tìm hiểu phân loại mô bệnh học u não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U não là thuật ngữ thường dùng chỉ các khối u nội sọ, u mô não chiếm khoảng 50%. Số còn lại bao gồm các khối u có nguồn gốc từ màng nào, dây thần kinh, tuyến yên. Trong đó hơn 1/2 là u thần kinh đệm (TKĐ), khoảng 3/4 u thần kinh đệm là u tế bào hình sao; và hơn 3/4 các u thần kinh đệm hình sao là u tế bào hình sao giảm biệt hoá (Anaplastic Astrocytoma) và u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (Glioblastoma multiforme) [4]. U thần kinh đệm là các khối u xuất phát từ tế bào thần kinh đệm thuộc hệ thần kinh trung ương, đó là những u không đồng nhất phát triển từ các dòng tế bào thần kinh đệm hình sao (astrocyte), thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrocyte) và tế bào lợp ống tuỷ nguyên [15]. Theo tác giả Zulch tỷ lệ mắc u não chiếm 4,2-5,4/100.000 dân. Hiệp hội ung thư Hoa kỳ dự báo tỷ lệ mắc vào năm 2000 chiếm khoảng 12,8/100.000 dân. Thống kê tại Viện Nhi trung ương trong 8 năm (1982- 1990) cho thấy u não chiếm tỷ lệ 12,9% các loại u ở trẻ em. Một thống kê khác của Hà Nội cho kết quả u thuộc hệ thần kinh có tỷ lệ mắc 0,3% cho các ung thư của nam giới và 1,1% cho các ung thư của nữ giới. Mô bệnh học u não là một vấn đề khá phức tạp, cho tới nay đã có nhiều bảng phân loại và các kỹ thuật được áp dụng nhưng nhiều nhà giải phẫu bệnh cũng gặp khó khăn trong chẩn đoán đặc biệt là u có nguồn gốc tế bào thần kinh đệm. Chẩn đoán chính xác kích thước, vị trí đặc biệt là tính chất mô bệnh học u não, giúp tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả. Để cung cấp thông tin cho đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay”, chúng tôi tiến hành tìm hiểu phân loại mô bệnh học u não. 2 1. PHÂN LOẠI U NÃO QUA CÁC THỜI KỲ [2] Lịch sử phân loại u não: bảng phân loại sớm nhất do Bailey và Cushing lập năm 1926 các tác giả dựa vào lý thuyết bào thai và chức năng của các tế bào chiếm ưu thế trong u. Một tác giả khác là Zulch dựa vào nguồn gốc hình thành hệ thần kinh chia u não thành 4 nhóm chính: • U có nguồn gốc từ tế bào biểu mô thần kinh • U thuộc thành phần lá thai giữa • U thuộc thành phần lá thai ngoài • Các bệnh bẩm sinh và các u thuộc thành phần bào thai. Năm 1951 Kernohan và Sayre đã đưa ra một bảng phân loại riêng kế thừa căn bản cách phân loại của các tác giả đi trước nhưng bổ xung lý thuyết mới về độ biệt hóa của tế bào thần kinh. Tác giả đã chia u thành 4 độ ác tính và xếp u sao bào lông (astrocytome pilocytique) lành tính thành nhóm riêng. Số còn lại được xếp 4 độ ác tính dựa trên tỷ lệ giữa các thành phần bình thường và bất thường (hoại tử, tăng sinh tế bào, tỷ lệ nhân chia…). Phân loại này đã trở nên phổ biến và phản ánh được xu thế chuyển dạng phân loại tính chất của nhiều loại u thần kinh đệm, sự chuyển thể sang độ ác tính cao hơn và sự khác biệt về vị trí các loại u chiếm ưu thế, một điều rất cần thiết trong thực hành lâm sàng. Năm 1977, một nỗ lực của tổ chức y tế thế giới, TCYTTG (WHO) trong việc tiêu chuẩn hóa danh pháp cho hầu hết các u thần kinh. Cuốn sách thực hành “Histological typing of tumors of central of neuvous system” Bảng phân loại u não năm 1993 dựa vào loại mô bệnh học và tế bào chiếm ưu thế trong u. Bảng phân loại này tỏ ra đơn giản, dễ áp dụng tuy nhiên 3 còn thiếu độ chính xác trong việc xác định độ mô học để quyết định phương pháp điều trị (xạ trị hay hoá trị liệu) cũng như tiên lượng. Song song với bảng phân loại của TCYTTG, Bệnh viện Saint-Anne Mayo clinic là một bệnh viện thực hành tại Pháp cũng đưa ra bảng phân loại dựa trên các bảng phân loại truyền thống về u thần kinh đệm với 4 độ ác tính nhưng dựa trên sự có hoặc không có những “tiêu chuẩn không đặc hiệu” (bất thường nhân, nhân chia, mật độ tế bào, hoại tử). • Độ I: không có các tiêu chuẩn trên • Độ II: có 1 tiêu chuẩn • Độ III: có 2 tiêu chuẩn • Độ IV: có 3 tiêu chuẩn Ví dụ: - U sao bào độ II có bất thường nhân - U sao bào độ III (giảm biệt hoá) có bất thường nhân và nhân chia. - U sao bào độ IV: (glioblastome) có bất thường nhân, nhân chia, hoại tử và tăng sinh mao mạch dạng cuộn. Phân loại của bệnh viện Saint-Anne phần nào khác với phân loại của WHO, các tác giả chính của bảng phân loại này là DUMAS-DUPORT đã chia u sao bào thành 3 độ mô học chính: • Độ 1: U sao bào lông • Độ 2: gồm u sao bào sợi (lan tỏa) và u sao bào phồng (astrocytome gemistocytique) • Độ 3: giảm biệt hóa. 4 Với các u não có nguồn gốc từ tế bào đệm ít nhánh tác giả chia 2 độ chính: A và B. Các u trên khi ở giai đoạn 4 được coi là u nguyên bào đệm ác tính (glioblastome). 2. PHÂN LOẠI U NÃO THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI (WHO) NĂM 2000 2.1. U của tổ chức thần kinh biểu mô [32] 2.1.1. U sao bào - U sao bào sợi - U sao bào nguyên sinh - U sao bào phồng - U sao bào không biệt hóa - U nguyên bào thần kinh đa dạng - U sao bào lông - U sao bào vàng đa hình - U sao bào khổng lồ dưới ống tuỷ - U tế bào thần kinh biểu mô khứu - U tế bào hạch - Loạn sản tế bào hạch tiểu não - U sao bào thể xơ trẻ em - Loạn sản phôi (DNT) - U hỗn hợp tế bào hạch và thần kinh đệm - U tế bào hạch không biệt hoá - U tế bào thần kinh trung ương. - U nguyên bào thần kinh khứu giác. 2.1.2. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh - U tế bào thần kinh đệm ít nhánh - U tế bào thần kinh đệm ít nhánh mất biệt hóa - U tuyến tùng + U tế bào tuyến tùng + U nguyên bào tuyến tùng + U nhu mô và mô kẽ biệt hóa 2.1.3. U tế bào ống tuỷ - Loại tế bào - Thể nhú - Thể tế bào sáng - Thể Tanycitic - Thể không biệt hóa - Thể nhú chế nhầy - Thể dưới ống tuỷ - U nguồn gốc bào thai + U tế bào biểu mô tuỷ + U tế bào ống tuỷ + U nguyên bào tuỷ • Thể xơ hóa • Thể tế bào lớn • Thể nguyên bào dạng cỏ • Thể tạo sắc tố 5 2.1.4. U đám rối mạch mạc: thể nhú lành tính, thể nhú ác tính. 2.1.5. U thần kinh đệm không rõ nguồn gốc: u nguyên sao bào, u thần kinh đệm tiểu não, u thần kinh đệm nguyên sống não thất 3. 2.2. U thần kinh ngoại vi [32] 2.2.1. U tế bào vỏ sợi thần kinh Thể tế bào, thể Plexiform, thể sắc tố, thể dạng biểu mô, thể tạo sắc tố, thể cát có sắc tố. 2.2.2. Thể u xơ thần kinh (Von Recklinghausen) 2.3. U tế bào màng não [2],[32] - Thể biểu mô, thể xơ, thể chuyển tiếp, thể cát, thể mạch máu, thể nang nhỏ. - Thể chế tiết, thể giàu lymphô bào, thể tế bào sáng, thể nguyên sống - Thể không biệt hóa, thể nhú, thể dạng cơ vân, thể ác tính 2.4. Từ thành phần không phải màng não[32] - U mỡ, u mạch máu, u bạch huyết, u mỡ ác tính trong sọ, u xơ, u cơ trơn ác tính - U xơ tổ chức bào ác tính, u sụn, u xương, u xương ác tính 2.5. Tổn thương sắc tố nguyên phát[32] - Thể lan toả, thể ác tính, thể màng não 2.6. U lymphô và tổ chức tạo máu[32] - U tế bào lympho ác tính, u tương bào 2.7. U tế bào mầm[32] - U tế bào mầm, u tế bào biểu mô ác tính bào thai - U túi noãn hoàng - Ung thư nguyên bào nuôi (choriocarcinoma) - U quái 6 2.8. U vùng tầng sọ trước[2],[32] - U túi Ralth (craniopharingiome) - U men răng, nang nhày, nang bó 2.9. Các di căn vào não[2],[32] 3. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC, TẾ BÀO HỌC U NÃO U não được chia thành 3 nhóm chính: - Các u nguyên phát - Các u thứ phát hay u di căn - Các u xương sọ Riêng u nguyên phát đã được xếp loại theo các tiêu chuẩn mô học. Trên thực tế người ta thường đưa ra hai tiêu chuẩn rất quan trọng để xác định tiên lượng và chức năng. Đó là lý do để so sánh một u lành tính hay ác tính và dựa vào hình ảnh mô bệnh học để phân loại u thuộc nhu mô não và u ngoài nhu mô não. 3.1. U nguyên phát của hệ thần kinh trung ương[2],[32] 3.1.1. U sao bào (astrocytome)[12],[14] U xuất phát từ sự tăng sinh của các tế bào đệm hình sao, có đặc trưng bởi các sợi thần kinh GFAP (Glio Fibrillar Acid Protein) trong bào tương. U sao bào là u nguyên phát hay gặp nhất của hệ thần kinh trung ương và hầu như không liên quan tới các yếu tố bệnh sinh. Đôi khi đi kèm với bệnh u xơ thần kinh (neuro-fibromatose) týp 1, bệnh đa polyp đại tràng, ung thư trực tràng và HIV. U sao bào gặp ở mọi lứa tuổi, mọi vị trí nhưng vị trí hay gặp nhất là bán cầu đại não ở người trưởng thành, thân não ở trẻ em và tuổi vị thành niên. U thường ở chất trắng, ít gặp ở nhân xám và đồi thị. Trong tủy 7 sống thường gặp ở tủy cổ và tủy ngực. Phương thức xâm lấn kiểu lan toả, không có ranh giới rõ ràng. Phân loại mô bệnh học u não của Daumas Duport được tiến hành ở 2 bệnh viện Saint Anne và Mayoclinic. Daumas Duport C (1998) đã đưa ra một phân loại độ biệt hóa của u tế bào sao thành 4 độ ác tính dựa trên những tiêu chuẩn không đặc hiệu như: nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu, hoại tử. - Độ I: không có các tiêu chuẩn trên - Độ II: có 1 tiêu chuẩn - Độ III: có 2 tiêu chuẩn - Độ IV: có 3 hoặc 4 tiêu chuẩn Như vậy u tế bào hình sao có độ II không có dị dạng nhân, u tế bào hình sao độ III (giảm biệt hóa) có dị dạng nhân và nhân chia, còn u nguyên bào thần kinh đa hình (Glioblastome multiforme) ngoài dị dạng nhân và nhân chia còn có các mạch máu tân sinh và các ổ hoại tử. U sao bào lông độ I theo WHO (astrocytome pilocytique)[22],[26] U sao bào lông điển hình thường gặp ở trẻ em, tuổi vị thành niên và giai đoạn đầu của cuộc đời, được gắn với danh từ “juvenile”. U thường gặp ở tiểu não, não thất 3 (dưới đồi) dây thần kinh và giao thoa thị giác. Có thể thấy một tỷ lệ u sao bào lông ở cột sống, một đặc điểm để phân biệt là ranh giới u rõ, phát triển lồi vào não thất 4 ở vị trí cầu não. Một tỷ lệ nhất định u gặp ở bán cầu đại não, nhân xám và đồi thị. Ở giao thoa thị giác, u tạo hình ảnh giả phì đại dây thần kinh. Tỷ lệ lớn nang hóa trong u. Hình ảnh mô bệnh học: điển hình là các tế bào u 2 cực với bào tương kéo dài thành sợi mảnh (tế bào hai cực, tế bào tóc). Với cấu trúc sợi dày, các nhân tế bào hình thoi đều nhau, các sợi mảnh ở 2 cực chỉ thấy rõ khi làm phiến đồ tế bào dàn. Điều này rất có ý nghĩa trong chẩn đoán u sao bào lông khi phối hợp với tiêu bản cắt lạnh. Tại vùng tạo nang, các tế bào u quay quanh 8 hoặc chìm trong các đám thoái hóa dạng nhày, có thể gặp một số sao bào nguyên sinh. Thể nhiều nang hay gặp ở tiểu não trẻ em, có thể gặp thể tế bào sáng giống u thần kinh đệm ít nhánh và thể mạch máu với những mạch cong queo, thành dày, hyalin hóa. Hai thành phần điển hình trong u sao bào lông là sợi Rosenthal và các hạt ưa toan. Các thể hạt ưa toan (eosinophilic granular bodies) là các thể hình cầu xuất phát từ lysosomes, phản ứng với Alpha 1- Antitripsin, Alpha1-Anti-chymotripsin, Antiquitin và Alpha B-Crystallin. Sợi Rosenthal cũng gặp ở mô thần kinh đệm xung quanh một u sọ hầu, u máu nguyên bào (hemangioblastoma), trong khi đó các thể hạt ưa toan lại gặp nhiều ở u tế bào hạch và u sao bào vàng đa dạng (pleomorphe xanthoastrocytoma)[28]. Nhìn chung u sao bào lông là loại u lành nhất trong các loại u của biểu mô thần kinh trung ương, nếu chỉ thấy đơn độc các dấu hiệu nhân bất thường, tăng sinh tế bào, dị nhân, nhân chia thì cũng không có ý nghĩa tiên lượng. Hiếm thấy thoái hóa ác tính và không tái phát sau mổ. Hình 1: Hình thái học u sao bào lông (Pilocytic) U tế bào hình sao lan toả, độ II (Diffuse Astrocytoma)[22] U lành tính độ II, chiếm 10-15% các loại u sao bào, tuổi gặp 20- 45, 2/3 gặp trên lều, 1/3 dưới lều (50% ở thân não). U xuất hiện từ sự tăng sinh của các tế bào hình sao (astrocyte) có các sợi thần kinh trong bào tương. U tế bào hình sao lan tỏa là một u nguyên phát 9 hay gặp thuộc hệ thần kinh trung ương, đôi khi đi kèm với bệnh u xơ thần kinh týp I (neuro - fibromatose de Recklinghausen). U tế bào hình sao lan toả (độ II) trên hình ảnh mô học có tăng sinh tế bào dạng sợi, tế bào thưa thớt trên nền sợi mảnh, dày. Có khi gặp các nang nhỏ trong u, có khi kèm các ổ calci rải rác, kèm xâm nhập các lymphô bào quanh các mạch máu. U có thể chuyển thành ác tính: các tế bào u mất các nhánh bào tương, xuất hiện nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu rõ; đôi khi có hoại tử hoặc chảy máu trong u. Có 2 loại u tế bào hình sao lan tỏa thường gặp: • U tế bào hình sao thể sợi (Fibrilary astrocytoma) U hay gặp ở bán cầu đại não của người lớn, nhất là ở lứa tuổi 30-40 và cuống não của trẻ em. Đại thể: u chắc, ranh giới rõ, đôi khi có nang chứa dịch trong hoặc màu vàng. Vi thể: u cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao chứa nhiều sợi trong bào tương, nhân tế bào nhỏ nhưng lớn hơn nhân của tế bào hình sao bình thường. Các mạch máu có tế bào nội mạc nhỏ hoặc không rõ, đôi khi có viền lymphô bao quanh. Các chất trắng lắng đọng calci của mạch máu và các ổ calci nhỏ thấy khoảng 15% trường hợp. Hình 2: Hình thái học u sao bào sợi (fibrilary astrocytoma) • U sao bào nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma) U thường gặp ở chất xám nhiều hơn chất trắng (vỏ não và nhân xám), cũng hay gặp ở vỏ não trẻ em và người trẻ. Các tế bào u dài, dương tính với 10 kháng thể chống GFAP mạnh. U chủ yếu gồm các sao bào nguyên sinh với hình ảnh đại thể là những đám màu xám bóng, hơi nhày. Về cấu tạo mô bệnh học: tế bào u đồng dạng chìm trong mô đệm giống mạng nhện và thoái hóa dạng nhày. Nhân tế bào thường tròn hoặc bầu dục, ít thấy dị hình nhân, hầu như không có nhân chia thể hiện độ ác tính thấp. Cần phân biệt u sao bào nguyên sinh với u thần kinh đệm ít nhánh có tạo nang nhỏ. U cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao có chứa rất ít hoặc không chứa sợi trong bào tương. U sao bào nguyên sinh thường ít gặp, nếu gặp có thể thấy ở trẻ em hoặc người trẻ. U lan rộng ra vỏ não, trong u có chất giống gélatin. Vi thể: u gồm những tế bào hình sao nằm trong chất đệm lỏng lẻo, có khi tạo thành vi nang, nhân tế bào hình tròn, đều nhau, bào tương chứa ít hoặc không chứa sợi. Hình 3: Hình thái học u sao bào nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma) • U sao bào phồng (Gemistocytic Astrocytoma) U cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao có kích thước lớn, bào tương rộng toan tính, với một hoặc nhiều nhân nằm lệch về một phía. [...]... sọ trước và sàn não thất 3 Về nguồn gốc từ d u tích của tế bào vảy bình thường sau bề mặt tuyến yên Nhi u tác giả cho rằng u có nguồn gốc từ túi Rathke và thể hiện ít nhi u bằng hormôn 25 tuyến yên Nhìn chung u có c u trúc giống với u men ở hàm, tuổi thường gặp . cung cấp thông tin cho đề tài: “Nghiên c u hi u quả đi u trị u thân não bằng phương pháp xạ ph u dao gamma quay”, chúng tôi tiến hành tìm hi u phân loại mô bệnh học u não. 2 1. PHÂN LOẠI U. sánh một u lành tính hay ác tính và dựa vào hình ảnh mô bệnh học để phân loại u thuộc nhu mô não và u ngoài nhu mô não. 3.1. U nguyên phát của hệ thần kinh trung ương[2],[32] 3.1.1. U sao bào. kinh. Cuốn sách thực hành “Histological typing of tumors of central of neuvous system” Bảng phân loại u não năm 1993 dựa vào loại mô bệnh học và tế bào chiếm u thế trong u. Bảng phân loại này