Nghiên cứu đặc điểm suy đa cơ quan và các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 111 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo Sepsic 3 năm 2016. Chẩn đoán suy đa cơ quan dựa theo tiêu chuẩn Knaus 2005, và mức độ cơ quan suy theo thang điểm SOFA.
89 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CỦA SUY ĐA CƠ QUAN VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Phạm Ngọc Kiếu, Nguyễn H Bích Phượng, Phạm Ngọc Dao, Phù Kỳ Thạnh Tóm tắt: -Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm suy đa quan yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 111 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo Sepsic năm 2016 Chẩn đoán suy đa quan dựa theo tiêu chuẩn Knaus 2005, mức độ quan suy theo thang điểm SOFA - Kết quả: Tất bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy > quan Nhóm tử vong có Apache II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) cao nhóm sống Tỉ lệ tử vong chung 45,9%, suy 03 quan 14,3%, 04 quan 33%, 05 quan 40%, 06 quan 100% Suy đa quan xuất từ ngày đầu vào viện khởi đầu suy tuần hồn, hơ hấp sau suy thận, rối loạn tri giác, rối loạn chuyển hoá rối loạn đơng máu Nhóm tử vong có số quan suy cao nhóm sống Bốn yếu tố tiên lượng tử vong độc lập điểm ApacheII, đểm SOFA, số lượng quan bị suy có diện ARDS Kết luận: Suy đa quan ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ tử vong, có nhiều quan bị suy tỷ lệ tử vong tăng SUMMARY - Objective: To evaluate the characteristics of multiorgan dysfunction syndrome (MOFS) and the prognosis factors in the treatment of septic shock patients 90 - Methods: A cross-section, descriptive study in 111 MOFS patients with septic shock diagnosed on Sepsis-3 2016 and Knaus 2005’ criteria was performed to evaluate the severity of MOFS on Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scale - Result: Most of septic shock patients suffered from more than two deficiency organs The survivals had the lower APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), SOFA, than the non survivals in treatment duration The total mortality was 45.9% The mortality of patients with deficiency of three organs: 14.3%, four: 33%, five: 40%, six:100% MOFS happened in the first day of admission Besides hemodynamic deficiency, respiratory failure, renal failure developed, altered mentation, metabolic disorder and hematological disorder Mortality prognosis factors were APACHE II, SOFA and ARDS - Conclusion: MOFS had a close relation to mortality The more organs failure, the more mortality I ĐẶT VẤN ĐỀ Suy đa quan sốc nhiễm khuẩn hậu suy tuần hồn cấp tình trạng đáp ứng viêm q mức sau nhiễm khuẩn nặng Suy đa quan nguyên nhân tử vong đơn vị hồi sức tích cực [1,2] , số quan suy nhiều tiên lượng bệnh nặng Tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn có suy đa quan dao động từ 40-80% [2] Các nghiên cứu cho thấy hình thái lâm sàng suy đa quan khác biệt tuỳ theo nhóm bệnh nhân: số quan suy, thứ tự thời gian xuất quan suy, loại quan suy [1,2,8] Nhiều yếu tố nguy suy đa quan yếu tố tiên lượng nặng đánh giá như: Tuổi, điểm Apache II, điểm SOFA, hồi sức khơng thích hợp, lactat máu, ARDS [4,6] Tuy nhiên kết nghiên cứu chưa thống Vì chúng tơi thực đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng suy đa quan bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Đánh giá yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa quan 91 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng: Tất bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vào Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Trung Tâm An Giang Các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn theo Sepsic năm 2016 Chẩn đoán suy đa quan dựa theo tiêu chuẩn sửa đổi Knaus năm 2005 Tiêu chuẩn loại trừ: Tuổi < 16, tử vong < 24 kể từ vào viện, có định ngoại khoa không giải hiệu bệnh giai đoạn cuối ung thư, lympho Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, bệnh nhân hồi sức tích cực theo phác đồ, đặc điểm chung ghi nhận tuổi, giới, chẩn đốn bệnh theo mã ICD 10, bệnh mạn tính kèm theo, Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, khí máu động mạch, tiểu cầu, bilirubin, creatinin, thời gian nằm ICU kết điều trị Các tiêu lâm sàng cận lâm sàng đánh giá hàng ngày để tính điểm SOFA, APACHE II Xử lý số liệu: Các biến định lượng thống kê giá trị trung bình, độ lệch chuẩn sử dụng Two-tailed Student’s t test, Các biến phân loại đánh giá cách sử dụng Chi-square test, giá trị nhỏ hiệu chỉnh Fisher’s exact test, giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95% Phần mềm thống kê SPSS 22 sử dụng III KẾT QUẢ Từ 02/2018 đến 08/2018, có 111 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu tỷ lệ nữ/ nam 48/63 Tử vong chiếm 51/111 (45,9%) Các bệnh nhân phân thành nhóm sống tử vong, có đặc điểm chung sau: Đặc điểm chung bệnh nhân Bảng Đặc điểm chung Đặc điểm Tổng số BN Sống Chết (111) (n=60) (n=51) p 92 Tuổi 67,8± 14,6 66,8±14 69,1± 13,7 0,4 Giới Nữ 48/63 19/30 29/33 Glasgow 11,5± 2,7 12,1± 2,3 10,8 ± 2,9 0,01 ApacheII 24,1±3,9 22,7± 3,6 25,9± 3,5 0,00 Huyết áp TB 57,8 ±8,5 58,2 ± 4,8 57,6 ± 11,7 0,6 Tiểu cầu 186,9 ±75 206.437 162.305 0,02 PaO2/FiO2 181,6 ±31,1 185,7 ± 28,8 176,4 ±33,5 0,12 Creatinin 172,8 ±101 146 ± 88 205 ± 107 0,002 Bilirubin 26,7 ±22,8 14,5 ± 42,2± 25 0,00 Tg nằm ICU 8,9 ± 6,2 ± 5,5 9,8± 6,9 0,1 SOFA 11,16 ± 2,5 9,7± 1,9 13± 1,8 0,00 Số quan suy 4,4± 1,2 3,7± 0,9 5,2± 0,9 0,00 Tử vong 45,9% Nhận xét: Tuổi trung bình 67,8, nhóm tử vong có mức độ bệnh nặng lúc vào viện, mức độ tổn thương quan số quan suy cao so với nhóm sống Các Nguyên nhân sốc nhiễm trùng Bảng Các nguyên nhân sốc nhiễm trùng STT Bệnh Số lượng Tỷ lệ (%) Hơ hấp 49 44,1 Tiêu hố 34 30,6 Tiết niệu 21 18,9 Viêm mô tế bào 6,3 Tổng 111 100 93 Nhận xét: Phần lớn nhiễm trùnh hơ hấp, tiêu hố, tiết niệu viêm mô tế bào Tỷ lệ số quan bị suy Bảng Số quan suy Chung Nhóm sống (7,2%) (13,3%) 21 (18,9%) 21 (35%) (11,7%) 23 (20,7%) 19 (31,6%) 12 (23,5%) 31 27,9%) 12 (20%) 18 (35,2%) 28 (25,2%) 15 (29,4%) Tổng 111 (100%) 60 (100%) 51 (100%) Nhóm tử vong Nhận xét: số quan suy nhiều tỉ lệ tử vong tăng Suy > quan có tỉ lệ tử vong cao Tỷ lệ tử vong so với số lượng quan bị suy Bảng 4: Tỷ lệ tử vong/ số lượng suy quan suy Số quan suy Tỷ lệ tử vong 14,3% 33% 40% 100% Nhận xét: Khơng có tử vong bệnh nhân suy 02 quan, Số quan suy nhiều tỉ lệ tử vong tăng, suy quan có tỉ lệ tử vong 100% Giá trị tiên lượng bảng điểm 94 Sơ đồ 1: giá trị tiên lượng bảng điểm (Apache: điểm APACHE II, SOFAtot: tổng số điểm SOFA, SLsofa: số lượng quan bị suy) Nhận xét: Diện tích đường cong (AUC) thang điểm Apache 0,74; Điểm SOFA 0,89 số lượng quan bị suy 0,93 Phân tích đa biến Bảng Kết phân tích đa biến Tổng số BN Sống Chết Biến số p (111) (n=60) (n=51) Apache II 24,1±3,9 22,7± 3,6 25,9± 3,5 0,00 SOFA 11,16 ± 2,5 9,7± 1,9 13± 1,8 0,00 Tiểu cầu 186,9 ±75 206.437 162.305 0,02 Creatinin 172,8 ±101 146 ± 88 205 ± 107 0,002 Bilirubin 26,7 ±22,8 14,5 ± 42,2± 25 0,00 Số quan suy 4,4± 1,2 3,7± 0,9 5,2± 0,9 0,00 SOFAthận 1,27 0,9 0,97 ±0,9 1,63± 0,9 0,04 SOFAhô hấp 2,24 1,1 1,8 ±1,3 2,76± 4,2 0,00 95 SOFAtiêu hoá 0,76 0,9 0,25± 0,6 1,35± 0,8 SOFAthần kinh 1,59 1,0 1,35± 0,8 1,85± 1,1 0,00 0,00 IV BÀN LUẬN Trong tổng số 111 bệnh nghiên cứu, tuổi trung bình 67,8±14,6 tương đương tác giả Hồng văn Quang 65 ±14,6 [4], tác giả Nguyễn Xuân Vinh 70,78 ± 16,14 [5] Tỷ lệ nữ/ nam 48/63 (43,2%), tương đương tác giả Nguyễn Xuân Vinh 46% [5], Varon Joseph 44% [12], Bilevicious Elizabeth 43% [13] Tất có suy từ 02 quan trở lên vào khoa Hồi sức Mặc dù có nhiều tiến điều trị, tỉ lệ tử vong cao dao động từ 40-80% [2], bệnh nhân thường chết biến chứng bệnh bệnh [10], tử vong cao số quan suy lớn [3,6] Trong nghiên cứu tỉ lệ tử vong 45,9% tăng theo số lượng quan suy Tác giả Hồng văn Quang có tỷ lệ tử vong 55,6% [4], Hàng Xuân vinh 43,8% [5], Ruokonen E 72,9% [7], Manuela 45% [6] Trong nghiên cứu tử vong bệnh nhân suy 03 quan Suy ≥ 03 quan tử vong 14,3%, suy 04 quan 33%, suy 05 quan 40%, suy 06 quan 100%, tương đương tác giả Hoàng văn Quang, Ruokonen E Bilevicious Elizabeth [13] Các bệnh mạn tính thường làm dễ phát triển suy đa quan, bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn lớn tuổi, có nhiều bệnh mạn tính có tiên lượng xấu nhiều Về tỉ lệ quan suy, tất có suy tuần hồn tiêu chuẩn chọn bệnh (huyết áp trung bình < 70mmHg), hơ hấp có tỉ lệ cao tương ứng 70%, thấp suy thần kinh, nghiên cứu Hàng Xuân vinh [5], Ruokonen E [7], Manuela [6] Elizabeth [13] cho kết tương tự Bệnh nhân sốc nhiếm khuẩn, chúng tơi hay gặp suy hơ hấp có tỉ lệ gần 45%, nguyên nhân viêm phổi mà nặng ARDS, Suy thần kinh thường gặp nhóm tử vong, giai đoạn cuối bệnh, nhiên đánh giá đơi khó khăn đơi lúc phải sử 96 dụng thuốc an thần bệnh nhân có mức độ tổn thương hơ hấp nặng có tỉ lệ tử vong cao Tuổi > 65 yếu tố làm tăng nguy tử vong giảm khả đề kháng với tình trạng nhiễm khuẩn (10), nghiên cứu chúng tơi khơng thấy có khác biệt tuổi nhóm tuổi > 65 yếu tố tiên lượng tử vong độc lập, điều phù hợp nghiên cứu Ruokonen E [7], Manuela [6] Elizabeth [13] Điểm Apache II đánh giá tổn thương cấp tính quan, điểm cao tiên lượng xấu, nhóm tử vong có Apache II cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống, phù hợp với nghiên cứu Hàng Xuân vinh [5], Ruokonen E [7], Manuela [6] Elizabeth [13] Chúng thấy ApacheII > 22 yếu tố tiên lượng tử vong độc lập Điểm SOFA dùng để theo dõi tiến triển quan suy, điểm cao chứng tỏ số quan suy lớn Điểm SOFA cao lúc vào viện, sau 24 - 48 giờ, điểm SOFA cao số lượng quan bị suy có giá trị tiên lượng tử vong cao SOFA > 10 giá trị tiên lượng tử vong độc lập Diện tích đường cong (AUC) thang điểm Apache II 0,74 Tại điểm cắt 22 có độ nhạy 82,1%, độ đặc hiệu 81,2% AUC điểm SOFA 0,89 Tại điểm cắt 10 có độ nhạy 92,3%, độ đặc hiệu 86,2% AUC Số lượng quan bị suy 0,93 Tại điểm cắt 4,5 có độ nhạy 93,3%, độ đặc hiệu 82,2% Tương đương tác giả Hoàng văn Quang, Hoàng Xuân Vinh, Elizabeth, Ruokonen ARDS xảy > 44% bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng Các nghiên cứu cho thấy phổi đóng vai trị lọc hoạt hóa bạch cầu đa nhân, vi khuẩn, cytokines, yếu tố trung gian khác dẫn đến tổn thương màng phế nang -mao mạch tăng tính thấm mao mạch Đây chế ARDS [8,9,10] Nhóm chết có tỉ lệ mắc ARDS cao so với nhóm sống, Kết phân tích đa biến thấy điểm SOFA suy hô hấp, suy thận, suy gan suy thần kinh yếu tố tiên lượng tử vong độc lập 97 V KẾT LUẬN Tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn có suy đa quan 45,9% Các nguyên nhân thường gặp hơ hấp (44,1%), tiêu hố (30,6%), tiết niệu (18,9%) nguyên nhân khác Mức độ tổn thương quan nặng số quan suy nhiều tỉ lệ tử vong cao Các quan suy hàng đầu tuần hồn, hơ hấp, thận, suy gan, rối loạn đông máu, rối loạn tri giác Có yếu tố tiên lượng tử vong độc lập bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa quan thang điểm Apache II, điểm SOFA, số lượng quan bị suy có diện ARDS TÀI LIỆU THAM KHẢO Mervyn Singer,MD, FRCP; Clifford S Deutschman, MD, MS (2016) “The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock” Vũ Thế Hồng, Vũ Văn Đính, Vũ Minh Đức (2001): “ Bước đầu nghiên cứu hội chứng suy sụp đa phủ quan khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mại ” Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học Cấp cứu-Hồi sức-Chống độc 1998-2001, 167-176 Trần minh Tuấn (2006): “ Nghiên cứu tình hình suy đa quan khoa điều trị tích cực, bệnh viện Bạch Mai ”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Hoàng văn Quang (2010) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng suy đa tạng yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” Bệnh viện Thống Nhất,TPHCM Tạp chí Y học thực hành (694) - số 12/2010 Nguyễn Xuân Vinh (2015) “Đặc điểm lâm sàng yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn khoa HSTC-CĐ Bệnh viện Thống Nhất” TPHCM Tạp chí Y học thực hành- số 12/2015 Manuela Ferrario, Alice Cambiaghi (2016) “Mortality prediction in patients with severe septic shock: a pilot study using a target metabolomics approach” 1Scientific RepoRts | 6:20391 | DOI: 10.1038/srep20391 Published: 05 February 2016 Ruokonen E, Takala J, Kari A, Alhava E (2010) “Septic shock and multiorgan failure” Crit Care Med 2010 Sep;19(9):1046-50 98 Doig, Christopher, Zygun, David, Flick, Gordon, Laupland, Kevin, Boiteau, Paul, Sahpori, Resa, Rosenal, Tom, Sandham, Dean (2004): “ Study of clinical course of organ dysfunction in intensive care ” Crit Care Med 32(2): 384-390 Russell, James, Singer, Joel, Bernard, Gordon, Wheeler, Arthur, Fulkerson, William, Hudson, Leonard, Schein, et al (2000): “Changing pattern of organ dysfunction in early human sepsis is related to mortality” Crit Care Med, 28(10): 3405-3411 10 Pettila Ville, Melot Christian, Ferreira F.L et al (2002): “Sequential assessment of multiple organ dysfunction as a predictor of outcome” JAMA, 287(6): 713-714 11 Suveer S, Evans T.W(2006):“ Organ dysfunction during sepsis ” Intensive Care Med, 1-29 12 Varon joseph (2008) : “ Multiple organ dysfunction syndrome” Irvin and Rippe’s Intensive Care Medecine,6th Edition ,chapter 164 13 Bilevicious Elizabeth, Dragosavac Desanka, Dragosavac Sanja, Araujo Sebastiao, Antonio, Renato G.G, Terzi (2001): “Multiple organ failure in septic patients” Brazilian journal of infectious diseases 5(3) Salvado june 2001: 1-8 ... kết nghiên cứu cịn chưa thống Vì thực đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng suy đa quan bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Đánh giá yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm. .. Nhóm tử vong Nhận xét: số quan suy nhiều tỉ lệ tử vong tăng Suy > quan có tỉ lệ tử vong cao Tỷ lệ tử vong so với số lượng quan bị suy Bảng 4: Tỷ lệ tử vong/ số lượng suy quan suy Số quan suy Tỷ... phân tích đa biến thấy điểm SOFA suy hô hấp, suy thận, suy gan suy thần kinh yếu tố tiên lượng tử vong độc lập 97 V KẾT LUẬN Tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn có suy đa quan 45,9% Các nguyên nhân thường