thấy vẫn có những lợi ích đáng kể nếu can thiệp giảiquyết những tắc nghẽn còn lại ở ĐMV thủ phạm kể cả khi đã đạt dòng chảyTIMI-3 sau dùng thuốc tiêu sợi huyết Đồng thời can thiệp cũng làm giảmđáng kể các biến chứng như tử vong, tái phát triệu chứng thiếu máu, táiNMCT do tắc lại ĐMV thủ phạm cũng như nhu cầu phải tái tạo ĐMV cấpcứu[13]

1.4.4 Can thiệp ĐMV cứu vãn:

Can thiệp ĐMV cứu vãn là chiến lược can thiệp ĐMV sớm sau khi điềutrị thuốc tiêu sợi huyết thất bại Phối hợp điều trị thuốc tiêu sợi huyết vớithuốc chống ngưng tập tiểu cầu như thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa

có thể làm giảm nhu cầu phải can thiệp ĐMV cứu vãn Đối với những bệnhnhân điều trị tiêu sợi huyết thất bại, nhánh ĐMV thủ phạm vẫn tắc, nhữngngười được can thiệp ĐMV thành công có cải thiện chức năng thất trái sớm

và dài hạn, cải thiện vận động vùng và giảm tỷ lệ tử vong chung [5]

1.5 Biến chứng trong và sau can thiệp động mạch vành

1.5.1 Hiện tượng không có dòng chảy trong động mạch vành : “No reflow”

Hiện tượng không có dòng chảy trong động mạch vành là sau khi đãcan thiệp thành công, mặc dù tỉ lệ hẹp tồn lưu không đáng kể tại vị trí tổnthương nhưng dòng chảy trong ĐMV thủ phạm vẫn không bình thường (TIMI1-2) hoặc không có dòng chảy (TIMI 0) Nguyên nhân là do co thắt các vimạch, tắc các mạch nhỏ do huyết khối, mảnh xơ vữa… hậu quả của thiếu máukéo dài[14].

Xử trí: Tiêm thuốc giãn mạch vào ĐMV (nitroglycerin 100-300 mcg,adenosin 30-40 mcg…)

1.5.2 Tắc mạch đoạn xa

Do huyết khối hoặc mảng xơ vữa bong ra khi nong ĐMV bằng bóng hoặc đặt stent, biểu hiện là hình ảnh cắt cụt đoạn ĐMV phía sau vị trí can thiệp hoặc nhánh bên Xử trí bằng cách nong tiếp bằng bóng cho tới khi đạt kết quả tối ưu hay đặt stent, sau đó dùng Heparin kéo dài (48-72h) sau thủ thuật.

1.5.3 Huyết khối stent

Theo Colombo và cộng sự, huyết khối stent là vấn đề cơ học, có thể được đề phòng bằng kĩ thuật đặt stent tối ưu mà không cần một chế độ thuốc chống đông tích cực “Đặt stent tối ưu” là đảm bảo stent phủ hoàn toàn tổn thương, áp sát hoàn toàn vào thành mạch, nở hoàn toàn và đối xứng Nong thêm bằng bóng với áp lực cao (>15 atm) là một khâu chủ yếu của đặt stent tối ưu.

1.5.4 Thủng mạch vành.

Hiếm gặp (<0,5%) sau nong bằng bóng hay đặt stent nhưng là một biếnchứng nguy hiểm đe dọa tính mạng người bệnh Nguyên nhân chủ yếu lànong bằng bóng quá to ở đoạn mạch xoắn vặn nhiều hoặc nong nhánh bên

Xử trí bằng đặt Cover Stent hoặc phải mổ bắc cầu nối chủ vành cấp cứu

1.5.5 Rối loạn nhịp tim

Các rối loạn nhịp nặng thường xuất hiện vào thời điểm bắt đầu tái tướimáu và thường gặp là nhịp nhanh thất, rung thất hoặc rối loạn nhịp chậm

Với rối loạn nhịp chậm nặng cần đặt tạo nhịp tạm thời Rung thất hoặcnhịp nhanh thất cần phải sốc điện chuyển nhịp cấp cứu sau đó duy trì bằnglidocain truyền tĩnh mạch

1.5.6 Tái hẹp sau can thiệp

Các nghiên cứu ngẫu nhiên đã chứng minh đặt Stent làm cho lòngmạch trơn, rộng hơn, làm giảm thiểu sự co chun lại của thành mạch (thường

<8%), và làm giảm sự tái cấu trúc của động mạch và tỉ lệ tái hẹp thấp hơn sovới nong bằng bóng Tỷ lệ tái hẹp sau khi đặt Stent <20%, trong đó 85% táihẹp xảy ra trong vòng 12 tháng đầu, còn 15% tái hẹp xảy ra trong vòng từ 1đến 3 năm sau đặt Stent

Tỷ lệ tái hẹp cao hơn khi: Đặt nhiều Stent, đường kính lòng mạch

<3mm, tổn thương tái hẹp và tổn thương dài >10mm, các yếu tố lâm sàngnhư: Tiểu đường, NMCT không có sóng Q sau thủ thuật và bệnh nhiều thânđộng mạch vành

1.5.7 Suy thận

Bệnh nhân bị suy thận cấp làm tăng creatinin máu thêm hơn 2mg/dl(hoặc tăng ≥ 50% chỉ số bất bình thường trước đó) so với trước khi làm thủthuật, hay đòi hỏi phải chạy thận nhân tạo

1.5.8 Các biến chứng mạch máu

Chảy máu: Mất máu tại vị trí đường vào đòi hỏi phải truyền máuvà/hoặc kéo dài thời gian nằm viện và/hoặc làm giảm Hb>3g/dl Chảy máu tại

vị trí chọc mạch: Có thể là tụ máu sau phúc mạc, tụ máu tại chỗ có đườngkính >10cm hoặc tụ máu ở bên ngoài.

Tắc mạch: Tắc hoàn toàn động mạch tại vị trí làm đường vào đòi hỏiphải phẫu thuật sửa chữa Tắc mạch có thể do huyết khối, bóc tách thànhmạch hay các cơ chế khác Tắc mạch có thể đi kèm mất mạch hay mất tínhiệu Doppler với các dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu chi đòi hỏi canthiệp ngoại khoa

Bóc tách thành mạch: Là sự nứt gẫy của thành mạch máu dẫn đến làmtrượt và tách lớp áo trong ra khỏi thành mạch, thường xuất hiện tại vị trí làmđường vào qua da

Giả phình mạch: Là sự xuất hiện giãn phình của động mạch tại vị trílàm đường vào phát hiện trên siêu âm mạch hay chụp mạch

Thông động-tĩnh mạch: Là sự nối thông giữa vị trí làm đường vào độngmạch và tĩnh mạch được phát hiện trên chụp mạch hoặc siêu âm mạch,thường được biểu hiện bằng tiếng thổi liên tục

1.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân

1.6.1 Thời gian trì hoãn Door- to-Balloon [11], [28]

1 nghiên cứu được tiến hành trên 29 222 bệnh nhân NMCT ST chênhđược can thiệp trong vòng 6h từ khi đến viện đã cho thấy tỷ lệ tử vong tạiviện tăng lên theo mức độ trì hoãn của Door-to-Balloon time (tỷ lệ tử vonglần lượt là 3%, 4.2%, 5.7% và 7.4% tương ứng với Door-to-Balloon time là

≤90 phút, 90-120 phút, 121-150 phút và>150 phút; p<0.01) Điều chỉnh theocác đặc điểm lâm sàng và nguy cơ của bệnh nhân thì những bệnh nhân vớiDoor-to-Balloon time >90 phút có nguy cơ tử vong tăng (OR=1.42; 95% CI:1.24-1.62) so với nhóm có Door-to-Balloon time ≤90 phút[28]

Nhiều nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra mối liên quan giữa Balloon time với nguy cơ tử vong tại viện như là 1 yếu tố tiên lượng độc lập,bất kể thời gian từ khi khởi phát triệu chứng cũng như các yếu tố nguy cơkhác[8],[25], [27],[29] Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu

Door-to-2012, Door-to-Balloon với can thiệp ĐMV thì đầu nên ≤90 phút, và ở cáctrường hợp nguy cơ cao, NMCT diện rộng và đến sớm trong vòng 2h thì thờigian lí tưởng nên ≤60 phút Nếu biện pháp tái tưới máu là dùng tiêu sợi huyếtthì mục tiêu là giảm thời gian trì hoãn (First Medical Contact to Needle) ≤30phút [11]

Hình 3.Các yếu tố trì hoãn ở bệnh nhân NMCT có ST chênh

1.6.2 Các yếu tố giải phẫu

Các nghiên cứu đã khẳng định việc can thiệp các ĐMV tắc hoàn toàn

mạn tính có nguy cơ tái hẹp và thất bại về mặt kĩ thuật còn cao, nhưng nguy

cơ bị các biến chứng cấp không tăng thêm Hội can thiệp Tim Mạch Hoa Kì (SCAI) đã đưa ra một phân loại tồn thương mới dựa trên 7 đặc điểm của tổn thương Sự phân loại của SCAI đơn giản hơn và có giá trị tiên lượng sự

thành công cũng như biến chứng của thủ thuật tốt hơn phân loại trước đây của ACC/AHA.

 Hệ thống phân loại tổn thương theo SCAI[20]

 Các tổn thương type I (tỷ lệ thành công cao nhất và biến chứng thấp nhất)

(1) Không có đặc điểm của tổn thương type C (ACC/AHA)

(2) ĐMV còn thông

 Các tổn thương type II

(1) Có 1 trong các đặc điểm của tổn thương type C (ACC/AHA)

Tổn thương lan tỏa (>2cm)

Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần

Đoạn mạch gập góc nhiều, >90o

Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn

Tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn

(2) ĐMV còn thông

 Các tổn thương type III

(1) Không có đặc điểm của tổn thương type C (ACC/AHA)

(2) ĐMV bị tắc hoàn toàn

 Các tổn thương type IV

(1) Có 1 trong các đặc điểm của tổn thương type C (ACC/AHA)

Tổn thương lan tỏa (>2cm)

Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần

Đoạn mạch gập góc nhiều, >90o

Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn

Tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn

(2) ĐMV bị tắc hoàn toàn

1.6.3 Tổn thương thân chung ĐMV trái

Theo kết quả của nghiên cứu SYNTAX Left Main, tại thời điểm 4 nămthì biến cố tim mạch chính không có sự khác biệt đáng kể ở 2 nhóm (27,8%CABG và 33,2% ở PCI) Tử vong, tai biến mạch máu não, NMCT là 17,7%CABG và 17,1% PCI, khác biệt không có ý nghĩa thống kê [7].

Tuy nhiên tỉ lệ phải tiến hành tái thông ĐMV cao hơn ở nhóm PCI(23,5% CABG so với 14,6% PCI) Tỉ lệ bị tai biến mạch máu não (CVA) caohơn ở nhóm CABG (4.3% CABG so với 1.5% PCI)

Các biến cố tim mạch chính xảy ra chủ yếu ở các bệnh nhân có điểmSYNTAX cao

Kết quả PCI khá tốt so với CABG ở nhóm bệnh nhân với tổn thươngĐMV trái cô lập và LM+1VD

Thử nghiệm lâm sàng SYNTAX đã chỉ ra nhóm bệnh nhân chọn lọcvới tổn thương ĐMV trái thích hợp cho PCI: Các bệnh nhân có nguy cơ thấp,chức năng thất trái tốt, tổn thương hẹp thân chung ĐMV trái không vôi hóa vàkhông phải đoạn xa, tổn thương lỗ đổ vào ĐMV trái (ostial LM lesions) vàtổn thương đoạn giữa thân chung ĐMV trái (mid-shaft LM lesions), và rất íttổn thương phối hợp ở các ĐMV khác (điểm SYNTAX thấp-trung bình).Những bệnh nhân này có kết quả sau đặt stent tốt

Những bệnh nhân NMCT ST chênh, tắc cấp tính thân chung ĐMV tráitrong quá trình can thiệp và shock Trong các trường hợp này, PCI là cáchnhanh chóng để thông dòng chảy nhưng kết quả lâm sàng kém hơn so vớinhóm bệnh nhân ổn định

Bệnh nhân có chức năng thất trái còn bảo tồn với tổn thương ĐMV tráiđoạn xa không calci hóa, tổn thương chỗ chia đôi nhánh liên quan đến lỗ đổvào ĐM liên thất trước và ĐM mũ thì sẽ gặp khó khăn hơn về mặt kĩ thuật vàchỉ định can thiệp còn tranh cãi

Nhìn chung, nghiên cứu SYNTAX Left Main đã đưa ra được nhóm BN

có thể can thiệp ĐMV qua da như là lựa chọn thay thế cho CABG:

 BN lớn tuổi

 BN với ĐM mũ nhỏ

 Không có thêm bất kì tổn thương phối hợp phức tạp nào (điểmSYNTAX thấp-trung bình)

 Không mắc tiểu đường

 Không thích hợp cho phẫu thuật

Bệnh ĐMV đoạn xa không thích hợp cho CABG

Nguy cơ cao nếu tiến hành phẫu thuật (EuroSCORE cao)

Bệnh nặng phối hợp (COPD)

 Đang trong tình trạng cấp cứu (tắc cấp tính thân chung ĐMV trái)

Phẫu thuật thích hợp cho các trường hợp:

 Thân chung ĐMV trái calci hóa nặng

 Chức năng thất trái kém

 Tiểu đường đặc biệt ĐTĐ phụ thuộc insulin

 Bệnh nhiều thân ĐMV (nhất là với điểm EuroSCORE thấp)

 Tổn thương chỗ chia đôi nhánh đoạn xa của thân chung ĐMV trái vớichức năng thất trái kém hoặc với hẹp ĐMV [7]phải hoặc có tổn thươngphối hợp phức tạp đi kèm ở nhánh ĐMV khác [7]

1.6.4 Bệnh nhân lớn tuổi.

Bệnh nhân lớn tuổi thường đến viện muộn, hay bị sốc tim (24%), tổnthương nhiều nhánh ĐMV (55%), không đạt được mức độ dòng chảy TIMI-3(15%) sau can thiệp, dễ xuất hiện hiện tượng không có dòng chảy kéo dài(13%) và có tỉ lệ bị các biến cố tim mạch chính (MACE) sau 30 ngày cao hơn(22%) (p≤0,05)[4]

1.6.5 Giới nữ.

Phụ nữ bị NMCT cấp thường có tỉ lệ tử vong và biến chứng cao

Nguyên nhân là do phụ nữ thường bị NMCT ở độ tuổi lớn hơn và có nhiều bệnh phối hợp hơn so với nam giới Để làm rõ vai trò của can thiệp ĐMV

ở bệnh nhân nữ, 227 bệnh nhân nữ đã được đặt Stent trong thử nghiệm PAMI Kết quả cho thấy không hề có cải thiện về tỉ lệ tử vong hay các biến chứng Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nữ cao gấp 5 lần nam giới (10% so với 2,4%) còn tỉ lệ các biến chứng cũng nặng gấp đôi (21% so với 10%) Như vậy ngay trong kỉ nguyên của stent cho dù có nhiều tiến bộ về mặt kĩ thuật, bệnh nhân nữ bị NMCT cấp vẫn có nguy cơ tử vong cao, NMCT tái phát hoặc phải can thiệp lại

1.6.6 Tiểu đường.

Bệnh nhân tiểu đường bị NMCT cấp thường có triệu chứng không điểnhình Tỉ lệ tử vong trong viện ở nam giới bị tiểu đường là 8,7% so với 5,8% ởbệnh nhân không bị tiểu đường, trong khi ở nữ tỉ lệ này tương ứng là 24% sovới 13% Một nghiên cứu so sánh hai nhóm bệnh nhân bị tiểu đường vàkhông bị tiểu đường được điều trị nội khoa như nhau (thuốc chẹn beta giaocảm, ƯCMC, thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu Statin) và tỉ lệ mở thôngĐMV sau điều trị tiêu sợi huyết như nhau, nhưng tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnhnhân bị tiểu đường vẫn cao gấp 3 lần nhóm chứng

1.6.7 Những thương tổn mạch vành có nguy cơ cao

Những bệnh nhân bị nhồi máu do tắc ĐMV tại đoạn proximal LADgầnnhánh liên thất trước thường có nguy cơ cao do nhồi máu diện rộng Đặt Stent

ở nhóm bệnh nhân này sẽ cải thiện tỉ lệ tử vong và biến chứng Thử nghiệm

PAMI cho thấy Stent mở rộng lòng mạch hơn so với nong bằng bóng nhưngkhông khác biệt đáng kể về lợi ích trên lâm sàng sau 6 tháng.

1.6.8 Mức độ suy tim trên lâm sàng.

Theo nhiều nghiên cứu [1], [2], tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suytim trái trong giai đoạn cấp của NMCT trên lâm sàng theo phân loại củaKillip:

+ Độ 1: (Không có rale ẩm ở đáy phổi, không có nhịp ngựa phi): Tửvong 0-5%

+ Độ 2: (Có rale ẩm 2 đáy phổi hay có nhịp ngựa phi): Tử vong 20%

10-+ Độ 3: (Có rale lên quá ½ phổi và/hoặc phù phổi cấp): Tử vong 45%

Nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng cũng chỉ ra sốc tim là yếu tố nguy

cơ ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân ở nhóm có hội chứng vành cấp(p=0,0001) [19]

1.6.10 Chức năng thất trái trên siêu âm tim

Trừ các trường hợp có biến chứng về rối loạn nhịp nguy hiểm nhưnhanh thất, rung thất, phần lớn tử vong do NMCT đều phụ thuộc vào vùng cơtim thiếu máu và hoại tử

Chức năng tâm thu thất trái là yếu tố tiên lượng quan trọng về hoạtđộng chức năng cũng như tỉ lệ tử vong của bệnh nhân NMCT Phân số tốngmáu (EF) và độ giãn thất trái (Vd và Vs) là 2 yếu tố tiên lượng quan trọng Có

sự tương quan rõ rệt giữa tỉ lệ tử vong và phân số tống máu, và với cùng mộtphân số tống máu thì thể tích thất trái cuối thì tâm thu càng lớn thì tỉ lệ tửvong càng cao

Đánh giá chức năng thất trái theo phương pháp Sympson được coi làthích hợp nhất để tính thể tích thất trái (Vd và Vs), đặc biệt là trong NMCT,

do có hiện tượng rối loạn vận động vùng và biến dạng thất trái sau nhồi máu

 Chức năng tâm thu thất trái bình thường: EF =65 ± 5%

 Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50<EF≤60%

 Chức năng tâm thu thất trái giảm vừa: 40<EF≤50%

 Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng: 30<EF≤40%

 Chức năng tâm thu thất trái giảm rất nặng: EF≤30%

1.6.11 Vai trò của các phương tiện hỗ trợ huyết động ở các bệnh nhân có

nguy cơ cao

PCI có chuẩn bị cho các bệnh nhân nguy cơ trung bình có thể tiến hành

an toàn mà không cần dùng bóng đối xung trong động mạch chủ (AIBP) haymáy hỗ trợ tim phổi (CPS) CPS chỉ nên dành cho các bệnh nhân có tình trạng

huyết động không ổn định, như rối loạn chức năng thất trái trầm trọng và sốctim Tuy nhiên đối với các bệnh nhân ở ranh giới của tình trạng không ổnđịnh về huyết động đang bị thiếu máu cơ tim hay sốc tim đặt AIBP ngay trướckhi PCI sẽ làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân Do vậy trước khi can thiệpcho các bệnh nhân nguy cơ cao nên đặt 1 đường vào ở động mạch đùi bên đốidiện để có thể nhanh chóng đặt bóng đối xung trong ĐM chủ nếu cần.

1.6.12 PCI sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

Can thiệp các nhánh ĐMV sau CABG có kết quả tương tự như ở cácbệnh nhân không được CABG trước đó Can thiệp bắc cầu nối tĩnh mạch có tỉ

lệ thành công 90%, tử vong 1,2%, NMCT có sóng Q <2,5% Tỉ lệ bị NMCTkhông sóng Q cao hơn khi PCI Các bệnh nhân lớn tuổi và/hoặc bị tổn thươngtrầm trọng các cầu nối tĩnh mạch nên phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cóchuẩn bị hơn là can thiệp ĐMV qua da

1.7 Các yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp ĐMV

1.7.1 Mức độ dòng chảy trong động mạch vành (TIMI)

Ito và cộng sự cho thấy một số bệnh nhân đạt dòng chảy TIMI-3 nhưng

có mức độ tưới máu cơ tim tại mô không đủ trên siêu âm cản âm cơ tim Vớimục đích đánh giá dòng chảy ĐMV chính xác hơn có tính đến kích thước vàchiều dài của ĐM thủ phạm, Gibson và cộng sự đã phát triển thang điểm đánhgiá TIMI theo cách đếm các khung hình: Cách đếm khung hình TIMI có điềuchỉnh (corrected TIMI frame count: CTFC)

Số lượng khung hình TIMI được tính trên cơ sở các phim hình trênphim chụp mạch từ khi thuốc cản quang vào ĐMV đến khi đi tới điểm đích ởđoạn xa của ĐM thủ phạm Mỗi khung hình có thời gian 1/30 s do tốc độchụp phim là 30 khung hình/s Khi duyệt lại các khung hình TIMI, riêng

nhánh LAD dài hơn ĐMV phải và ĐM mũ, do vậy số khung hình có điềuchỉnh của LAD là số khung hình đếm được chia cho 1,7.

Phương pháp đánh giá dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI như sau:

 TIMI 0 (không tưới máu): Không có dòng chảy phía sau chỗ tắc

 TIMI 1 (có thấm qua nhưng không tưới máu): Chất cản quang đi quachỗ tắc nhưng không làm cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc

 TIMI 2 (tưới máu một phần): Chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cảnquang phần ĐMV phía xa, nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độthải thuốc cản quang ở các nhánh mạch phía xa (hay cả 2 thì) đều chậmhơn ĐMV bình thường

 TIMI 3 (tưới máu đầy đủ): Tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xaqua chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự ĐMV bình thường

1.7.2 Mức độ tưới máu cơ tim.

Sau can thiệp tỉ lệ tử vong còn cao cho dù dòng chảy đã đạt mức độTIMI-3, vì vậy xuất hiện phương pháp mới đánh giá mức độ tưới máu cơ tim:Thang điểm TMP (TIMI myocardial perfusion grading)

Trong các thử nghiệm TIMI, có tới 1/3 số bệnh nhân không thể khôiphục được dòng chảy ĐMV bình thường ngay cả khi mức độ hẹp tồn lưu nhỏhơn 16% Trên phim chụp mạch, thời gian ngấm thuốc cản quang là 21 khunghình nếu không có NMCT cấp, tăng lên 36 khung hình nếu có NMCT cấp.Như vậy, ở bệnh nhân NMCT cấp, thời gian ngấm thuốc cản quang vào cơtim và đạt đến đậm độ tối đa kéo dài hơn Thậm chí ngay cả sau khi khôi phụcdòng chảy ở những mạch lớn, quá trình tưới máu tại mô vẫn bị chậm trễ.Chính hiện tượng rối loạn tưới máu cơ tim làm tăng cao tỉ lệ tử vongvong:

Trong số những bệnh nhân có dòng chảy TIMI-3 ở các mạch lớn, TMP 0-1 ởcác mạch nhỏ (bị đóng lại) có tỉ lệ tử vong 5,4% cao hơn hẳn so với 4,4% nếuTMP-2 và 2% nếu TMP-3 (p=0,007) Do đó, dù bệnh nhân có dòng chảyTIMI-3 ở các động mạch lớn, khác biệt về mức độ tưới máu vi mạch vẫn tạo

ra chênh lệch 2,5 lần về tỉ lệ tử vong Hơn thế nữa, phân loại TMP là một yếu

tố dự đoán đa biến về tỉ lệ tử vong sau 30 ngày, độc lập với tuổi, giới, nhịptim lúc vào viện, vị trí NMCT vùng trước, mức độ dòng chảy TIMI Thậm chíphân loại này còn là 1 yếu tố dự báo độc lập tỷ lệ tử vong 2 năm sau khi điềutrị tiêu sợi huyết

 TMP 0: Không có hoặc rất ít thuốc cản quang ngấm vào vùng cơ tim tạivùng tưới máu của ĐMV thủ phạm, thể hiện không có tưới máu tại mô

 TMP 1: Thuốc cản quang ngấm chậm nhưng không rời khỏi hệ vimạch Vẫn còn hiện tượng cản quang của cơ tim tại vùng tưới máu củaĐMV thủ phạm sau 30s

 TMP 2: Thuốc cản quang ngấm chậm và rời khỏi hệ vi mạch chậm.Hiện tượng cơ tim ngấm thuốc ở vùng tưới máu của ĐMV thủ phạmvẫn còn tồn tại ở 3 chu chuyển tim sau khi hết thì thải thuốc và/hoặc chỉgiảm rất ít về mức độ cản quang trong thì thải thuốc

 TMP 3: Ngấm và thải thuốc bình thường trong hệ vi mạch Tại vùngtưới máu của ĐMV thủ phạm, thuốc cản quang thải hết hoặc còn lại rấtít/vừa sau 3 chu chuyển tim và giảm đi đáng kể mức độ cản quang ở thìthải thuốc tương tự như các ĐMV bình thường Hiện tượng cơ timngấm thuốc chỉ ở mức độ cản quang nhẹ trong suốt thì thải thuốc song

mờ đi rất ít vẫn được xếp vào TMP-3

Tưới máu cơ tim mức độ TMP 0-1 được kết hợp với nhau khi đánh giákết quả

1.7.3 Sự thay đổi của đoạn ST sau can thiệp

Sự thay đổi của đoạn ST có liên quan khá chặt chẽ với mức độ tướimáu cơ tim tại mô Phillip K và cộng sự nghiên cứu 253 bệnh nhân được canthiệp ĐMV trong giai đoạn cấp của NMCT Sau 1 năm tỉ lệ tử vong là 37% ởnhóm ECG có đoạn ST không thay đổi, 22% ở nhóm có đoạn ST cải thiện 1phần, và 18% ở nhóm có đoạn ST trở về bình thường (p=0,037)[17]

Phân tích các bệnh nhân trong nhóm ECG có đoạn ST chênh lên ≤ 2chuyển đạo sau can thiệp, thấy tỉ lệ tử vong là 4% ở các bệnh nhân có đoạn

ST trở về bình thường, 5% ở các bệnh nhân có đoạn ST chênh lên ở 1 chuyểnđạo và 14% ở các bệnh nhân có đoạn ST chênh lên ở 2 chuyển đạo Kết hợpvới mức độ tưới máu cơ tim (TMP) được đánh giá trên chụp mạch và sự thayđổi đoạn ST trên ECG cho phép tiên lượng chính xác hơn TMP đơn độc Cácbệnh nhân có TMP-3 và đoạn ST chênh lên ≤ 2 chuyển đạo có tỉ lệ tử vong là2,6% Các bệnh nhân có TMP 0-2 và đoạn ST chênh lên ≤ 2 chuyển đạo có tỉ

lệ tử vong là 13% Trong khi đó các bệnh nhân có TMP 0-2 và đoạn ST chênhlên >2 chuyển đạo có tỷ lệ tử vong là 47% qua theo dõi lâu dài[6], [3]

Như vậy, sự tồn tại của đoạn ST chênh lên trên ECG sau can thiệpĐMV qua da ở các bệnh nhân NMCT cấp là một yếu tố tiên lượng độc lập về

tỉ lệ tử vong 1 năm sau can thiệp

1.8 Hệ thống các thang điểm tiên lượng sau can thiệp mạch vành

Có rất nhiều tác giả đã đưa ra hệ thống các thang điểm tiên lượng vớinhiều mục đích tiên lượng khác nhau: Tử vong sau PCI (Rihal và CS 2000),

tử vong 30 ngày sau can thiệp, 6 tháng sau can thiệp và 1 năm sau can thiệp.Cũng có thang điểm giúp tiên lượng các biến cố chính (MACE) sau can thiệpĐMV qua da

1.3.1 Thang điểm EURO-HEART PCI SCORE [22]

 Chỉ định can thiệp:

o Hội chứng vành cấp ST chênh đang tiến triển 8

o Hội chứng vành cấp không ST chênh đang tiến triển 6

Thông số Phân nhóm Điểm

Tiền sử ngừng tim gần

đây

Không Có

01,5

Số lượng ĐMV hẹp

(≥70%)

01234

00,511,52

1.3.2 Thang điểm Bedside Score [24]

Có

02,5

>132,6

01,5Tiền sử ngừng tim gần

đây

Không Có

01,5

Số lượng ĐMV hẹp

(≥70%)

012

00,51

4 2

1.3.3 Thang điểm NCDR PCI SCORE [10]

Biến Điểm tương ứng Tổng điểm Nguy cơ tử vong

Biến Điểm tương ứng Tổng điểm Nguy cơ tử vong

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 140 bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp ĐMV thì đầu tại ViệnTim Mạch quốc gia Việt Nam trong thời gian từ 9-1-2013 đến 15-5-2013

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Những bệnh nhân được can thiệp ĐMV thì đầu với chẩn đoán xác địnhNMCT cấp theo tiêu chuẩn của ESC/ACCF/AHA/WHF (third universaldefinition 2012) [12]:

Có sự tăng và/hoặc giảm marker sinh học cơ tim (Troponin) trên ítnhất 99% bách phân vị, kèm theo ít nhất 1 yếu tố sau:

 Triệu chứng thiếu máu cơ tim

 Thay đổi điện tâm đồ (ST, block nhánh trái mới, sóng Q bệnh lý)

 Thăm dò hình ảnh học có bằng chứng thiếu máu cơ tim (rối loạnvận động vùng)

 Hình ảnh huyết khối trong ĐMV (chụp mạch vành, mổ tử thi…)

NMCT liên quan đến huyết khối Stent được xác định bởi chụp mạch hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh xuất hiện triệu chứng thiếu máu cơ tim và có tăng và/hoặc giảm của marker sinh học cơ tim trên ít nhất 99% bách phân vị.

NMCT liên quan đến can thiệp mạch vành qua da xác định bởi tăng

Tn cơ tim trên 5 lần 99% bách phân vị ở bệnh nhân Tn bình thườngtrước đó hoặc tăng trên 20% ở bệnh nhân Tn tăng trước đó và đang ổnđịnh hoặc giảm Kèm theo ít nhất 1 yếu tố sau:

 Triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cơ tim

 Thay đổi mới trên điện tâm đồ gợi ý thiếu máu cơ tim

 Dấu hiệu trên chụp ĐMV liên quan đến biến chứng thủ thuật

 Rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Chúng tôi loại các bệnh nhân sau ra khỏi nghiên cứu:

 Có bệnh nặng đi kèm như: Suy thận nặng, xơ gan nặng, ung thư giaiđoạn cuối, hôn mê do đái tháo đường…

 Bệnh nhân có chỉ định can thiệp nhưng do đặc điểm tổn thương mạchvành không thích hợp với can thiệp nên chuyển sang CABG

 Tử vong không do nguyên nhân tim mạch

1.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.3 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp theo dõi dọc.Tất cả cácđối tượng trong nghiên cứu được chọn theo trình tự thời gian, với phươngpháp chọn mẫu thuận tiện, không phân biệt tuổi, giới tính cũng như tình trạnglâm sàng khi nhập viện của bệnh nhân

1.3.1 Các bước tiến hành nghiên cứu.

Những bệnh nhân NMCT được can thiệp ĐMV thì đầu sau khi đáp ứng

đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào nghiên cứu

Thông tin về tình trạng lâm sàng, xét nghiệm, diễn biến trong quá trình điềutrị tại viện sẽ được thu thập từ hồ sơ bệnh án và phim chụp ở CathLab Nhữngbệnh nhân hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin cần thiết cũng sẽ bị loạikhỏi nghiên cứu.

Đọc lại tất cả kết quả chụp và can thiệp ĐMV của 140 BN, đánh giá tổnthương mạch vành theo 3 thang điểm NCDR PCI score, EURO heart score vàBedside score

Sau khi đọc xong kết quả chụp ĐMV và thu thập thông tin từ bệnh án,tiến hành nhập số liệu và tính tổng điểm theo 3 thang điểm trên chương trìnhSTATA, từ đó tính ra được nguy cơ tử vong tương ứng cho từng bệnh nhân

Theo dõi và đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân sau can thiệp,phát hiện các biến cố tim mạch chính (MACE) sau can thiệp tại các mốc thờigian: Trong viện và 30 ngày sau khi can thiệp

2.3.4 Các biến cố tim mạch chính sau can thiệp.

 Tử vong do mọi nguyên nhân

 NMCT tái phát

 Tai biến mạch máu não

 Can thiệp lại tại động mạch thủ phạm liên quan đến biến cố NMCT lầnđầu tiên (can thiệp qua da hay phẫu thuật bắc cầu), loại trừ các trườnghợp được can thiệp thì 2 đối với các tổn thương khác không liên quanđến động mạch thủ phạm

2.4 Xử lí số liệu.

Thông tin cần thiết được thu thập theo bệnh án mẫu, chúng tôi thu thập

đủ thông tin từ bệnh án gốc và từ phỏng vấn bệnh nhân Những trường hợpkhông đủ thông tin sẽ bị loại khỏi nghiên cứu (xem phần phụ lục)