nghiên cứu tình hình quản lý và kết quả điều trị ngoại trú bệnh lao phổi tại phòng khám lao bệnh viện trung ương huế

Điều trị bệnh lao là nền tảng của bất kỳ một chương trình chống laoquốc gia nào, chiến lược điều trị lao hiện đại dựa trên cơ sở của công thứcđiều trị chuẩn, áp dụng trong điều kiện quản

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao đã được phát hiện từ trước Công nguyên ở Ấn Độ, Ai Cập,

Hy Lạp và các nước vùng Trung Á, nhưng cho đến nay vẫn còn là một bệnhphổ biến và có xu hướng gia tăng trên phạm vi toàn cầu [37] Ở Việt Namtheo các nghiên cứu dịch tễ học, có tần suất mắc bệnh lao thuộc loại trungbình cao đứng thứ ba trong khu vực châu Á và đứng thứ 13 trong 22 quốc gia

có bệnh lao cao nhất thế giới [18],[79]

Từ năm 1985 để nâng cao hiệu quả của công tác chống lao, chươngtrình chống lao quốc gia đã triển khai rộng khắp trên toàn quốc với mục tiêutrước mắt "cắt giảm nguồn lây" đến khống chế và thanh toán bệnh lao, để đạtđược mục tiêu đó, chương trình chống lao quốc gia tích cực phát hiện sớmnhững trường hợp lao mới và điều trị tốt để cắt nguồn lây [4], [8]

Điều trị bệnh lao là nền tảng của bất kỳ một chương trình chống laoquốc gia nào, chiến lược điều trị lao hiện đại dựa trên cơ sở của công thứcđiều trị chuẩn, áp dụng trong điều kiện quản lý bệnh nhân chặt chẽ Tổ chức

Y tế Thế giới đã khuyến cáo một chiến lược chống lao có tên gọi DOTS cónghĩa là: điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp, chiến lược nàybao gồm cả hai khía cạnh: kỹ thuật và quản lý trong điều trị lao [71], [75]

Trung tâm Phòng chống Bệnh Xã hội Tỉnh Thừa Thiên - Huế đã triểnkhai chiến lược chống lao này (DOTS) rộng khắp 8 huyện và Thành phố Huế.Trong những năm qua đã đạt được những kết quả khá tốt, tuy vậy theo cácnghiên cứu trong nước, kết quả điều trị lao phổi mới, có kết quả tốt hơn so vớilao phổi tái phát Thực tiễn cho thấy lao phổi thất bại điều trị, hay bỏ điều trị

sẽ rất nguy hiểm cho cộng đồng vì chủng vi khuẩn đề kháng thuốc lưu hànhtrong môi trường làm cho mục tiêu của chương trình chống lao khó đạt đượcthậm chí là thất bại, đây là vấn đề đặt ra cho chương trình chống lao quốc gia

cần phải làm tốt công tác quản lý bệnh lao ngoại trú, có như vậy mới pháthiện sớm bệnh nhân, hạn chế được bỏ điều trị và thành công trong điều trị caohơn.

Theo báo cáo năm 2007 của Trung tâm Phòng chống Bệnh Xã hộiTỉnh Thừa Thiên - Huế, số bệnh nhân mới phát hiện là 1.153 bệnh nhân; trong

đó có 2,94% bệnh nhân tái điều trị và tỷ lệ bỏ điều trị là 0,56%; tỷ lệ điều trịkhỏi, hoàn thành điều trị là 94,9% Trong báo cáo này chưa đánh giá được kếtquả điều trị của lao phổi mới, lao phổi tái điều trị và công tác quản lý bệnhnhân ở các cơ sở khám chữa bệnh [64]

Tại Thừa Thiên - Huế chưa có đề tài nào nghiên cứu vấn đề này, việc nghiêncứu tình hình quản lý và đánh giá kết quả điều trị qua đó tìm hiểu một số yếu

tố liên quan ở những bệnh nhân lao phổi cần thiết góp thêm hiệu quả trong

công tác chống lao của Tỉnh nhà, do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài“ Nghiên cứu tình hình quản lý và kết quả điều trị ngoại trú bệnh lao phổi tại

phòng khám lao Bệnh Viện Trung Ương - Huế” nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị và công tác quản lý bệnh lao phổi tại phòng khám lao - Bệnh viện Trung ương - Huế.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tái điều trị, thực hiện phác đồ

và điều trị không thành công.

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH LAO PHỔI

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lao

Lao là một bệnh được nói đến rất lâu, trước Công nguyên, bệnh laođược mô tả lẫn lộn với một số bệnh khác đặc biệt là các bệnh ở phổi, người tacoi bệnh lao là một bệnh khó chữa, thậm chí không chữa được [49]

- Y văn cổ nhất về bệnh lao tìm được ở Ấn Độ khoảng 700 năm trướcCông nguyên viết về một bệnh phổi mãn tính hủy hoại Khoảng 380 nămtrước Công nguyên Hyppocrates mô tả tỉ mỉ về bệnh mà ông gọi là "phtisis"

có nghĩa là tan ra hay hủy hoại Vào năm 1838 Johann Schonlein là người đầutiên đã nghĩ ra đặt tên bệnh tan ra hay hủy hoại là lao (Tuberculosis) [49],[63]

- Đến thế kỷ XIX, Laennec (1819) và Sokolski (1838) đã mô tả kháchính xác các tổn thương chủ yếu của bệnh lao

- Năm 1882, Robert Koch đã phát hiện ra nguyên nhân gây bệnh lao là

do một loại trực khuẩn và gọi tên là Bacillus de Koch (viết tắt là BK) Việctìm ra vi khuẩn lao đã mở ra giai đoạn vi trùng học của bệnh lao [54], [57]

- Đầu thế kỷ XX có một loạt công trình về dị ứng, miễn dịch và phòngngừa bệnh lao Năm 1907 Von Pirquet áp dụng phản ứng da để xác định tìnhtrạng nhiễm lao Mantoux (1908) dùng phương pháp tiêm trong da để pháthiện dị ứng lao Cũng trong năm 1908, Calmette và Guerin bắt đầu nghiêncứu tìm vaccin chống lao và các tác giả đã thành công vào 13 năm sau (1921)

từ đó BCG được sử dụng phòng bệnh lao trên người [49]

- Tháng 1/1943 Waskman đã mô tả sợi nấm ái khí là Actinomyces

griseus, từ đó kháng sinh của nấm đó ra đời là Streptomycin.

- Tháng 11/1944 Streptomycin (S) lần đầu tiên được chữa thành côngcho một phụ nữ ở Sana Mineral Springs Cannon, Bang Minnesota Chỉ trongvài năm sau khi Streptomycin ra đời, người ta phát hiện ra hiện tượng khángthuốc, cả thế giới đi tìm thêm các thuốc kháng lao mới [63]

- Năm 1951 cả 3 công ty dược ở Hoa Kỳ là Squibb, Hoffman, LaRoche và ở Đức là Bayer hầu như đều báo cáo về tính hữu hiệu của Isoniazid(INH) trong điều trị bệnh lao, một thuốc được tìm thấy năm 1912 ở Praha.Năm 1965, Rifampicin (R) là thuốc chống lao mạnh nhất đã được ra đời tạokhả năng cho con người chiến thắng bệnh lao Năm 1978 cơ chế tác dụng và

vị trí của thuốc Pyrazinamid (Z) được đánh giá là một thuốc đặc hiệu, nó cótác dụng với cả vi khuẩn ở nội và ngoại bào [48], [49], [63], [70]

- Ở Việt Nam từ năm 1957 nhà nước đã có quyết định thành lập Việnchống lao Trung ương (nay là Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương) Từnăm 1957 đến 1975 công tác chống lao ở miền Bắc đã đạt được một số thànhtựu về mặt dịch tễ, chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh Từ năm 1976 - 1985 đã

có chương trình chống lao 10 điểm cho cả nước, chương trình này đã được Bộ

Y tế thông qua năm 1978, bước đầu đã có một số kết quả Từ cuối năm 1985

để nâng cao hiệu quả của hoạt động chống lao, chương trình chống lao cấp II

đã được đề ra và hiện đang được tiến hành có kết quả [49]

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân gây bệnh lao là do vi khuẩn lao người (Mycobacterium

tuberculosis hominis) gây nên, người ta còn phân lập được một số vi khuẩn

lao khác như vi khuẩn lao bò (Mycobacterium bovis) và các loại vi khuẩn không điển hình (Mycobacterium atypique) cũng là nguyên nhân gây bệnh

nhưng hiếm gặp [53], [54]

Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaccae, dài 3 đến 5m, rộng 0,3 o,5m, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, chúng đứng riêng rẽ hoặcthành đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl Neelsen, không bị cồn và axit làm mấtmàu đỏ fuchsin [63].

-Những bệnh nhân lao phổi ho khạc ra vi trùng nhiều đến mức có thểthấy qua soi đờm trực tiếp là nguồn lây chính trong cộng đồng Đường lâychính là đường hô hấp, người bị lây do hít phải các hạt nước bọt nhỏ li ti cóchứa vi trùng lao của người bị lao phổi ho khạc ra, người ta còn tìm thấyđường lây qua da, niêm mạc, đường tiêu hoá nhưng ít gặp [48]

Nhiều tác giả, cho rằng lao là một bệnh nhiễm khuẩn và có quá trìnhdiễn biến qua hai giai đoạn:

Giai đoạn nhiễm lao (lao nhiễm): sau khi xâm nhập vào cơ thể, vikhuẩn lao gây tổn thương sơ nhiễm, từ đó chúng phát triển, lan tràn theođường bạch huyết vào máu tương đối sớm và có thể gây tổn thương ở một số

cơ quan trong cơ thể Về mặt sinh học, trong giai đoạn này cơ thể hình thành

dị ứng và miễn dịch chống vi khuẩn lao Trong đa số trường hợp, giai đoạnnày không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn thứ lao phát (lao bệnh): bệnh lao thứ phát do vi khuẩn laovẫn còn tồn tại trong tổn thương ở thời kỳ sơ nhiễm (tái hoạt nội sinh) và pháttriển trở lại, hay do vi khuẩn lao từ một nguồn lây khác ở ngoài bội nhiễmthêm (tái nhiễm ngoại sinh) Đây là vấn đề còn nhiều tác giả bàn cãi [50]

Canetti.G, đại diện cho phái ngoại sinh, tại hội nghị chống lao quốc tếlần thứ 21 ở Matxcơva (1971) đã cho rằng nguyên nhân gây bệnh lao thứ phátkhông phải là vi khuẩn nội sinh vì vi khuẩn lao không thể sống vĩnh viễntrong các tổn thương lao Trong tổn thương bã đậu có vỏ bọc của sơ nhiễmlao, 50% không còn vi khuẩn lao Các tổn thương vôi hoá thì 85% không còn

vi khuẩn lao và các tổn thương thời kỳ sơ nhiễm sau 5 năm không còn khả

năng tái triển Đồng thời ông cũng thấy rằng ở một cơ thể đã bị sơ nhiễm, tức

đã có khả năng bảo vệ đối với vi khuẩn lao, khi vi khuẩn lao bội nhiễm bùngphát có thể gây tổn thương khu trú ở phổi [50]

Trái lại, tại hội nghị chống lao quốc tế lần thứ 22 ở Tokyo (1973)Stead.W W đã chứng minh rằng đa số các trường hợp lao phổi người lớn là

do trực khuẩn lao từ tổn thương sơ nhiễm tồn tại và tái triển Tác giả đã dùngphương pháp định tip thực khuẩn thể (phage) của trực khuẩn lao ở các bệnhnhân và thấy rằng rất ít trường hợp ở một người có 2 tip thực khuẩn thể

Một đặc điểm của quá trình nhiễm trùng lao là có thể giữ ở trạng tháinhiễm lao mà không chuyển sang bệnh lao Việc tìm hiểu nguy cơ và các yếu

tố làm nhiễm lao chuyển sang bệnh lao đã được nhiều người nghiên cứu.Người ta nhận thấy ở mọi lứa tuổi, khoảng 10% lao nhiễm sẽ chuyển sangbệnh lao và 80% sự chuyển này sẽ xảy ra trong 2 năm đầu sau khi bị nhiễm[50]

1.1.3 Dịch tễ học bệnh lao

Dịch tễ học bệnh lao nên được quan niệm là mối tương quan giữa vikhuẩn với con người, với từng cá nhân con người cũng như với cộng đồng,trên cơ sở đó dịch tễ học bệnh lao sẽ được trình bày trong ba nội dung chínhsau:

- Quan hệ vi khuẩn - cơ thể

- Bệnh lao trong cộng đồng

- Khả năng tác động đến tình hình dịch tễ và triển vọng thanh toán.Trong nhiều tài liệu giáo khoa, dịch tễ học bệnh lao là một chương cóliên quan đến khía cạnh xã hội của bệnh, trong mối quan tâm chủ yếu củanhững người xây dựng kế hoạch thanh toán bệnh lao Mối quan hệ khăng khítgiữa dịch tễ học và chương trình chống lao đã là điều mọi người đều côngnhận [1], [37]

Phản ứng Mantoux có thể đánh giá tình hình nhiễm lao và mắc laotrong cộng đồng qua chỉ số nhiễm lao hàng năm [chỉ số nguy cơ R (Risk)],tùy theo tình hình bệnh lao mà R có thể từ 1 - 6% Năm 1997, Chương trìnhChống lao Quốc gia (CTCLQG) cùng phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới(TCYTTG) điều tra, phân tích và ước tính chỉ số nguy cơ nhiễm lao hàng nămcủa Việt Nam là 1,7%, trong đó các tỉnh phía Bắc khoảng 1,2% và các tỉnhphía Nam khoảng 2,2% Qua chỉ số R có thể ước tính chỉ số bệnh nhân mắclao mới (Incidence), chỉ số bệnh nhân hiện mắc (Prevalence) và chỉ số tửvong do lao (Mortality) [1], [37], [69].

1.1.4 Các yếu tố có liên quan đến sức đề kháng của cơ thể

Theo Richard Long, nhiều trường hợp bệnh lao được tìm thấy trongnhóm có nguy cơ cao mang vi khuẩn lao dưới dạng "ngủ"; đó là những ngườisinh ra ở nước ngoài, nơi có tỷ lệ mắc lao cao, người vô gia cư, người nghèo

và người có tuổi Ngoài ra bệnh lao có thể được tìm thấy trong những ngườitiếp xúc gần gũi với người mắc bệnh lao

J M Haln, cho rằng những yếu tố thuận lợi và những yếu tố làm giảmsức đề kháng, như nghiện rượu, bệnh đái tháo đường, dùng thuốc(glucocorticoide, thuốc giảm miễn dịch, thuốc ức chế tế bào ) tuổi cao,người sống trong nhà trọ, nhà dưỡng lão, dinh dưỡng kém, bệnh bụi phổi,bệnh ác tính (u lympho ác tính, bạch cầu cấp ), nhiễm HIV dễ mắc lao [81]

- Dân tộc có một số dân tộc dễ bị mắc lao, ví dụ: những người ở vùng

núi xứ Scotlen ở Anh trước kia và một số người ở một số nước Trung Phihoặc sống lâu trên triền núi Hymalaya (Crofton, 1988)

- Một số yếu tố di truyền một số nghiên cứu ở Anh, tuy tình hình

nhiễm lao như nhau nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng theo chiều cao và giảm theocân nặng, chứng minh một nhận xét dân gian từ lâu đời người gầy dễ mắc laohơn người béo

- Sinh đẻ những khó khăn, vất vả của người mẹ khi nuôi dưỡng bào

thai, chăm sóc trẻ nhỏ dễ tạo điều kiện cho bệnh lao phát triển

- Điều kiện sinh hoạt và lao động thiếu ăn, suy dinh dưỡng dễ mắc

bệnh hơn Nhà chật chội, vệ sinh kém dễ tạo điều kiện lây nhiễm

Hút thuốc lá và lao phổi có mối liên quan với nhau Hai nghiên cứu ởAnh và Thượng Hải cho thấy tỷ lệ lao ở người có hút thuốc lá cao hơn

Bệnh lao phổ biến trong những người nghiện rượu, mối liên quan giữanghiện rượu và lao còn chặt chẽ hơn so với nghiện thuốc lá và lao [69]

- Ảnh hưởng của các bệnh khác những người mắc bệnh đái tháo

đường rất dễ mắc lao Nguy cơ mắc lao sau khi cắt dạ dày cũng dễ xảyra các chấn thương tâm lý (gia đình bất hạnh, mất người thân ) cũng có liênquan đến lao

1.2 TÌNH HÌNH BỆNH LAO TRÊN THẾ GIỚI

1.2.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Hiện nay bệnh lao đang quay trở lại, và ngày càng gia tăng Nguyênnhân bệnh lao gia tăng là do sự bùng nổ dân số, thay đổi cấu trúc lứa tuổi,kinh tế xã hội bất ổn, di dân và đại dịch HIV của thế kỷ Ngoài ra TCYTTGcòn cho thấy do thành tựu hoá trị liệu làm cho giới y học thấy việc chữa laođơn giản và có hiệu quả nên đã lãng quên [2]

Hiện nay, có khoảng 1/3 dân số thế giới đã bị nhiễm lao, phần lớn làcác nước đang phát triển, nơi chiếm tới 95% bệnh nhân lao Thông báo củaTCYTTG (2005), mỗi năm có 8-9 triệu người mắc lao mới (140/100.000dân), trong đó có 3,5 triệu người (62/100.000 dân) lao phổi AFB (+) và có674.000 (11/100.000 dân) mang HIV Số mắc lao chung là 16 triệu(245/100.000 dân), trong đó có 6,9 triệu (109/100.000 dân) lao phổi AFB (+).Năm 2008 có khoảng 1,7 triệu người chết do lao Bệnh lao là nguyên nhân

gây tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng chỉ do một loại vi trùng gâynên [4], [11], [37], [80].

Bệnh lao vẫn còn là một vấn đề cấp bách toàn cầu do sự kiểm soát kém

ở vùng Đông Nam Á, cận Sahara của Châu Phi, Đông Âu và do tỷ lệ đồngnhiễm lao - HIV cao ở một số nước Châu Phi

Ở Hoa Kỳ, năm 2001 xấp xỉ 16 triệu người nhiễm lao, trong đó người

65 tuổi trở lên chiếm 25% các trường hợp bệnh lao hoạt động

Theo J M Haln, ở Châu Âu, tỷ lệ mới mắc lao hằng năm khoảng20/ 100.000 dân, có xu hướng ngày càng tăng, với nam nhiều hơn nữ [81]

Theo một số tác giả khác, nghiên cứu về bệnh lao ở vùng dân cư thànhthị nghèo tại Philippines thấy rằng tổng số bệnh nhân mắc lao hoạt động

là

66 5,6/1000 dân, trong đó nam là 85/1000 dân và nữ chỉ 49/1000 dân Sốbệnh nhân lao phổi hoạt động gia tăng theo tuổi: 32/1000 ở nhóm 20 - 29 tuổi,94/1000 ở nhóm 30 - 40 tuổi và 163/1000 ở người từ 50 tuổi trở lên

Theo TCYTTG, tình hình dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu đã có dấu hiệusuy giảm, tuy nhiên bệnh lao vẫn là vấn đề y tế công cộng của toàn cầu hiệnnay, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn thế giới,Theo báo cáo năm 2007 của TCYTTG, ước tính năm 2005 có khoảng 8,8triệu bệnh nhân lao mới, khoảng 1,6 triệu người tử vong do lao, trong đó có195.000 người đồng nhiễm lao/HIV Tình hình bệnh lao hiện mắc và tử vong

do lao trên toàn thế giới đã có dấu hiệu bình ổn và giảm Lần đầu tiên kể từkhi TCYTTG công bố lao là vấn đề công cộng toàn cầu vào năm 1993, ngày19/3/2007, TCYTTG ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao có thể đã đạt đỉnhnăm 2004, bắt đầu bình ổn và giảm nhẹ từ năm 2005 [79]

Tuy nhiên, tình hình lao/HIV và lao kháng thuốc vẫn đang là vấn đềnghiêm trọng trên toàn cầu, đe dọa sự thành công của công tác chống lao Đểđối phó với tình hình đa kháng thuốc và kháng đa thuốc cực mạnh (XDR),

ngày 22/6/2007, TCYTTG đã kêu gọi triển khai chương trình hành độngmang tính toàn cầu có tên “The Global MDR-TB and XDR-TB ResponsePlan 2007-2008” [18], [80].

1.2.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Việt Nam đứng thứ 13 trong 22 nước có số lượng bệnh nhân lao caotrên toàn cầu Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam là nước đứngthứ 3 sau Trung Quốc và Philippines về tỷ lệ phát hiện Việt Nam đứng thứ 4trong khu vực Tây Thái Bình Dương sau Tân Ghi-nê, Philippines vàCampuchia về số lượng bệnh nhân lao [17]

Giai đoạn 2002 - 2006 cùng với bệnh sốt rét và HIV/AIDS, bệnh laođang là vấn đề sức khỏe chủ yếu ở Việt Nam Mỗi năm trung bình Việt Namphát hiện được 75.000 - 80.000 bệnh nhân trong đó có khoảng 50.000 bệnhnhân lao khạc ra vi khuẩn [14]

Theo báo cáo của TCYTTG năm 2007, ước tính tình hình dịch tễ bệnhlao tại Việt Nam như sau [18]

Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam

Tỷ lệ mắc lao mới các thể / 100.000 dân 175(102-253)

Tỷ lệ lao AFB(+) mới / 100.000 dân 79(45-115)

Tỷ lệ lao hiện mắc các thể / 100.000 dân 235(130-256)

Tỷ lệ Lao - HIV (lứa tuổi 15 - 49) (%) 3.0(1.7-4.6)

Tỷ lệ lao kháng đa thuốc (%) (1997) 2.3(1.3-2.8)

Tỷ lệ kháng đa thuốc / bệnh nhân điều trị lại % (2004) 14(2.1-56)

Theo Phạm Duy Linh chỉ số nguy cơ nhiễm lao hàng năm tại thành phố

Hồ Chí Minh là 3% và Hà Nội thấp hơn thành phố Hồ Chí Minh 10 lần Sốchết vì lao là 15,393,08/100.000 dân [40]

Một số tác giả nhận thấy, trong số người mắc lao thì nam nhiều hơn nữ,thanh niên mới lớn và người già thường mắc lao nhiều hơn Tuy nhiên điều

đó còn phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh và tình trạng mắc lao trongcộng đồng [37].

Tình hình thu dung bệnh nhân lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi năm

2002 của Chương trình Chống lao Quốc gia cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân lao phổiAFB (-) và lao ngoài phổi khá cao trong khi tỷ lệ lao phổi mới AFB (+) thấphơn so với quy định của Chương trình Chống lao Quốc gia Toàn quốc sốbệnh nhân lao phổi mới AFB (+) thu nhận điều trị chiếm 65,8%, tỷ lệ lao phổiAFB(-) và lao ngoài phổi là 34.2%

Ở khu vực miền Bắc và miền Trung, tỷ lệ thu nhận bệnh nhân lao phổiAFB(+) thấp (từ 58,3% - 64,4%) Các tỉnh miền Nam duy trì tốt mục tiêu pháthiện nguồn lây, tỷ lệ AFB (+) ở khu vực này là 71,8% [8]

Tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện trong năm 2005 là95.970 giảm 3767 bệnh nhân so với năm 2004 (3,8%), tỷ lệ phát hiện bệnhlao các thể là 117/100.000 dân cũng giảm so với năm 2004 Trong đó có55.570 bệnh nhân lao phổi dương tính mới chiếm 57,9% Tỷ lệ bệnh nhân laophổi AFB (+) mới là 68/100.000 dân, so sánh với con số ước tính gần đâynhất của TCYTTG (80/100.000), chúng ta đã phát hiện được khoảng 85%nguồn lây có trong cộng đồng [13]

Ở Việt Nam hiện nay, bệnh lao là một bệnh có nhiều người mắc vàthuộc nhóm 5 nguyên nhân gây tử vong cao nhất Mỗi năm có khoảng 4%trường hợp tức là 3.200 - 3.500 người tử vong trong số những trường hợpđược phát hiện và đang được điều trị, ngoài ra còn những trường hợp tử vongkhác nằm trong số hàng chục vạn bệnh nhân chưa được phát hiện và điều trị[17] Theo nhiều điều tra của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương, tỷ lệmắc lao của trẻ em khoảng 60 - 61/100.000 trẻ, mỗi năm ước tính có khoảng20.000 trường hợp lao trẻ em, nhưng hiện nay trung bình chỉ điều trị khoảng

250 - 300 trẻ, số chưa được phát hiện và điều trị còn rất lớn và là nguyên nhângây tử vong cho trẻ em Ở người lớn bệnh lao gặp phổ biến ở người nghèo độ

tuổi từ 16 - 55, cao nhất ở độ tuổi 25 - 40 Khi mắc lao người bệnh sẽmất trung bình 3 - 4 tháng lao động, tương đương 20% - 30% thu nhập bìnhquân của gia đình trong năm Bệnh lao đã tác động mạnh tới 70% đối tượnglao động chính của xã hội, làm cho đời sống người dân trong xã hội ngàycàng nghèo thêm [9].

Tình hình dịch tễ lao nước ta có thể xếp vào loại trung bình cao ở khuvực Tây Thái Bình Dương, là khu vực có độ lưu hành lao trung bình trên thếgiới Tỷ lệ lao phổi mới AFB (+)/100.000 dân ngày càng gia tăng , chủ yếucác tỉnh miền Trung và miền Nam Đặc biệt lao/HIV có chiều hướng gia tăng,tập trung chủ yếu ở nam giới, lứa tuổi trẻ Tỷ lệ kháng thuốc chung là 32,5%,tuy nhiên tỷ lệ đa đề kháng chỉ chiếm 2,3% [1], [4]

1.2.3 Tình hình đồng nhiễm lao /HIV

HIV/AIDS thực sự là nguyên nhân làm gia tăng bệnh lao trên toàn thếgiới TCYTTG ước tính HIV sẽ làm gia tăng bệnh lao lên 30-50% Chẳng hạnnăm 2000, 9% bệnh nhân lao toàn thế giới có nhiễm HIV Năm 1995 toàn thếgiới mới có 6 triệu người đồng nhiễm lao/HIV, đến năm 2002 con số này là

11 triệu người và năm 2003 là 14 triệu người, phân bố bệnh nhân đồng nhiễmlao/HIV rất khác nhau giữa các khu vực trên thế giới, trong đó Châu Phichiếm 71%, khu vực Đông Nam Châu Á 22% Do tác động của đại dịch HIV/AIDS, số bệnh nhân lao ở Châu Phi hiện nay tăng gấp 4 lần so với thập kỷ 80thế kỷ XX Hiện nay chưa có thuốc đặc trị vì thế tình hình HIV/AIDS chắcchắn còn gia tăng Điều đó đồng nghĩa với bệnh lao cũng sẽ tiếp tục gia tăngtrong thời gian tới đây [11]

1.2.4 Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao

Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao cũng là vấn đề đáng lo ngại,kháng thuốc là do quản lý điều trị kém ngày càng tăng Tổ chức Y tế Thế giới,Hiệp hội Lao và Bệnh phổi Thế giới đã tiến hành khảo sát toàn cầu về vấn đềkháng thuốc từ năm 1995 Một khảo sát ban đầu về kháng thuốc ở 9 quốc gia

và vùng Tây Thái Bình Dương cho thấy tỷ lệ kháng thuốc lao trung bình là19,4%, tỷ lệ đa kháng thuốc trung bình là 2,6% Những bệnh nhân tái trị tỷ lệkháng thuốc là 16-35% Ở Việt Nam và Malaysia tỷ lệ kháng thuốc còn caohơn.

Một nghiên cứu tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ở Bệnh việnLao và Bệnh phổi Trung ương trong 5 năm (1996 - 2000) kết quả cho thấy:

- Tỷ lệ kháng thuốc ban đầu của vi khuẩn lao là 32,43% (1996),32,07% (1997), 32,52% (1998), 34,07% (1999), 33,11% (2000)

- Tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn lao ở bệnh nhân cũ là 69,06% (1996),71,76% (1997), 76,18% (1998), 71,70% (1999), 71,40% (2000)

- Tỷ lệ đa kháng thuốc cao

Theo TCYTTG, đa kháng thuốc ước tính 15% ở những trường hợp laomới trong vùng Ban Tích, Đông Âu và Trung Á, kháng thuốc cao hơn 3 lần ởcác vùng khác trên thế giới [79]

1.2.5 Những nguyên nhân dẫn đến vi khuẩn kháng thuốc

Số bệnh nhân lao có vi khuẩn kháng thuốc cao, nhất là bệnh lao đakháng thuốc cần luôn được xem như là kết quả của việc triển khai không hiệuquả Chương trình Chống lao Quốc gia (TCYTTG, 1997)

- Nguyên nhân do thầy thuốc:

+ Chẩn đoán bệnh lao muộn

+ Điều trị bệnh lao không đúng: đây là nguyên nhân quan trọng dẫn tớilao kháng thuốc, thực tế hay gặp là không phối hợp thuốc, liều lượng thuốckhông đủ, không tuyên truyền đầy đủ những kiến thức cơ bản về bệnh lao

- Nguyên nhân do người bệnh và xã hội:

+ Người bệnh có triệu chứng bệnh lao nhưng không đi khám

+ Bệnh nhân tự bỏ điều trị

+ Do dung nạp thuốc của bệnh nhân kém: thường do các bệnh kèm theonhư bệnh về gan, thận, bệnh khớp

- Nguyên nhân do chương trình chống lao quốc gia: như việc phát hiệnlao muộn, dùng thuốc lao có chất lượng kém, cung cấp thuốc không đều đặn,

do quản lý bệnh nhân kém, do quản lý thuốc lao kém

- Do đại dịch HIV/AIDS kết hợp với bệnh lao [53]

Bảng 1.2 Những nguyên nhân làm vi khuẩn lao kháng thuốc [53]

Do thầy thuốc * Chẩn đoán bệnh muộn

* Chữa lao không đúng

* Không tham gia tuyên truyền giáo dục kiếnthức về bệnh lao

Do người bệnh và xã hội * Trình độ dân trí thấp

* Tự bỏ điều trị

* Hấp thu, dung nạp thuốc kém

Do tổ chức quản lý chương

trình chống lao quốc gia

* Tổ chức phát hiện bệnh lao muộn

* Phác đồ kém hiệu quả

* Không áp dụng DOTS

* Dùng thuốc kém chất lượng, cung cấp thuốckhông đều, thuốc hết hạn

* Quản lý thuốc lao kém

* Quản lý bệnh nhân không tốt

Do bệnh kết hợp Lao + HIV/AIDS

1.3 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

1.3.1 Tình hình điều trị lao trên thế giới

Báo cáo của TCYTTG về kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) theo chiến lược DOTS năm 2000 có tỷ lệ điều trị khỏi thành công cao nhất

là Trung Quốc 95%, Việt Nam 92%, Campuchia 91% Tỷ lệ khỏi thấp nhất làUganda 63%, Nam Phi 66% [77]

Một khảo sát từ năm 1997 - 2001 ở thành phố Hamburg (Cộng HoàLiên Bang Đức) về kết quả điều trị lao mới và tái trị cho thấy: khỏi bệnh80,3%, hoàn thành điều trị 0,6%, tử vong 6,2%, AFB trong đờm vẫn dươngtính 2,3%, bỏ điều trị 10,4%.

1.3.2 Tình hình điều trị lao ở Việt Nam

Trước đây, trong giai đoạn 1986 - 1994, Chương trình Chống lao Quốcgia áp dụng các công thức điều trị và kết quả thu được như sau:

- Công thức I: 3SHZ/6S2H2, khỏi 67,9%, hoàn thành điều trị 10,1%, tửvong 3,9%, thất bại 5,1%, bỏ điều trị 10,1%, chuyển nơi khác 2,9%

- Công thức II: 3REH/6R2H2E2:

+ Đối với bệnh nhân lao phổi AFB (+) tái phát: khỏi 74,3%, hoànthành điều trị 7,7%, tử vong 3,9%, thất bại 5,8%, bỏ điều trị 5,1%, chuyển đinơi khác 3,2%

+ Đối với bệnh nhân lao phổi AFB (+) thất bại điều trị: khỏi 70,7%,hoàn thành điều trị 10,6%, tử vong 3,1%%, thất bại 7,7%, bỏ điều trị 5,5%,chuyển đi nơi khác 2,4% [3]

Thời gian điều trị được giảm xuống từ năm 1960, ban đầu là 24 tháng

và bây giờ còn 6 - 8 tháng và đó được biết như là “ hóa trị liệu ngắn ngày”[72]

Tất cả những thuốc kháng lao sẽ được sử dụng có kiểm soát trực tiếp(DOTS) [73]

Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) bằng hoá trị liệu ngắnngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS) trong các năm 2005, 2006 trên toàn quốcnhư sau:

Năm 2005, có 42.801 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+), kết quả điều trịđược đánh giá như sau: khỏi: 90,2%; hoàn thành điều trị: 2,2%; chết: 3,4%;thất bại điều trị: 1%; bỏ điều trị: 1,4%; chuyển đi nơi khác: 1,9% [17].

Năm 2006, có 43.649 bệnh nhân, kết quả như sau: khỏi 89,8%; hoànthành điều trị: 2,1%; chết 3,4%; thất bại điều trị: 1%; bỏ điều trị: 1,6%,chuyển đi nơi khác: 2%

Bảng 1.3 Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) bằng phác

đồ 2SHRZ/ 6HE theo khu vực [18]

Chuyển nơi khác Miền

Tỷ lệ tử vong và hoàn thành điều trị cao ở miền Nam (5,6%) so vớimiền Bắc (3,2%) và miền Trung (2,7%)

Các tỉnh khu vực miền Nam đều đạt tỷ lệ điều trị khỏi ≥ 85% Tuynhiên một số tỉnh tại khu vực phía Bắc và miền Trung có tỷ lệ điều trị khỏithấp hơn 85% [18].

Bảng 1.4 Tỷ lệ âm hóa đàm sau 2(3) tháng điều trị theo các khu vực

[18]

Khu vực

Lao phổi mới AFB (+) Lao phổi điều trị lại

AFB (+) (+) (-) Không

XN

Tổng số

(+) (-) Không

XN

Tổng số Miền

% 100 40,8 3,5 6,0 4,6 2,5 2,6

1.4 CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA

1.4.1 Mục tiêu của chương trình chống lao

1.4.1.1 Mục tiêu chung

- Giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh và sự lan truyền bệnh lao trongcộng đồng bao gồm cả những ảnh hưởng về tâm lý - xã hội gây ra bởi bệnhlao nhằm đóng góp vào chiến lược xóa đói giảm nghèo và tăng trưởng củaViệt Nam

- Ngăn ngừa sự phát triển bệnh lao kháng thuốc [18]

1.4.1.2 Mục tiêu của hoạt động chống lao

- Phải phát hiện ít nhất 70% các trường hợp lao phổi dương tính hiệncó

- Điều trị khỏi ít nhất 85% các trường hợp lao phổi dương tính pháthiện được Nếu chương trình chống lao đạt tỷ lệ điều trị khỏi cho bệnh nhânlao phổi dương tính là 85% thì sẽ thu được những kết quả:

+ Giảm nhanh được tỷ lệ mắc lao và tỷ lệ lây truyền của bệnh lao.+ Giảm dần được tỷ lệ mắc lao mới

+ Số bệnh nhân lao kháng thuốc mắc phải sẽ giảm

Nếu chương trình chống lao có tỷ lệ điều trị khỏi thấp sẽ dẫn đến cáchậu quả sau:

+ Số trường hợp lao phổi dương tính thất bại trong điều trị sẽ cao lên.+ Sẽ tăng tỷ lệ kháng thuốc mắc phải [8]

1.4.1.3 Mục tiêu của chương trình chống lao giai đoạn 2010 - 2015

- Giảm 50% số lượng bệnh nhân hiện mắc vào năm 2010 và 50% sốbệnh nhân lao phổi mới AFB (+) vào năm 2015 nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong

và tỷ lệ nhiễm lao

- Giảm tối đa nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn lao bằng cách duy trìkết quả điều trị khỏi trên 85% với hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp[8].

1.4.2 Đường lối chiến lược

Phát hiện bằng phương pháp thụ động là chủ yếu, sử dụng phương phápsoi đờm trực tiếp Ưu tiên phát hiện nguồn lây lao phổi AFB (+)

Điều trị bằng phác đồ hoá trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp trongquá trình điều trị, thống nhất trong toàn quốc

Lồng ghép hoạt động chống lao vào hệ thống y tế chung

Tiêm vaccin cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi

1.4.3 Phương hướng và giải pháp

Tăng cường năng lực quản lý chương trình chống lao của cán bộ chốnglao tuyến huyện, tỉnh thông qua đào tạo, nghiên cứu khoa học Tập trung chủyếu cải thiện tình hình triển khai điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOTS) vànâng cao chất lượng điều trị

Mở rộng màng lưới xét nghiệm, phòng khám đa khoa khu vực Tăngcường triển khai công tác chống lao tại các khu vực vùng sâu, vùng xa, biêngiới và hải đảo

Cũng cố hệ thống xét nghiệm tuyến tỉnh - huyện, đảm bảo chất lượngchẩn đoán và an toàn xét nghiệm

Đảm bảo cung cấp đầy đủ và đều đặn thuốc chống lao, hoá chất xétnghiệm và các phương pháp chẩn đoán cần thiết khác

Tăng cường công tác giáo dục truyền thông trong toàn dân, từng bước

xã hội hoá công tác chống lao Vận động, sử dụng các thành phần của xã hội,người thân trong gia đình bệnh nhân vào công tác chống lao từ tuyên truyềnđến kiểm tra giám sát

Hoàn thiện hệ thống thu thập số liệu và thống kê báo cáo, dần từngbước hiện đại hoá công tác này trong toàn quốc.

Đẩy mạnh công tác kiểm tra, giám sát, lượng giá tình hình dịch tễ bệnhlao, thuốc men, bệnh lao nhiễm HIV/AIDS, tình hình kháng thuốc của vikhuẩn lao

Phối hợp hoạt động giữa Chương trình Chống lao với các Chương trình

Y tế Quốc gia khác tại các tuyến huyện, phường xã, thôn bản [4]

1.4.4 Hoạt động của chương trình chống lao

Hoạt động phát hiện Phát hiện và chuyển những bệnh nhân ho khạc

kéo dài trên ba tuần tới khám bệnh tại các cơ sở y tế chuyên khoa Xét nghiệmđàm và chụp X quang phổi, những trường hợp AFB (-) cần xét nghiệm ít nhất

6 mẫu đàm qua 2 lần xét nghiệm cách nhau 2 tuần đền một tháng

Hoạt động điều trị Chương trình Chống lao thống nhất sử dụng phác

đồ hoá trị ngắn ngày có kiểm soát trong toàn quốc

Giai đoạn tấn công bệnh nhân dùng thuốc dưới sự giám sát chặt chẽ củacán bộ y tế, tiêm và uống thuốc trước mặt cán bộ y tế

Giai đoạn duy trì bệnh nhân tự uống thuốc, có thể phát thuốc cho bệnhnhân hai tuần một lần hoặc hàng tháng Trong thời gian điều trị bệnh nhân sẽđược xét nghiệm đàm kiểm tra 3 lần vào tháng thứ 2, 5 và cuối tháng thứ 7

Đối với phác đồ tái trị cần tổ chức điều trị tại tuyến tỉnh, nhằm đánh giámức độ kháng thuốc và giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc của bệnh nhân đểphòng lây lan chủng vi khuẩn kháng thuốc

Hoạt động kiểm định tiêu bản Hoạt động này được coi là hoạt động

trọng điểm của Chương trình Chống lao trong thời gian tới

Hoạt động ghi chép và báo cáo Thống nhất trong toàn quốc hệ thốngghi chép và báo cáo mới đã sửa đổi theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thếgiới và Hiệp hội Chống lao Thế giới

Hoạt động kiểm tra, giám sát và lượng giá Hoạt động kiểm tra giám sát

là hoạt động thường xuyên của các tuyến từ trung ương đến tuyến xã Thôngqua kiểm tra, giám sát để khắc phục, sửa đổi những thiếu sót và đào tạo tạichỗ cho cán bộ tuyến dưới

Hoạt động cung ứng thuốc men Thuốc kháng lao được phân phát hàngquý từ tuyến trung ương tới tuyến tỉnh và tuyến tỉnh tới tuyến huyện dựa vàonhu cầu và hoạt động thực tế, tránh tình trạng thiếu thuốc ở các tuyến [4]

1.5 CÔNG TÁC QUẢN LÝ BỆNH LAO

1.5.1 Tổ chức công tác chông lao

1.5.1.1.Tuyến quốc gia

* Chức năng: là đơn vị điều hành và quản lý mọi mặt hoạt động phòng

chống lao trên cả nước, chịu trách nhiệm trước Chương trình Thanh toán một

số Bệnh xã hội và Bệnh dịch nguy hiểm

* Nhiệm vụ:

- Hoạch định đường lối, chiến lược phòng chống bệnh lao từng giaiđoạn, các biện pháp phát hiện và chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa

- Lập kế hoạch hàng năm và dự toán kinh phí

- Tổ chức thực hiện hoạt động trong cả nước

- Kiểm tra, giám sát và lượng giá hoạt động

- Hổ trợ hậu cần, cung cấp thưốc chữa lao, hóa chất và trang thiết bịkhác

- Thống kê báo cáo

* Chức năng: là đơn vị quản lý và điều hành các hoạt động phòng

chống lao trong tỉnh

* Nhiệm vụ:

- Lập kế hoạch và triển khai các hoạt động của CTCLQG

- Tổ chức mạng lưới chống lao huyện thị và xã phường

- Chẩn đoán các trường hợp khó, các thể lao ngoài phổi, lao phổi AFB(-) và lao trẻ em Điều trị các thể lao nặng, chỉ định phác đồ tái trị

- Đào tạo cán bộ chuyên khoa lao tuyến huyện và xã

- Kiểm tra giám sát hoạt động chống lao tuyến huyện, xã

- Tuyên truyền giáo dục sức khỏe về bệnh lao

- Dự trù cung cấp đầy đủ vật tư thuốc men cho hoạt động chống laotỉnh

- Thống kê báo cáo

1.5.1.3 Tuyến huyện

- Phát hiện chẩn đoán bệnh lao bằng phương pháp xét nghiệm soi đàmtrực tiếp

- Chỉ định điều trị những trường hợp AFB (+) và theo dõi điều trị

- Điều trị bệnh nhân nặng, có biến chứng và điều trị tấn công, điều trịtái trị

- Kiểm tra việc tiêm BCG phòng lao ở tuyến xã cho trẻ sơ sinh và trẻ

em dưới 12 tháng tuổi

- Tổ chức mạng lưới chống lao tuyến xã phường và kiểm soát hoạtđộng chống lao xã

- Tuyên truyền giáo dục sức khỏe trong nhân dân

- Ghi chép sổ sách kịp thời và chính xác Báo cáo lên cấp trên

1.5.1.4 Tuyến xã

- Phát hiện và chuyển người có triệu chứng nghi lao đến phòng khámlao huyện.

- Thực hiện điều trị có kiểm soát theo phác đồ do y tế tuyến trên chỉđịnh, nhắc nhở bệnh nhân lên tuyến trên xét nghiệm đờm

- Thực hiện kiểm tra phòng BCG cho trẻ sơ sinh

- Tuyên truyền giáo dục sức khỏe về bệnh lao trong nhân dân

1.5.2 Công tác phát hiện

Lao phổi là thể lao phổ bến nhất, gặp trên 80 - 85% các trường hợp vàlao phổi là thể bệnh duy nhất gây lây cho người xung quanh

Do tính chất lây truyền của bệnh lao phổi, nên Chương trình Chống lao

ưu tiên nguồn lực để phát hiện và quản lý điều trị những bệnh nhân có khạc ra

vi trùng trong đàm và là nguồn lây cơ bản trong cộng đồng Phát hiện có haiphương pháp:

- Giai đoạn duy trì: ít nhất 2 loại thuốc, thời gian 4 - 6 tháng Có nghĩa

là phải thực hiện chiến lược DOTS

- Quản lý các trường hợp bỏ trị: những bệnh nhân đang trong giai đoạntấn công thì sau 2 ngày, giai đoạn duy trì sau 1 tuần bỏ trị cán bộ y tế cần tìmbệnh nhân và giải thích cho họ quay trở lại điều trị

- Quản lý các trường hợp chuyển đi nơi khác điều trị: khi chuyển bệnhnhân đi nơi khác điều trị phải kèm phiếu chuyển, nơi nhận phải có phiếu phảnhồi sau khi nhận được bệnh nhân [15].

1.5.4 Theo dõi bệnh nhân

- Theo dõi xét nghiệm đàm

* Số mẫu đàm theo dõi: 1 mẫu / lần

* Số lần theo dõi trong quy trình điều trị:

Lao phổi AFB (+): 3 lần vào tháng 2(3), 5, 7(8)

Lao phổi AFB (-): 2 lần cuối tháng thứ 2, 5

- Theo dõi khác: bệnh nhân được cán bộ chuyên khoa khám bệnh hàngtháng để theo dõi diễn biến lâm sàng, tai biến thuốc, việc lĩnh thuốc đều đặn,liên tục [4]

1.6 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI VÀ TÌM HIỂU CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Theo nghiên cứu của Trần Phú Hoà tại Khánh Hoà năm 2004-2005:nhóm 10 bệnh nhân lao phổi thất bại điều trị AFB (+) cho thấy: điều trị khỏi80%, thất bại 20%, nhóm 598 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+): điều trị khỏi92,3%, thất bại 2,5%, tử vong 3,9%, bỏ điều trị 0,5%, nhóm 138 bệnh nhânlao phổi AFB (-) có kết quả: hoàn thành điều trị 92%, thất bại 0,7%, tử vong5,8%, bỏ điều trị 0,7% [30]

Các yếu tố liên quan đến việc điều trị không thành công là dùng thuốckhông đều, các bệnh kết hợp [30]

Theo nghiên cứu của Phương Thị Ngọc, Hoàng Hà, Phạm Thị Hiền(Đại học Y Thái Nguyên) tiến hành đánh giá 45 bệnh nhân lao phổi tái phátcho thấy tỷ lệ lao tái phát ở nam gấp 4 lần nữ, tỷ lệ khỏi bệnh 86,7%, thất bạiđiều trị 6,7%, tử vong 2,2%, bỏ điều trị 4,4%, bệnh nhân dùng thuốc khôngđều ở giai đoạn tấn công là 15,6%, và giai đoạn duy trì là 37,8% [45]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương tại Quảng Bình có kết quả:phần lớn bệnh nhân lao phổi tái phát có trình độ văn hóa thấp, nghề nôngchiếm tuyệt đối, đời sống kinh tế nghèo khó, thu nhập thấp Hầu hết bệnhnhân tái phát có nghiện rượu, thuốc lá, chưa thấy có yếu tố ảnh hưởng củanghề nghiệp trong nghiên cứu này, nhưng cũng phải thấy rằng chỉ có 58%bệnh nhân dùng thuốc đều đặn, đúng liều, đủ thời gian ở lần điều trị trước,48% còn lại dùng thuốc không đều mà nguyên nhân là do thiếu kiểm soátbệnh nhân dùng thuốc Đây là yếu tố ảnh hưởng đến tái phát [35].

1.7 PHÒNG KHÁM LAO BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Đây là phòng khám phối hợp của hai đơn vị: khoa Lao Bệnh việnTrung ương Huế và khoa Lao thuộc Trung tâm Phòng chống Bệnh xã hội tỉnhThừa Thiên - Huế, đó là một mô hình được hình thành từ sau 1975 và còn tồntại cho đến bây giờ

- Cơ sở vật chất: có hai phòng khám bệnh, một phòng tiếp đón, 1 phònghành chính, 1 phòng cấp phát thuốc, 1 phòng X quang có 2 máy chụp phim và

1 phòng xét nghiệm

- Tổ chức nhân sự: phòng khám có 3 bác sỹ (1 trưởng phòng khám, 1bác sỹ phụ trách phòng xét nghiệm), 2 điều dưỡng, 3 kỹ thuật viên X quang, 4

kỹ thuật viên xét nghiệm, 1 dược sỹ trung học và 1 hộ lý

- Chức năng nhiệm vụ:

+ Khám phát hiện bệnh nhân lao phổi trên địa bàn tỉnh ThừaThiên - Huế và các tỉnh trong khu vực

+ Chẩn đoán và điều trị một số trường hợp khó

+ Quản lý điều trị bệnh nhân lao phổi và lao ngoài phổi

+ Cho vào viện những trường hợp cấp cứu, tác dụng ngoại ý củathuốc và khó chẩn đoán

+ Tham gia chỉ đạo tuyến trước

+ Nghiên cứu khoa học

Trung tâm Phòng chống Bệnh xã hội tỉnh Thừa Thiên - Huế là đơn vịquản lý nhà nước đối với phòng khám và khoa Lao Bệnh viện Trung ươngHuế phối hợp điều hành về chuyên môn.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân lao phổi đến khám và điềutrị tại Phòng khám Lao Bệnh viện Trung ương - Huế từ 01/01/2007 đến30/9/2007

Những bệnh nhân ở các tỉnh khác, lao ngoài phổi và những thể lao kháckhông thuộc đối tượng trong nghiên cứu này

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thực hiện phương pháp nghiên cứu mô tả trên mẫu

2.2.1 Cỡ mẫu

Chúng tôi chọn được 470 bệnh nhân lao phổi trong thời gian từ 01/01đến 30/9/2007 bao gồm cả bệnh nhân nam và nữ được chẩn đoán lao phổiAFB (+) và AFB (-), lao phổi tái phát, thất bại điều trị, lao phổi mãn tính vàbệnh nhân lao phổi có tiền sử đã bỏ điều trị

Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 và lớn tuổi nhất là 93 tuổi

2.2.2 Thu thập thông tin

- Xây dựng công cụ thu thập thông tin bằng bộ câu hỏi đóng và mở (chitiết của bộ câu hỏi trình bày ở phần phụ lục)

- Tiến hành điều tra thử

- Chỉnh sửa lại hoàn chỉnh bộ câu hỏi

- Tập huấn cho cán bộ y tế tại phòng khám thống nhất trong cách tiếpcận và thu thập thông tin

- Tiến hành điều tra thu thập số liệu

- Tổng hợp đánh giá và xử lý số liệu các nội dung kết quả đáp ứng 2mục tiêu đề tài đã đặt ra

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi

+ Các triệu chứng chính của bệnh lao phổi

- Ho khạc đàm kéo dài trên 3 tuần, mỗi khi bệnh nhân đến khám ở các

cơ sở y tế với triệu chứng này cần coi đó là “ người nghi lao”

- Gầy sút, kém ăn, mỏi mệt

- Bệnh nhân có ít nhất hai mẫu đàm AFB dương tính

- Xét nghiệm đàm ít nhất có một mẫu AFB (+), X quang phổi có tổnthương lao tiến triển và lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ lao

- Bệnh nhân có một mẫu đàm AFB (+) và nuôi cấy vi khuẩn lao (+) [4],[6]

+ Lao phổi AFB (-): Chẩn đoán xác định khi có một trong các tiêu

Người có triệu chứng nghi lao

↓

↓

3 tiêu bản

âm tính

↓

XQ và hội chẩnchuyên khoa

Sơ đồ 2.1 Xử lý các trường hợp nghi lao theo TCYTTG (1997)

2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán các thể lao

Làm xét nghi m đàm tr c ti p ệm đàm trực tiếp ực tiếp ếp

(3 m u đàm) ẫu đàm)

Tình trạng bệnhkhông được cải thiện

Tình trạng bệnh được cảithiện (loại trừ lao)

Không điều trị lao Có bệnh lao

Tìm hướng chẩn đoán

khác

+ Lao phổi mới bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi và chưa dùngthuốc hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới một tháng.

+ Lao phổi tái phát bệnh nhân đã được điều trị lao đúng và đủ thời gianđược thầy thuốc xác định khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trởlại AFB (+) hoặc (-) trong đàm, kèm theo một trong ba tiêu chuẩn của chẩnđoán lao phổi ở trên

+ Lao phổi thất bại điều trị là những bệnh nhân còn vi khuẩn trong đàm

từ tháng điều trị thứ 5 trở đi

+ Lao phổi bỏ điều trị bệnh nhân không dùng thuốc trên 2 thángtrong quá trình điều trị, nay quay trở lại điều trị với AFB (+) hoặc (-) trongđàm

+ Lao phổi mãn tính bệnh nhân vẫn còn vi trùng lao sau khi đãdùng phác đồ tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc [76]

2.2.5 Phương pháp chẩn đoán bệnh lao

+ Xét nghiệm đàm tìm vi khuẩn lao xét nghiệm đàm bằng kỹ thuậtnhuộm Ziehl - Neelsen, phương pháp này thực hiện tại phòng xét nghiệmkhoa Lao hoặc khoa Vi sinh Bệnh viện Trung ương Huế Thực hiện theo 2phương pháp trực tiếp và thuần nhất (cô đọng) Phương pháp cô đọng chỉthực hiện khi phương pháp trực tiếp cho kết quả AFB âm tính Cần lấy 3 mẫuđàm ở 3 thời điểm khác nhau để xét nghiệm [4], [68]

Mẫu 1 (mẫu đàm lấy tại chỗ) khi bệnh nhân đến khám đưa cho bệnh

nhân 1 cốc đựng đàm và hướng dẫn bệnh nhân khạc sâu từ trong lồng ngực,không được khạc nước bọt và nước mũi

Mẫu 2 sau khi kiểm tra chất lượng và số lượng đàm của mẫu 1, đưa

cho bệnh nhân 1 cốc đựng đàm ghi sẵn họ tên của bệnh nhân và hướng dẫnbệnh nhân lấy đàm vào buổi sáng hôm sau, sau khi ngủ dậy chưa súc miệngtrước khi đến phòng khám lần 2

Mẫu 3 (mẫu đàm lấy tại chỗ lần 2) sau khi bệnh nhân mang mẫu đàm

lần 2 đến phòng khám, cho bệnh nhân lấy mẫu đàm lần 3 trước sự giám sátcủa nhân viên y tế

Đọc kết quả như sau (theo TCYTTG 1999) [5], [12]

>10 AFB/1 vi trường Dương tính (+++)

1-10 AFB/1 vi trường Dương tính (++)

10-99 AFB/100 vi trường Dương tính (+)

4-9 AFB/100 vi trường Dương tính (ghi số vi khuẩn cụ thể)1-3 AFB/100 vi trường Âm tính (xin thử lại)

Không AFB/100 vi trường Âm tính

+ X quang chụp phim phổi thẳng chuẩn (30x40cm), phương pháp này

thực hiện tại phòng X quang của khoa Lao X quang có độ nhạy cao nhưng độđặc hiệu thấp vì có nhiều bệnh lý khác có hình ảnh X quang giống lao vàngược lại Đồng thời nhiều di chứng của lao phổi cũ đã điều trị khỏi vẫn còntồn tại suốt đời do đó dễ nhầm lẫn X quang có giá trị bổ sung chẩn đoán khi

đã có 1 mẫu đàm dương tính, hoặc có giá trị cao khi phối hợp để chẩn đoán

lao phổi AFB âm Kết quả thu được do bác sĩ chuyên khoa đọc với các hình

ảnh tổn thương do lao phổi như sau [54]

- Thể thâm nhiễm: là những đám mờ đồng nhất, giới hạn không rõràng, có khả năng lan rộng khắp hai phế trường

- Thể nốt: là những nốt tròn hay hình bầu dục, có kích thước từ 1-2mmđến 10mm hoặc lớn hơn, bờ có thể mờ dần hoặc rõ nét, có thể tập trung thànhtừng đám

- Tổn thương xơ: là những dải hoặc đám mờ đậm không đều, giới hạn

rõ kèm co kéo các bộ phận lân cận như khí quản, tim về phía tổn thương

- Thể hang: hình tròn hay hình bầu dục có bờ khép kín bên trong tăngsáng, kích thước hang to nhỏ khác nhau, có thể 1 hay nhiều hang

Các tổn thương này có thể đơn thuần nhưng thường là phối hợp nhiềuloại tổn thương.

Bảng 2.1 Phân loại tổn thương lao theo Lopo de Carvalho [44]

Phân loại độ lan rộng của tổn thương lao phổi theo Hội lồng ngực Hoa

Kỳ 1990 [44], dựa vào hình ảnh tổn thương phổi và diện tích của phổi tổnthương, các tác giả chia ra làm ba mức độ [27], [57]

+ Độ I (tổn thương ít): tổn thương không có hang, tổng diện tích tổnthương một bên hoặc hai bên phổi không quá một phân thùy phổi

+ Độ II (tổn thương trung bình): tổn thương một bên hoặc hai bên phổinhưng tổng diện tích tổn thương không vượt quá một thùy phổi, tổng đườngkính các hang không quá 4cm

+ Độ III (tổn thương rộng): tổn thương rộng hơn tổn thương độ II ởtrên Diện tích tổn thương ở một hoặc cả hai phổi vượt quá một thùy phổihoặc chiếm cả một bên phổi và có tổng đường kính các hang trên 4cm

Mã đọc phim X quang dùng cho phát hiện lao phổi [27]

4 Bóng mờ nhỏ ở màng phổi được coi như hiện tại không có ý nghĩalâm sàng.

5 Bóng mờ ở rốn phổi giả định là hạch, không thấy bóng mờ ở phổi vàmàng phổi

6 Bóng mờ ở màng phổi bao gồm tràn dịch (có hạch hoặc không)nhưng không thấy bóng mờ ở phổi, tràn khí và tràn khí tràn dịch

7 Bóng mờ ở phổi không hang được người đọc phim coi như hiện tạikhông có ý nghĩa lâm sàng về lao phổi tiến triển

8 Bóng mờ ở phổi không hang được người đọc phim coi như có ýnghĩa lâm sàng về lao phổi tiến triển

9 Bóng mờ ở phổi chắc chắn có hang được người đọc phim coi như có

ý nghĩa lâm sàng về lao phổi tiến triển

2.2.6 Lựa chọn phác đồ điều trị

- Phác đồ: 2SHRZ/6HE (VHc)

Sử dụng 4 loại thuốc Streptomycin (S), Isoniazid (H), Rifampycin (R)

và Pyrazinamid (Z) hàng ngày trong 2 tháng đầu, 6 tháng tiếp theo dùng 2loại thuốc Isoniazid và Ethambutol (E) hàng ngày

Chỉ định: phác đồ này chỉ định cho những trường hợp lao phổi mới và

lao phổi bỏ trị

- Phác đồ: 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 (VHd)

Sử dụng 5 loại thuốc S, H, R, Z, E liên tục trong 2 tháng đầu tháng thứ

3 dùng 4 loại H, R, Z, E (không tiêm S) hàng ngày, 5 tháng tiếp theo dùng 3lần một tuần với 3 loại H, R, E [72]

Chỉ định: cho những bệnh nhân thất bại VHc hoặc tái phát.

- Phác đồ: Kanamycin, Ethionamid, Ofloxacin + RHZ

Sử dụng 6 loại thuốc trên ít nhất trong 3 tháng giai đoạn tấn công và 6tháng duy trì với Ethionamid, Ofloxacin, R, H

Chỉ định: cho bệnh nhân thất bại VHd và bệnh nhân lao phổi mạn tính.

2.2.7 Liều lượng thuốc theo cân nặng

Bảng 2.2 Liều tối ưu của các thuốc chữa lao thiết yếu [4], [53].

Tên thuốc (mg/kg)/ngày

Liều cách quãng (mg/kg)

25-39/viên 40-55/viên >55/viên

7 - 7,5

10 - 15

Isoniazid và Rifampicin là 2 loại thuốc diệt khuẩn chính, Streptomycin

và Pyrazinamid là thuốc diệt khuẩn hổ trợ cần thiết, Ethambutol vàThiacetazon là 2 loại thuốc kìm khuẩn thường dùng kết hợp với thuốc diệtkhuẩn chính để ngăn ngừa đột biến kháng thuốc [4], [70]

Tác dụng phụ của thuốc lao có 2 loại:

+ Loại nặng: phải dừng thuốc và đưa vào điều trị ở bệnh viện, nhiềuloại phản ứng nặng đã xảy ra thì không được dùng thuốc trở lại

+ Loại nhẹ: không cần phải dừng thuốc, chỉ cần điều trị triệu chứng là

đủ [43]

2.2.8 Đánh giá kết quả điều trị

Khi kết thúc điều trị phải đánh giá kết quả như sau

- Khỏi: không còn vi khuẩn trong đàm Nếu bệnh nhân dùng thuốc đủ

thời gian, kết quả đàm xét nghiệm âm ở 2 thời điểm: tháng thứ 5, 8 được coi

là khỏi bệnh Nếu bệnh nhân không xét nghiệm ở tháng thứ 5, đến thời điểmkết thúc điều trị cần xét nghiệm 2 mẫu đàm, nếu kết quả âm được coi là khỏibệnh [10].

- Hoàn thành điều trị: bệnh nhân dùng đủ thời gian phác đồ điều trị

nhưng không xét nghiệm vi khuẩn khi kết thúc điều trị

- Thất bại điều trị: xét nghiệm đàm còn dương tính, hoặc dương tính

lại ở tháng thứ 5 hoặc thứ 8 thì được coi là thất bại điều trị

- Bỏ điều trị: bệnh nhân không dùng thuốc trên 2 tháng trong quá trình

điều trị

- Chết: bệnh nhân chết trong quá trình điều trị vì bất cứ căn nguyên gì.

Ghi chú: Những bệnh nhân lao phổi AFB (-) được đánh giá là hoàn thành

điều trị mặc dù bệnh nhân dùng hết liều thuốc [76]

sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế, nhân viên y tế nắm được cách xử trí

và chuyển bệnh nhân có phản ứng thuốc lên tuyến trên trong trường hợp cầnthiết [13]

+ Giai đoạn duy trì: phần lớn bệnh nhân được quản lý điều trị ngoại trútại xã phường Được cấp thuốc 1, 2 hoặc 3 lần hàng tháng hoặc cấp thuốchàng tuần Nhân viên y tế thường xuyên tới thăm nhà để giám sát, đôn đốc và

nhắc nhở bệnh nhân tuân thủ điều trị cũng như làm xét nghiệm đàm theo dõi.

+ Theo dõi xét nghiệm đàm: theo dõi trong quá trình điều trị sau thángthứ 2 (hoặc sau tháng 3), tháng thứ 5, tháng thứ 7 (hoặc tháng thứ 8)

+ Quản lý các trường hợp bỏ điều trị: đối với những trường hợp đangtrong giai đoạn tấn công thì sau 2 ngày, giai đoạn duy trì sau một tuần bỏ trị,cán bộ y tế cần tìm bệnh nhân và giải thích cho họ quay trở lại điều trị

+ Quản lý thuốc men: phải bảo đảm thuốc đầy đủ, có chất lượng, cán

bộ y tế không được ngừng thuốc khi chưa hết liệu trình mà không có lý dochính đáng [4]

2.2.10 Các yếu tố liên quan

2.2.10.1 Trong tiền sử

- Bệnh nhân điều trị thuốc đều: bệnh nhân không bỏ thuốc từ 3 ngày trở

lên đối với giai đoạn tấn công và trên 1 tuần trong giai đoạn duy trì

- Bệnh nhân điều trị thuốc không đều: bệnh nhân bỏ thuốc từ 3 ngày trởlên đối với giai đoạn tấn công và trên 1 tuần đối với giai đoạn duy trì

- Lý do bệnh nhân bỏ điều trị

- Bệnh nhân có bệnh kèm theo (đái đường, bệnh khớp, bệnh về gan )

- Bệnh nhân có chỉ định dừng thuốc trong thời gian điều trị do tác dụngphụ, loại thuốc đã dừng

- Yếu tố nguồn lây

- Điều kiện đi lại thuận lợi là khoảng cách từ nhà đến Trung tâm y tế đểkhám và điều trị ≤ 10km và có xe máy

- Điều kiện đi lại khó khăn là khoảng cách từ nhà đến cơ quan y

tế

> 10km và không có phương tiện đi lại

- Thói quen uống rượu, hút thuốc lá

2.2.10.2 Thời điểm trước lúc điều trị

- Mức độ tổn thương trên X quang phổi: được đánh giá theo 3 mức độ(độ I, độ II và III)

- Biến chứng đã có (ho ra máu, tràn khí màng phổi, suy hô hấp )

- Thời gian đến khám chữa bệnh sớm là từ khi có triệu chứng hô hấpđến lúc tới khám bệnh có thời gian ≤ 3 tuần

- Thời gian đến khám chữa bệnh muộn là từ khi có triệu chứng đến lúc

đi khám > 3 tuần

2.2.10.3 Các định nghĩa và khái niệm

- Bệnh nhân điều trị thành công: là những bệnh nhân điều trị đủ liệu

trình có kết quả điều trị khỏi hoặc hoàn thành điều trị

- Bệnh nhân điều trị không thành công: là những bệnh nhân lao phổiđiều trị đủ liệu trình nhưng chết, thất bại hoặc bỏ điều trị

- Bệnh nhân hiểu biết về bệnh lao là những bệnh nhân cho rằng: bệnhlao có thể chữa được và nếu điều trị không đúng sẽ không lành hoặc nhờnthuốc

- Bệnh nhân không hiểu biết về bệnh lao là những bệnh nhân cho rằnglao là không chữa được và điều trị không đều đặn cũng được hay không biết

- Bệnh nhân có mức sống trung bình trở lên là những bệnh nhân có thunhập bình quân đầu người trong gia đình cao hơn các mức trên.

- Tác dụng ngoại ý của thuốc kháng lao: Đau khớp, buồn nôn, nônmữa, đau dạ dày, ngứa, phản ứng trên da, chóng mặt, rối loạn tiền đình, vàng

da, suy tận cấp, choáng [72], [74]

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LAO

3.1.1 Phân bố bệnh lao phổi theo giới và tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh lao theo giới và tuổi

3.1.2 Trình độ học vấn của bệnh nhân lao

Bảng 3.2 Trình độ học vấn của bệnh nhân lao