Thực trạng nhiễm HIV, bệnh lao AFB (+) và đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng ở nhóm nghiện chích ma túy tại tỉnh đắk lắk

Để có được bức tranh tổng thể về hai vấn đề sức khỏe cộng cộng, đồng thời với sự can thiệp chủ động, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong, điều quan trọng là hiểu rõ các yếu tố nguy cơ c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

PHẠM THỌ DƯỢC

THỰC TRẠNG NHIỄM HIV, BỆNH LAO AFB (+) VÀ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP

DỰ PHÒNG Ở NHÓM NGHIỆN CHÍCH MA TÚY

TẠI TỈNH ĐẮK LẮK

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Bùi Đức Dương

2 PGS.TS Nguyễn Thị Thu Yến

HÀ NỘI - 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ

HIV/AIDS và bệnh lao là hai vấn đề y tế công cộng quan trọng đã và đang được quan tâm trên toàn thế giới Mặc dù hai bệnh này có tác nhân gây bệnh, cơ chế lây truyền cũng như nhóm đối tượng nguy cơ khác nhau, nhưng

đã tác động tương tác làm tăng gánh nặng bệnh tật ở nhiều quốc gia trên thế giới HIV đã làm cho chiến lược phòng chống bệnh lao ở nhiều quốc gia bị thất bại và ngược lại, bệnh lao là nguyên nhân chính gây tử vong ở nhóm người nhiễm HIV [115]

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2012 có khoảng một phần ba trong số 34 triệu người nhiễm HIV trên toàn thế giới bị mắc lao [115] Năm 2011, ước tính 8,7 triệu người mắc bệnh lao và 1,1 triệu người (13%) nhiễm HIV mắc lao mới; 1,4 triệu người tử vong vì bệnh lao, trong đó ước tính 430.000 triệu người (24%) đồng nhiễm HIV [89], [113] Bệnh lao luôn đồng hành với tình trạng nhiễm HIV, là một trong những bệnh nhiễm trùng cơ hội Trên 30% số người nhiễm HIV có nguy cơ mắc bệnh lao cao 21

- 34 lần so với người không nhiễm HIV và gần 50% số người nhiễm HIV/AIDS bị chết do lao [71], [115]

Việt Nam, mặc dù có những cam kết mạnh mẽ và triển khai các chương trình dự phòng, nhưng sự lan truyền của HIV vẫn còn phức tạp, nhất là ở các nhóm quần thể có hành vi nguy cơ cao Số liệu thống kê của Bộ Y tế, kể từ khi phát hiện trường hợp HIV đầu tiên năm 1990 cho đến 31/12/2012, số trường hợp hiện còn sống: nhiễm HIV là 208.866, bệnh nhân AIDS là 59.839

và đã tử vong do AIDS là 62.183 trường hợp Số liệu giám sát trọng điểm, tỷ

lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy là 13,4% (2011) và 11,6% (2012), hiện vẫn là nhóm nguy cơ cao lây truyền HIV [8], [10], [14] Bên cạnh HIV, bệnh lao vẫn còn là gánh nặng về sức khỏe, y tế và xã hội Theo số liệu điều tra của Dự án phòng, chống lao quốc gia, trên 40% dân số Việt Nam

bị nhiễm lao Việt Nam xếp thứ 12 trong 22 nước có số lượng bệnh nhân (BN) lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nước có lao đa kháng và siêu

kháng cao [89] Hàng năm ước tính có thêm 180.000 BN lao, trong đó có khoảng 6.000 BN lao đa kháng và khoảng 7.400 BN HIV/lao Tuy nhiên chúng ta mới chỉ phát hiện được khoảng 60% số BN ước tính trong khoảng trên dưới 100.000 BN mỗi năm [3], [6]

Khu vực Tây Nguyên gồm tỉnh Đắc Nông, Đắk Lắk, Gia Lai và Kon Tum năm 1993 phát hiện 5 trường hợp nhiễm HIV đầu tiên, đến 31/12/2012,

số trường hợp hiện nhiễm HIV là 3.395 trường hợp, bệnh nhân AIDS là 1.400

và 765 trường hợp đã tử vong do AIDS Phân bố HIV trên nhóm NCMT là 38,2% (2011), 37,6% (2012) phân bố BN lao nhiễm HIV là 3,5% (2011), 3,4% (2012) [17], [37]

Đắk Lắk là một tỉnh miền núi cao nguyên trung phần, cũng hội đủ và tiềm ẩn các đặc điểm về HIV và bệnh lao trên người nhiễm HIV Lũy tích từ

1993 đến 31/12/2012 ghi nhận số trường hợp nhiễm HIV còn sống được báo cáo là 1.520 người, trong đó 623 người chuyển sang AIDS và 351 người đã tử vong do AIDS Phân bố nhiễm HIV trên nhóm đối tượng NCMT là 43,55%,

BN lao là 3,1% [17], [35]

Các yếu tố liên quan tới nhiễm HIV và bệnh lao có sự tương tác qua lại giữa 2 tình trạng bệnh này Nhiễm HIV làm cơ thể bị suy giảm miễn dịch, suy giảm miễn dịch dễ bị nhiễm và mắc bệnh lao [58], đặc biệt ở các đối tượng có nguy cơ cao Xác định được các yếu tố liên quan là cơ sở khoa học để đưa ra bằng chứng cho công tác xây dựng kế hoạch dự phòng và khống chế đại dịch HIV/AIDS cũng như bệnh lao phù hợp với bối cảnh của từng địa phương và từng quốc gia Để có được bức tranh tổng thể về hai vấn đề sức khỏe cộng cộng, đồng thời với sự can thiệp chủ động, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong, điều quan trọng là hiểu rõ các yếu tố nguy cơ của nhóm đối tượng có hành vi nguy cơ cao để đưa ra các biện pháp ưu tiên trong công tác can thiệp

dự phòng và phòng chống

Trên cơ sở những kiến thức khoa học về HIV và bệnh lao mà các chiến lược phòng, chống cũng như mô hình can thiệp được áp dụng, nhưng kết quả cũng còn hạn chế do nhiều nguyên nhân như nguồn nhân lực, vật lực và sự

khó khăn trong tiếp cận, cũng như đặc thù riêng của địa phương với nhiều dân tộc và trình độ kinh tế còn thấp Hơn nữa, khu vực Tây Nguyên chưa có nghiên cứu nào về HIV/lao trên nhóm NCMT, do vậy nghiên cứu “Thực trạng nhiễm HIV, bệnh lao AFB (+) và đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng ở nhóm NCMT tại tỉnh Đắk Lắk” được tiến hành với 3 mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm HIV và bệnh lao AFB (+) trong nhóm nghiện chích ma túy ở tỉnh Đắk Lắk năm 2011

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng đồng nhiễm HIV và lao trên nhóm nghiện chích ma túy

3 Đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng cộng đồng nhằm hạn chế tình trạng nhiễm HIV và lao trên nhóm nghiện chích ma túy giai đoạn 2011-

2012

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Thực trạng HIV/AIDS và bệnh lao

1.1 Thực trạng HIV/AIDS

1.1.1 Khái niệm về HIV/AIDS

HIV là chữ viết tắt của tiếng Anh “Human Immunodeficiency Virus”

có nghĩa là (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) HIV khi xâm nhập vào

cơ thể gọi là người nhiễm HIV, mã số phân loại quốc tế ICD-10 là B20B24 [3], [117], gây ra tình trạng ức chế miễn dịch thứ phát do mất các tế bào lympho T CD4+ (hỗ trợ) Các tế bào T hỗ trợ này bình thường trợ giúp cho cả đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào [117]

AIDS là chữ viết tắt bằng tiếng Anh “Acquired Inmunodeficiency syndrome” có nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người do nhiễm HIV AIDS không phải là một bệnh mà là một hội chứng, AIDS là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV Do hệ thống miễn dịch bị tổn thương, cơ thể không tự bảo vệ trước những nhiễm trùng cơ hội hoặc biến đổi tế bào mà một người bình thường có thể chống đỡ được [117]

1.1.2 Tác nhân gây bệnh

Hai loại HIV đã được biết, đó là HIV-1 và HIV-2 Trên thế giới HIV-1

là loại chiếm ưu thế, HIV-2 gặp chủ yếu ở Tây Phi HIV-1 có thời gian ủ bệnh ngắn, nguy cơ lây truyền cao hơn và bệnh diễn biến nặng hơn Ở Việt Nam,

đã được xác định là nhóm vi rút HIV-1, chưa có ghi nhận sự hiện diện nhóm HIV-2 [86]

Cấu trúc của HIV có đường kính 1/10.000nm được chia thành hai lớp chính: Lớp vỏ là màng lipid, trên đó có gai nhú glycoprotein (GP), đặc biệt là GP120 và GP41 có tính kháng nguyên cao Lớp lõi có chứa một số thành phần chính như: Protein lõi, men phiên mã ngược và ARN là vật liệu di truyền của HIV [81]

từ người này sang người khác [14]

1.1.3.2 Đường máu

Vi rút HIV có nhiều ở trong máu nên tiêm chích ma túy (TCMT) có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn người khác là do nhiều khi họ dùng chung bơm kim (BKT) với nhóm bạn bè hoặc tại điểm bán thuốc nghiện Những nghiên cứu tại các quốc gia trên thế giới cho thấy nhóm đối tượng nghiện chích ma túy (NCMT) luôn có tỷ lệ nhiễm HIV cao do những hành vi không an toàn như sử dụng chung BKT, quan hệ tình dục (QHTD) bừa bãi Một nghiên cứu của Venkatesan Chakrapani ở Ấn Độ công bố vào năm 2011 trên nhóm đối tượng NCMT cho kết quả có đến 38% nhiễm HIV, 33,3% sử dụng chung BKT Nghiên cứu cũng cho biết những yếu tố liên quan đến hành vi sử dụng chung BKT như là ngại đến các nhà thuốc để mua BKT, tỷ lệ bao phủ của chương trình cung cấp BKT sạch miễn phí còn thấp, không có sẵn BKT trong nhà tù, trại cải tạo, sợ công an và các chương trình phòng, chống ma túy phát hiện là người nghiện [14], [25], [52]

Truyền máu là tiếp nhận một lượng máu lớn vào cơ thể người nhận, do

đó nếu nhận máu của người nhiễm HIV, thì chắc chắn bị lây nhiễm Nước ta quy định bắt buộc xét nghiệm các đơn vị máu và loại bỏ máu có HIV

1.1.3.3 Mẹ truyền sang con

Cứ một trăm phụ nữ nhiễm HIV sinh con, có khoảng 25-30 trẻ bị nhiễm HIV có thể lây sang bào thai qua nhau thai khi trẻ còn ở trong bụng

mẹ, qua máu và chất dịch của mẹ khi sinh, hoặc qua sữa mẹ khi mẹ cho con

bú Trẻ sơ sinh nhiễm HIV thường không sống được quá ba năm [14]

Phụ nữ nhiễm HIV cũng có nhu cầu thiên chức làm mẹ, đó là chưa kể mong muốn của người chồng và những người thân khác trong gia đình, hơn nữa khả năng lây nhiễm không phải là 100% Do đó, chính người phụ nữ cùng chồng mình là những người quyết định có sinh con hay không [9], [14]

1.1.4 Diễn biến HIV/AIDS trên thế giới

Kể từ khi phát hiện HIV đầu tiên trên thế giới (1981), có thể chia đại dịch HIV/AIDS thành 3 giai đoạn sau [27]:

1.1.4.1 Thời kỳ yên lặng

Năm 1981, lần đầu tiên một bệnh mới có tên là Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, hay còn gọi là AIDS, đã được phát hiện trong số những người đàn ông đồng tình luyến ái tại Mỹ Vào năm 1983, tác nhân gây bệnh là

vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người nhiễm HIV đã được nhận dạng Có nhiều bằng chứng cho rằng thời gian ủ bệnh trung bình từ 8-10 năm, nên HIV

đã “yên lặng” trong khoảng thời gian ủ bệnh Như vậy HIV đã xâm nhiễm con người từ thập kỷ 70 về trước của thế kỷ XX và hoàn toàn nằm ngoài sự quan tâm chú ý của y học [3], [27]

1.1.4.2 Thời kỳ phát hiện AIDS (1981 – 1985)

Những trường hợp AIDS đầu tiên vào năm 1981 được ghi nhận mở đầu cho thời kỳ thứ hai của lịch sử AIDS Trong thời kỳ này, phương thức lây truyền bệnh đã được xác định, vi rút đã được phân lập, kỹ thuật xét nghiệm phát hiện kháng thể HIV trong máu đã được phát triển

1.1.4.3 Thời kỳ động viên toàn thế giới chống AIDS

Từ năm 1985 đến nay, xuất phát từ tình hình quốc tế không ổn định về AIDS, vào đầu năm 1986 một đánh giá về tỷ lệ nhiễm HIV và số trường hợp AIDS cho thấy ở các nước đang phát triển thiếu khả năng kỹ thuật để đánh giá phạm vi lây nhiễm HIV/AIDS WHO thấy cần thiết phải hướng dẫn và phối hợp các hoạt động y tế quốc tế trong phòng AIDS Chương trình phòng chống HIV/AIDS toàn cầu đã được thành lập ngày 1/2/1987 với 3 mục tiêu [111] là

(1) Phòng nhiễm HIV (2) Giảm ảnh hưởng cá nhân và xã hội của nhiễm HIV

và (3) Hợp nhất các quốc gia và quốc tế chống AIDS

1.1.5 Tình hình HIV/AIDS

Trước tình hình ngày càng nghiêm trọng của đại dịch HIV/AIDS, tháng 12/1994 Chương trình liên hiệp phòng, chống AIDS (UNAIDS) được thành lập với sự tham gia của WHO, Quỹ nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF), Tổ chức văn hóa khoa học – Giáo dục Liên hiệp quốc (UNESCO), Quỹ dân số thế giới (UNPPA), Chương trình phát triển của Liên hiệp quốc (UNDP) và Ngân hàng thế giới (WB) [106], [111]

1.1.5.1 Tình hình HIV/AIDS trên thế giới

Mặc dù có những nỗ lực toàn cầu trong phòng chống HIV/AIDS, song HIV/AIDS vẫn không ngừng tăng cả về mức độ lẫn quy mô lan rộng Theo thống kê của WHO ghi nhận trong năm 2011, số nhiễm mới HIV là 2,5 (2,2-2,8) triệu người nâng tổng số người hiện nhiễm là 34 (31,4-35,9) triệu người Trong đó số nhiễm mới ở trẻ em < 15 tuổi là 330 ngàn (280-390 ngàn) người, nâng số trẻ < 15 tuổi hiện nhiễm HIV lên 3,3 (3,1-3,8) triệu Số tử vong liên quan đến AIDS trong năm 2011 là 1,7 (1,5-1,9) triệu người, trong đó số tử vong ở trẻ < 15 tuổi là 230.000 (200.000-270.000) [113] Như vậy HIV/AIDS vẫn là vấn đề YTCC nặng nề [106]

Bản đồ 1.1 Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trên thế giới, 2011

1.1.5.2 Tình hình HIV/AIDS ở Việt Nam

Thời kỳ đầu tiên (1990 – 1993): Dịch HIV chỉ được phát hiện ở một số tỉnh, thành phố, chủ yếu tập trung những tỉnh/thành phố lớn, dân cư đông, có nhiều điểm du lịch và các dịch vụ giải trí, với số nhiễm HIV được phát hiện dưới 1.500 trường hợp mỗi năm

Thời kỳ từ 1994 – 1998: Đại dịch HIV lan ra toàn quốc với số nhiễm HIV được phát hiện mỗi năm là khoảng 5.000 trường hợp và chủ yếu tập trung ở các đối tượng có hành vi nguy cơ cao

Thời kỳ từ năm 1999 đến nay: Xu hướng dịch HIV đã và đang lan ra cộng đồng với số lượng nhiễm HIV được phát hiện mỗi năm từ 15.000 – 16.000 trường hợp

Sự gia tăng nhanh chóng dịch HIV trong nhóm phụ nữ mại dâm (PNMD) ở Hà Nội và TP Hồ Chí Minh vào những năm 1997 (24%) và giảm xuống 15% vào năm 2002, trong khi tỷ lệ nhiễm HIV ở PNMD toàn quốc tuy vẫn ở mức 5% Tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm phụ nữ mang thai trước sinh ở Việt Nam đã tăng gấp 3 lần từ năm 1998 tới năm 2002 (từ 0,09% và 0,28%) [20], [103] Theo ước tính và dự báo về HIV/AIDS tại Việt Nam 2007 - 2012, tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở người trưởng thành độ tuổi 15 - 49 ở mức 0,4% trong năm

2010, ước tính có tới 254.000 người nhiễm HIVtrong năm 2010 và con số này

sẽ lên đến 280.000 vào năm 2012 Dịch HIV/AIDS chủ yếu ảnh hưởng đến nhóm dân số trưởng thành, ở độ tuổi 20-30 chiếm hơn 80% các trường hợp được báo cáo Đây là những người đóng góp lớn vào sản xuất kinh

tế Phần lớn người nhiễm HIV là nam giới, chiếm 73% các trường hợp được báo cáo trong năm 2009

Sự gia tăng tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở Việt Nam là do hành vi tiêm chích

và tình dục không an toàn Dịch HIV ở Việt Nam tập trung trên các quần thể nghiện chích ma túy (NCMT), phụ nữ mại dâm (PNMD) và QHTD đồng giới nam (MSM) và có một phần nhỏ đã lan ra công đồng dân cư, trẻ sơ sinh Gần đây, dịch HIV đã có dấu hiệu ổn định, đã được phản ánh trong xu hướng giảm

và ổn định về tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong các quần thể NCMT và PNMD

Tính đến 30/06/2012, số nhiễm HIV hiện còn sống ở Việt Nam là 204.019 trường hợp, số BN AIDS hiện còn sống là 58.569 và 61.856 trường hợp tử vong do AIDS [8], [10] Theo báo cáo tổng kết 6 tháng đầu 2012 của Cục phòng chống HIV/AIDS, nhiễm HIV theo đường lây truyền cho thấy: qua đường tình dục chiếm tỷ lệ cao nhất 45,6%, tiếp đến là nhiễm HIV lây truyền qua đường máu chiếm 41,9%, nhiễm HIV lây truyền từ mẹ sang con chiếm 2,4% Hình thái dịch phân bố theo đường lây truyền có sự khác biệt giữa các vùng miền Tại khu vực Miền núi phía Bắc, Đồng bằng Bắc Bộ, Bắc Trung Bộ và Tây Nguyên lây nhiễm HIV qua đường máu vẫn chiếm chủ yếu (trên 40% trong số trường hợp nhiễm HIV được báo cáo) [19] Trong khi đó, khu vực Duyên hải Miền Trung, Miền Đông Nam Bộ và đặc biệt là Đồng bằng Sông Cửu Long, phần lớn các trường hợp lây nhiễm HIV do qua đường tình dục, tỷ lệ lây nhiễm HIV qua đường tình dục khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long năm 2011 là 77% [10], [15], [26]

Kết quả giám sát phát hiện nhiễm HIV chủ yếu là người NCMT chiếm 37,5% và chiếm gần 1/2 tổng số các trường hợp nhiễm HIV được báo cáo Trong 4 năm trở lại đây tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm tình dục khác giới tăng nhanh từ 8% năm 2007 lên 24,2% ở năm 2011 [14], [26] Ở một số địa phương không thuộc những tỉnh giám sát trọng điểm HIV thì tình trạng nhiễm HIV trong các tỉnh này ở mức cao hơn trung bình cả nước và cảnh báo nguy

cơ gia tăng tình trạng nhiễm HIV ở những tỉnh này Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT là 19,1% ở Vĩnh Phúc; 16,1% ở Ninh Bình; 15% ở Hà Nam Tỷ

lệ nhiễm HIV trong nhóm PNMD là 10% ở Hà Nam; 4,5% ở Vĩnh Phúc Điều này có thể cảnh báo tình hình nhiễm HIV trong cộng đồng dân cư và có nguy

cơ HIV hiện diện, tăng lên ở các địa bàn vùng sâu, vùng xa, những khu vực khó tiếp cận dịch vụ y tế [8], [10], [28]

Biểu đồ 1.1 Số trường hợp nhiễm HIV/AIDS và tử vong liên quan

đến HIV được báo cáo, 1993 – 2011

1.2 Thực trạng về bệnh lao

1.2.1 Một số khái niệm về bệnh lao

Bệnh lao phổi: Có các dấu hiệu như ho khạc kéo dài trên 2 tuần, sốt nhẹ

về chiều, ra mồ hôi “trộm”, gầy sút cân, ăn kém mệt mỏi, cũng có thể ho khạc

ra máu số lượng ít hoặc nhiều, đau ngực

AFB (+): Có trực khuẩn kháng cồn, kháng toan trong đờm khi nhuộm Zieht – Neelsen

BK: Viết tắt của cụm từ Bacilie de Koch “Bệnh do trực khuẩn lao gây nên, trực khuẩn lao do Robert Koch phát hiện (1882), còn được gọi là Bacilie

M microti, M fricanum, M canettii, và hai loài mới phát hiện gần đây là M pinnipedii và M caprae Tuy nhiên chỉ có M Tuberculosis là tác nhân chủ yếu gây bệnh ở người, M fricanum, M canettii cũng gây bệnh trên người

nhưng hiếm hơn, các loài còn lại thường gây bệnh trên động vật [43], [45], [72]

1.2.3 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Bệnh lao đang xuất hiện trở lại và cùng với đại dịch HIV/AIDS trở thành một trong những căn nguyên gây mắc và tử vong chủ yếu, đặc biệt tại các nước đang phát triển [66] Hiện nay, trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người

đã nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới) 85% các trường hợp nhiễm mới này xảy ra ở châu Phi Trong đó, ước tính có khoảng một nửa triệu BN nhiễm chủng lao kháng thuốc (MDR)-TB, tỷ lệ cao nhất ở khu vực Đông Âu [106]

Hiện nay, tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu đạt 82%, nhưng tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 37% số BN ước tính Như vậy, còn rất nhiều BN lao không được chữa trị đang tiếp tục lây bệnh cho cộng đồng và theo ước tính của WHO, mỗi năm có thêm 1% dân số thế giới bị mắc lao (65 triệu người) Hơn 33% số BN lao toàn cầu tại khu vực Đông-Nam Châu Á [89], [112], [114]

Bản đồ 1.2 Ước tính tỷ lệ mắc mới bệnh lao, 2011

Mức độ nặng nề của bệnh lao đã ảnh hưởng tới thu nhập quốc dân và chỉ số phát triển con người của các quốc gia Các nghiên cứu về kinh tế y tế

cho thấy, mỗi bệnh nhân lao sẽ mất trung bình 3-4 tháng lao động, làm giảm 20-30% thu nhập bình quân của gia đình Những gia đình có người chết sớm

vì bệnh lao có thể sẽ mất tới 15 năm thu nhập Bệnh lao đã tác động mạnh tới 70% đối tượng lao động chính của xã hội, làm lực lượng sản xuất bị giảm sút, năng suất lao động giảm và mùa màng, chợ búa sẽ không tham gia được Diễn đàn các đối tác chống lao Lần thứ nhất vào năm 2001 đã nhận định, bệnh lao

là nguyên nhân chủ yếu làm nghèo đói dai dẳng và là trở ngại đối với sự phát triển kinh tế xã hội [89], [116]

Trong 22 nước có gánh nặng về bệnh lao thì phần lớn ở 8 nước của châu Á là Ấn Độ, Trung Quốc, In-đô-nê-xi-a, Bangladesh, Pakistan, Philippines, Việt Nam và Afghanistan Ấn Độ là quốc gia gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới và chiếm gần một phần năm (20%) của gánh nặng bệnh lao trên toàn cầu Tại Ấn Độ, lao ảnh hưởng nhất đến người lớn trong độ tuổi lao động Hơn 80% các trường hợp bệnh lao nằm ở độ tuổi này Bệnh lao đã giết chết gần 0,37 triệu người Ấn Độ hàng năm với tỷ lệ tử vong khoảng 28/100.000 dân Trên toàn cầu, tỷ lệ phát hiện lao của chương trình DOTS tăng liên tục gần như tuyến tính từ 11% năm 1995 đến 28% vào năm 2000, và sau đó tăng lên 45% vào năm 2003 Tăng tốc nhiễm lao được ghi nhận trên toàn cầu gần đây là chủ yếu do tỷ lệ mắc lao tăng nhanh chóng ở Ấn Độ, nơi

số mắc lao được phát hiện tăng từ 1,7% năm 1998 lên 47% vào năm 2003, và

ở Trung Quốc, nơi mà tỷ lệ mắc lao tăng từ 30% năm 2002 lên 43% vào năm

2003 Ấn Độ và Trung Quốc chiếm 63% của sự gia tăng trong thông báo của chương trình DOTS [66], [ 89], [119] Đặc biệt quan tâm trong khu vực châu

Á là sự xuất hiện của tình trạng bệnh lao kháng thuốc, thậm chí còn khó khăn hơn trong điều trị Bệnh lao kháng đa kháng thuốc (MDR) cũng là một vấn đề nghiêm trọng ở Trung Quốc và các nước Liên Xô cũ Khu vực bán đảo Trung

- Ấn Độ cũng cho thấy vai trò quan trọng trong ước tính con số tuyệt đối các trường hợp MDR [72], [119]

Hệ thống y tế yếu kém là một thách thức lớn trong nỗ lực kiểm soát bệnh lao nói chung, và bệnh lao kháng thuốc nói riêng (MDR-TB) Vấn đề số

một cần giải quyết là cuộc khủng hoảng nhân lực y tế không có đủ phục vụ cho BN, đặc biệt là khu vực có nhiều BN lao sinh sống và khó tiếp cận dịch

vụ y tế Ngày nay Châu Á đang tập trung các nỗ lực kiểm soát lao kháng đa thuốc ở Ấn Độ, Trung Quốc và Liên bang Nga nhằm tạo ra một sự khác biệt đáng kể trong bức tranh dịch tễ học bệnh lao tại khu vực

1.2.4 Tinh hình bệnh lao ở Việt Nam

Việt Nam đứng thứ 13 trong 22 nước có số BN lao cao trên toàn cầu và trong khu vực Tây - Thái Bình Dương với khoảng 180.000 người mắc và gần 30.000 người chết do bệnh lao Năm 1995, trước những biến động xấu đi của tình hình dịch tễ bệnh lao toàn cầu, công tác chống lao thực sự bắt đầu phải đối mặt với những thách thức mới là bệnh lao kháng thuốc và đồng nhiễm HIV/lao Chương trình phòng chống lao Quốc gia đã ưu tiên đầu tư đồng bộ,

đã tăng về số lượng lớn về cán bộ, kinh phí và trang thiết bị cho Chương trình chống lao Ban chỉ đạo chương trình chống lao và Chính quyền địa phương các cấp đã tham gia tích cực triển khai công tác này, cùng với sự hợp tác và giúp đỡ có hiệu quả về tài chính và kỹ thuật của các tổ chức Quốc tế [3], [64]

Chương trình chống lao Việt Nam đã bao phủ 100% vùng lãnh thổ; với các hoạt động phát hiện trọng tâm là chẩn đoán lao phổi AFB (+) bằng kỹ thuật soi đờm trực tiếp, triển khai các hoạt động chẩn đoán lao trẻ em; áp dụng điều trị công thức 8 tháng có kiểm soát (DOTS) với phác đồ thứ nhất cho BN lao mới đạt tỷ lệ khỏi bệnh trên 90% và phác đồ lao thứ hai cho BN tái phát và thất bại với tỷ lệ khỏi đạt trên 80% Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam chẩn đoán lao vẫn dựa trên phát hiện thụ động với người nghi lao có triệu chứng ho khạc đờm trên 2 tuần Theo kết quả điều tra, chỉ có 53% những người được phát hiện lao phổi AFB (+) có triệu chứng ho khạc đờm trên 2 tuần Như vậy, một lượng lớn các BN lao không được chẩn đoán tại các cơ sở của Chương trình Chống lao quốc gia Kết quả điều tra dịch tễ cho thấy có 41% những người nghi có triệu chứng đã đến cơ sở y tế khám và các cơ sở y

tế thường được người dân đến khám đầu tiên là nhà thuốc, trạm y tế xã, bệnh viện công và y tế tư Điều này cho thấy vai trò quan trọng của nhà thuốc trong

công tác phát hiện BN mắc lao Bên cạnh đó, một thách thức đối với chương trình phòng chống lao là việc triển khai chưa thống nhất được mô hình chống lao tuyến huyện; thiếu nguồn nhân lực cho công tác chống lao trong trại giam;

tỷ lệ lao, lao kháng thuốc, HIV trong trại giam cao; năng lực của các phòng xét nghiệm vùng sâu, vùng xa vẫn còn yếu kém; chưa có hệ thống thông tin

xét nghiệm quốc gia tốt [24], [64], [71]

1.3 Tình hình đồng nhiễm HIV và bệnh lao

1.3.1 Tình hình đồng nhiễm HIV và bệnh lao toàn cầu

Theo WHO đến cuối năm 2002, thế giới ghi nhận 42 triệu người nhiễm HIV, trong đó 50% đồng mắc lao HIV là yếu tố nguy cơ làm cho người nhiễm lao phát triển thành bệnh lao, nguy cơ đó cao gấp 30 lần so với người HIV (-) [118] Đại dịch HIV/AIDS đã làm tăng ít nhất 30% số BN lao trên toàn cầu, bệnh lao là nguyên nhân gây lử vong của 1/3 số BN nhiễm HIV trên toàn cầu, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho những người HIV (+) Như vậy, đại dịch HIV đang làm tăng thêm gánh nặng, đồng thời làm giảm hiệu quả của Chương trình chống lao [89], [118]

Bản đồ 1.3 Ước tính tỷ lệ hiện mắc HIV ở các trường hợp lao mới, 2011

Ước tính của WHO ghi nhận khoảng 1,4 triệu tử vong do lao trong năm

2011 Trong đó có 990.000 trường hợp là ở những người không nhiễm HIV

Số còn lại khoảng 430.000 trường hợp là ở những người liên quan đến tình trạng nhiễm HIV [89] WHO và nhiều đối tác đang kêu gọi tăng cường sự hợp

tác và liên kết giữa Chương trình chống lao quốc gia và Chương trình HIV/AIDS, đặc biệt là ở Cam-pu-chia, Trung Quốc, Pa-pua-Niu-Ghi-nê và Việt Nam, là những nơi có số người đồng nhiễm HIV/lao đang gia tăng Nghiên cứu về tỷ lệ HIV trong số BN lao tại Cam Pu Chia năm 2003 cho thấy tại thủ đô Phnom Penh, tỷ lệ BN lao có HIV (+) tăng gần gấp 3 lần so với năm

1995 (từ 11% năm 1995 lên 31% năm 2003) [65], [89], [113], [114]

Tuy bệnh lao có thể chữa khỏi nhưng hiện đang là nguyên nhân chính

tử vong ở những người nhiễm HIV Một phần ba người nhiễm HIV trên thế giới có nguy cơ nhiễm lao làm gia tăng số người mắc lao Người nhiễm HIV

có nguy cơ mắc lao thể hoạt động cao hơn 20-30 lần so với người không nhiễm HIV [71] Bệnh lao kháng thuốc là một vấn đề toàn cầu, đặc biệt là kháng đa thuốc Bệnh lao kháng thuốc xuất hiện khi có vi khuẩn lao kháng với một hoặc nhiều loại thuốc chống lao, nguyên nhân là do BN không hợp tác, không tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị được quy định của CTCL, một nguyên nhân khác hay gặp là do thầy thuốc kê đơn không đúng do không phối hợp đầy đủ các thuốc chống lao, liều lượng thuốc không đủ, hướng dẫn BN không đúng cách, điều trị không đủ thời gian [89], [112] Kết quả điều trị bênh nhân lao kháng thuốc thường không cao, nhất là BN đa kháng thuốc Chi phí điều trị BN lao kháng đa thuốc tăng lên 100 lần so với BN lao không kháng thuốc và thậm chí không điều trị được ở một số trường hợp Tỷ lệ kháng đa thuốc trong BN lao mới ở khu vực Tây Thái Bình Dương dao động trong khoảng 0% đến 10,8% Bệnh lao ở châu Á gắn liền với đói nghèo, đông đúc, khó khăn về chăm sóc y tế công cộng và cơ sở hạ tầng y tế yếu kém Tình trạng đồng nhiễm HIV/lao phổ biến ở tất cả các khu vực mà dịch HIV đang hoành hành và có thể rất cao trong số nhóm nguy cơ nhất định như nhóm TCMT và các tù nhân Các quốc gia thu nhập cao hơn của châu Á hiện nay bệnh Lao đang được khống chế tốt Một mối quan tâm chủ yếu đối với châu Á là dân số quá đông và lấn át hoạt động hướng tới phòng, chống bệnh lao hiệu quả Cơ sở hạ tầng y tế công cộng là không đủ để thực hiện sàng lọc, phát hiện và điều trị thành công Bên cạnh đồng nhiễm HIV/lao sẽ tiếp tục là

nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật ở châu Á [61] Dịch HIV tiếp tục gia tăng ở châu Á, bao gồm Trung Quốc và Ấn Độ, tiềm tàng của dịch đồng nhiễm HIV/lao có thể được xem như là một thảm họa ngày càng rõ ràng đối với người dân châu Á Các chuyên gia kinh tế cũng cảnh báo chi phí điều trị HIV và bệnh lao là rất tốn kém bao gồm cả việc giải quyết các thách thức lớn trong điều trị bệnh lao kháng thuốc (MDR-TB) Điều này có thể được coi là

sự cảnh báo đối với các quốc gia có thu nhập thấp ở Châu Á cần sự hỗ trợ của các nước phát triển để có thể giúp giảm bớt gánh nặng tổng thể của bệnh lao

và bảo vệ ngay cả những nước giàu hơn Sự xuất hiện tiềm năng, thực tế của lao kháng đa thuốc như đã xảy ra ở Nam Phi [61]

1.3.2 Tình hình HIV/lao ở Việt Nam

Tại một số địa phương xu hướng tăng số lượng bênh nhân HIV/lao hàng năm, số lượng bênh nhân HIV/lao tăng sẽ làm tăng gánh nặng và giảm hiệu quả của CTCLQG vì việc chẩn đoán bệnh lao ở người HIV(+) khó khăn hơn,

tỷ lệ tử vong trong số BN HIV/lao cao hơn [6] Số liệu giám sát trọng điểm của Chương trình HIV/AIDS cho thấy tỷ lệ HIV(+) trong số BN lao năm 2002 trên cả nước khoảng 3,2%, trong đó có 10 tỉnh có tỷ lệ lớn hơn 3% (TP HCM: 9,4% và An Giang: 4,8%) Người nhiễm HIV và BN AIDS bị suy giảm

hệ thống miễn dịch, cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào dẫn tới nguy cơ

bị mắc nhiều loại nhiễm trùng cơ hội khác nhau, trong đó đồng nhiễm HIV/lao là một vấn đề ảnh hưởng lớn đến sức khỏe BN cũng như gây không ít khó khăn trong hoạt động chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS [103] Tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao thay đổi khác nhau tùy địa phương, điều kiện vệ sinh môi trường, tình hình phát triển kinh tế xã hội và hoạt động phòng, chống HIV/lao được triển khai, tỷ lệ này thay đổi từ 10% - 40% Việc chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV thường khó khăn hơn ở người không nhiễm, do triệu chứng không điển hình và có thể bị nhầm lẫn với triệu chứng của nhiều loại nhiễm trùng cơ hội khác xảy ra đồng thời với lao Ở người nhiễm HIV thì ngoài lao phổi còn gặp nhiều thể bệnh lao ngoài phổi khác như: lao não, lao màng não, lao hạch, lao da, lao xương, lao thận, lao tinh

hoàn, … mà những thể lao này cũng gây không ít khó khăn trong chẩn đoán

và điều trị, nhất là ở những cơ sở còn thiếu thốn về máy móc, trang thiết bị để xác định căn nguyên vi sinh gây bệnh Những BN lao phổi nhiễm HIV có suy

giảm miễn dịch nặng thì có tỷ lệ cao AFB (-) trong đờm [40], [66], [105]

Theo giám sát trọng điểm của Chương trình Phòng chống HIV/AIDS quốc gia, tỷ lệ người nhiễm HIV có mắc bệnh lao ngày một gia tăng nhanh chóng (từ 0,5% năm 1996 lên 4,8% năm 2004 Một nghiên cứu năm 2005 tại

6 tỉnh điều tra cũng cho thấy tỷ lệ những người nhiễm HIV có bệnh lao là 4,7% Đặc biệt tại tỉnh An Giang trong năm 2006, số BN lao được chẩn đoán

ở người nhiễm HIV có tỷ lệ khá cao: 18,7% (146/780) Bên cạnh đó, giám sát phát hiện người nhiễm HIV trong những BN lao tại 30 tỉnh cho thấy: năm

2004, trong tổng số 20.610 BN lao đã có 3.242 có HIV (+), chiếm tỷ lệ 15,7%

và năm 2005 tỷ lệ này là 11,7% Một điều tra cắt ngang tại Khánh Hoà, Quảng Ninh, Thái Nguyên và Thái Bình trong năm 2005 cho thấy tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao: chung tại 4 tỉnh là 6,4%, trong đó lứa tuổi 20-30 chiếm tỷ lệ 42,1%, và nam giới chiếm tới 96,8% [18] Khảo sát của Ngân hàng Thế giới, năm 2003, chỉ ra tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao năm 2002 ở Việt Nam là 3,2%, trong đó có trên 10 tỉnh có tỷ lệ trên 3%, và TP HCM là 9,4% Một điều tra khác ở những BN lao phổi AFB (+) tại 6 tỉnh là Cao Bằng, Lạng Sơn, Hải Phòng, Khánh Hoà, Bà Rịa-Vũng Tàu và Cần Thơ thì tỷ lệ là 8,2%, trong số này nam giới chiếm tỷ lệ tới 94% [40], [103]

Tình hình tử vong HIV/lao vẫn chưa có số liệu chính xác Một cuộc điều tra tại TP Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ này là 34,1% BN lao đồng nhiễm HIV bị chết trước khi kết thúc phác đồ điều trị Cũng tại nghiên cứu này, tỷ lệ

tử vong của những BN lao phổi AFB (+) nhiễm HIV là 26% so với 2% trong những người HIV (-) Như vậy, những trường hợp tử vong có thể còn cao hơn

ở những trường hợp lao phổi AFB (-) hoặc lao ngoài phổi, và có thể các trường hợp này bỏ trị hoặc chết trong quá trình chuyển tuyến chẩn đoán mà không được báo cáo [71], [103]

Để hướng tiếp cận này trở nên thành công, cần phối hợp đồng bộ của Chương trình phòng chống lao và HIV và phù hợp với khả năng của người bệnh Do đó, người bệnh và cộng đồng cần tham gia tích cực vào việc phát triển Chương trình điều trị và chăm sóc của cả hai Chương trình lao và HIV WHO tại Việt Nam đang phối hợp với Bộ Y tế, Cục phòng, chống HIV/AIDS Việt Nam và Chương trình lao Quốc gia nhằm xây dựng các ủy ban phối hợp

về HIV/Lao ở cấp quốc gia, tỉnh/thành và quận/huyện Đồng thời WHO cũng tham gia tích cực vào việc thúc đẩy các hoạt động phối hợp phòng, chống HIV/lao trong một phần kế hoạch khẩn cấp của Tổng thống Mỹ về sáng kiến cứu trợ AIDS (PEPFAR) Một bản dự thảo việc xây dựng Ủy ban quốc gia về HIV/lao và dự thảo về việc thông qua một Chiến lược quốc gia phòng, chống HIV/lao đã được xây dựng và phê duyệt cấp vốn tài trợ bởi PEPFAR Ngày 8/11/2005, WHO đã tổ chức một cuộc tư vấn không chính thức với các chương trình thuộc Cục phòng, chống HIV/AIDS và Chương trình lao, cùng UNAIDS, CDC, USAID, PATH và FHI nhằm đánh giá tình hình hiện nay của

2 dịch bệnh này cũng như khuôn khổ chương trình HIV/lao do WHO đề xướng và triển khai

1.3.3 Tình hình đồng nhiễm HIV và bệnh lao tỉnh Đắk Lắk

Đắk Lắk là một tỉnh thuộc miền núi cao nguyên trung phần với diện tích tự nhiên là 13.139 km2 với dân số là 1.728.380 gồm 34 dân tộc anh em

cùng sinh sống (Kinh 57%, E Đê 30%, số còn lại phân bổ bởi các dân tộc khác) Tỉnh chia thành 15 đơn vị hành chính huyện và 184 xã/phường Từ 05

trường hợp phát hiện nhiễm HIV đầu tiên vào năm 1993 đến ngày 15 tháng 12 năm 2010 ghi nhận 1.520 người nhiễm HIV còn sống được báo cáo, 623 người nhiễm HIV đã chuyển thành BN AIDS và đã có 351 người tử vong do AIDS được ghi nhận Tỷ lệ nhiễm được tính trên 100.000 dân là 87,9 Nhiễm HIV ở nhóm NCMT chiếm 43,55%, BN lao là 3,1% Theo địa dư hành chính:

Có 15/15 huyện/TP/TX ghi nhận có người nhiễm HIV/AIDS và 141/184 xã/phường đã phát hiện có người nhiễm HIV Thành phố Buôn Ma Thuột ghi nhận số người nhiễm HIV cao nhất (642/1.520), chiếm 42,2% [15], [26]

Từ 2006 đến 2010, số phát hiện nhiễm HIV 612 trường hợp, số chuyển thành AIDS là 325 trường hợp và số đã tử vong do AIDS là 107 trường hợp Dịch HIV/AIDS tại tỉnh Đắk Lắk đang ở trong giai đoạn dịch tập trung, số người nhiễm HIV/100.000 dân thấp so với số liệu của toàn quốc Số nhiễm HIV mới phát hiện có giảm theo thời gian Năm 2011 phát hiện 170 trường hợp, giảm xuống 137 trường hợp năm 2012 Số người nhiễm HIV chuyển sang AIDS cũng giảm, từ 95 trường hợp (2011) xuống 65 trường hợp (2012)

Dù dịch đang trong giai đoạn dịch tập trung nhưng sự hiện diện của người nhiễm HIV theo địa danh hành chính của tỉnh Đắk Lắk không thay đổi thể hiện nguy cơ tiềm tàng có thể tác động đến sức khỏe cộng đồng của cả hai tình trạng nhiễm HIV và bệnh lao

2 Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới nhiễm HIV và bệnh lao

2.1 Một số yếu tố kinh tế - xã hội và môi trường sống

Các yếu tố của môi trường mà cộng đồng đang sống như các chuẩn mực xã hội, các điều kiện kinh tế xã hội, đói nghèo, không được học tập, thiếu việc làm, bạo lực, bất bình đẳng về giới tính … có ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm HIV và bệnh lao của cộng đồng, đặc biệt trong nhóm nguy cơ cao Chuẩn mực xã hội, có thể được khái quát: là tổng hợp các quy tắc, yêu cầu, đòi hỏi của xã hội đối với mỗi cá nhân hay nhóm xã hội, trong đó xác định ít nhiều sự chính xác về tính chất, mức đô, phạm vi, giới hạn của cái có thể, cái được phép, cái không được phép hay cái bắt buộc phải thực hiện trong hành vi xã hội của mỗi người, nhằm đảm bảo sự ổn định, giữ gìn trật tự, kỷ cương của xã hội Một số chuẩn mực xã hội có thể làm tăng hoặc làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV Từ việc thực hiện một hành vi sai lệch này tới việc thực hiện một hành vi sai lệch khác theo mối liên hệ nhân – quả mà chủ thể có thể không biết, hoặc biết nhưng vẫn cứ thực hiện như việc nghiện hút, sử dụng ma túy là một hành vi sai lệch, vi phạm pháp luật, nguy cơ cao nhiễm HIV [40]

Yếu tố nguy cơ ở cộng đồng có sự khác nhau giữa các vùng, các khu vực Nghiên cứu về tình hình bệnh lao ở New York, Hoa kỳ, khi so sánh tỷ lệ

lưu hành bệnh lao trong các cộng đồng dân cư khác nhau Alland và cộng sự

đã nhận ra các yếu tố nguy cơ nhiễm lao là tuổi trẻ, sinh tại Mỹ, dân thiểu số

có nguồn gốc từ Tây Ban Nha hay Bồ Đào Nha và nhiễm HIV [41] Nghiên cứu nhóm thợ mỏ ở Nam Phi lại thấy nhiễm HIV không phải là yếu tố nguy

cơ [70] Điều kiện kinh tế, xã hội, hay dân tộc cũng có sự khác nhau giữa các khu vực, vùng miền Tác động làm ảnh hưởng đến lây truyền của các yếu tố này cũng khó có thể giống nhau, nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, như thiết kế nghiên cứu, cách chọn mẫu và nhóm đối tượng đưa vào nghiên cứu … Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của nhiễm HIV đến lây nhiễm lao tại thành phố New York Mỹ, tác giả Muray và Alland sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu, đã xác định lại tỷ số nguy cơ mắc lao đối với người nhiễm HIV là 23,6

Trong khi đó tỷ số này chỉ là 2,7 ở kết quả ban đầu [92]

2.2 Một số yếu tố nguy cơ nhiễm HIV

2.2.1 Kiến thức, thái độ và hành vi

Thiếu kiến thức, thái độ thiếu tích cực và hành vi không an toàn cũng là một trong nhũng yếu tố có thể làm gia tăng nhiễm HIV Hiểu biết đầy đủ, toàn diện về HIV sẽ giúp cho tình trạng sức khỏe cộng động chủ động hơn việc thực hiện các hành vi an toàn về nhiễm HIV, trong đó có nhóm nghiện chích

ma túy Theo quy đinh của UNGASS hay dựa trên phương pháp thu thập trong khung đánh giá, theo dõi chương trình phòng, chống HIV/AIDS Quốc gia, người có kiến thức đầy đủ, toàn diện về HIV/AIDS là người biết tác nhân gây bệnh do vi rút HIV và trả lời chính xác các câu hỏi về biện pháp lây truyền HIV qua đường tình dục, chung thủy một vợ, một chồng, dùng bao cao

su khi QHTD Trong vấn đề này có thể xảy ra tình huống cho rằng một người khỏe mạnh, người đó không bị nhiễm HIV, quan niệm sai lầm đó dễ dẫn đến QHTD không bảo vệ với người bị nhiễm HIV hoặc muỗi cắn bị lây nhiễm HIV hoặc ăn chung với người nhiễm HIV cũng bị lây Việc phản đối các quan niêm sai lầm là một thái độ tốt nhằm tăng động lực phòng chống hoặc giảm

kỳ thị với người nhiễm HIV [8] Tuy nhiên theo kết quả nghiên cứu ở tỉnh Khánh Hòa năm 2008 trên 450 đối tượng NCMT cho thấy 100% biết về HIV,

nhưng 12,9% QHTD không dùng BCS, không sống chung với người nhiễm HIV/AIDS là 9,3% [93] Hành vi không an toàn đã và đang là những yếu tố quan trọng để HIV phát triển và lan truyền ra cộng đồng Theo cơ chế lây truyền của HIV thì các quần thể nguy cơ cao là nhóm người TCMT, PNMD

và nhóm QHTD đồng giới nam (MSM) Ở Việt Nam, quần thể người TCMT

là quần thể có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất Trong số nhiễm HIV của nhóm có hành vi nguy cơ cao, nhóm TCMT chiếm 55% [54], [55], [82] Sự lây nhiễm HIV trong nhóm NCMT và lây lan ra cộng đồng là do các hành vi không an toàn như dùng chung BKT trong TCMT là yếu tố nguy cơ chính làm lây nhiễm HIV Nghiên cứu ở Tây Nguyên cho thấy đối tượng chưa bao giờ dùng chung kim tiêm và có trình độ học vấn cao ít có nguy cơ bị nhiễm HIV hơn so với các đối tác của họ Đối tượng NCMT tại tỉnh Gia Lai có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn 5 lần so với những người sống ở các tỉnh khác trong khu vực Tây Nguyên [4] Yếu tố nguy cơ nhiễm HIV là có sự đan xen giữa các hành vi

có nguy cơ như sử dụng chung BKT và QHTD không an toàn Người TCMT

có các hành vi QHTD với nhiều bạn tình khác nhau, trong đó khoảng 30% người TCMT có QHTD với PNMD và có khoảng 50% trong số này không sử dụng BCS Bên cạnh đó tỷ lệ PNMD sử dụng ma túy ngày càng gia tăng [7], [9], [14], [29]

hành vi này làm tăng nguy cơ nhiễm HIV cho bản thân người TCMT và cả bạn tình của họ, đây cũng chính là con đường lây truyền HIV ra cộng đồng dân cư nói chung Do vậy, luôn luôn sử dụng bao cao su trong QHTD chính là biện pháp để người sử dụng ma túy (NSDMT) bảo vệ bản thân, bạn tình và cộng đồng [7], [9], [14] Các nghiên cứu và báo cáo cho thấy quần thể nghiện chích ma túy (NCMT) tại Việt Nam bị ảnh hưởng nặng nề bởi HIV/AIDS, chủ yếu là do hành vi tiêm chích và tình dục của họ Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong quần thể NCMT từ 20-46%, tùy thuộc vào địa điểm khảo sát và phương pháp lấy mẫu Một số nghiên cứu ở cộng đồng người NCMT tại khu vực biên giới và các khu vực vùng cao cho thấy tỷ lệ nhiễm cao hơn vì đây là các khu vực tập trung sử dụng và buôn bán ma túy, nơi mà dịch vụ y tế còn hạn chế

[12], [13]

2.2.3 Nhóm phụ nữ mại dâm

Phụ nữ mại dâm chiếm một tỷ lệ cao trong nhóm dân số dễ tổn thương

và phải đối mặt với nhiều thách thức như nguy cơ lây nhiễm HIV/AIDS, không ổn định về kinh tế, kỳ thị của xã hội và các vấn đề gia đình [59] Nhóm PNMD được chú trọng hơn khi trở thành một trong 3 nhóm dân số có nguy cơ cao nhất về lây nhiễm HIV tại Việt Nam, cùng với nhóm TCMT và nam giới

có quan hệ đồng tính (MSM) Khảo sát năm 2009 tại Việt Nam cho thấy tỉ lệ nhiễm HIV trong số những PNMD khác nhau nhiều theo khu vực địa lý, khoảng từ 0,3% tại Đà Nẵng đến 6% tại Hà Nội và tỷ lệ này lên tới 23% trong nhóm PNMD đường phố ở Hải Phòng [9], [20], [77] Hơn nữa, những báo cáo gần đây chỉ ra rằng PNMD bán dâm để có tiền phục vụ cho việc TCMT do đó nguy cơ lây nhiễm HIV trong nhóm này tăng lên gấp đôi PNMD và người TCMT như là cầu nối, với phương thức bắc cầu tới nhóm dân số nói chung, làm tăng sự phát triển của đại dịch HIV tại Việt Nam, đặc biệt trong nhóm có

QHTD dị giới Phụ nữ mại dâm ngoài nguy cơ lây nhiễm HIV, họ còn phải đối mặt với nhiều thách thức như: Họ bị kỳ thị và gạt ra khỏi xã hội, khó khăn trong việc tiếp cận các công việc khác thay thế, giáo dục, các dịch vụ hỗ trợ

xã hội, và dịch vụ y tế Vấn đề này trầm trọng hơn do họ sợ bị các lực lượng

chức năng bắt giam và sự hiểu biết thấp về các nhà lập chính sách Những yếu

tố này kết hợp và đan xen với nhau tạo ra một động lực lớn để phát triển các nghề thay thế cho PNMD và các bằng chứng chỉ ra rằng trong nhóm PNMD

có mong muốn tìm một nghề khác để kiếm thu nhập ngoài việc bán dâm [29]

2.2.4 Nhóm nam tình dục đồng giới

QHTD đồng giới nam xảy ra ở mọi nền văn hóa và xã hội, ước tính tỷ

lệ ít nhất một lần đã từng QHTD đồng giới nam khác nhau giữa từng khu vực

từ 3% tới 20% Hiện nay tình dục đồng giới nam là phương thức lây truyền HIV chính ở hầu hết các nước ở Châu Mỹ La Tinh [47], [110]

Số liệu của UNAIDS (2008) cho thấy nhóm MSM ở Việt Nam có nguy

cơ nhiễm HIV cao, với tỷ lệ hiện nhiễm cao hơn gấp đôi nhóm nữ mại dâm (PNMD) [77] Nhóm MSM chịu ảnh hưởng thiếu chính xác của các phương tiện truyền thông, cách suy nghĩ theo thói quen, và các thống kê thiếu tính khoa học, nhiều định kiến, quan niệm sai lầm về MSM khá phổ biến trong công chúng Tuy nhiên, MSM cũng là một nhóm được quan tâm đáng kể với

số nghiên cứu và bài báo ngày càng tăng, minh chứng nhóm MSM đóng vai trò bắc cầu, tác động làm gia tăng lây nhiễm HIV và các bệnh lây qua đường tình dục khác giữa bản thân họ và những người QHTD khác giới thông qua hoạt động tình dục với phụ nữ, cả bạn tình và các đối tác QHTD lâu dài như

vợ và bạn gái [13], [77]

2.3 Một số yếu tố nguy cơ nhiễm bênh lao

Mức độ trầm trọng của nguy cơ nhiễm lao, có thể thay đổi tùy theo mức

độ phơi nhiễm với từng nhóm nguy cơ riêng biệt hoặc môi trường sống hoặc điều kiện kinh tế, xã hội, cơ địa và lối sống

Sử dụng các chất kích thích: Lạm dụng các chất kích thích được coi là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất đối với BN nhiễm lao tại Hoa Kỳ [46], bao gồm các loại chất kích thích sau đây: Sử dụng ma tuý: Các yếu tố liên quan tới nhóm người nghiện ma túy (ví dụ: vô gia cư, ngồi tù) làm tăng khả năng nhiễm bệnh lao ở quần thể người sử dụng ma túy

- Thuốc lá: Ngoài việc tăng nguy cơ nhiễm lao từ 1,5 tới 2 lần so với người thường hút thuốc lá cũng được coi là yếu tố liên quan mật thiết tới nguy

cơ tái phát lao và tử vong do lao Bên cạnh đó hút thuốc “thụ động” cũng có khả năng làm tăng nguy cơ bệnh lao [80]

- Rượu: Nguy cơ nhiễm lao cũng nâng lên đáng kể ở nhóm quần thể tiêu thụ hơn 40g rượu mỗi ngày Điều này có thể giải thích do ảnh hưởng của rượu

và thành phần trong rượu tác động lên hệ thống miễn dịch

Tình trạng dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng được hiểu là một yếu tố nguy

cơ quan trọng đối với bệnh lao, mặc dù không có bằng chứng về liên quan giữa suy giảm miễn dịch do suy dinh dưỡng và nguy cơ nhiễm bệnh lao [79]

- Thiếu cân: Quần thể thiếu cân (BMI <18.5) có nguy cơ nhiễm lao cao gấp 2.6 lần nhóm không thiếu cân

- Vitamin D: Vitamin D đóng một vai trò quan trọng trong kích hoạt đại thực bào và ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao, Suy giảm nồng độ vitamin

D trong huyết thanh sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm lao [60], [98] Một nghiên cứu nhóm người nhập cư gốc Phi tại Úc cho thấy trường hợp nhiễm lao (thể mang trùng hoặc thể hoạt động) có nồng độ vitamin D huyết thanh thấp hơn

so với những người không có bệnh lao [60]

- Nồng độ sắt: Sắt là một yếu tố quan trọng đối với sự phát triển của vi khuẩn lao trong các đại thực bào, vì vậy nồng độ sắt huyết thanh là một yếu tố quan trọng đánh giá tính nhạy cảm với lao của khối cảm nhiễm [49]

Tình trạng bệnh tật nhất là bệnh hệ thống và bệnh mãn tính cũng được ghi nhận trong một số trường hợp làm gia tăng nguy cơ nhiễm Lao Tuy nhiên, trong một số trường hợp, tương đối khó khăn để có thể xác định nguy

cơ nhiễm lao ở các BN có bệnh hệ thống mặc dù có khá nhiều nghiên cứu được thực hiện tại các khu vực mà tỷ lệ hiện mắc bệnh lao là tương đối thấp

- Bệnh bụi phổi silic - nguy cơ nhiễm lao được ghi nhận tăng cao hơn trong nhóm thợ mỏ bị bệnh bụi phổi silic Cơ chế nhiễm lao ở nhóm này chưa được hiểu đầy đủ nhưng có thể giải thích là do tác động của tinh thể silic làm suy giảm chức năng của đại thực bào phổi Nguy cơ tương đối nhiễm lao phụ

thuộc vào mức độ trầm trọng của bệnh bụi phổi silic và được ước tính khoảng 1,4 đến 2,9 [50], [58], [61], [62], 69], [75], [77], [78], [87], [91], [94], [100], [104], [108]

- Bệnh nhân ung thư: Nguy cơ nhiễm lao tăng lên ở những BN bị mắc khối u ác tính hệ thống tạo máu và ung thư đầu mặt cổ [73] Trong nghiên cứu theo dõi 25 năm các bệnh ung thư tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc lao trong số các BN ung thư huyết học là > 200 BN/100.000 dân, tức là cao hơn 40 lần tỷ lệ mắc lao ở người bình thường Tuy nhiên cần lưu ý rằng những nghiên cứu được thực hiện tại các khu vực nơi mà tần suất của bệnh lao là tương đối thấp Các

BN mắc các khối u không phải ung thư thì không có nguy cơ mắc lao cao hơn, tỷ lệ nhiễm lao ở nhóm này tương tự với tỷ lệ mắc ở cộng đồng chung

- Bệnh tiểu đường: Một nghiên cứu bệnh chứng trên 5.290 BN cho thấy nhóm BN bị bệnh tiểu đường có kiểm soát có nguy cơ nhiễm lao cao hơn 2,9 lần nhóm bình thường, nguy cơ thấp hơn ở nhóm BN bị tiểu đường nhưng đường huyết được kiểm soát tốt [90] Cơ chế làm tăng nguy cơ nhiễm lao ở

BN tiểu đường chưa được sáng tỏ, nhưng có thể liên quan tới sự biến đổi cytokine làm ảnh hưởng tới đáp ứng miễn dịch của BN tiểu đường đối với vi khuẩn lao [95]

- Bệnh thận: Nguy cơ nhiễm lao ở những BN có bệnh thận mạn tính cao hơn từ 6,9 đến 52,5 lần đối với người không không có bệnh thận Cơ chế có thể do nhiễm độc hệ thống tiết niệu gây giảm miễn dịch tế bào Các yếu tố khác có thể làm giảm khả năng miễn dịch ở BN suy thận bao gồm suy dinh dưỡng, thiếu vitamin D, và tình trạng cường tuyến cận giáp [70]

- Bệnh dạ dày: Nhóm BN phải phẫu thuật cắt bỏ dạ dày đã được mô tả như là một yếu tố nguy cơ mắc lao (nguy cơ tương đối từ 1,7 đến 2,0) Mặc

dù hiện nay điều trị loét dạ dày bằng phẫu thuật không còn phổ biến, tuy nhiên việc cắt bỏ dạ dày hoặc các thủ thuật tương tự có thể gây ra guy cơ nhiễm lao tương tự Cơ chế này chưa được hiểu rõ nhưng có thể liên quan đến mất hoặc thiếu tiết dịch axit dạ dày Tuy nhiên, nguy cơ của bệnh lao ở những người mắc bệnh thiếu tiết dịch dạ dày chưa được nghiên cứu [101]

- Bệnh Celiac (viêm tự miễn dịch của ruột non): Bị bệnh Celiac là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh lao, cơ chế tác động chưa được hiểu rõ nhưng có thể liên quan đến tình trạng kém hấp thu Trong một nghiên cứu thực hiện trên

2 quốc gia, trong số 14.335 người có tiền sử bệnh loét dạ dầy có nguy cơ mắc bệnh lao cao hơn so với trong số 69.888 người thuộc nhóm chứng không có tiền sử loét dạ dầy (tỷ suất nguy cơ là 3,74) [96]

- Nhiễm HIV: Nhiễm HIV tác động làm tăng nguy cơ đối với bệnh lao

sơ nhiễm cũng như lao tái nhiễm, mức độ nguy cơ thay đổi phụ thuộc vào mức độ suy giảm miễn dịch do HIV [43] Quần thể nhiễm HIV có nguy cơ nhiễm lao là cao hơn từ 9 tới 16 lần so với nhóm âm tính Nguy cơ nhiễm lao giảm khi BN bắt đầu được điều trị bằng thuốc kháng virut ARV [44]

- Điều trị glucocorticoid: BN được điều trị hàng ngày bằng prednisone với liều ≥ 15 mg kéo dài trên một tháng có nguy cơ cao mắc lao Một nghiên cứu bệnh - chứng thực hiện ở Anh, với thời gian theo dõi hơn 16 năm – người, đã chứng minh rằng nhóm BN nhiễm lao đã sử dụng glucocorticoid cao hơn, gấp 4,9 lần so với nhóm không bị lao

- Bệnh nhân có điều trị yếu tố hoại tử khối u (TNF): Thuốc chẹn kênh alpha (được sử dụng trong điều trị các bệnh thấp khớp và bệnh viêm ruột) làm giảm sức đề kháng bệnh lao ở BN

- Ghép tạng: BN có ghép tạng như thận, tim, gan, ghép tế bào gốc, đều làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh lao

2.4 Một số yếu tố nguy cơ đồng nhiễm HIV và bệnh lao

Người nhiễm HIV/AIDS dễ bị nhiễm trùng cơ hội, trong đó có bệnh lao Bệnh lao tiếp tục là một trong những bệnh nhiễm trùng cơ hội gây tử vong hàng đầu ở người nhiễm HIV Đồng thời HIV là yếu tố nguy cơ cao nhất đối với sự tiến triển bệnh lao ở những người nhiễm vi khuẩn lao mới hoặc tiềm ẩn Nguy cơ tiến triển bệnh lao ở người nhiễm HIV cao gấp 20 đến 37 lần so với người không nhiễm HIV và WHO đã khuyến cáo thực hiện các hoạt động phối hợp HIV/lao nhằm giảm tác động của HIV ở người mắc lao, cũng như giảm tác động của lao ở người nhiễm HIV [88], [93], [103]

Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao thay đổi khác nhau tùy địa phương, điều kiện vệ sinh môi trường, tình hình phát triển kinh tế xã hội và hoạt động phòng, chống HIV/lao được triển khai, tỷ lệ này thay đổi từ 10% - 40% [43], [61], [74], [75], [102], [108] HIV làm suy giảm miễn dịch, làm cho người nhiễm HIV dễ mắc bệnh lao, gia tăng tỷ lệ tử vong ở BN lao và ngược lại khi mắc bệnh lao thì làm tăng tiến triển của nhiễm HIV, làm cho suy giảm miễn dịch càng nặng hơn Thực hiện việc phối hợp giữa Chương trình phòng chống lao và Chương trình phòng chống HIV/AIDS, nhất là điều trị phối hợp thuốc kháng lao và thuốc kháng vi rút ARV làm tăng số lượng thuốc phải sử dụng một ngày (gánh thuốc) ảnh hưởng nhiều hơn đến khả năng tuân thủ của người bệnh Sự tương tác của thuốc kháng lao và thuốc kháng vi rút ARV ảnh hưởng nhiều đến nồng độ của các thuốc ARV Khi sử dụng đồng thời với rifampicin làm cho nồng độ EFV bị giảm 25%, NVP bị giảm 37% và đặc biệt các thuốc ức chế men protease (PIs như: LVP và IDV) có thể bị giảm tới 80 – 90% Bên cạnh đó, sử dụng đồng thời hai phác đồ thuốc này sẽ gia tăng nguy

cơ nhiễm độc gan do thuốc, đặc biệt là ở BN đồng nhiễm HIV/lao với viêm gan B và viêm gan C [68], [78], [88]

3 Một số biện pháp và hiệu quả của can thiệp dự phòng nhiễm HIV/lao 3.1 Một số biện pháp và hiệu quả can thiệp dự phòng nhiễm HIV

3.1.1 Các biện pháp làm giảm nguy cơ lan truyền nhiễm HIV

Hiện nay chưa có thuốc điều trị và vắc xin phòng bệnh có hiệu quả Giáo dục y tế, nâng cao nhận thức và thực hiện các hành vi an toàn vẫn là vũ khí chủ yếu trong việc đấu tranh hạn chế sự lan truyền của HIV Bằng lối sống cá nhân lành mạnh và đúng đắn chúng ta có thể phòng được HIV [11]

* Phòng lan truyền HIV qua đường tình dục

Để phòng lây truyền HIV theo đường tình dục, cần phải thực hiện các biện pháp sau [14]:

- Biện pháp có hiệu quả nhất là QHTD lành mạnh, thuỷ chung, chỉ QHTD với một đối tượng duy nhất và không bị nhiễm HIV Không có QHTD

với người mà không biết rõ, đặc biệt là gái mại dâm Giảm số bạn tình là giảm nguy cơ lây nhiễm HIV

- Khám, phát hiện sớm và điều trị sớm, triệt để các bệnh viêm loét đường sinh dục

- Thực hiện tình dục an toàn bằng sử dụng bao cao su trong QHTD với người nhiễm HIV hay với người không biết rõ lai lịch của họ Bao cao su phải bảo đảm chất lượng, phải kiểm tra bao cao su trước khi dùng, phải dùng bao cao su từ khi bắt đầu tới khi kết thúc trong QHTD Nếu dùng đúng phương pháp, bao cao su có thể ngăn HIV lây truyền qua đường tình dục [7], [57] Để thay đổi hành vi tình dục, giúp cho thanh niên có hành vi tình dục an toàn, cần phải tiến hành đồng bộ ba biện pháp là: thông tin giáo dục, cung cấp các dịch

vụ y tế và hỗ trợ xã hội và kinh tế

* Hiệu quả của phòng chống lan truyền HIV qua đường tình dục

Mặc dù các chương trình can thiệp cộng động được triển khai, những nghiên cứu hay đánh giá hiệu quả ở nước ta còn hạn chế Nghiên cứu của Trịnh Lê Sang và cs ở Bắc Giang ghi nhận sau 3 năm can thiệp tỷ lệ người NCMT cho biết đã từng sử dụng BCS là 81,08% Hầu hết người NCMT được hỏi cho rằng khả năng tiếp cận với BCS của họ là khá tốt với tỷ lệ 80,36% Người NMCT cho rằng họ có thể lấy được BCS bất cứ khi nào cần chiếm 84,80% [32]

Hai nguồn cung cấp BCS được người NCMT biết đến nhiều nhất là hiệu thuốc và đồng đẳng viên và đây cũng là hai nguồn họ thường mua/nhận được BCS, chiếm tỷ lệ 87,4% và 80,7% Ngoài ra, các quán bar/khách sạn/nhà hàng cũng là những nơi người NCMT thường lấy được BCS với tỷ lệ 67,2% Các địa điểm khác như các câu lạc bộ, cơ sở y tế, cán bộ y tế không phải là những nơi cung cấp BCS được nhiều người NMCT biết đến, chiếm tỷ

lệ tương ứng là 49,6%; 36,3% và 16,8% Qua kết quả đánh giá theo thang điểm cho thấy tỷ lệ người NCMT có kiến thức phòng lây nhiễm HIV ở mức điểm đạt tăng từ 63,7% lên 92,2% trong khoảng thời gian trước và sau can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01, CSHQ = 44,7% [32]

* Phòng lan truyền HIV qua đường máu

Phòng lan truyền qua truyền máu bằng biện pháp sau: Thực hiện truyền máu an toàn, máu và các sản phẩm của máu phải được xét nghiệm sàng lọc HIV trước khi truyền, nếu máu có HIV dương tính phải loại bỏ máu đó không được truyền cho BN; chỉ truyền máu và những sản phẩm của máu khi thật cần thiết; động viên người cho máu tình nguyện, thành lập các ngân hàng máu; lựa chọn người cho máu ở những người có hành vi nguy cơ thấp để tránh lấy máu của người nhiễm HIV trong giai đoạn cửa sổ; xét nghiệm sàng lọc những người cho tinh dịch, các cơ quan, và tổ chức của cơ thể [14], [109]

* Phòng nhiễm HIV ở những người tiêm chích ma tuý

Để dự phòng lây nhiễm HIV ở những người tiêm chích ma tuý thì phải giúp người tiêm chích ma tuý giảm hay bỏ các hành vi nguy cơ bằng cách thực hiện các việc sau [7], [56]:

- Ngừng sử dụng ma túy bao gồm cả việc tiêm chích ma tuý là cách hiệu quả nhất Tuy nhiên, không phải tất cả người TCMT đều sẵn sàng từ bỏ ma tuý và nhiều người đã bỏ ma tuý nhưng lại tái nghiện lại

- Điều trị cai nghiện ma tuý, bao gồm cả phòng tái nghiện

- Nếu vẫn sử dụng ma tuý thì dùng theo đường không tiêm chích

- Nếu người đó vẫn tiếp tục tiêm chích ma tuý hãy thực hiện các bước giảm nguy cơ sau đây:

+ Không bao giờ dùng chung BKT, nước, dụng cụ pha chế thuốc

+ Sử dụng BKT sạch từ nguồn tin cậy (ví dụ từ hiệu thuốc hay chương trình trao đổi BKT) [38]

+ Luôn sử dụng BKT sạch để chuẩn bị và tiêm chích ma tuý

+ Nếu có thể, sử dụng nước sạch để pha thuốc Nếu không, sử dụng nước sạch từ một nguồn tin cậy (ví dụ từ vòi nước máy)

+ Luôn luôn sử dụng nồi, cốc mới hay đã tiệt trùng và bông mới để pha chế thuốc, không dùng chung các dụng cụ này

+ Làm sạch nơi tiêm bằng bông có tẩm cồn trước khi tiêm chích

+ Vứt BKT vào một nơi quy định sau khi tiêm chích

- Sử dụng thuốc thay thế Methadone cho người TCMT: Methadone là một loại thuốc gây nghiện tương tự thuốc phiện, được sử dụng bằng đường uống, để thay thế các thuốc gây nghiện theo đường tiêm chích cho những người không thể hay chưa bỏ được ma tuý, để giảm nguy cơ lây truyền HIV

do tiêm chích Tuy nhiên, Methadone có một đặc tính quan trọng, khác với thuốc phiện và các loại ma tuý khác là liều dùng sẽ giảm dần

- Người TCMT và bạn tình của họ phải được tư vấn về các nguy cơ nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục, và phải tình dục an toàn bằng cách sử dụng bao cao su

* Hiệu quả của phòng chống lan truyền HIV ở nhóm nghiện chích ma túy

Hiệu quả sau 3 năm can thiệp truyền thông trong nghiên cứu của Trịnh

Lê Sang và cs ở Bắc Giang ghi nhận hành vi dùng chung bơm kim tiêm thuốc/dụng cụ pha thuốc trong vòng 6 tháng qua giảm từ 40,63% xuống còn 17,50% trong thời gian 3 năm từ trước can thiệp đến sau can thiệp, sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p<0,01, CSHQ là 56,92% Trong số những người sử dụng chung BKT, tỷ lệ người NCMT dùng chung BKT chủ yếu với bạn chích chiếm 96,43%; với người bán ma túy là 26,92%; với vợ/người yêu

là 12,82% [32]

Tỷ lệ người NCMT dùng chung thuốc/dụng cụ pha thuốc (gồm thuốc lấy từ cùng 1 lọ, dụng cụ pha thuốc) giảm từ 51,04% xuống còn 37,19% trong khoảng thời gian từ trước can thiệp đến sau can thiệp, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,01, CSHQ = 100% Trong số những người dùng chung thuốc/dụng cụ pha thuốc với các đối tượng đều giảm trong khoảng thời gian trước và sau can thiệp, lần lượt: với bạn chích (46,35% so với 34,69%, CSHQ

= 92,6%); với người bán ma tuý (23,44 so với 4,38%, CSHQ = 76%); với gái mại dâm (13,02% so với 3,13%, CSHQ = 25,2%); vợ hay bạn tình (4,17% so với 0,31%, CSHQ = 81,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [32]

* Phòng lan truyền HIV trong chăm sóc y tế

Thực hiện các biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn nói chung, bao gồm việc khử khuẩn cẩn thận những dụng cụ trong tiêm chích, phẫu thuật [14],

[102] Các nhân viên y tế phải tuân thủ các nguyên tắc và biện pháp vô trùng khi tiếp xúc với máu hoặc khi tiến hành các thủ thuật tiêm, chích, phẫu thuật

và phải được trang bị đầy đủ các trang bị phòng lây nhiễm như găng tay…

* Phòng lan truyền HIV từ mẹ sang con

Cách tốt nhất để phòng chống nhiễm HIV từ mẹ sang con là dự phòng cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ không bị nhiễm HIV bằng cách giáo dục cho họ, đặc biệt là những phụ nữ có hành vi nguy cơ cao những hiểu biết để phòng lây nhiễm HIV/AIDS Thuyết phục các cặp vợ chồng ở tuổi sinh đẻ có nguy cơ cao nhiễm HIV tình nguyện kiểm tra máu phát hiện HIV, nếu có thì khuyên

họ không nên có thai và dùng các biện pháp tránh thai [9]

Việc phòng chống thứ yếu lây truyền trong thời kỳ chu sinh là tránh có thai đối với những phụ nữ đã bị nhiễm HIV Đối với một phụ nữ nghi hay đã biết mình bị nhiễm HIV, việc quyết định có con hay không cần phải cân nhắc đến nguy cơ đẻ ra đứa con có thể bị nhiễm HIV (chừng 20% - 30%), và trẻ có thể bị mồ côi mặc dù đứa trẻ đó không bị nhiễm HIV Việc một bà mẹ bị nhiễm HIV có tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ hay không cũng cần phải được cân nhắc cẩn thận giữa các ưu điểm của bú sữa mẹ và khả năng nhiễm HIV từ mẹ sang con khi cho con bú Những dịch vụ về tư vấn tự nguyện, phòng tránh thai và điều hoà kinh nguyệt là các dịch vụ y tế cần thiết cho việc phòng lan truyền trong thời kỳ chu sinh [9]

* Vắc xin phòng nhiễm HIV

Hiện nay hơn bốn chục loại vắc xin đã được nghiên cứu trên động vật và phòng xét nghiệm để phòng nhiễm HIV hay phòng cho những người đã nhiễm HIV tiến triển thành AIDS Tất cả những loại vắc xin này đang được thử trên một số ít người tình nguyện ở Bắc Mỹ và Châu Âu để xác định tính an toàn và khả năng gây ứng miễn dịch [14] Tuy nhiên, việc chế tạo vắc xin kháng HIV đang gặp phải những khó khăn lớn do vi rút HIV luôn thay đổi tính kháng nguyên Cho nên rất khó dự đoán đến khi nào sản xuất được vắc xin phòng bệnh có hiệu quả, mặc dù có nhiều người hy vọng vào cuối thập kỷ này Do

đó như bác sĩ Jonathan Mann, nguyên giám đốc chương trình phòng chống

AIDS toàn cầu đã nói: “Bằng những biện pháp phòng bệnh cá nhân tích cực chúng ta có thể góp phần ngăn chặn được sự lây truyền của vi rút HIV mặc dù chúng ta chưa có vắc xin phòng bệnh”

3.1.2 Mô hình can thiệp dự phòng nhiễm HIV

* Chiến lược kiểm soát dự phòng nhiễm HIV trong nhóm TCMT trên thế giới

Đến nay đã có một số mô hình ngăn chặn nhằm kiểm soát sự lây lan HIV qua cộng đồng người TCMT, bao gồm:

Mô hình giảm cung, nhằm tập trung kiểm soát lượng ma túy và thực thi luật pháp, mô hình giảm cầu nhằm tập trung phục hồi chức năng cho người nghiện, và mô hình giảm hại [14], [38], [39]

Mô hình giảm hại bao gồm việc triển khai gói dịch vụ với mục tiêu nhằm giảm những rủi ro tức thời cho người nghiện chích ma túy, đồng thời cung cấp những chương trình nhằm thay đổi hành vi lâu dài Những dịch vụ này bao gồm yếu tố phòng chống, điều trị và tuyên truyền - giáo dục Theo WHO thì một mô hình giảm hại hoàn thiện nên bao gồm:

- Chương trình trao đổi BKT và dụng cụ tiêm chích

- Điều trị thay thế và đối kháng chất dạng thuốc phiện

- Tư vấn và xét nghiệm HIV

- Điều trị HIV và chăm sóc

- Tư vấn thông tin, giáo dục, và giảm thiểu rủi ro

- Phân phát bao cao su và quản lý các bệnh lây truyền qua đường tình dục

- Quản lý bệnh lao và bệnh viêm gan C

Những số liệu thống kê cho thấy chỉ với mô hình giảm cung và cầu sẽ không đủ để giảm thiểu tỷ lệ lây lan HIV một cách rõ rệt, do hoạt động trong môi trường hạn chế về nguồn lực Vì vậy, mô hình giảm hại rất quan trọng trong việc liên kết những chiến lược hành động chống lại HIV [56]

Mô hình giảm hại đầu tiên lan rộng ở châu Âu vào những năm 1980 nhờ vào những biện pháp ứng dụng thực tế đối với vấn đề sử dụng thuốc qua BKT và đường lây lan của HIV Từ giữa đến cuối những năm 1980, mô hình

giảm hại bắt đầu được thực hiện ở cấp quốc gia, những chương trình như trao đổi kim tiêm và phân phát bao cao su ban đầu được tiến hành bởi những hiệu thuốc tây và sau đó nhanh chóng được tiếp nhận bởi những tổ chức địa phương và tổ chức phi chính phủ [13], [63], [83]

Khi trung tâm lây lan HIV qua những người NCMT di chuyển từ châu

Âu và Hoa Kỳ sang phía đông Âu và châu Á, những chiến dịch giảm hại bắt đầu nổi lên và không còn là biện pháp phụ trong khu vực Ở khu vực Đông Nam Á, những kế hoạch giảm hại bắt đầu được thực thi vào những năm 2000

và những quốc gia áp dụng chương trình sớm nhất đã chứng tỏ sự tiến bộ vượt bậc Những quốc gia Trung Đông cũng bắt đầu áp dụng chương trình giảm hại vào cùng thời gian trên sau một thập niên sử dụng các chính sách y tế như giảm thiểu cung và cầu, vì thế cũng cho thấy những tiến bộ lớn mặc dù phải đối mặt với nhiều sự kỳ thị Châu Mỹ La tinh bắt đầu quá trình này sớm hơn vào những năm 1990, và hiện nay đang duy trì tỷ lệ lây nhiễm thấp hơn so với nước láng giềng là Hoa Kỳ [41], [48]

Trên toàn cầu hiện nay vẫn còn một vài quốc gia chưa áp dụng phần lớn các nguyên lý giảm hại vào chính sách phòng chống HIV Sự ngoại lệ trên rơi vào hai nhóm: Nhóm đầu tiên bao gồm những quốc gia châu Phi, sự thiếu hụt những chương trình giảm hại hoàn thiện là hậu quả của việc thiếu vốn tài trợ và hơn nữa HIV lây lan qua đường tình dục là chủ yếu, dẫn đến những nguy cơ tiềm ẩn cao hơn so với sử dụng thuốc qua đường kim tiêm Nhóm thứ hai bao gồm một nhóm nhỏ những quốc gia mà trong đó có Hoa Kỳ Hoa Kỳ cho thấy sự ngần ngại trong việc cung cấp quỹ tài trợ liên bang cho những chương trình vẫn còn gây tranh cãi, chẳng hạn như trao đổi BKT và biện pháp điều trị kháng vi rút (ARV) cho người nhiễm HIV Tuy nhiên, từ năm 2009 sự tháo bỏ lệnh cấm việc sử dụng quỹ tài trợ liên bang cho chương trình trao đổi BKT đã dẫn đến nhiều phong trào giảm hại lớn hơn xuất hiện, mặc dù mức độ bao phủ vẫn còn rất nhỏ [53], [84]

Sự áp dụng của mô hình giảm hại trên toàn cầu đã thành công trong việc hạn chế tỷ lệ lây truyền HIV thông qua người NCMT Các tổ chức y tế

toàn cầu như UNAIDS và WHO đã ủng hộ chiến lược trên, chìa khóa chính

để dẫn đến thành công của những chương trình cấp quốc gia là sự tham gia của những tổ chức dân sự, đặc biệt là các tổ chức phi chính phủ cấp địa phương và đồng đẳng viên [13], [83], [99] Tuy nhiên, rào cản cho việc thực hiện mô hình giảm hại vẫn còn tồn tại và một vài yếu tố của mô hình này vẫn còn gây tranh cãi Đặc biệt đối với chương trình trao đổi BKT, lý do phản đối chính là việc duy trì một hành vi lệch lạc và nên bị loại trừ thay vì được hỗ trợ Ngoài ra còn có những vấn đề pháp lý liên quan, do đặc tính bất hợp pháp của việc dùng thuốc đã khiến cho chương trình giảm hại gặp nhiều khó khăn với việc thi hành luật pháp ở địa phương và thỉnh thoảng phải ngưng hoạt động Áp lực từ việc thực thi pháp luật cũng góp phần đẩy những người nghiện chích ma túy vào việc hoạt động ngầm Điều này đặc biệt được thấy ở những nước Đông Nam Á, nơi mà việc sở hữu và mua bán ma túy đã tạo nên lượng tội phạm rất lớn [54], [99] Ngoài những vấn đề về mặt đạo đức, minh chứng cho sự thành công của những mô hình giảm hại vẫn được thấy rõ ràng

Sự chỉ trích duy nhất đối với mức độ hiệu quả của mô hình trên chính là việc chúng được áp dụng quá ít và quá muộn Mặc dù vẫn còn nhiều sự kháng cự, cuộc tranh luận về đạo đức xung quanh mô hình giảm hại nhằm phòng, chống

sự lây lan HIV/AIDS dường như đã đạt được sự đồng thuận quốc tế

* Chiến lược Quốc gia phòng, chống HIV/AIDS ở Việt Nam

Năm 2004 Thủ tướng chính phủ đã phê duyệt “Chiến lược Quốc gia phòng, chống HIV/AIDS ở Việt Nam đến năm 2010 và tầm nhìn 2020” với mục tiêu khống chế tỷ lệ nhiễm HIV dưới 0,3% trong cộng đồng dân cư năm

2010 Trong giai đoạn này triển khai thực hiện chiến lược quốc gia đã thực hiện đồng bộ và có một số kết quả khả quan [11]

Tháng 5, năm 2012, thủ tướng chính phủ tiếp tục phê duyệt “Chiến lược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2020 và tầm nhìn 2030” với mục tiêu tới năm 2020 khống chế tỷ lệ nhiễm HIV trong cộng đồng dân cư dưới 0,3%, giảm tác động của HIV/AIDS đối với sự phát triển kinh tế - xã hội

+ Chương trình bơm kim tiêm cho người TCMT

Có nhiều can thiệp trong nhóm TCMT khác nhau, bao gồm cả tích hợp dịch vụ VCT trong các trung tâm giáo dục thường xuyên, giáo dục đồng đẳng trong cộng đồng cho người NCMT và bạn tình của họ, giảm tác hại và hỗ trợ phục hồi cho người NCMT, phân phát BKT và bao cao su Ngoài các can thiệp cộng đồng, các nghiên cứu trong phần này cũng đã khảo sát thái độ của cộng đồng đối với công tác phòng, chống HIV cho nhóm NCMT và phỏng vấn những người cung cấp thông tin chính để phát triển vận động chính sách [13], [54], [102], [103] Hoạt động can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV đã được đẩy mạnh Trong giai đoạn 2000-2004, các hoạt động can thiệp giảm hại chưa được chú trọng đầu tư đúng mức, chương trình trao đổi BKT chỉ được triển khai ở một vài tỉnh thì đến nay chương trình đã được triển khai

ở hầu hết các tỉnh/thành phố Số BKT phân phát tăng dần qua các năm từ 2 triệu chiếc vào năm 2006 lên khoảng 27 triệu chiếc vào năm 2010 Chương trình trao đổi BKT đã góp phần giảm tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy từ 28,6% vào năm 2004 xuống còn 17,24% vào năm

2010

+ Chương trình bao cao su cho người TCMT

Theo kết quả điều tra hành vi và các chỉ số sinh học trong nhóm nguy

cơ cao năm 2009 cho thấy 46,4% tỷ lệ nam QHTD đồng giới và 44,6% nam nghiện chích ma túy cho biết nhận bao cao su trong 12 tháng qua Các tỷ lệ này cho thấy, mặc dù chương trình đã triển khai trên diện rộng trong những năm qua, nhưng chỉ đáp ứng được khoảng 50% nhu cầu so với thực tế Tuy nhiên, tỷ lệ người nghiện chích ma túy cho biết sử dụng bao cao su trong lần quan hệ gần nhất với bạn tình chỉ đạt 56,8% và tỷ lệ nam QHTD đồng giới sử dụng bao cao su trong lần quan hệ gần nhất qua đường hậu môn với bạn tình nam chỉ đạt 58,6%, tuy nhiên tỷ lệ này đã tăng 1,6 lần (2009) so với năm 2006

ở nhóm nghiện chích ma túy (36,4%) [7], [103]

Báo cáo kết quả điều tra quốc gia về hành vi kết hợp với các chỉ số sinh học cho thấy kiến thức phòng, chống HIV/AIDS trong nhóm nguy cơ cao đã

tăng lên, tỷ lệ người được điều tra trả lời đúng tất cả biện pháp dự phòng lây truyền HIV và từ chối những quan điểm sai lầm về đường lây truyền HIV trong nhóm nghiện chích ma túy tăng từ 45% năm 2006 lên 47,6% năm 2009, trong nhóm gái mại dâm tăng từ 45% năm 2006 lên 54,7% năm 2009 So sánh điều tra trong nhóm thanh niên 15-24 tuổi cho thấy thanh niên độ tuổi 15-24 hiểu đầy đủ đường lây truyền HIV và phản đối những quan niệm sai lầm về đường lây truyền HIV đã tăng từ 46% năm 2005 lên 57% năm 2009 [7]

+ Chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone (MMT)

Chương trình Methadone (MMT) bắt đầu ở Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2008 Hiện tại các phòng khám MMT đã được thành lập tại nhiều tỉnh trên toàn quốc Đánh giá sơ bộ cho thấy chương trình MMT có nhiều hứa hẹn trong phòng chống HIV/AIDS với sự giảm đáng kể việc sử dụng ma túy và các hành vi tình dục và tiêm chích khác [12] Trên thực tế, tỷ

lệ sử dụng thuốc gây nghiện bất hợp pháp (xác định thông qua xét nghiệm nước tiểu) giảm từ 100% tại thời điểm trước điều trị xuống còn 18% tại thời điểm sau 9 tháng điều trị Chất lượng cuộc sống của BN cũng được ghi nhận

là tăng đáng kể trong 3 tháng đầu tiên của chương trình điều trị và duy trì ổn định sau 6 tới 9 tháng tiếp theo

3.2 Một số biện pháp và mô hình can thiệp dự phòng nhiễm bệnh lao 3.2.1 Chương trình kiểm soát lao ở Việt Nam [68]

* Mục tiêu của chương trình

- Giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ nhiễm lao trong cộng đồng

- Giảm tỷ lệ kháng thuốc mắc phải trong cộng đồng

* Đường lối chiến lược chống lao

Sử dụng hoá trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp (Directly observed therapy of short course - DOTS) trong quá trình điều trị, tối thiểu là trong giai đoạn tấn công, trước hết áp dụng cho BN lao phổi dương tính (nguồn lây)

* Chính sách chống lao

Chính sách chống lao hiện nay của chương trình chống lao quốc gia, còn gọi là chính sách chống lao trọn gói, bao gồm những nội dung sau:

- Sự cam kết của chính phủ đối với chương trình chống lao quốc gia

- Phát hiện nguồn lây bằng phương pháp soi đờm trực tiếp, đối với những người nghi ngờ mắc bệnh lao bằng phương pháp phát hiện thụ động

- Sử dụng hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp cho tất BN lao phổi dương tính

- Cung cấp thuốc chống lao thiết yếu thường xuyên, đều đặn

- Có hệ thống giám sát và lượng giá chương trình

* Đặc điểm cơ bản của chương trình chống lao quốc gia [51]

- Tuyến trung ương chịu trách nhiệm chỉ đạo

- Tài liệu hướng dẫn chương trình chống lao quốc gia được cung cấp đến tuyến tỉnh, huyện

- Mẫu biểu ghi chép, báo cáo được chuẩn hoá thống nhất trong cả nước

- Chương trình đào tạo có đầy đủ mọi nội dung hoạt động của chương trình chống lao quốc gia

- Hệ thống xét nghiệm soi đờm trực tiếp rộng khắp trên toàn quốc gắn với hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu (tuyến xã, phường) và được kiểm tra chất lượng thường xuyên

- Thuốc lao và phương tiện chẩn đoán được cung cấp thường xuyên

- Có kế hoạch giám sát, lượng giá

- Có kế hoạch dự án phát triển với nguồn tài chính, kinh phí chi tiết và các tổ chức thực hiện

* Chức năng, nhiệm vụ các tuyến chống lao

Chương trình chống lao quốc gia triển khai tại 4 tuyến: trung ương, tỉnh thành phố, quận huyện, xã phường

- Tuyến trung ương: Viện Lao và Bệnh phổi Quốc gia chịu trách nhiệm với

Bộ Y tế về hoạt động chống lao với Trung tâm Lao Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh giám sát hoạt động chống lao 21 tỉnh thành phía Nam: tiếp

nhận, dự trữ, phân phối thuốc cho các tuyến tỉnh thành phố; giám sát hoạt động phát hiện và quản lý điều trị, tổ chức đào tạo, huấn luyện cho cán bộ của chương trình và huấn luyện xét nghiệm viên tại các tỉnh thành phố Phòng xét nghiệm tại các trung tâm trên kiểm định tiêu bản của các tuyến dưới [51]

- Tuyến tỉnh /thành phố: bao gồm trạm lao, viện lao tỉnh hoặc khoa lao trong bệnh viện tỉnh Tuyến tỉnh có trách nhiệm hướng dẫn tuyến huyện, giám sát hoạt động đào tậo, thu số liệu, phân phối và sử dụng thuốc hợp lý, báo cáo hoạt động lên tuyến Quốc gia

- Tuyến quận/ huyện: lồng ghép trong trung tâm y tế quận huyện Chức năng của tuyến quận huyện là phát hiện nguồn lây, giám sát BN điều trị ngoại trú ở tuyến quận huyện và xã phường, báo cáo hoạt động cho tuyến tỉnh thành phố

- Tuyến xã/ phường: không có cán bộ lao chuyên trách Chức năng của tuyến

xã phường là tham gia công tác phát hiện, điều trị DOTS, tìm BN bỏ trị, báo cáo tuyến huyện [64]

* Dự phòng lao bằng BCG

- Dự phòng lao bằng BCG: Từ năm 1984, tiêm phòng BCG do Chương trình tiêm chủng mở rộng đảm nhiệm Việt Nam thực hiện đường lối tiêm BCG cho trẻ dưới một tuổi, không tái chủng

- Việt Nam chưa thực hiện điều trị dự phòng lao bằng thuốc

* Kết hợp quân dân y trong hoạt động phòng chống lao

Kết hợp quân dân y trong hoạt động phòng chống lao thể hiện quan điểm kết hợp quân dân y của Đảng, Nhà nước và quân đội ta Nội dung kết hợp quân dân y trong công tác phòng chống lao bao gồm:

- Giảng dạy, tập huấn cho học viên và cán bộ quân y các cấp về công tác chống lao phải thể hiện đầy đủ nội dung công tác chống lao của chương trình chống lao quốc gia về phát hiện, điều trị, dự phòng, có vận dụng vào hoàn cảnh cụ thể của quân đội ta

- Các tuyến quân y cần biết chức năng, nhiệm vụ của các tuyến dân y trong hoạt động phòng chống lao và chủ động quan hệ với mạng lưới phòng chống lao nhằm phát hiện sớm và thanh toán nguồn lây lao trong bộ đội cũng như

trong dân ở địa bàn đóng quân, chuyển điều trị kịp thời lên tuyến trên (bệnh viện Quân đoàn, Quân khu, bệnh viện khu vực, tuyến B, bệnh viện tuyến A)

3.2.2 Dự án phòng, chống bệnh lao thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012 – 2015 [93]

Việt Nam đã xây dựng một kế hoạch phòng chống lao 2011-2015, được coi là giai đoạn rất quan trọng Kế hoạch được xây dựng từ tháng 5 năm 2010, kết hợp phương pháp lập kế hoạch từ trên xuống (định hướng chiến lược) và

từ dưới lên (từ các địa phương) với sự tham gia của các đối tác (tiếp cận đa ngành) ngay từ đầu Kế hoạch lần này dựa trên cơ sở khoa học của nghiên cứu quốc gia đánh giá dịch tễ bệnh lao ở Việt Nam dựa trên đánh giá hệ thống với

sự hỗ trợ kỹ thuật từ WHO và trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) [67], [92] Với mục tiêu giảm 50% số mắc và tử vong do lao vào năm 2015 so với năm 2000 và đặt nền móng cho chiến lược thanh toán bệnh lao ở Việt Nam vào năm 2030, nhu cầu nguồn lực cho kế hoạch này rất lớn cần có sự chỉ đạo mạnh mẽ từ Chính phủ, Bộ Y tế, cần có sự tham gia và hỗ trợ từ các ngành, các tổ chức trong nước và quốc tế [64]

* Giải pháp để đạt được mục đích thanh toán bệnh lao:

1) Nâng cao chất lượng DOTS;

2) Kiểm soát lao đa kháng thuốc;

3) Kiểm soát lao đồng nhiễm HIV và công cụ kỹ thuật làm tiền đề cho định hướng thanh toán bệnh lao là Kỹ thuật chẩn đoán mới, Thuốc mới và vắc xin mới;

Tình hình bệnh lao vẫn còn rất nặng nề ở Việt Nam, do vậy việc xây dựng bản kế hoạch chiến lược phòng chống lao giai đoạn 2011-2015 là rất cấp thiết với 2 mục đích là (1) đến năm 2015, giảm 50% số BN hiện mắc và tử vong so năm 2000; (2) Khống chế tỷ lệ lao kháng đa thuốc năm 2015 không tăng hơn so với năm 2010 [33], [93]

* Sáu chiến lược để đạt mục tiêu:

1) Đảm bảo cung cấp và tiếp cận dịch vụ DOTS chất lượng cao tại các tuyến của hệ thống y tế;