phân loại mô bệnh học ung thư thực quản

Biểu mô lợp các ống bài xuất lớn ống bài xuất chính là biểu mô lát tầng.Những tuyến thực quản – vị giống tuyến tâm vị của dạ dày, nhưng người ta vẫn có thể phân biệt 2 loại: một loại thự

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành : Ung thư

Mã số : 62 72 01 49

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

Hà Nội - Năm 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: MÔ HỌC THỰC QUẢN 2

1.1 Cấu trúc mô học: 2

1.1.1 Tầng niêm mạc 2

1.1.1.1 Lớp biểu mô 2

1.1.1.2 Lớp đệm 2

1.1.1.3 Lớp cơ niêm 2

1.1.2 Tầng dưới niêm mạc 2

1.1.3 Tầng cơ 3

1.1.4 Tầng vỏ ngoài 3

CHƯƠNG II: CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ Ở THỰC QUẢN 4

2.1 Tân sản nội biểu mô 4

2.2 Quá sản tế bào đáy 4

2.3 Barret thực quản 5

2.3.1 Không có tân sản nội biểu mô 5

2.3.2 Tổn thương không xác định, không điển hình của tân sản nội biểu mô 5

2.3.3 Tân sản nội biểu mô độ thấp và độ cao 5

CHƯƠNG III: PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC U THỰC QUẢN 9

MÔ BỆNH HỌC MỘT SỐ TÝP UNG THƯ THỰC QUẢN THƯỜNG GẶP 10

3.1 Ung thư biểu mô vảy thực quản 10

3.1.1 Định nghĩa: 10

3.1.2 Đại thể 10

3.1.3 Vi thể 11

3.2 Ung thư biểu mô (vảy) týp mụn cơm 15

3.3 Ung thư biểu mô (vảy) tế bào hình thoi 16

3.4 Ung thư biểu mô vảy dạng đáy 17

3.5 Ung thư biểu mô tuyến của thực quản 18

3.5.1 Định nghĩa 18

3.5.2 Đại thể 18

3.5.3 Vi thể 19

3.6 Các biểu mô khác 20

3.6.1 Ung thư biểu mô tuyến vảy 20

3.6.2 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày 21

3.6.3 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang 21

3.6.5 U lympho của thực quản 23

3.6.6 Các u trung mô 24

3.6.6.1 Đại thể 24

3.6.6 2 Vi thể 24

3.6.7 U hắc tố ác tính 25

3.7 Phân giai đoạn UTTQ 25

KẾT LUẬN 27

TÀI LIỆU THAM KHẢO 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản là UT chủ yếu xuất phát từ các tế bào biểu mô thực quản phần lớn là từ tế bào biểu mô vẩy (90%) phần còn lại là từ tế bào biểu mô tuyến Tỷ lệ UT biểu mô tuyến đang có xu hướng gia tăng ở các nước Âu- Mỹ trong vài thập kỷ gần đây [1] Thực quản được chia làm 3 đoạn: thực quản cổ (đoạn thực quản nằm trước cột sống cổ sau khí quản từ hạ họng đến bờ trên xương ức dài 5-6 cm) Thực quản ngực: (đoạn thực quản nằm trong lồng ngực dài 16-18cm) và thực quản bụng (dài khoảng 2-3cm) [2] Các UT khác xuất phát

từ thực quản (Sarcoma cơ trơn, u tế bào Schwann ác tính ) chỉ chiếm < 1% Thực quản ngực và bụng thường được hợp lại với nhau để phân chia thành UT 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới UT biểu mô tuyến chủ yếu gặp ở 1/3 dưới

Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới và tuổi từ 50 – 60 Theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn tỷ lệ nam/ nữ là 15,8 [5]

Thuốc lá và rượu là 2 yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ mắc UTTQ Ngoài ra còn các yếu tố nguy cơ khác như thiếu dinh dưỡng, béo phì, vệ sinh ăn uống, bệnh trào ngược thực quản, nhiễm vi rút HP…[27]

Do vậy việc phân loại mô bệnh học chi tiết có giá trị trong tiên lượng cũng như giúp cho lâm sàng có thái độ điều trị đúng đắn Để tìm hiểu sâu thêm

về mô bệnh học nhằm nâng cao chất lượng điều trị chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên đề này nhằm phục vụ cho luận án “Đánh giá hiệu quả của hoá - xạ trị đồng thời và một số yếu tố tiên lượng trong điều trị ung thư biểu mô thực quản giai đoạn III, IV tại bệnh viện K “

CHƯƠNG I: MÔ HỌC THỰC QUẢN 1.1 Cấu trúc mô học:

Thành TQ bao gồm 4 lớp: Lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp áo ngoài (hình 1.3) [3]

Biểu mô loại này lợp niêm mạc suốt từ họng đến dạ dày Ở vùng nối tiếp giữa thực quản và tâm vị của dạ dày, có sự chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn Quan sát sát đại thể thất biên giới giữa niêm mạc nhẵn, màu nhợt nhạ của thực quản với niêm mạc màu hồng của dạ dày là một đường lồi lõm

1.1.1.2 Lớp đệm

Được tạo thành bởi mô liên kết thừa trong đó có những sợi tạo keo nhỏm lưới sợi chun mỏng, những tế bào liên kết Trong lớp đệm còn có những tuyến gọi là tuyến thực quản- vị Phần chế tiết của tuyến thực quản – vị được tạo thành bởi những tế bào khối vuông, trong bào tương của chúng có chứa những hạt chất nhầy (muci-carmin âm tính) Đường bài xuất của tuyến đổ ra mặt tự do của các niêm mạc và được vây quanh bởi các tế bào lympho, các điểm lympho

Trong tầng dưới niêm mạc có những tuyến thực quản chính thức Những tuyến này nhỏ, thuộc loại tuyến kiểu chùm nho Phần chế tiết do các tế bào nhầy tạo thành Những ống bài xuất ngắn họp lại với nhau thành ống bào xuất chính, vượt qua lớp cơ niêm để mở ra mặt tự do của niêm mạc bởi một lỗ nhỏ Biểu mô lợp các ống bài xuất lớn (ống bài xuất chính) là biểu mô lát tầng.

Những tuyến thực quản – vị giống tuyến tâm vị của dạ dày, nhưng người ta vẫn có thể phân biệt 2 loại: một loại (thực quản vị) nằm ở phía trên của thực quản ngang với độ cao của sụn nhân (cricoide) và vòng sụn khí quản thứ năm, còn loại thứ hai, nằm ở phần dưới thực quản, gần tâm vị Khác với tuyến thực quản chính, những tuyến thực quản vị - thường chỉ khu trú ở lớp đệm của niêm

1.1.3 Tầng cơ

Tầng cơ của thành thực quản dày khoảng 0,5-2,2 mm 1/4 trên tầng gồm những sợi cơ vân ở cả lớp trong lẫn lớp ngoài 3/4 dưới những sợi cơ trơn dần dần thay thế những sợi cơ vân Ở đoạn 1/3 dưới của thực quản, tân cơ được hoàn toàn tạo bởi những sợi cơ trơn Hai lớp của tầng cơ, lớp trong và lớp ngoài không hoàn toàn là những lớp cơ hướng vòng và hướng dọc mà lớp cơ trong người ta có nhiều bó cơ có hướng chéo hay hướng xoắn ốc Những bó cơ có hướng dọc của lớp ngoài ở nhiều chỗ có hướng bất thường Giữa hai lớp của tầng cơ có thần kinh Auertbach

CHƯƠNG II: CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ Ở THỰC QUẢN

Sự phát triển thành ung thư biểu mô vảy thực quản trải quan rất nhiều giai đoạn, từ sự biến đổi của biểu mô vảy bình thường tới quá sản tế bào đáy, tân sản nội biểu mô (loạn sản và ung thư biểu mô tại chỗ), và cuối cùng thành ung thư biểu mô xâm nhập [25,31]

2.1 Tân sản nội biểu mô

Tổn thương này nhiều gấp tám lần ở khu vực nguy cơ ung thư cao so với vùng nguy cơ thấp và thường gặp ở vùng mô liền kề với ung thư biểu mô vảy xâm nhập trên mẫu thực quản phẫu thuật Đặc điểm hình thái học của tân sản nội biểu mô bao gồm cả bất thường cấu trúc và tế bào Cấu trúc bất thường biểu hiện ở sự rối loạn cấu trúc biểu mô và mất cực tính tế bào bình thường Về mặt

tế bào học, các tế bào có nhân không đều, tăng sắc, tăng tỉ lệ nhân/bào tương và tăng hoạt động nhân chia

Loạn sản chia từ độ thấp đến độ cao Ở loạn sản độ thấp, các tế bào bất thường giới hạn ở ½ trên của biểu mô; trong khi ở loạn sản độ cao, các tế bào này xuất hiện cả ở ½ dưới biểu mô và không điển hình ở mức độ cao hơn Ung thư biểu mô tại chỗ, các tế bào có mặt ở hầu hết chiều dày biểu mô và không còn dấu hiệu biệt hóa của biểu mô bề mặt Loạn sản nặng và ung thư biểu mô tại chỗ đều là giai đoạn sau của u nội biểu mô độ cao, và có thể có quan hệ lâm sàng mật thiết với nhau

Các nghiên cứu theo dịch tễ học chỉ ra nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu

mô vảy xâm nhập ở những bệnh nhân quá sản tế bào đáy , loạn sản độ thấp , loạn sản mức độ trung bình , loạn sản độ cao, và ung thư biểu mô tại chỗ [25]

2.2 Quá sản tế bào đáy

Tổn thương được xác định về mặt mô học khác loại biểu mô vảy bình thường với bề dày vùng đáy lớn hơn 15% so với tổng chiều dày biểu mô Phần lớn các trường hợp, quá sản tế bào đáy là một tổn thương phản ứng tăng sinh do viêm thực quản, thường thấy ở những vùng nguy cơ cao ung thư thực quản

2.3 Barret thực quản

Tổn thương biểu mô trong Barret thường đươc đánh giá theo phân loại của bệnh viêm đại tràng loét: không có, có hoặc không xác định tân sản nội biểu mô Nếu có tân sản nội biểu mô, cần phân biệt thành độ thấp (tương ứng với loạn sản nhẹ và trung bình), độ cao (tương ứng loạn sản nặng và ung thư biểu mô tại chỗ) Tiêu chuẩn phân độ bao gồm đặc điểm tế bào học và đặc điểm cấu trúc [10,24]

2.3.1 Không có tân sản nội biểu mô

Biểu mô vùng Barret thường kèm theo xâm nhập viêm nhẹ với các tế bào đơn nhân Biến đổi tế bào mức độ nhẹ với tế bào tăng kích thước, nhân tăng sắc, hạt nhân rõ, có thể gặp sự phân tầng nhẹ ở phần dưới các tuyến Tuy nhiên, ở phía bề mặt biểu mô có sự thành thục, ít hoặc không có bất thường Sự thay đổi này đáp ứng những tiêu chuẩn của không có tân sản nội tiểu mô và có thể tách khỏi tân sản nội biểu mô độ thấp

2.3.2 Tổn thương không xác định, không điển hình của tân sản nội biểu mô

Có thử thách cho các nhà giải phẫu bệnh trong chẩn đoán Barret thực quản

là sự biệt hóa của tân sản nội biểu mô trong sự biến đổi của biểu mô tái tạo Sự phân biệt khó khăn, đôi khi không thể làm được nếu như có tổn thương ăn mòn hoặc loét kèm theo Tại vùng liền kề với vùng ăn mòn hoặc loét, biểu mô dị sản

có thể có quá sản dạng nhung mao lõm bề mặt với các tế bào không điển hình và rối loạn cấu trúc Sự bất thường này thường nhẹ hơn ở tân sản nội biểu mô Nếu không phân biệt chắc chắn loại nào là biến đổi do tái tạo biểu mô hay tân sản nội biểu mô trên mảnh sinh thiết, chẩn đoán tân sản nội biểu mô không điển hình là phù hợp Cần sinh thiết lại sau điều trị chống trào ngược

2.3.3 Tân sản nội biểu mô độ thấp và độ cao

Tân sản nội biểu mô trong Barret thực quản được xác định là một quá trình phát triển của khối u giới hạn ở lớp biểu mô Phổ biến ở vùng biểu mô Barret với khoảng 10%, thường chỉ gặp dị sản biểu mô týp ruột Tế bào bất thường đặc trưng trải dài trên bề mặt của lớp biểu mô Trong tân sản nội biểu mô độ thấp;

các tế bào chế tiết nhày giảm, nhân giả tầng thường giới hạn ở nửa dưới của biểu

mô tuyến, nhân chia, nhân đa hình, và thay đổi cấu trúc ở mức độ nhẹ

Tân sản nội biểu mô độ cao gồm các tế bào nhân đa hình, giảm chế tiết chất nhày, thường gặp nhân chia, nhân xếp tầng lan rộng cả lên phần trên của tế bào

và tuyến tạo nên cấu trúc khác thường Phần lớn những thay đổi cấu trúc mức độ nặng gồm có cấu trúc dạng mắt sàng là một đặc điểm của tân sản nội biểu mô độ cao, màng đáy của các tuyến tân sản không bị phá vỡ [10,24]

* Chẩn đoán lâm sàng Barrett thực quản: thường khá khó khăn, do triệu chứng lâm sang thường nghèo nàn và không đặc hiệu, cho nên dựa vào tiền sử có bệnh

lý thực quản mạn tính, đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dày- thực quản

+ Khi có bất kể dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nọi soi thực quản- dạ dày và sinh thiết làm giải phẫu bệnh

* Điều trị Barrett thực quản: Có thể Barrett thực quản kèm theo loạn sản nặng hoặc ung thư sẽ được điều trị qua nội soi hoặc qua phẫu thuật

Nội soi

Một số cách điều trị qua nội soi có thể được thực hiện để điều trị loạn sản hoặc ung thư Lớp niêm mạc Barrett sẽ bị phá hủy hoặc phần niêm mạc bị loạn sản hoặc ung thư sẽ bị cắt bỏ

Liệu pháp quang động học (PDT - Photodynamic Therapy): phương pháp này sử dụng một chất nhạy sáng có tên là Photofrin và tia laser để tiêu diệt những tế bào tiền ung thư và tế bào ung thư

+ Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR - Endoscopic Mucosal Resection): là phương pháp nâng lớp niêm mạc Barrett lên và bơm một loại dung dịch vào bên dưới hoặc để ống hút vào đó sau đó cắt bỏ nó đi Sau đó lớp niêm mạc này sẽ được lấy ra ngoài qua nội soi

+ Phẫu thuật cắt bỏ gần như toàn bộ thực quản được thực hiện ở những bệnh nhân Barrett bị loạn sản nặng hoặc ung thư Phẫu thuật sớm sau khi được chẩn đoán bị loạn sản nặng hoặc ung thư cho cơ hội được chữa khỏi cao

Hình 2.1 Đại thể ung thư biểu mô tuyến thực quản / Barret TQ

Hình 2.2 Vi thể ung thư biểu mô tuyến xâm nhập/ Barret TQ

CHƯƠNG III: PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC U THỰC QUẢN

Cách xếp loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2000 được coi là phù hợp nhất hiện nay và được nhiều nhà giải phẫu bệnh chấp nhận với các typ mô học sau [31]

Các u biểu mô

Loạn sản nội biểu mô

Dạng vảyDạng ống (tuyến)Ung thư biểu mô

Ung thư biểu mô (vảy) týp mụn cơm 8051/3Ung thư biểu mô vảy dạng tế bào đáy 8083/3Ung thư biểu mô vảy týp tế bào hình thoi 8074/3

Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày 8430/3Ung thư biểu mô dạng tuyến nang 8200/3

Ung thư biểu mô không biệt hoá 8020/3Loại khác

Sarcôm cơ trơn 8890/3

2. Tân sảm nội biểu mô này không có code, chỉ có code cho tân sản nội biểu

mô dạng tuyến độ III (8148/2) tân sản nội biểu mô vảy độ III (8077/2) và ung thư biểu mô vảy tại chỗ (8070/2)

MÔ BỆNH HỌC MỘT SỐ TÝP UNG THƯ THỰC QUẢN THƯỜNG GẶP 3.1 Ung thư biểu mô vảy thực quản

3.1.1 Định nghĩa:

Ung thư biểu mô vảy thực quản (SCC) là khối u biểu mô ác tính với các tế bào biệt hoá dạng vảy, hình ảnh vi thể đặc trưng bởi các tế bào giống tế bào vảy sừng hoá với cầu nối gian bào và biệt hoá sừng

3.1.2 Đại thể

Hình ảnh đại thể của ung thư biểu mô vảy thực quản thay đổi tuỳ theo bề dày sự xâm nhập của khối u Hiệp hội Thực quản Nhật Bản đã phân loại gồm týp bề mặt (giai đoạn sớm) và týp tiến triển ( ung th ư x âm nh ập)

+ Týp bề mặt (týp 0) chỉ ra rằng khối còn giới hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, bao gồm các dưới týp sau:

UTTQ sớm bao gồm các tổn thương ung thư chưa vượt qua lớp dưới niêm mạc, tương ứng với giai đoạn Tis và T1 của phân loại theo giai đoạn TNM [ 31]

Về đại thể, UTTQ sớm bao gồm:

- Loại I - thể lồi: U lồi nhẹ trên bề mặt niêm mạc hoặc có dạng giống pôlíp

- Loại II - thể phẳng bao gồm các thể nhô ít: IIa, phẳng: IIb, lõm nông: IIc

- Loại III - thể loét: Tổn thương loét rõ, ổ loét nông, rộng

Týp tiến triển : (ung thư xâm nhập) bao gồm 3 thể chính:

 Thể sùi: chiếm trên 60% các trường hợp Trên diện cắt u có màu trắng ngà Khối u thường sùi vào lòng TQ, bề mặt nham nhở, không đều Có thể kèm theo loét hoại tử ở trung tâm khối, bờ ổ loét cứng, rộng, cao, dễ chảy máu.

 Thể loét: chiếm 20% - 30% các trường hợp, loét thường rất sâu có hoại tử không đều, xâm lấn sâu vào thành TQ và các cấu trúc lân cận

 Thể thâm nhiễm: ít gặp, chiếm khoảng 10% các UTTQ Mô ung thư xâm lấn lan toả vào thành TQ gây dầy thành, cứng chắc, hẹp lòng TQ trên một đoạn dài, thường là chiếm toàn bộ chu vi

UTTQ 3 thể phối hợp, khó phân định cụ thể từng loại [7, 31, 35]

Ung thư có thể xâm nhập tĩnh mạch và hạch bạch huyết khi ở giai đoạn sớm.

Các tế bào u nhân lớn, không đều, bào tương hẹp, ưa kiềm sắp xếp gợi cấu trúc vảy Tuỳ mức độ phản ứng của mô đệm u, biến đổi hình thái nhân, biệt hoá sừng mà phân chia ung thư biểu mô vảy thành các mức độ biệt hoá [7,35] Ngoài ra, trong ung thư biểu mô vảy thực quản có thể gặp từng ổ nhỏ biệt hoá dạng tuyến, biểu hiện bởi sự hình thành cấu trúc ống tuyến hoặc các tế bào u tiết chất nhày

a Biệt hoá cao

Đặc điểm tế bào u và cấu trúc mô học giống như biểu mô thực quản bình thường Trong loại này có một tỉ lệ khá cao các tế bào lớn, biệt hoá và tế bào sừng giống biểu mô vảy cùng với một tỉ lệ thấp các tế bào nhỏ dạng đáy nằm ở ngoại vi các ổ tế bào u Sự có mặt của cầu sừng là dấu hiệu chứng tỏ ung thư biểu mô vảy biệt hoá cao, mặc dù biểu mô vảy thực quản bình thường không sừng hoá

b Kém biệt hoá

Khối u chủ yếu gồm các tế bào nhỏ dạng đáy với tỉ lệ nhân chia cao

c Biệt hoá vừa

Là týp trung gian giữa biệt hoá cao và kém biệt hoá, phổ biến nhất, chiếm đếm 2/3 các ung thư biểu mô vảy ở thực quản

d Không biệt hoá

Ung thư biểu mô vảy không biệt hoá không thấy các đặc điểm và sự biệt hoá vảy khi nhìn trên kính hiển vi Tuy nhiên, siêu cấu trúc và hoá mô miễn dịch có thể

có thể giúp bộc lộ những đặc điểm biệt hoá vảy

Các tế bào u xâm nhập qua lớp cơ, lớp thanh mạc và lan rộng tới các cơ quan xung quanh, đặc biệt là khí quản và phế quản, hậu quả là có thể gây ra rò thực quản, rò thực quản-phế quản

Nhuộm đặc biệt và HMMD

- Hầu hết các trường hợp đều dương tính với CK,

- Khoảng 50% dương tính trong ung thư biểu mô vảy kém biệt hóa (ung thư tế bào hình thoi giống sarcom), vùng giống sarcom có thể dương tính toàn

bộ với vimentin, từng ổ với CK, desmin và actin đặc hiệu cơ

Hình 3.2: Vi thể ung thư biểu mô vảy

Chẩn đoán phân biệt

Viêm loét thực quản

- Tổn thương nông và thường lan rộng khi quan sát trên nội soi

- Hình ảnh mô bệnh học cho thấy biểu mô vảy tăng sinh, đặc biệt là lớp tế bào đáy Tế bào vảy hình đa diện, nhân nhỏ, không có biểu hiện đa hình thái, bào tương rộng và không có cầu sừng

- Sự xâm nhập bạch cầu đa nhân cùng với dịch rỉ viêm, tổ chức hoại tử hay mô hạt cho biết mức độ tổn thương loét

Viêm thực quản nhiễm khuẩn

Hình ảnh mô học khá giống với viêm loét thực quản nhưng có những đặc điểm hay hình ảnh gợi ý cho biết vi sinh vật gây bệnh

Thực quản Barrett

- Biểu mô vảy bị thay thế bởi những tế bào biểu mô hình trụ trông giống

tế bào biểu mô của dạ dày