nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh

Một vài thuật ngữ về các bất thường kinh nguyệt - Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hằng tháng từ tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay do tuổi thọ của con người ngày càng được nâng cao Tuổi thọ trung bình phụ nữ Việt Nam hiện nay là 70 tuồi [29]

Theo Dương Thị Cương tuổi mãn kinh trung bình phụ nữ Việt Nam

khoảng 49 đến 50 tuổi Trong nghiên cứu tại Thừa thiên huế và Quảng Trị, tác

giả Cao Ngọc Thành ghi nhận tuổi mãn kinh 48,7 tuổi [31]

Trước mãn kinh phụ nữ trải qua thời kỳ tiền mãn kinh kéo dài 1 đến

5năm, được đặc trưng bởi sự gia tăng các bất thường chu kỳ kinh [33]

Đa số phụ nữ Việt Nam có khoảng thời gian sống sau mãn kinh chiếm

1/3 tuổi đời của họ, số lượng người già mắc bệnh ngày càng nhiều hơn

Chiếm một phần quan trọng là bệnh ở bộ phận sinh dục cả ác tính và lành

tính, có triệu chứng ra máu âm đạo bất thường làm người bệnh lo lắng và đòi

hỏi phải điều trị

Ra máu âm đạo bất thường ở tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh có nhiều

nguyên nhân Nguyên nhân có thể từ tử cung, cổ tử cung, âm đạo hay các bộ

phận khác của đường sinh dục Có thể do các tổn thương lành tính: U xơ tử

cung, polype buồng tử cung, polype CTC, viêm nhiễm mãn tính hoặc các tổn

thương ác tính: Ung thư nội mạc, Ung thư CTC

Với các bệnh lý trên nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, ra

máu âm đạo kéo dài gây mất máu, ảnh hưởng sức khỏe, có thể gây tử vong

Bệnh lý ra máu bất thường ở tuổi mãn kinh và tiền mãn kinh được

nhiều tác giả quan tâm Ở Việt Nam số lượng đề tài trong lĩnh vực này còn ít

và tại Huế cho đến nay vẫn còn quá ít công trình nghiên cứu về vấn đề này

Ngày nay cùng với sự gia tăng tuổi thọ trung bình của phụ nữ, nhiệm

vụ chăm sóc sức khoẻ và nâng cao chất lượng cuộc sống trong giai đoạn tiền

mãn kinh và mãn kinh ngày càng có tầm quan trọng hơn

Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh” nhằm hai mục tiêu :

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh

2 Đánh giá kết quả điều trị ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh tại Bệnh viện Trung Ương Huế và Bệnh viện Trường Đại Học Y Khoa Huế

1.1.6 Mãn kinh nhân tạo

Là hiện tượng mãn kinh tạm thời hay vĩnh viễn gây ra dưới ảnh hưởng của tác động bên ngoài như dùng thuốc, cắt bỏ buồng trứng, cắt bỏ tử cung

1.2 DỊCH TỄ HỌC TIỀN MÃN KINH

Người ta đã ước tính rằng 10% số phụ nữ ngừng hành kinh một cách đột ngột, nhưng đa số chảy máu không đều đặn nhiều tháng nhiều năm và vòng kinh kéo dài trước khi dừng có kinh [62]

Tuổi rối loạn tiền mãn kinh [81] Theo nghiên cứu của Treloar tuổi rối loạn tiền mãn kinh trung bình 45,1 tuổi và 95% phụ nữ ở mức tuổi từ 39 đến

51 tuổi Thời gian tiền mãn kinh kéo dài trung bình 5 năm

1.3 DỊCH TỄ HỌC MÃN KINH

1.3.1 Tỷ lệ phụ nữ mãn kinh

Vào năm 1990, tỷ lệ số người lớn tuổi của cả hai giới được ước tính vào khoảng 15% dân số thế giới, trong đó số phụ nữ mãn kinh khoảng 476 triệu, 60% sống ở các nước đang phát triển Theo dự báo thống kê dân số, vào năm 2030 phụ nữ mãn kinh trên toàn thế giới sẽ là 1.200 triệu, tỷ lệ sống ở các nước đang phát triển sẽ lên đến 76% Trên 80% của số người tăng thêm này sẽ ở các nước đang phát triển, với tỷ lệ tăng trung bình hằng năm khoảng 3% so với 1% của các nước đang phát triển Theo số liệu thống kê từ 11 nước Đông Á trong thời gian 1989-1992, tỷ lệ dân số trên 45 tuổi nằm trong khoảng 15,3 – 24,0% và tỷ lệ dân số trên 65 tuổi dao động trong khoảng 3,8- 6,6% [38], [85]

1.3.2 Tuổi mãn kinh trung bình

Tại những nước công nghiệp hoá, tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ

là 48 đến 55 tuổi [ 27]

Đã có rất nhiều yếu tố được khảo sát về ảnh hưởng của chúng đến tuổi mãn kinh của phụ nữ Trong số những yếu tố đó, chỉ duy nhất việc hút thuốc

lá có liên quan đến mãn kinh sớm

Qua nghiên cứu trên 3.485 phụ nữ ở T.P Hồ Chí Minh tiến hành năm

1998 Tuổi mãn kinh sinh lý trung bình người Việt Nam là 47,5 tuổi [ 25], [27]

1.4 CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA THỜI KỲ MÃN KINH

1.4.1 Các giai đoạn trước, quanh và sau mãn kinh

Sơ đồ 1.1 Các giai đoạn trước quanh và sau mãn kinh

1.4.2 Một số thay đổi giải phẩu đường sinh dục ở phụ nữ mãn kinh

1.4.2.1 Buồng trứng

Buồng trứng của người đạt trọng lượng tối đa khoảng 10 gram vào lúc

20 tuổi và giảm dần trọng lượng xuống dưới 5 gram vào tuổi 60 [4]

Xét nghiệm tổ chức học buồng trứng sau mãn kinh cho thấy có hiện tượng xơ hoá, số lượng nang noãn nguyên thuỷ giảm đáng kể, ở nhiều phụ nữ không còn hoạt động của noãn nguyên thuỷ Tổ chức đệm buồng trứng có thể tăng sinh hoạt bình thường Sau khi các nang noãn thoái hoá hết, nhiều mạch máu ở rốn và tuỷ buồng trứng xơ hoá, thoái hoá kính và tắt nghẽn, trên tiêu bản cắt ngang nhìn có màu trắng [3], [21]

1.4.2.2 Vòi trứng

Kích thước của hai vòi trứng giảm dần, lớp biểu mô vòi trứng thấp dần,

có khi xẹp hẳn, các lông mau giảm dần và cuối cùng là biến mất, khả năng chế tiết cũng dần mất đi, hoạt động nhu động của cơ vòi trứng giảm đáng kể

Chu kỳ kinh cuối cùng

(Mãn kinh)

Quanh mãn kinh

12 tháng

1.4.2.3 Tử cung

Tử cung giảm dần kích thước và trọng lượng do mất dần lớp cơ tử cung, thành tử cung mỏng dần, chiều cao có thể giảm còn 3cm Niêm mạc tử cung của phụ nữ mãn kinh có thể có nhiều biến đổi hình thái và tổ chức học [3 ], [14]

1.4.2.4 Cổ tử cung

Cổ tử cung teo dần, thấy rõ vài năm sau mãn kinh hoàn toàn Lớp niêm mạc ống cổ tử cung mỏng dần và nhạt màu Lỗ cổ tử cung thu nhỏ lại, ranh giới giữa biểu mô trụ và biểu mô lát lùi sâu vào phía trong lỗ ngoài cổ tử cung

1.4.2.5 Âm đạo

Sau mãn kinh âm đạo đần dần trở nên chật hơn, ngắn hơn, các nếp gấp ngang giảm nhiều, các nhú quanh tiền đình và thành âm đạo trở nên phẳng Niêm mạc âm đạo dần dần mỏng đi, nhạt màu, dễ bị loét trợt và có thể phát triển các vùng dính

1.4.2.6 Âm hộ

Trong giai đoạn sớm sau mãn kinh chỉ xuất hiện một số biến đổi nhỏ ở

âm hộ, nhưng các thay đổi này sẽ trở nên rõ rệt trong giai đoạn già lão, từ 65 tuổi trở đi Môi lớn nhỏ lại và mỏng hơn do lớp mỡ dưới da bị mất đi, môi bé nhỏ, đôi khi mất hẳn hoặc dính lại với nhau phía dưới âm vật, âm vật nhỏ dần

1.4.3 Các thay đổi nội tiết

Trong khoảng 500.000 nang noãn nguyên thuỷ của phụ nữ lúc dậy thì, chỉ có khoảng 500 nang noãn trưởng thành và chín trong suốt giai đoạn hoạt động sinh dục, một số còn lại bị thoái hoá và tái hấp thu [3], [27]

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy mức estradiol không giảm trong thời kỳ tiền mãn kinh, thời gian quanh mãn kinh estradiol bắt đầu giảm Buồng trứng hậu mãn kinh không còn khả năng chế tiết estrogen, ngược lại chức năng chế tiết C19-Steroid, đặt biệt là Androstendion từ cuống và tế bào

mô liên kết buồng trứng vẫn tồn tại trong một thời gian với khả năng hạn chế

Như vậy buồng trứng sau mãn kinh không phải mất hoàn toàn chức năng về nội tiết, một số tác giả còn cho rằng nó là một tuyến chế tiết androgen C19-Steroid được tiết ra từ buồng trứng sẽ được mô ngoại vi, mô mỡ dưới da và da thơm hoá thành estrogen Do đó estrone là loại estrogen chiếm ưu thế ở ngoại

vi Tuy vậy nồng độ estrogen rất thấp, không còn khả năng ức chế ngược trở lại vùng dưới đồi - tuyến yên [60], [82]

FSH tăng gấp 5 đến 10 lần sau mãn kinh, LH tăng gấp 3 đến 4 lần sau mãn kinh

( Nồng độ hormon- tuần hoàn)

Sơ đồ 1.2 Nội tiết Tiền mãn kinh-Mãn kinh

1.4.4 Một số thay đổi tâm sinh lý

1.4.4.1 Hệ thần kinh thực vật

Khoảng 1/3 phụ nữ trải qua giai đoạn quanh mãn kinh mà không có triệu chứng chủ quan nào Khoảng 1/3 tiếp theo sẽ có các biến đổi chủ quan, đặc biệt ở hệ thần kinh thực vật với các triệu chứng như bốc hoả và ra mồ hôi

trộm Sự mất ổn định vận mạch này được ghi nhận như là biểu hiện đi kèm tự nhiên của thời kỳ quanh mãn kinh và biến mất sau một thời gian Cơ chế và sinh bệnh lý cơn bốc hoả vẫn chưa được làm sáng tỏ, tuy nhiên có liên quan chặt chẻ đến rối loạn điều hoà thân nhiệt trung ương [31]

1.4.4.2 Các biến đổi tâm lý

Bên cạnh các triệu chứng thực vật trên, có thể xuất hiện các rối loạn tâm lý theo hướng trầm cảm, gia tăng tính dễ bị kích thích, dễ nhạy cảm và

dễ tổn thương, rối loạn cảm xúc Trầm cảm nội sinh là một bệnh lý tự phát, biến đổi trầm cảm như là một triệu chứng của rối loạn quanh mãn kinh, có thể xem là hậu quả thứ phát của sự mất cân bằng hệ thực vật Biến đổi trầm cảm

do thiểu năng estrogen có thể được điều trị bằng bổ sung estrogen

1.4.4.3 Các triệu chứng thực thể quanh mãn kinh

Estrogen có tác dụng một cách quyết định lên sự trao đổi chất của hệ xương và góp phần vào sự ổn định hệ thống đông máu calci Chuyển hoá lipoprotein cũng được estrogen tác động một cách có lợi

+ Biểu hiện của thiếu hụt estrogen ở biểu mô âm đạo là viêm âm đạo thiểu dưỡng

+ Sự tái tạo của niêm mạc bàng quang phụ thuộc vào estrogen, ít nhất

là ở tam giác bàng quang Hậu quả của thiếu hụt estrogen là rối loạn tiểu tiện dạng són tiểu và viêm bàng quang

+ Mô tuyến vú thường thoái triển mạnh

+ Thiếu estrogen mạn tính gây mất chất khoáng ở hệ xương, dẫn đến loãng xương

+ Estrogen tham gia một cách trực tiếp và gián tiếp vào quá trình điều hoà hệ tim mạch, tần suất nhồi máu cơ tim gia tăng rõ rệt ở phụ nữ sau mãn kinh [25], [27], [31]

1.5 THUẬT NGỮ VÀ CÁC KHÁI NIỆM XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO

1.5.1 Một vài thuật ngữ về các bất thường kinh nguyệt

- Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hằng tháng từ

tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen hoặc estrogen và progesteron trong cơ thể

- Rong kinh là tình trạng hành kinh, kéo dài trên 7 ngày, còn rong huyết

là hiện tượng ra huyết từ bộ phận sinh dục không có chu kỳ kéo dài cũng trên

7 ngày

- Rong kinh tiền mãn kinh: Rong kinh xảy ra ở những phụ nữ tuổi sắp mãn kinh do buồng trứng đã kém hoạt động, không phóng noãn [18], [19]

1.5.2 Các khái niệm về ra máu âm đạo

1.5.2.1 Ra máu âm đạo bất thường

Ra máu từ buồng tử cung, từ cổ tử cung, từ âm đạo hay ra máu từ âm

hộ Như vậy ra máu âm đạo bao gồm cả ra máu tử cung bất thường, từ cổ tử cung, âm hộ, âm đạo không có đặc tính chu kỳ [5]

1.5.2.2 Ra máu tử cung bất thường

Thường để chỉ từ buồng tử cung, đúng ra từ lớp nội mạc tử cung, biểu hiện bằng rong kinh hay rong huyết có thể chia làm 2 nhóm: Rong kinh thực thể và rong kinh cơ năng

-Rong kinh thực thể do có tổn thương tại tử cung và buồng trứng Hay gặp trong bệnh lý thai nghén, u xơ tử cung, polype buồng tử cung, viêm nội mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung, u nội tiết buồng trứng

-Rong kinh cơ năng là rong kinh khi không có tổn thương thực thể ở tử cung và buồng trứng, chủ yếu do nguyên nhân nội tiết

+Do vòng kinh không phóng noãn, không có hoàng thể, estrogen tác dụng kéo dài, không có tác dụng của progesteron

+Có phóng noãn chăng nữa, hoàng thể hình thành kém chóng tàn, chế tiết progesteron kém

+ Điều trị estrogen và progesteron

1.6 RA MÁU ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG Ở PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH

- NGUYÊN NHÂN, ĐIỀU TRỊ

1.6.1 Rong kinh cơ năng tiền mãn kinh

Là tình trạng chảy máu tử cung chức năng

1.6.1.1 Nguyên nhân

Vào tuổi tiền mãn kinh, buồng trứng không còn đủ nhạy để đáp ứng với hormon của tuyến yên nên nang noãn không chín và không phóng noãn, mặc dù LH có thể vẫn cao Hiện tượng không phóng noãn kéo dài nên estrogen vẫn được chế tiết, nhưng progesteron lại không được chế tiết, ngưòi phụ nữ chỉ chịu tác động của estrogen cao tương đối và kéo dài [19]

Trong vòng kinh không phóng noãn, nội mạc tử cung không chịu tác dụng của progesteron nên không chế tiết và loạn dưởng, có thể dẫn đến quá sản nội mạc tử cung Sự thiếu progesteron ngăn cản tổng hợp 17-0H-steroid deshydrogenase tại nội mạc tử cung, gây ứ đọng estrogen tại nội mạc.Tuỳ nồng độ estrogen chế tiết dao động hay liên tục sẽ biểu hiện trên lâm sàng là

vô kinh hay rong kinh [19], [20]

Siêu âm đầu dò âm đạo là xét nghiệm không xâm lấn, có thể đo được

bề dầy nội mạc tử cung để đánh giá tăng sinh nội mạc tử cung Hầu hết các

tác giả đều thống nhất ngưỡng giá trị của nó ở tuổi hậu mãn kinh là ≥5mm Nhưng tuổi quanh mãn kinh thì chưa có sự nhất trí: 9mm, 10mm, 12mm [28], [40], [49]

Sinh thiết nội mạc tử cung 90% cho hình ảnh phát triển, chỉ có 10% có hình ảnh chế tiết Hình ảnh quá sản tuyến nang của nội mạc tử cung gặp nhiều gấp 10 lần so với lứa tuổi 20- 45 [3], [37], [49]

1.6.1.3 Điều trị

Điều trị rong kinh tiền mãn kinh: Nạo toàn bộ buồng tử cung, kể cả người bệnh chưa có chồng là phương pháp điều trị tốt nhất trong rong kinh

Lợi ích của nạo buồng tử cung:

- Điều trị cầm máu nhanh, đỡ mất máu kéo dài

- Chẩn đoán nguyên nhân gây rong kinh, vì lấy được mẩu nội mạc tử cung làm xét nghiệm GPBL, loại trừ bệnh ác tính hay nghi ngờ ác tính

- Giúp cho việc xác định được hướng xử trí tiếp theo, điều trị hormon liệu pháp Hạn chế tới mức tối thiểu việc sử dụng estrogen, đề phòng gây quá sản nội mạc tử cung, tiến triển thành ung thư NMTC Ngày nạo buồng tử cung đầu tiên được coi như ngày hành kinh đầu tiên, lấy đó làm mốc để điều trị Thông thường nên cho progesteron từ ngày thứ 16 của vòng kinh, trong 10 ngày Điều trị trong

3 vòng kinh liên tiếp, kết quả bao giờ cũng tốt, nếu như không có tổn thương thực thể kèm theo Sau khi nghĩ uống thuốc khoảng 2-3 ngày người bệnh sẽ hành kinh trong 3- 4 ngày, lượng kinh không nhiều Chú ý không nên dùng progesteron ngay sau nạo vì có nguy cơ gây băng kinh [3], [37]

1.6.1.4 Một số điều trị của các tác giả khác

- Điều trị nội khoa bao gồm: Sử dụng Anti-fibrinolytic tranexamic acid,

thuốc kháng viêm Non-steroid, thuốc ngừa thai viên kết hợp, Progestogen, Danazol, và GnRH analogues, dụng cụ tử cung có chứa Levonorgestrel

+Theo Lethaby A Farquhar C và cộng sự (2002) Anti-fibrinolytic tranexamic acid có hiệu quả làm giảm chảy máu tử cung chức năng trên thực nghiệm, làm giảm lượng máu mất sau điều trị so với kháng viêm Non-steroid, Progesteron, Ethamsylate [40], [42]

+Sử dụng vòng Mirena: Dụng cụ tử cung giải phóng Levonorgestrel, tác dụng chủ yếu do giải phóng tại chổ Levonorgestrel vào buồng tử cung vì thế ngăn chận sự phát triển nội mạc dẫn đến cầm máu Với tính dể sử dụng giá thành thấp, ít biến chứng, việc điều trị chảy máu tử cung chức năng bằng vòng Mirena có nhiều triển vọng tốt

+Trên thực tế lâm sàng theo các tài liệu thì việc điều trị rong kinh tuỳ thuộc mức độ ra máu của bệnh nhân Các tác giả Ely JW, Kennedy Collen M, Elizabeth C.Clart, sử dụng thuốc ngừa thai kết hợp 4 viên /ngày /4 ngày, tiếp theo 3 viên /ngày/3ngày, sau đó 2 viên / ngày / 2 ngày, rồi 1 viên ngày/3 tuần tiếp theo [52]

+Sử dụng progesteron, ở Việt Nam từ năm 1962 theo Nguyễn Khắc Liêu dùng progesteron liều 20-25mg tiêm bắp mỗi ngày, thường cầm máu sau

3 ngày tiêm thuốc, sau khi cầm máu tiêm thêm 2-3 ngày nữa rồi ngừng Sau khi nghỉ thuốc 2-3 ngày người bệnh ra huyết trở lại như kinh nguyệt bình thường [4], [19], [20], [21]

+Nghiên cứu Lê Thị Thanh Vân về vấn đề rong kinh cơ năng tuổi dậy thì và tuổi mãn kinh, RKTMK nạo buồng tử cung là phương pháp điều trị triệt

để kết quả tốt cầm máu nhanh đạt tỷ lệ (99,4%) [37]

- Điều trị ngoại đối với rong kinh cơ năng

+ Kỹ thuật lóc nội mạc tử cung thế hệ 1 gồm: Lóc nội mạc bằng đốt laser qua nội soi buồng, cắt nội mạc bằng dụng cụ đưa qua CTC, lóc nội mạc bằng Rollerball, các nghiên cứu đánh giá kỹ thuật lóc nội mạc tử cung thế hệ

1 so với cắt tử cung đường âm đạo hay đường bụng, về chất lượng cuộc sống,

về thoả mãn của bệnh nhân, chức năng tình dục không khác với cắt tử cung bằng đường bụng hay âm đạo [42], [60]

+ Kỹ thuật lóc nội mạc tử cung thế hệ 2 gồm: Cắt bỏ nội mạc tử cung bằng balloon nhiệt nóng, cắt nội mạc tử cung bằng sóng cực ngắn, cắt nội mạc

tử cung bằng đốt lạnh, cắt nội mạc tử cung bằng laser nhiệt nóng

+ Cắt tử cung: Một giải pháp đảm bảo và chắc chắn cầm máu nhanh trong điều trị rối loạn cơ năng ở tuổi tiền mãn kinh, bên cạnh cắt tử cung đảm bảo chất lượng cuộc sống cao, thoả mãn về điều trị cho bệnh nhân, nhưng tỷ

lệ tử vong 1/2000, tỷ lệ các biến chứng 5% đối với cắt bằng đường âm đạo và 7% các biến chứng đối với cắt đường bụng, theo nghiên cứu của tác giả Carlsonj, Miller B.A và tác giả Lumden M.A, Jwaddles [42], [52]

1.6.2 Quá sản nội mạc tử cung

Nếu sự teo đét của nội mạc tử cung thường do thiếu hụt hoặc không có

sự kích thích của estrogen, thì quá sản của nội mạc tử cung lại liên quan đến kích thích quá mức, kéo dài, đơn độc của estrogen đối với nội mạc tử cung Thật ra, sự kích thích quá mức của estrogen đối với nội mạc tử cung thường ít khi do nồng độ trong máu quá cao mà là do một sự kích thích kéo dài, đơn độc và không có tác dụng đối kháng của progesteron Về mặt sinh học, nội mạc tử cung biến đổi có chu kỳ trải qua giai đoạn tăng sinh tương ứng với kích thích của estrogen, trong nửa sau của chu kỳ dưới tác dụng hiệp đồng của progesteron và estrogen nội mạc tử cung chuyển sang giai đoạn chế tiết Trong những trường hợp khi sự kích thích của estrogen lên nội mạc tử cung kéo dài một cách quá mức, quá sản nội mạc tử cung ở các mức độ tổn thương khác nhau là một kết quả hầu như không tránh khỏi Khi các chu kỳ kinh nguyệt không phóng noãn xảy ra thành một chuỗi dài trong một thời gian nhất định và sự chế tiết estrogen cứ tồn tại giống như hiện tượng của hội chứng buồng trứng đa nang, những thay đổi quá sản nội mạc tử cung trở thành bệnh

lý Tình trạng bệnh lý này có thể gặp bất kỳ ở giai đoạn nào của thời kỳ hoạt động sinh dục ở người phụ nữ, nhưng đặc biệt rất hay gặp ở giai đoạn quanh mãn kinh [23], [24], [39], [54]

- Phân loại mới của tổ chức y tế thế giới chia quá sản nội mạc tử cung thành 4 loại lớn (2003): Quá sản đơn giản, quá sản phức tạp, quá sản đơn giản không điển hình, quá sản phức tạp không điển hình

Hình 1.1.QSNMTC đơn giản điển hình Hình 1.2 QSNMTC bất điển hình nặng [61]

- Các phương pháp chẩn đoán

Bệnh cảnh lâm sàng rất nghèo nàn ngoại trừ triệu chứng rong kinh Ngoài những thăm khám lâm sàng tỷ mỷ và thận trọng, người ta còn phải tiến hành hàng loạt những thăm dò khác, tế bào nội mạc, siêu âm tử cung và 2 buồng trứng, đo độ dày nội mạc tử cung, soi buồng tử cung và cuối cùng mô bệnh học mảnh nội mạc, đây là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán xác định QSNMTC Nạo hút buồng tử cung với Canun Novak hoặc Kartman, cho phép chẩn đoán chính xác từ 75%- 100% trong các ca được nghiên cứu [28], [43 ], [47], [49], [55]

- Điều trị quá sản nội mạc tử cung bằng progesteron có nhiều nghiên cứu theo hiệp hội sản phụ khoa Đức [12], [51], [66], [69], [83]

+ Tăng sản đơn giản và phức tạp điển hình: Điều trị progesteron medoxyprogesteron 10 →20 mg/ngày, uống vào ngày thứ 12→25 của chu kỳ, điều trị tiếp tục 3 tháng

+ Tăng sản không điển hình: Cắt tử cung bằng đường bụng hay đường

âm đạo những phụ nữ tiền mãn kinh, mãn kinh

1.6.3 U xơ tử cung

U xơ tử cung là loại lành tính thường thấy nhất của tử cung Người ta ước lượng có khoảng 20% → 25% gặp ở tuổi sinh đẻ, tuổi quanh mãn kinh ít hơn tỷ lệ 5% → 9% Sau mãn kinh rất hiếm khi thấy u xơ xuất hiện, các u xơ

có từ trước sẽ teo đi, nếu u xơ to ra sau mãn kinh, phải nghĩ đến u xơ bị ung thư hoá, tỷ lệ ác tính chiếm 0,2% U xơ tử cung được biết từ thời kỳ Hypocrates (460-375) trước công nguyên Tên gọi lúc đầu của nó là

“Seleromata”, theo Rokitansky thì gọi u xơ tử cung là “Tumous- Fibroids”, còn Virchon gọi là “ Leio- myoma” [3], [4], [16], [59]

- Nguyên nhân u xơ tử cung chưa được biết, mặc dù không có bằng chứng gợi ý nào estrogen gây ra u xơ tử cung, nhưng chắc rằng estrogen liên quan đến sự phát triển của u xơ Tuỳ theo vị trí định khu của u xơ, phân loại gồm: U xơ dưới niêm mạc ( submucous leiomyomas) chiếm khoảng 5% các trường hợp, u trong lớp cơ tử cung, u dưới thanh mạc, có thể có cuống dài hay nằm lọt giữa lớp phúc mạc của dây chằng rộng, gây khó khăn cho việc chẩn đoán và phẫu thuật, u xơ ở eo tử cung, tại vị trí đặc biệt này, u xơ cơ rất dễ gây nên biến chứng chèn ép niệu quản, u xơ ở cổ tử cung hiếm gặp

- Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và thăm khám Ra máu tử cung bất thường biểu hiện dưới dạng rong kinh, rong huyết, cường kinh, số ngày kéo dài 7→ 10 ngày có khi hơn, u xơ dưới niêm mạc thường biểu hiện rong huyết mức độ nặng, bệnh nhân thiếu máu cấp Thăm âm đạo kết hợp với

khám bụng có thể giúp ta chẩn đoán đúng đa số các trường hợp u xơ tử cung

[10], [45], [73], [74]

- Điều trị, không phải tất cả các trường hợp u xơ tử cung đều phải được

điều trị Đối với các u nhỏ không biến chứng, chỉ cần theo dõi định kỳ mỗi 3

tháng 1 lần Đa số các trường hợp này, u xơ sẽ teo nhỏ dần sau tuổi mãn kinh

[61], [63] Điều trị phẫu thuật chỉ có chỉ định trong các trường hợp sau đây:

+ Khi u xơ tử cung to tương đương với một tử cung có thai ≥ 12 tuần,

vì trong trường hợp này u dễ có khả năng gây biến chứng chèn ép niệu quản

gây thận ứ nước Khi có biến chứng rong kinh, rong huyết hoặc cường kinh

kéo dài, hoặc u xơ dưới niêm mạc

+ Khi khối u được chẩn đoán nằm trong dây chằng rộng, dù u nhỏ cũng

nên giải quyết phẫu thuật vì u ở vị trí nầy dễ chèn ép niệu quản hoặc khi u

nghi ngờ ung thư hoá

- Điều trị nội, là điều trị triệu chứng không làm teo hoặc mất u xơ, chỉ

định đối với khối u nhỏ, tiến triển chậm, không có biến chứng, bệnh nhân gần

mãn kinh hoặc chờ đợi phẫu thuật Sử dụng progesteron và GnRH được

chứng minh rất có hữu ích, hạn chế phát triển khối u và giảm kích thích khối

u tạm thời [16], [51]

1.6.4 Polype buồng tử cung

Polype nội mạc tử cung được hình thành do sự tăng sinh khu trú của mô

nội mạc tử cung dưới tác dụng của estrogen Polype nội mạc tử cung có thể gặp

trong các trường hợp có sự mất cân bằng về nội tiết như không rụng trứng, suy

hoàng thể, cường estrogen Polype nội mạc có kích thước thay đổi, đôi khi phát

triển rất to chiếm cả lòng tử cung, cuống polype cũng có thể dài hoặc ngắn

Trường hợp cuống dài có thể làm polype thò ra khỏi cổ tử cung [39], [51]

Về vi thể, polype nội mạc tử cung có cấu trúc hoàn toàn giống với nội

mạc tử cung bình thường Cần phân biệt u xơ tử cung dưới niêm mạc có

cuống, loại này được cấu tạo bởi mô cơ trơn tử cung [ 2], [10], [54], [59]

Đối với trường hợp đã mãn kinh, polype có kích thước lớn hơn 1,5cm thường có những biến đổi ác tính cao, khoảng từ 33,5% polype có biến đổi

ác tính Polype nội mạc tử cung có thể đi kèm với ung thư nội mạc tử cung khoảng 10% - 15% trường hợp Yếu tố nguy cơ cao gồm những bệnh nhân cao huyết áp, béo phì, những người sử dụng Tamoxiphen điều trị ung thư vú

- Chẩn đoán, rong kinh là biểu hiện thường gặp nhất của polype nội mạc nhất là những polype to có cuống dài, khoảng 6 → 10% trường hợp không có triệu chứng, nhờ chẩn đoán vô tình qua thăm khám phụ khoa định

kỳ hoặc qua chụp buồng tử cung có cản quang nhằm chẩn đoàn nguyên nhân

vô sinh [61], [73]

- Cận lâm sàng, chụp buồng tử cung vòi trứng, siêu âm đầu dò âm đạo,

có thể thấy một hình ảnh tròn, Echo đồng nhất nằm trong buồng tử cung, thường cũng khó phân biệt polype niêm mạc với các bệnh lý dày niêm mạc khác [10], [ 35], [45], [49], [ 74]

Sonohysterography( SGH) rất có giá trị trong chẩn đoán polype buồng

tử cung, cho phép xác định, vị trí, số lượng, hình dạng, kích thước của polype

và chẩn đoán phân biệt với quá sản và ung thư niêm mạc tử cung đặc biệt nếu

có thêm Doppler mạch máu [49], [55] Nội soi buồng tử cung cho phép xác định rõ hình dạng, vị trí, giới hạn, cấu trúc của polype Ta có thể cắt polype và đốt chân cùng lúc với soi buồng tử cung chẩn đoán [67], [86]

- Điều trị, cắt polype qua nội soi buồng tử cung là tiêu chuẩn vàng

trong chẩn đoán và điều trị, những polype nhỏ nếu nạo có thể bị bỏ sót, qua nội soi buồng có thể thấy rõ và được cắt đi, đối với những polype lớn với những dụng cụ soi buồng sẽ cắt nhỏ từng phần từ thân đến gốc và lấy qua cổ

tử cung Nong và nạo có thể bỏ sót Những trường hợp không có kỹ thuật nội soi buồng, nong và nạo polype có thể dùng loại overstreet polype forceps để nạo gốc polype [51], [54], [59]

Cắt tử cung chỉ định tương đối cho một polype lành tính, nếu những khối polype được phát hiện carcinoma hoặc sarcoma có chỉ định cắt tử cung

và 2 phần phụ [71]

1.6.5 Nghịch sản cổ tử cung

Tất cả những thay đổi của niêm mạc cổ tử cung có tiềm năng ác tính nhưng chưa có sự xâm nhập vào mô đệm thì được gọi là nghịch sản cổ tử cung [4], [22[, [75]

Nghịch sản cổ tử cung có thể gặp trong khoảng tuổi từ 15 – 65 tuổi, nhưng đỉnh cao nằm trong khoảng 20- 40 tuổi Gần đây vai trò của HPV gây nghịch sản cổ tử cung đã được xác nhận Người ta thấy trong 60 – 90% các trường hợp CIN có sự hiện diện của siêu vi khuẩn HPV [36]

- Chẩn đoán nghịch sản cổ tử cung dựa vào, Pap'smear với những bất thường biểu mô lát tuỳ mức độ LSiL, HSiL Test VIA Phương pháp quan sát

cổ tử cung bằng mắt thường sau khi bôi dung dịch acid acetit, được đề xuất trong thời gian gần đây, với mục đích phát hiện các hình ảnh bất thường ở cổ tử cung, đặc biệt các tồn thương tiền ác tính, là phương pháp đơn giản ít tốn kém,

đã áp dụng tại nhiều nước đang phát triển với kết quả đáng kích lệ [74], [76] Soi cổ tử cung, có thể thấy hình ảnh bất thường chấm đáy, lát đá [77] Sinh thiết cổ tử cung luôn luôn được thực hiện dưới kính soi để hạn chế tối

đa kết quả âm tính giả do sinh thiết không đúng chổ tổn thương

- Điều trị

* Nghịch sản nhẹ ( CIN1): Có thể tự biến mất trong vòng vài tháng, do

đó nếu theo dõi sau 6 tháng mà sang thương vẫn còn thì xử trí bằng đốt điện, đốt lạnh hoặc đốt bằng tia laser

* Nghịch sản trung bình ( CIN2) : Bắt buộc phải điều trị đốt cổ tử cung, nhưng được thực hiện dưới kính soi cổ tử cung Nếu sang thương ẩn sâu lỗ trong cổ tử cung hay vào các tuyến thì phải xử trí bằng khoét chóp

* Nghịch sản nặng ( CIN3): Cắt tử cung toàn phần nếu sang thương ở lỗ trong cổ tử cung, hoặc nếu bệnh nhân đã lớn tuổi, đủ con [41], [57], [63], [66]

1.7 NGUYÊN NHÂN RA MÁU SAU MÃN KINH

1.7.1 Ung thƣ nội mạc tử cung

Nhiều yếu tố nguy cơ của ung thư nội mạc tử cung đã được xác định, yếu tố thể tạng, chế độ ăn, duy truyền, kích thích nội tiết, tamoxifen, những bệnh nhân béo phì, tiểu đường, cao huyết áp có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung tăng gấp đôi so với người bình thường

Hội chứng ung thư trực tràng không phải đa polype duy truyền (HNPCE) có kiểu hình duy truyền gent trội ung thư trực tràng và ung thư nội mạc, là kết quả của sửa chữa gent MSH2 và MLH1 sai lệch, các oncogenes như Ha-, K-

, N-ars, C-myC, và Her-2/neu, được tìm thấy ở ung thư nội mạc [34], [47], [66]

Nạo sinh thiết từng phần ( nong và nạo) là “tiêu chuẩn vàng” được

dùng để loại trừ ung thư nội nạc tử cung Tuy nhiên giá trị tiên đoán dương chỉ 90% các trưuờng hợp [51], [53]

1.7.1.3 Điều trị

Tuỳ thuộc vào giai đoạn và thể mô học [34], [43], [79]

- Giai đoạn IA,IB, cắt tử cung toàn phần đường bụng, cắt buồng trứng, vòi trứng 2 bên, khảo sát tế bào học dịch rửa ổ bụng là những thủ thuật chuẩn Nạo hạch chậu phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ của từng cá nhân

+ Có chỉ định nạo hạch trong adenocarcinoma biệt hoá G2 và G3

+ Có chỉ định nạo hạch trong adenocarcinoma thanh dịch hay tế bào sáng -Giai đoạn IC, xâm lấn cơ trên 50%, cắt tử cung toàn phần đường bụng, cắt buồng trứng, vòi trứng 2 bên, nạo hạch chậu 2 bên, và nạo hạch cạnh động mạch chủ trong trường hợp hạch chậu dương tính, xạ trị hỗ trợ sau mổ

- Giai đoạn IIa và IIb (xâm lấn CTC), cắt tử cung tận gốc, cắt buồng

trứng - vòi trứng 2 bên, nạo hạch chậu và có thể nạo hạch cạnh động mạch chủ Trong giai đoạn II, khi trên lâm sàng cả cổ tử cung lẫn thân tử cung đều

bị xâm lấn, bệnh nhân có khoảng 35% tỷ lệ hạch chậu dương tính, nên phẫu

thuật cắt tử cung tận gốc và nạo hạch là phương pháp chấp nhận được, xạ trị

hỗ trợ sau mổ

- Giai đoạn III, cắt tử cung toàn phần bằng đường bụng hay cắt tử cung

tận gốc ( nếu xâm lấn âm đạo, giai đoạn IIIb) cắt buồng trứng - vòi trứng 2 bên, cắt mạc nối lớn, lấy hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ, cắt bỏ tận gốc các khối u đại thể nhìn thấy được khi rửa bụng có tiên lượng tốt đối với bệnh nhân giai đoạn III Xạ trị, xạ trị ban đầu với xạ trị ngoài qua da và xạ áp

âm đạo

- Giai đoạn IV, xạ trị ngoài qua da, đồng nhất vùng chậu và có thể một trường xạ mở rộng cạnh động mạch chủ Trong trường hợp xâm nhiễm bàng quang hoặc trực tràng đơn độc, không có bệnh lý di căn cạnh động mạch chủ hoặc chu cung, khoét tạng trước hoặc sau [23], [43]

1.7.2 Ung thƣ cổ tử cung

1.7.2.1 Dịch tễ học:

Ung thư cổ tử cung là bệnh ác tính thường gặp nhất ở đường sinh dục

nữ, đứng thứ hai sau ung thư vú, hằng năm trên thế giới khoảng 500.000 phụ

nữ bị ung thư cổ tử cung xâm lấn mới mắc Tần suất bệnh 20/100.000 người dân mỗi năm, tần suất bệnh ở Đông Nam Á là 25-40/100.000 dân mỗi năm.Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê chung cả nước nhưng theo thống

kê năm 1992 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ung thư cổ tử cung ở Hà Nội là 7,7/100.000 dân, ở thành phố Hồ Chí Minh là 22/100.000 dân theo điều tra của bệnh viện K [9], [12], [13], [22]

Tại Huế theo tác giả Nguyễn Duy Thăng, Nguyễn Đình Tùng và cộng

sự nghiên cứu dịch tễ học mô tả một số bệnh ung thư giai đoạn 2001-2004 nhận xét ung thư cổ tử cung bắt đầu tăng sau 45 tuổi và đạt đỉnh cao ở độ tuổi

65 sau đó giảm dần [32]

1.7.2.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung ngày nay phải đề cập đến nhiễm HPV, đặc biệt type 16, 18, 31 và 41 gây ung thư cổ tử cung với tỉ lệ cao, gent gây ung thư E6, E7 của HPV gặp trong vùng biến đổi ác tính chiếm tỉ lệ 90% của ung thư cổ tử cung DNA của virút được tìm thấy trong tổn thương loạn sản và tế bào ác tính của cổ tử cung, 90-100% ung thư cổ tử cung có HPV dương tính Ngoài ra các yếu tố thuận lợi như giao hợp sớm, người phụ nữ có nhiều bạn tình, quan hệ tình dục với người đàn ông có bạn tình bị ung thư cổ

tử cung, tỷ lệ ung thư cổ tử cung ở gái mại dâm cao gấp 4 lần so với phụ nữ không sinh đẻ

Quá trình sinh bệnh học, thường dài và trải qua những giai đoạn của khối u trong biểu mô, CIN1,CIN2, CIN3, tiếp sau đó là ung thư xâm lấn giai đoạn IA Ung thư cổ tử cung là một quá trình tiến triển chậm, 75-80% là ung thư biểu mô vảy, số còn lại là ung thư tuyến, và ung thư hỗn hợp giữa tuyến

và biểu mô vảy [57]

Nạo ống cổ tử cung, khi nghi ngờ có tổn thương trong ống cổ tử cung Siêu âm vùng niệu, gan, thận để loại trừ giãn niệu quản và bể thận do u chèn ép thành chậu Chụp X Quang đường niệu tĩnh mạch, tìm kiếm thương tổn đường tiết niệu có ảnh hưởng lên đài bể thận Chụp cắt lớp cộng hưởng từ

(MRI), được dùng rộng rãi để đo chính xác kích thước thực tại khối u nguyên phát và để phát hiện sự xâm nhiễm chu cung Chụp cắt lớp điện toán (CT) có ích trong tìm các bệnh lý hạch bạch huyết vùng chậu và cạnh động mạch chủ [11], [14], [15], [38]

- Ung thư xâm lấn [44], [66], [78]

+ Giai đoạn Ib1, IIA < 4cm Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc ( loại II và loại III theo phân loại Piver Rutledge ) + lấy hạch chậu và tia xạ, đề xuất phác

đồ điều trị cho giai đoạn này là cần cân nhắc nguy cơ tái phát

+ Giai đoạn Ib2, IIA > 4cm, có nhiều phương pháp điều trị được đưa ra:

 Xạ hoá đồng thời, Xạ ngoài phối hợp xạ trong, với platinum hằng tuần cùng lúc, liều xạ trị 85 → 90gy đối với điểm A và 50→60gy đối với điểm B, Cisphatin được cho liều 40mg / m2

mỗi tuần trong suốt thời gian xạ ngoài

 Phẫu thuật + xạ trị hỗ trợ Cắt tử cung tận gốc + xạ toàn khung chậu hay xạ vùng chậu

 Hoá trị tân hỗ trợ theo sau bởi cắt tử cung tận gốc + lấy hạch chậu Nhiều nghiên cứu ngẩu nhiên gợi ý rằng điều trị hoá trị tân hỗ trợ trước

mổ kết quả tốt hơn là xạ trị trước mổ Các thuốc sử dụng theo nghiên cứu ở BuenosAires; Cisphatinum 50mg/m2 IV trong 15 phút ngày 1

Vincristine 1mg/m IV vào ngày 1và Bleomycine 25mg/m2 truyền tĩnh mạch liên tục trong 6 giờ, ngày 1 và ngày 3 Liệu trình được nhắc lại sau 10 ngày trong 3 chu kỳ

+ Giai đoạn IIb , III, và IVA, điều trị chuẩn ngay từ đầu là phối hợp xạ trị ngoài và xạ áp trong, với hoá trị đồng thời

+ Giai đoạn IVB, điều trị triệu chứng Điều trị giảm đau và những triệu chứng khác, có thể tia xạ chống chèn ép, chống chảy máu

1.7.3 Sarcoma tử cung

Sarcoma tử cung là u ác tính nguồn gốc từ trung bì biệt hoá cao, chiếm

3 đến 4 % trong tất cả bệnh ung thư tử cung, không có nguyên nhân chính nhưng điều trị phóng xạ vùng chậu là yếu tố liên quan với sarcoma tử cung Sarcoma có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng phổ biến nhất là sau 40 tuổi [11], [23], [43], [48]

- Tổ chức học phân loại, có thể chia thành 4 nhóm chính [48]

+ Sarcoma cơ trơn (LMSs) chiếm 35 đến 40 % của tất cả sarcoma tử

cung , xấp xỉ 5 đến 10 % sarcoma cơ trơn có nguồn gốc từ u xơ

+ Sarcoma nội mạc tử cung chia thành 2 nhóm nhỏ, sarcoma mô đệm

nội mạc tử cung (ESSs) và u trung bì hỗn hợp ác tính (MMMTs)

+ Adenosarcoma, là loại u mulleriane riêng biệt chiếm khoảng 1 đến 2% sarcoma tử cung

+ Những sarcoma tử cung khác, sarcoma cơ vân phôi của cơ tử cung xảy

ra ở trẻ em có tiên lượng kém, fibrosarcoma, hemangioma, sarcoma tế bào

võng, hemangiopericytoma và sarcoma tử cung quái, esoteric là hiếm gặp

- Dấu hiệu lâm sàng, ra máu tử cung bất thường là triệu chứng phổ biến nhất, khó chịu hoặc đau bụng, táo bón, đái láu, đái rắc, có khối u vùng hạ vị Sarcoma phải được nghi ngờ ở người không có thai mà có tử cung lớn nhanh Cơn đau co thắt tử cung khi khối u sa vào buồng tử cung hoặc sa vào âm đạo Khám phụ khoa phát hiện như chùm nho với sarcoma sa ra ngoài cổ tử cung

Ở giai đoạn muộn hạch bẹn hoặc hạch trên đòn bị di căn Bệnh nhân có thể có khối u ở mạc treo hoặc tràn dịch màng bụng do ung thư lan tràn [41], [51]

- Điều trị, phẫu thuật cắt tử cung và hai phần phụ tận gốc là phương

pháp điều trị tốt nhất đối với sarcoma tử cung Di căn hạch đối với u độ ác

tính thấp không rõ, vì vậy chỉ nên nạo hạch chậu nếu hạch lớn nghi nghờ

[48], [66], [79]

Xạ trị, kiểm soát u tại chỗ và giảm tái phát tại chỗ khi kết hợp với phẫu

thuật Xạ trị đơn thuần đối với Sarcoma tử cung rất ít có hiệu quả Hoá trị,

Doxorubicin làm giảm tái phát xa đối với Sarcoma cơ trơn Vì Sarcoma mô

đệm nội mạc tử cung có thụ thể hormon cao nên điều trị bằng progestine hoặc

tamoxifen Nếu u có thụ thể nội tiết (-) thì dùng hoá chất trên cơ sở

Doxorubicin, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Gemcitabine và Ifosfamide

có tác dụng chống lại u trung bì hỗn hợp ác tính

1.7.4 Teo nội mạc

Sau mãn kinh với sự giảm nồng độ estrogen niêm mạc tử cung thường

teo đét, niêm mạc mỏng đi, chủ yếu do teo lớp xốp là lớp có nhiều mạch máu

Các tuyến teo nhỏ, thưa thớt, ống tuyến thẳng Trên tiêu bản cắt ngang thấy

các ống tuyến hình tròn, thưa thớt, lót lòng các tuyến là một hàng tế bào trụ

nhân nhỏ, đều nhau [87] Có giả thiết cho rằng sự teo nhanh đột ngột của lớp

xốp làm tổn thương các mạch máu, gây chảy máu trong các nang tuyến Nang

này to dần sau đó vỡ ra chảy máu ra ngoài Một số tác giả nêu lên có thể viêm

nội mạc tử cung hoặc bệnh mạch máu nội mạc tử cung có liên quan đến cơ

chế chảy máu do teo nội mạc tử cung chưa được giải thích rõ ràng Đa số các

nghiên cứu về nghiên nhân ra máu sau mãn kinh đều thấy teo nội mạc chiếm

tỷ lệ cao, xung quanh khoảng 50% Có tác giả nêu thấp hơn từ 20 → 10%

Chẩn đoán xác định teo nội mạc tử cung vẫn là sinh thiết nội mạc tử cung và

soi buồng tử cung Đo bề dày nội mạc tử cung bằng TVS, thủ thuật không

xâm nhập để loại trừ các bệnh lý buồng tử cung là phương pháp chính xác và

thuận tiện Các nghiên cứu đều khẳng định nội mạc dày ≤4mm nguy cơ ung

thư nội mạc 0,1→ 1,0%, 80% những trường hợp chảy máu sau mãn kinh nội

Polype cổ trong hay polype niêm mạc thường là những u xuất phát từ niêm mạc của thành cổ tử cung, được cấu tạo bởi những tế bào tuyến tăng sinh phì đại, bao quanh bởi một khối mô đệm và tổ chức liên kết Kích thước

có thể rất nhỏ đến vài phân đường kính, mềm Polype có thể bị chảy máu nhất

là sau giao hợp Tuy nhiên cũng có thể hoàn toàn không có triệu chứng, chỉ được phát hiện tình cờ qua khám phụ khoa định kỳ

Polype cổ ngoài hay polype sợi cơ có màu hồng sậm, nằm ở cổ ngoài

có thể làm biến dạng cổ ngoài cổ tử cung

Điều trị đối với những polype nhỏ đường kính < 1cm thì xoắn polype, hay cắt đốt điện gởi giải phẩu bệnh Có những polype đường kính lớn > 1cm, chảy máu nằm sâu ống cổ tử cung không thể xoắn hoặc đốt, thì phải cắt tử cung toàn phần [4], [5], [39], [50]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 97 trường hợp ra máu âm đạo bất thường tiền mãn kinh và mãn kinh Có 50 trường hợp tiền mãn kinh và 47 trường hợp mãn kinh

Thời gian từ 30/4/2006 đến 30/7/2007

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân ra máu âm đạo bất thường tuổi tiền mãn kinh từ 40-49 tuổi

- Bệnh nhân ra máu âm đạo bất thường sau mãn kinh sinh lý

- Bệnh nhân được khám điều trị nội trú và ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Huế và bệnh viện Trường Đại học Y Huế

- Bệnh nhân tuân theo phác đồ điều trị, lịch tái khám và theo dõi tại phòng khám sản

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân ra máu âm đạo bất thường ở tuổi sinh đẻ

- Bệnh nhân có các bệnh rối loạn đông chảy máu, đang điều trị nội khoa

- Các bệnh nhân ra máu bất thường đã được chẩn đoán và điều trị theo các phác đồ từ trước

- Bệnh nhân không đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả, phân tích dọc

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Dụng cụ trang thiết bị dùng để khám toàn thân như: máy đo huyết áp, ống nghe tim phổi, cân nặng

- Dụng cụ dùng để khám phụ khoa: mỏ vịt, kềm cặp bông, kềm sinh thiết, acid axetic3%, lugol 2% , nước muối sinh lý, cồn cố định, lam kính, hoá chất nhuộm tế bào âm đạo, formol 1%

- Dụng cụ dùng để nạo sinh thiết buồng tử cung: bơm hút Kartmann, bộ nong nạo, thìa cùn

- Trang thiết bị hỗ trợ phục vụ cho các xét nghiệm cận lâm sàng: Máy siêu âm hai chiều AV3 của cộng hoà liên bang Đức sản xuất năm 1996, có đầu dò âm đạo và đường bụng với độ phân giải 7.5Mhz

- Máy soi CTC, kính hiển vi, lam kính đọc tế bào âm đạo

- Thuốc, kháng sính uống cephalexin 500 mg ( viên), colpotrophine ( đặt), orgametril 5 mg ( uống )

Bước 4: Theo dõi đánh giá sau điều trị

2.4 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo các đặc điểm sau

2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm chung

- Tuổi chia thành các nhóm sau

2.4.2 Nghiên cứu về tiền sử

- Tiền sử chu kỳ kinh nguyệt: Tuổi bắt đầu có kinh trung bình của 2 nhóm Tuổi mãn kinh trung bình của nhóm mãn kinh Thời gian trung bình từ khi mãn kinh đến khi ra máu là bao nhiêu năm

- Tính chất kinh nguyệt: Tiền sử kinh nguyệt đều, không đều

- Tiền sử sản khoa: Xem số lần mang thai, số lần nạo sẩy thai

2.4.3 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

2.4.3.1 Triệu chứng cơ năng

- Toàn thân

- Triệu chứng ra máu

+Số ngày ra máu, từ khi ra máu đến khi vào viện

+Mức độ ra máu, đánh giá bằng hỏi bệnh nhân mức độ thấm ướt băng vệ sinh

Ra máu ít: Ngày 1 băng vệ sinh, chưa thắm hết băng

Ra máu vừa: Thấm ướt hết 2 băng vệ sinh

Ra máu mức độ nhiều: Thấm ướt > 3 băng vệ sinh/ 1 ngày

- Các biểu hiện lâm sàng mãn kinh tiền mãn kinh: Các dấu hiệu thường gặp bốc hoả, mất ngủ, trầm cảm, khô teo âm đạo và không có biểu hiện gì

2.4.3.2 Triệu chứng thực thể

- Các tổn thương ở cổ tử cung: Viêm nhiễm, bình thường, lộ tuyến, sùi loét, xâm nhiễm

- Tình trạng tử cung: To, nhỏ, bình thường

- Di động tử cung bình thường hay hạn chế

- Hai phần phụ: Có các u buồng trứng kèm theo

2.4.4 Nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu; Đánh giá thiếu máu dựa vào Hb, hồng cầu của bệnh nhân Theo hằng số sinh học người Việt Nam chia mức độ thiếu máu gồm 3 nhóm sau:

Các chỉ tiêu

Mức độ thiếu máu Nặng Trung bình Nhẹ thường Bình Lượng hồng cầu < 2,5x106

cổ tử cung, và CIN dựa vào tế bào học

- Giải phẫu bệnh lý: Chẩn đoán các nguyên nhân đều dựa vào giải phẫu bệnh lý

- Độ dày nội mạc tử cung và kết quả giải phẫu bệnh lý những bệnh nhân ra máu từ buồng tử cung Nghiên cứu tìm ra điểm cắt đoạn của độ dầy nội mạc tử cung trên siêu âm để chẩn đoán bệnh lý ác tính buồng tử cung

+ Nghiên cứu điểm cắt đoạn của độ dầy nội mạc nhóm tiền mãn kinh,

độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính

+Nghiên cứu điểm cắt đoạn của độ dầy nội mạc nhóm mãn kinh,

độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính

2.4.5 Nghiên cứu các nguyên nhân ra máu tiền mãn kinh - mãn kinh

- Các nguyên nhân thường gặp ra máu tiền mãn kinh

+ Rong kinh cơ năng

+ QSNMTC bất điển hình và điển hình

+ Polype buồng tử cung, u xơ tử cung

- Các nguyên nhân thường gặp ra máu sau mãn kinh

+ Teo nội mạc

+Polype buồng tử cung

+Viêm teo AĐ- CTC

+ Ung thư nội mạc và ung thư CTC

2.4.6 Điều trị

2.4.6.1 Phác đồ điều trị chung

Sơ đồ 2.1 Phác đồ điều trị ra máu âm đạo bất thường – TMK

TC

Polype

Đo độ dày nội mạc trên siêu âm

Nạo buồng

TC hoặc PT

Sinh thiết buồng TC (GPBL)

Phẫu

thuật

Kháng sinh

Phẫu thuật

Kháng sinh

Phẫu thuật +

Xạ trị

Cắt đốt xoắn

Phẫu thuật

Phẫu thuật

Nội mạc bình thường không điển hìnhQSNMTC

QSNMTC điển hình

Kháng sinh theo dõi

1, 3 tháng

Phẫu thuật

Progesteron theo dõi

3 tháng

Không cầm máu

Ra máu tái phát

Sơ đồ 2.2 Phác đồ điều trị ra máu âm đạo bất thường - MK

Nạo buồng TC hoặc phẫu thuậtPhẫu thuật

Viêm teo

ung thư ung thư Viêm U Xơ

TC

Polype buồng TC

Đo độ dày nội mạc trên siêu âm

NMTC<4mm

NMTC>4mmKháng

sinh theo dõi 1,3 tháng

Sinh thiết GPBL

Nội mạc bình thường không điển hìnhQSNMTC

Ung thư nội mạc

Kháng sinh theo dõi

1, 3 tháng

Phẫu thuật

Phẫu thuật

xạ trị

2.4.6.2 Điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể

-Nguyên nhân lành tính

Rong kinh cơ năng

Điều trị theo 2 cách, tuỳ theo tình trạng bệnh nhhân, nếu bệnh nhân ra máu nhiều, thì nạo buồng tử cung để cầm máu nhanh

- Điều trị nạo buồng tử cung+ kháng sinh uống, theo dõi sau điều trị

- Điều trị nội tiết: Orgametril 5mg 2 viên/ngày Uống 5 ngày liên tục cho đến khi cầm máu, uống thêm một ngày nữa và nghỉ chờ có kinh Uống tiếp vào ngày thứ 16 của vòng kinh kế tiếp, trong 10 ngày

U xơ tử cung

U xơ tử cung lớn gây biến chứng rong kinh, rong huyết hay u xơ dưới niêm mạc, điều trị bằng phẫu thuật cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ

Polype buồng tử cung

Polype nhỏ không gây rong kinh nặng thì nạo buồng tử cung gởi giải phẫu bệnh Polype lớn phẫu thuật cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ

Polype cổ tử cung

Polype cổ tử cung nhỏ, cắt hoặc đốt polype

Polype cổ tử cung to thì phẫu thuật cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ hẹn tái khám theo dõi tại phòng khám phụ sản 1 tháng, 3 tháng

Viêm, teo nội mạc tử cung

Thường hay gặp sau mãn kinh, những trường hợp chảy máu từ buồng

tử cung có độ dày nội mạc < 4mm, điều trị bằng kháng sinh uống, nếu nội mạc tử cung >4mm thì sinh thiết nội mạc gởi giải phẫu bệnh, viêm, teo nội mạc điều trị bằng kháng uống và theo dõi

Viêm, teo cổ tử cung – âm đạo

Đặt colpotrophine đặt âm đạo 10 ngày và kháng sinh uống Theo dõi tại phòng khám sản 1 tháng, 3 tháng

Viêm cổ tử cung – âm đạo mãn tính

Kháng sinh uống và đặt 10 ngày Hẹn tái khám tại phòng khám phụ sản, làm xét nghiệm tế bào âm đạo và soi cổ tử cung nếu nghi ngờ

-Nguyên nhân tiền ung thƣ, ung thƣ

Quá sản nội mạc tử cung điển hình

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào là qúa sản nội mạc tử cung không điển hình

Điều trị QSNMTC điển hình bằng orgametril 5mg /2 viên/ngày, uống vào ngày thứ 16 đến ngày thứ 26 sau nạo Dùng liên tục trong 3 tháng Hẹn tái khám tại phòng khám phụ sản, sau 1 tháng, xem tình trạng có kinh bao nhiêu ngày, xét

nghiệm tế bào âm đạo, siêu âm đánh giá kết quả, sau 1 tháng và sau 3 tháng Nghịch sản cổ tử cung

CIN1, CIN2: Cắt đốt điện bằng vòng cắt đốt, hẹn tái khám sau 1 tháng,

3 tháng, làm tế bào âm đạo kiểm tra

CIN3 : Mổ cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ, tái khám sau 1 tháng, 3 tháng

Ung thƣ nội mạc tử cung

Điều trị tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh và thể mô bệnh học

-Giai đoạn Ia – Ib cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ, lấy dịch rửa ổ bụng, kiểm tra hạch chậu, xạ trị sau mổ:

+ Nếu hạch chậu (-), ung thư xâm lấn dưới ½ lớp cơ tử cung thì không

xạ trị

+ Nếu hạch chậu (+), ung thư xâm lấn trên ½ lớp cơ tử cung thì xạ trị sau mổ, xạ vùng chậu tổng liều 70 gy

- Giai đoạn Ic: cắt tử cung toàn phần +2 phần phụ, nạo vét hạch chậu,

xạ trị vùng chậu sau phẫu thuật tổng liều 70 gy

- Giai đoạn II, III: cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ, nạo vét hạch chậu và hố bịt, xạ trị vùng chậu sau mổ tổng liều 70 gy

Theo dõi sau điều trị

Bệnh nhân được hẹn tái khám tại phòng khám phụ khoa hay tại phòng khám khoa ung thư

Sau 1 tháng đánh giá tình trạng chung, siêu âm bụng tổng quát, tế bào

âm đạo, tình trạng mõm cắt sau mổ, tái khám sau 3 tháng, 6 tháng

Ung thƣ cổ tử cung

Điều trị theo phân giai đoạn lâm sàng

- Giai đoạn Ib + IIa

Phẫu thuật theo phương pháp: Wertheim – Meigs, bao gồm cắt tử cung hoàn toàn, cắt 2 phần phụ, cắt 1/3 trên âm đạo, cắt các tổ chức liên kết dưới 2

lá dây chằng rộng, nạo hạch trong hố chậu dọc theo động mạch chậu ngoài và

hố bịt

Xạ trị hỗ trợ sau mổ : xạ ngoài tổng liều 70 gy

- Giai đoạn IIb

Chỉ phẫu thuật ở giai đoạn IIb xâm nhiễm cạnh cổ tử cung và 1/3 vào túi cùng Phẫu thuật Wertheim – Meigs + nạo hạch chậu Xạ trị vùng chậu sau

mổ liều 70 gy

- Giai đoạn IIb + giai đoạn III

Các trường hợp giai đoạn IIb xâm nhiểm ngoài túi cùng và 1/3 giữa Không phẫu thuật, xạ trị triệt để ngay ban đầu Xạ ngoài toàn khung chậu tổng liều 50 gy, chia nhỏ liều 2 gy/ 1 ngày, sau đó đánh giá lại Có hai trường hợp xảy ra:

+ Nếu khối u chưa nhỏ lại thì xạ ngoài tiếp tục liều 20 gy khu trú

Xạ trị đơn thuần hay xạ hoá đồng thời, chủ yếu làm giảm triệu chứng, cải thiện tình trạng bệnh nhân

Xạ hoá đồng thời: Xạ trị tổng liều 70gy chia nhỏ liều 2gy/ ngày + Cisplatin 40mg/m2 da /ngày, bằng đường TM mổi tuần, từ 4 đến 6 đợt

2.4.7 Đánh giá kết quả điều trị

2.4.7.1 Kết quả cầm máu đối với nguyên nhân lành tính

- Tốt: Cầm máu sau 3 đến 5 ngày

- Xấu: Thất bại khi không cầm máu sau 5 ngày điều trị

2.4.7.2 Kết quả cầm máu đối với nguyên nhân tiền ung thư và ung thư

- Tốt: Cấm máu sau 3 đến 15 ngày

- Xấu: Thất bại khi ra máu kéo dài trên 15 ngày

2.4.7.3 Nghiên cứu biến chứng trong và sau điều trị Phẫu thuật

- Các biến chứng trong mổ:

Chảy máu, thuyên tắc mạch phổi, tổn thương niệu quản, tổn thương bàng quang, tử vong

- Các biến chứng sau mổ:

Chảy máu mỏm cắt, nhiểm trùng vùng chậu, nhiểm trùng vết mổ, tắc ruột

2.4.7.4 Nghiên cứu các biến chứng tia xạ

- Biến chứng sớm: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đái rát, đỏ da, viêm da nhiểm trùng

- Biến chứng muộn: Viêm bàng quang xuất huyết, viêm trực tràng xuất huyết, xơ cứng bì vùng da trên xương mu, phù chi dưới, loét da vùng cùng cụt

2.4 8 Theo dõi sau điều trị

- Việc theo dõi bệnh nhân sau điều trị bằng phiếu hẹn tái khám, hoặc gởi thư, gọi điện thoại trực tiếp mời bệnh nhân tái khám Nếu bệnh nhân không về khám được thì đề nghị trả lời các câu hỏi nghiên cứu theo mẩu điều tra

- Theo dõi ra máu tái phát sau 1 tháng, 3 tháng đối với nguyên nhân lành tính

- Theo dõi ra máu tái phát sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng đối với nguyên nhân tiền ung thư và ung thư

- Gửi thư hoặc điện thoại để xác định bệnh nhân còn sống hay tử vong đối với những bệnh nhân bỏ dở việc tái khám định kỳ Nếu tử vong thì xác định ngày, tháng, năm tử vong

- Thời gian sống thêm được xác định bởi 2 mồc:

+ Mốc thứ nhất (T1): Thống nhất lấy ngày vào viện

+ Mốc thứ hai (T2): Ngày kết thúc nghiên cứu (nếu bệnh nhân còn sống), lấy ngày 30/7/07 Nếu bệnh tử vong lấy ngày chết làm mốc

+ Thời gian sống thêm ( T: Tính bằng tháng) T= (T2-T1) / 30,45

- Đánh giá thời gian sống còn của các bệnh nhân ung thư cả 2 nhóm, 6 tháng , 9 tháng, 12 tháng

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Xử lý số liệu theo chương trình thống kê y học dựa vào phần mềm SPSS 15.0 [6], [33]

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 4/2006 đến tháng 7/2007, chúng tôi đã nghiên cứu 97 trường hợp ra máu bất thường ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh tại phòng khám và phòng phụ khoa của Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện trường Đại học Y Huế Sau đây là kết quả nghiên cứu

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của các nhóm

Tuổi trung bình của nhóm tiền mãn kinh 47,8 3,1

Tuổi trung bình của nhóm mãn kinh 57,8 8,9

Tuổi trung bình chung cả 2 nhóm 52,6  8,2 (p<0,05)

Tiền mãn kinh Mãn kinh

3.1.2 Phân bố thời gian từ khi mãn kinh đến khi ra máu

Biểu đồ 3.1 Phân bố thời gian từ khi mãn kinh đến khi ra máu

Thời gian từ khi mãn kinh đến khi ra máu từ 1-5 năm chiếm tỷ lệ cao

nhất 44,6% Ra máu sau 20 năm mãn kính chiếm tỷ lệ 17,1%

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư

Nhóm tiền mãn kinh ở nông thôn chiếm tỷ lệ 54,00%, thành thị

42,00% Nhóm mãn kinh ở nông thôn chiếm tỷ lệ 63,8%, ở thành thị 31,9%

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm mãn kinh và tiền