tóm tắt luận án đánh giá hiệu quả phục hồi vận động của phương pháp châm cải tiến kết hợp vận động trị liệu trên bệnh nhân nhồi máu não trên lều

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --- TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP CHÂM CẢI TIẾN KẾT HỢP VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-

TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG CỦA

PHƯƠNG PHÁP CHÂM CẢI TIẾN KẾT HỢP VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU

Công trình được hoàn thành tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHAN QUAN CHÍ HIẾU

Phản biện 1: PGS TS CHU QUỐC TRƯỜNG

Bệnh viện Y học Cổ truyền Trung Ương Hà Nội Bệnh viện Đa khoa quốc tế VINMEC

Phản biện 2: PGS TS ĐỖ THỊ NGỌC DUNG

Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Phản biện 3: PGS TS TRẦN CÔNG LUẬN

Trung tâm Sâm và Dược Liệu TP.HCM

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi 7 giờ 30 phút ngày 29 tháng 12 năm 2013

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Những nghiên cứu phục hồi vận động sau đột quỵ trước đây cho thấy: Y học cổ truyền (YHCT) có nhiều nghiên cứu trong phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ được chứng minh có hiệu quả như dùng Hoa Đà tái tạo hoàn, thể châm, điện châm… Trong đó, nổi bật với việc ứng dụng kết hợp giữa lý luận YHCT và Y học hiện đại (YHHĐ) nghiên cứu về châm cứu cải tiến trong phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ với tỉ lệ tốt khá theo xếp loại Bathel là 62% Nghiên cứu của YHHĐ về vai trò vật lý trị liệu trong phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ đã được chứng minh có hiệu quả Ngoài ra, các nghiên cứu chứng minh tác dụng của yếu tố tinh thần, chủ động tham gia tập luyện làm tăng kết quả điều trị yếu liệt sau đột quỵ rất đáng quan tâm Đề tài này được tiến hành nhằm phối hợp 3 liệu pháp trên để xem khả năng phục hồi vận động sau đột quỵ

2 Tính cấp thiết của đề tài

Đột quỵ cho tới nay vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết vì lẽ ngày càng hay gặp, hiện trên thế giới có khoảng 5 triệu người bị đột quỵ, đây là nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu và để lại nhiều di chứng về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội Việt Nam hiện là một trong những quốc gia có tỉ lệ tàn tật cao nhất Theo thống kê của Bộ Lao Động–Thương binh–Xã hội, năm

2005 cả nước có khoảng 5,3 triệu người tàn tật Trong đó, khuyết tật vận động là cao nhất chiếm tỷ lệ 51,9%, Trong khi đó YHHĐ có nhiều phương pháp phục hồi vận động được chứng minh có hiệu quả như vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu…YHCT cũng có nhiều phương pháp được chứng minh có hiệu quả như dùng thuốc Hoa Đà tái tạo hoàn, thể châm, điện châm… được áp dụng rộng rãi, đem lại những hiệu quả nhất định Tuy nhiên, những nghiên cứu trên cho thấy những hiệu quả nhất định, đồng thời cũng cho thấy sự khó khăn trong phục hồi chức năng sau đột quy của mỗi phương pháp Vì vậy, tìm kiếm 1 phương pháp điều trị mới giúp giải quyết tốt vấn đề phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ là vấn đề cấp thiết và quan trọng, giúp cho bệnh nhân hòa hợp với gia đình và cộng đồng

3 Những đóng góp mới của luận án

Kết quả của nghiên cứu đã đóng góp một phần nhỏ trong việc ứng dụng YHCT trong chăm sóc và điều trị cho BN Cụ thể hơn ứng dụng phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp khuyến khích não tham gia tập luyện trong lúc châm để điều trị phục hồi vận động cho

BN sau đột quỵ

Để phục hồi vận động sau đột quỵ bằng châm cứu cải tiến phối hợp khuyến khích não tham gia tập luyện trong lúc châm nên tiến hành với liệu trình điều trị tối thiểu là 20 ngày

4 Bố cục luận án

Luận án gồm 99 trang, 26 bảng, 20 biểu đồ và hình, 67 tài liệu tham khảo Phân bố tương đối hợp lý với phần tổng quan 38 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 14 trang, kết quả 22 trang, bàn luận và kết luận 25 trang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đột quỵ theo quan niệm của YHHĐ

1.1.1 Đại cương

Theo Tổ chức y tế thế giới “Đột quỵ là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh chức năng, thường khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não”

1.1.2 Phục hồi chức năng sau đột quỵ

1.1.2.2 Thời gian phục hồi

Trong những ngày đầu, tuần đầu sau đột quỵ, sự hồi phục diễn ra nhanh nhất và khả năng hồi phục giảm dần sau đó Nếu sau 4 tuần không thấy vận động thì sự phục hồi hoàn toàn khó có thể xảy ra Đại đa số sau 6 tháng là không còn phục hồi được nhiều nữa

1.1.3 Điều trị các khiếm khuyết chức năng vận động

1.1.3.1 Nguyên tắc điều trị

- Phục hồi sớm, ngay sau khi bị đột quỵ Từng giai đoạn có những kỹ thuật và phương pháp khác nhau

- Phục hồi toàn diện, kiên trì, đúng kỹ thuật

- BN chủ động càng nhiều càng tốt, người điều trị chỉ trợ giúp hoặc hướng dẫn

- BN cần tập ở các tư thế và vị trí khác nhau như nằm, ngồi, đứng, đi, lên xuống cầu thang Nguyên tắc là đưa BN “ra khỏi giường” càng sớm càng tốt khi bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng của người bệnh cho phép

- Sau khi xuất viện BN cần được hướng dẫn những bài tập tiếp tục tại nhà kết hợp phục hồi chức năng tại cộng đồng để người bệnh

dễ dàng hòa nhập vào cuộc sống của gia đình và xã hội

1.1.3.2 Các biện pháp điều trị chung

- Tổ chức chăm sóc

o Tại đơn vị đột quỵ

o Tại đơn vị phục hồi chức năng

o Tại nhà với sự hỗ trợ của gia đình

o Tại nhà với các nhóm hỗ trợ

- Tổ chức điều trị

o Phương pháp dùng thuốc YHHĐ

 Thuốc chống co cứng: tiêm Botilinum toxin nhóm A, Benzodiazepin, Baclofen

 Liệu pháp ngôn ngữ

 Liệu pháp nghề nghiệp

o Phương pháp ghép tế bào não

 Ghép tế bào mầm tủy xương

 Ghép tế bào mầm của phôi

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

- Do ngoại nhân chủ yếu là phải hóa nhiệt và sinh phong

- Do thất tình (nội nhân) như giận, lo sợ gây tổn thương 3 tạng

Tỳ, Can, Thận

- Do mắc bệnh lâu ngày (Nội thương), làm cơ thể suy yếu, Thận

âm, Thận dương suy Thận âm suy hư hỏa bốc lên Thận dương suy chân dương nhiễu loạn ở trên

- Do yếu tố di truyền hoặc dị dạng bẩm sinh (Tiên thiên bất túc)

- Do ăn uống không đúng cách sinh đàm thấp làm tắc trở kinh lạc

- Do chấn thương gây huyết ứ tắc, kinh lạc không thông

1.2.3 Bệnh cảnh lâm sàng và chẩn đoán

1.2.3.1 Trong đợt cấp đột quỵ

- Trúng lạc

- Trúng kinh

- Trúng phong tạng phủ

1.2.3.2 Giai đoạn di chứng của đột quỵ

- Can Thận âm hư

- Thận âm dương lưỡng hư

và YHHĐ được thể hiện qua nguyên tắc chọn huyệt Các huyệt được chọn có đặc điểm: Đây là huyệt trên tất cả các đường kinh ở vùng bị bệnh (Cơ sở lý luận của YHCT), nhưng lại nằm ở hai đầu bám tận của cơ để có thể kích thích co cơ tốt hơn (Cơ sở lý luận của YHHĐ)

B Cơ sở lý luận của việc khuyến khích ý thức, võ não tham gia giúp phục hồi vận động: Cơ sở thứ hai được dựa trên lý luận não có khả năng phục hồi bằng nhiều phương cách (sao chép mới, sử dụng những phần khác chưa bị tổn thương, tăng trưởng sợi trục ) Những

cơ chế này được kỳ vọng sẽ được huy động nhiều hơn, cụ thể hơn khi vừa kích thích gây co cơ, vừa huy động vỏ não vận động tương ứng tham gia Cơ sở thứ hai này cũng dựa trên những kết quả nghiên cứu thực tế rất đáng quan tâm về hiệu quả khuyến khích ý thức, vỏ não tham gia giúp phục hồi vận động tốt hơn như các công trình của

Stephen J Page và Sung Ho Sang Để đạt được tiêu chí này, cần sử dụng máy châm cứu với thời gian một lần kích thích đủ để hổ trợ thực hiện hay tưởng tượng hoàn chỉnh một động tác Ngoài ra, cần tiến hành châm từng cơ tránh châm cùng lúc nhiều cơ vì việc tưởng tượng thực hiện nhiều động tác cùng lúc sẽ ảnh hưởng đến quá trình hồi phục dẫn truyền tại não bộ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Kỹ thuật chọn mẫu

Để chia nhóm ngẫu nhiên, dùng phần mềm GraphPad Software, kết quả được bảng ngẫu nhiên phương pháp can thiệp cho

108 BN Chọn ngẫu nhiên phương pháp can thiệp A là nhóm chứng

và phương pháp can thiệp B là nhóm can thiệp BN sẽ lần lượt theo thứ tự của bảng ngẫu nhiên để tiến hành thử nghiệm

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Chọn tất cả bệnh nhân liệt nửa người do đột quỵ có đặc điểm

- Bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu não trên lều (dựa vào

CT Scan)

- Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác với thầy thuốc điều trị

 Ý thức về không gian và thời gian đúng

 Nói đúng: Tên tuổi và ngày sinh, địa chỉ gia đình

 Nhận diện được người thân, tin tức về gia đình

 Thử nghiệm nhận biết chữ cái

 Thử làm một phép tính đơn giản : Tiến 7, lùi 3

 Đảo ngược các dãy số liên tục

 Thực hiện đúng y lệnh

- Chỉ số Barthel < 60

- Bệnh nhân thiếu sót vận động tự chủ nửa người

- Bệnh nhân đồng ý tham gia thử nghiệm

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân liệt nửa người nhưng quá suy kiệt hoặc bị lở loét, viêm nhiễm nhiều

- Những bệnh nhân đang dùng các thuốc (Thuốc tây tác dụng tăng tuần hoàn não) hoặc bệnh nhân đã dùng nhưng thời gian ngưng thuốc chưa tới 15 ngày

- Bệnh trong quá trình nghiên cứu có diễn biến phức tạp được chuyển sang phương pháp điều trị khác và số liệu này sẽ được phân tích trong nhóm thất bại điều trị

2.2 PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP

Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có nhóm chứng, đa trung tâm 2.2.1 Nhóm chứng: Điều trị thể châm cải tiến

2.2.1.1 Phương pháp chọn huyệt của thể châm cải tiến

Điều trị thể châm cải tiến với phương pháp chọn huyệt dựa theo bảng khám cơ lực chọn lọc Các huyệt được chọn có đặc điểm: Đây

là huyệt trên tất cả các đường kinh ở vùng bị bệnh (YHCT), nhưng lại nằm ở hai đầu bám tận của cơ (để có thể kích thích co cơ tốt hơn)

- Mỗi ngày châm một lần (ngoại trừ ngày thứ bảy và chủ nhật), liệu trình điều trị là 10 ngày, châm 10 ngày rồi nghỉ 3 ngày sau đó tiếp tục liệu trình thứ 2

- Một lần điều trị không quá 3 liệu trình

2.2.2 Nhóm can thiệp: Điều trị thể châm cải tiến phối hợp khuyến khích não tham gia tập luyện

- Một lần điều trị không quá 3 liệu trình

2.2.2.3 Phương pháp khuyến khích não tham gia tập luyện

Sau khi được khám cơ lực chọn lọc, xác định được cơ yếu liệt, tiến hành châm cứu vào các vị trí huyệt đã được chọn Dưới sự

hướng dẫn của chuyên gia cùng với sự hỗ trợ của điện châm Bệnh nhân sẽ tự thực hiện hoặc tưởng tượng đến việc vận động các động tác mà bình thường lúc cơ yếu liệt đó không bị tổn thương thực hiện được

Việc tự thực hiện động tác hay tưởng tượng đến việc vận động của bệnh nhân được thực hiện đồng thời cùng lúc với quá trình châm

Phương pháp này được kiểm soát bằng : Nếu BN cơ lực yếu

có thể tự cử động, nhân viên y tế xem việc thực hiện động tác đúng hay sai ? Nếu BN liệt hoàn toàn thì nhân viên y tế sẽ tiến hành thực hiện nhiều động tác và BN sẽ chọn động tác mà mình đã tưởng tượng

2.2.3 Điều trị vật lý trị liệu

- Được thực hiện sau quá trình châm cứu

- Đều được áp dụng như nhau ở 2 nhóm nghiên cứu Ngày tập 1 lần, lần 30 phút (ngoại trừ ngày thứ bảy và chủ nhật)

2.3 TIÊU CHUẨN THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ

- Việc theo dõi và đánh giá được ghi nhận sau mỗi 1 liệu trình, 2 liệu trình, 3 liệu trình

- Các chỉ tiêu theo dõi

 Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp

 Sự phục hồi vận động chung: theo điểm và xếp loại Barthel

 Thời gian bệnh nhân đi được 10 m (có dụng cụ hỗ trợ)

 Test khéo tay: để theo dõi số vòng bệnh nhân bỏ được trong một phút, 3 phút

2.4 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ

Nhập và quản lý dữ liệu bằng chương trình EpiData 3.1

Phân tích các số liệu qua phần mềm STATA 11.0

- So sánh đặc tính mẫu giữa phương pháp điều trị:

 Dùng phép kiểm t để so sánh 2 biến số định lượng có phân phối bình thường và phương sai đồng nhất Phép kiểm Mann Whitney được sử dụng khi các giả định của phép kiểm t trên

là không thỏa

 Dùng phép kiểm chi bình phương để so sánh biến số định tính trong 2 phương pháp điều trị Phép kiểm Fisher chính xác được thay thế nếu tổng số giá trị mong đợi/tổng số ô trong bảng 2xn lớn hơn 20%

- Sử dụng phép kiểm phi tham số Man Whitney để so sánh điểm phục hồi vận động ở hai nhóm ở từng giai đoạn nghiên cứu và so sánh điểm phục hồi vận động giữa giai đoạn T0 và T3 ở mỗi nhóm

- Sử dụng phép kiểm chi bình phương để xác định các yếu tố liên quan giữa đáp ứng điều trị và không đáp ứng điều trị với phương pháp châm cải tiến kết hợp tập vận động chủ động trong lúc châm với RR, p value và khoảng tin cậy 95%

- Sử dụng phép kiểm chi bình phương để xác định mối liên quan giữa xếp loại Barthel và thời gian nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng tại thời điểm trước nghiên cứu

- Về thông tin nền: 2 nhóm đồng nhất về thông tin nền (tuổi, giới) (p>0,05)

- Về tiền sử bệnh: 2 nhóm đồng nhất về tiền sử bệnh (thời gian đột quỵ, hôn mê, số lần tai biến) (p>0,05)

- Về dấu sinh tồn và chỉ số cơ thể: 2 nhóm đồng nhất về dấu sinh tồn và chỉ số cơ thể (mạch, nhiệt, hô hấp, huyết áp, cân nặng, chiều cao, BMI) (p>0,05)

- Về thông tin bệnh lý: 2 nhóm đồng nhất về thông tin bệnh lý (Tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tại tim) (p>0,05)

Cả 2 nhóm chứng và nhóm can thiệp tương đối đồng nhất về đặc điểm mẫu trước khi tiến hành nghiên cứu, cho thấy việc sử dụng

phần mềm GraphPad Software để phân bố ngẫu nhiên có hiệu quả 3.2 Kết quả điều trị

3.2.1 Hiệu quả phục hồi chức năng vận động chi trên (dựa theo test khéo tay)

Nhóm can thiệp và nhóm chứng giúp phục hồi vận động chi trên, kết quả cho thấy có sự thay đổi về số vòng/ 1 phút, số vòng/ 3 phút tăng theo thời gian

Tuy nhiên, khi so sánh phục hồi vận động chi trên theo thang đo khéo tay ở hai nhóm theo từng cặp thời gian, không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số vòng/ 1 phút, số vòng/ 3 phút giữa 2 nhóm ở từng thời điểm nghiên cứu (p>0,05)

Biểu đồ 3.11: Số vòng bỏ được trong 1 phút ở 2 nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.12: Số vòng bỏ được trong 3 phút ở 2 nhóm nghiên cứu 3.2.2 Hiệu quả phục hồi chức năng vận động chi dưới (theo thời gian đi bộ 10m có dụng cụ)

Nhóm can thiệp và nhóm chứng giúp phục hồi vận động chi dưới theo thang đo đi bộ 10m có dụng cụ theo thời gian (p<0,0001)

Khi so sánh hiệu quả phục hồi vận động theo thang đo đi bộ 10m

có dụng cụ ở hai nhóm theo từng cặp thời gian, không ghi nhận được

sự khác biệt giữa 2 nhóm chứng và nhóm can thiệp trong 10 ngày đầu (liệu trình 1) với P> 0,05 Tuy nhiên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm chứng và nhóm can thiệp chỉ xuất hiện từ sau

20 ngày (liệu trình 2), sau 30 ngày điều trị (liệu trình 3) với P< 0,05

Biểu đồ 3.13: Phục hồi vận động chi dưới theo thang đo đi bộ 10 m

có dụng cụ ở 2 nhóm nghiên cứu

3.2.3 Hiệu quả phục hồi chức năng vận động chung (dựa theo Barthel)

3.2.3.1 Điểm phục hồi vận động theo Barthel

Điểm số phục hồi vận động theo thang đo Barthel thay đổi (tăng lên) có ý nghĩa thống kê khi so sánh trước và sau điều trị ở nhóm can thiệp và nhóm chứng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P< 0,0001

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm số phục hồi vận động theo thang đo Barthel ở hai nhóm trong 10 ngày đầu của quá trình điều trị (liệu trình 1) với p>0,05 Tuy nhiên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm số phục hồi vận động theo thang đo Barthel giữa hai nhóm chứng và nhóm can thiệp sau 20 ngày ((liệu trình 2), sau 30 ngày điều trị ((liệu trình 3) với p<0,001

Biểu đồ 3.14: Hiệu quả phục hồi vận động theo điểm số Barthel ở 2 nhóm nghiên cứu

3.2.3.2 Hiệu quả phục hồi chức năng vận động theo xếp loại Barthel

Nhóm can thiệp và nhóm chứng giúp cải thiện xếp loại Barthel theo thời gian và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001)