tổng quan về giải phẫu bệnh học và ung thư tinh hoàn

CHơng 1 TổNG QUAN Tài LIệU 1.1. GIải PHẫU Và SINH Lý TINH HOàN 1.1.1. Giải phẫu Phôi thai học Lúc phôi thai, bộ phận sinh dục của nam giới cũng nh của nữ giới xuất phát từ vật Wolf, ụ sinh dục ống Wolf và Muller [5], [12], [16], [22]. Vật Wolf là hai tạng nằm sau phúc mạc, trong vùng thắt lng,ở hai bên cột sống. Trong vật Wolf có nhiều ống chồng chất lên nhau và đều đổ vào một ống thẳng gọi là ống Wolf. ụ sinh dục nằm ở phía trong và phía trên vật Wolf và đợc dính vào vùng ống bẹn bởi dây kéo tinh hoàn (gubernaculum testis). ở phía ngoài vật Wolf là ống Muller mà đầu trên thông với ổ phúc mạc. ống Wolf và ống Muller chạy trong một vách nằm giữa ruột cuối và túi niệu mạc. Hai ống đổ ở dới vào ổ nhớp (cloaca).Vách đợc chia ra làm hai mảnh trớc và mảnh sau bởi các ống Wolf và Muller. Mảnh sau xuống tới đáy ổ niệu ống sinh dục đổ vào bàng quang và chỉ còn hai ống là ống đái và ống hậu môn.Về sau ống Wolf và Muller thoái hoá. ụ sinh dục phát triển thành tinh hoàn, còn ống Wolf tạo nên đờng tinh. ở trên là mào tinh (epididymis) và ở dới là ống tinh. Còn ống Muller teo hẳn và để lại hai di tích. Một ở đầu trên là hydatid không cuống (appendix epididymidis) tơng tự nh loa vòi trứng và một đâù ở dới là một túi cùng gọi là túi tiền liệt (utriculis prostaticus) tơng tự nh âm đạo. Tinh hoàn bị kéo từ vùng sống thắt lng xuống hạ nang bởi dây hạ nang hay dây kéo tinh hoàn (gubernaculum testiss). Lúc phôi thai, dây này cùng với ống phúc tinh mạc (processus vaginalis peritonnei) chạy qua ống bẹn xuống hạ nang (H.2). ống phúc tinh mạc là một túi của ổ phúc mạc. ống này về sau bị tắc ở phía trên và trở thành dây chằng Cloqué, còn ở phía dới ống vẫn hở và bọc quanh tinh hoàn, đó là tinh mạc (tunia vaginalis). 11 A .Thai 4 tuần B. Thai 12 tuần Hình 1: Hình thành bộ phận sinh dục nam (Surgical pediatrics Mosby 1998 541-545) Tinh hoàn sở dĩ nằm trong hạ nang, vì ở đây hạ nang không phát triển (có khi lại ngắn lại) nên giữ tại chỗ cho tinh hoàn. Trong khi đó vùng thắt lng của phôi lớn lên mãi. Phôi ở tháng thứ 3 tinh hoàn tụt xuống đến hố chậu. Tháng thứ 7 chui qua ống bẹn vào hạ nang. Có nhiều trờng hợp tinh hoàn không tụt xuống tận hạ nang mà nó dừng lại ở bẹn hoặc ở bụng. Trờng hợp này gọi là THKXB. Nguyên nhân khiến tinh hoàn từ trong ổ bụng di chuyển dần xuống hạ nang còn 22 là điều bí ẩn. Song hiện nay có hai giả thuyết về sự di chuyển là: Cơ học và nội tiết [19], [21], [24]. Lý thuyết về cơ học: + Sức kéo của tuyến sinh dục bởi dây chằng tinh hoàn. + Sự phát triển của thành bụng, sự phát triển của mào tinh. + áp lực của ổ bụng. Thuyết về nội tiết: + Androgenes do tinh hoàn tiết ra đã tác động đến dây chằng tinh hoàn giúp cho dây chằng giãn nở rộng và tạo điều kiện thuận lợi cho tinh hoàn xuống hạ nang. Nguyên nhân tinh hoàn không xuống hạ nang là do: Cơ học, nội tiết do hocmôn kháng ống Muller ở bụng, thiếu hụt của trục tuyến dới đồi (Hypothamus). Quả thực cơ chế của sự di chuyển tinh hoàn còn nhiều điều cha biết đến. Ngoài ra ngời ta thờng thấy những dị tật kết hợp nh lỗ đái lệch thấp gấp 10 lần, thoát vị bẹn đợc phát hiện gấp 5 - 6 lần, thoát vị bẹn hạ nang ngăn cản tất cả những khả năng di chuyển tự nhiên của tinh hoàn [5], [27], [64], [89], [161]. Hình thể ngoài: Tinh hoàn là cơ quan sinh sản nam có cấu trúc tuyến, dài 4-5cm và rộng 2-3cm. Tinh hoàn nằm trong hạ nang đợc treo bởi thừng tinh Vỏ ngoài là lá phúc mạc tạng bụng bao phủ trừ mào tinh và thừng tinh, có màu trắng xanh mặt nhẵn. Sờ thấy căng và mềm, có cảm giác đau đặc biệt, mặt ngoài lồi mặt trong phẳng bờ trên và sau có mào thu tinh chụp trên tinh hoàn nh một mũ lỡi trai. ở đầu trên có một lồi con gọi là Hydatit không cuống (Hydatide sessile de Morgagni di tích của ống Muller). ở đầu dới có dây hạ nang cột tinh hoàn vào hạ nang [12], [103], [96]. 33 Hình 2: Sự di chuyển đi xuống của tinh hoàn(Frank H. Netter-2004)[22] Hình thể trong: Mỗi một tinh hoàn đợc bọc bởi một vỏ xơ gọi là màng trắng có lá tạng của tinh mạc phủ ngoài, ở mặt sau trên của tinh hoàn màng trắng dày nên tạo thành một khối xơ gọi là thể Highmore. Tinh hoàn gồm nhiều thuỳ (khoảng 400 thuỳ) ngăn cách nhau bằng những vách xơ từ màng trắng tiến vào và quy tụ về thể Highmore. 44 Trong mỗi thuỳ có 2- 4 ống sinh tinh cong queo dài từ 30-150cm. Những ống thuộc cùng một tiểu thuỳ mở chung vào một ống thẳng tiến vào thể Highmore. Tiếp với ống thẳng là một hệ thống ống nối với nhau thành lới gọi là lới Hailơ (Haillet) nằm trong thể Highmore. Xen vào giữa các ống sinh tinh là mô liên kết tha chứa những mạch máu, dây thần kinh và những tế bào nội tiết đặc biệt gọi là tế bào kẽ của tinh hoàn hay tế bào Lây đích (Leydig). Những đờng dẫn tinh: Những đờng dẫn tinh gồm có: - ống thẳng và lới Hailơ nằm trong tinh hoàn. - ống mào tinh, ống tinh và ống phóng tinh nằm ngoài tinh hoàn, là nguồn gốc của biểu mô, tất cả đờng dẫn tinh trong và ngoài tinh hoàn là những ống trung thận (mesonephros) hay ống bài xuất của trung thận gọi là ống Wolf. Những cơ quan phôi ấy phát sinh ở trung bì trung gian. Đoạn cuối của đờng dẫn tinh chính là niệu đạo. Hạ nang: Hạ nang là một túi đựng và bảo vệ tinh hoàn, có một vách giữa chia hạ nang làm hai túi. Các lớp của hạ nang cũng giống nh các lớp của thành bụng da, tế bào dới da, cân nông, cơ trơn Dartos, cơ hạ nang do cơ chéo bé và cơ ngang tạo thành, cân sâu tơng ứng mạc ngang, màng tinh hoàn do phúc mạc tạo thành. - Mạch máu của hạ nang: + Động mạch hạ nang nông nhánh của động mạch đùi + Động mạch hạ nang sâu từ động mạch thừng tinh + Động mạch đáy chậu nông nhánh của động mạch thẹn trong + Tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch đùi + Tĩnh mạch hạ nang sâu đổ vào tĩnh mạch chậu trong + Bạch mạch, bạch huyết đổ vào đám rối hạch bẹn nông 55 Mạch máu và Bạch huyết: - Động mạch: Tách ở động mạch chủ bụng ngang mức đốt sống thắt lng II,III dới của động mạch thận chạy ở thành bên dới phúc mạc khi đến lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh và cùng với thừng tinh qua ống bẹn tới hạ nang. ở đầu trên tinh hoàn động mạch chia hai nhánh. + Nhánh mào tinh đi từ đầu tới đuôi mào và tiếp nối với động mạch ống tinh (thuộc hệ chậu trong) và động mạch thừng tinh (thuộc hệ động mạch chậu ngoài). Nh vậy, ở tinh hoàn có sự tiếp nối giữa ba ngành động mạch khác nhau. + Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng để vào tinh hoàn và lại chia ở trong vỏ ra hai nhánh, mỗi nhánh cho một mặt tinh hoàn. Mỗi nhánh khi tới đầu dới tinh hoàn quặt ra trớc thành một quai. Từ quai này tách ra các nhánh chạy vào các vách liên thuỳ (trong đó có các nhánh dài đi tới vật Highmore và tiếp nối ở đó với nhau). - Động mạch túi tinh ống tinh: Tách từ động mạch sinh dục bàng quang chia nhánh, động mạch túi tinh. Động mạch ống tinh nối với động mạch tinh và động mạch thừng tinh. * Tĩnh mạch: Kèm theo các động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và ở đầu của mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch trớc và tĩnh mạch tinh. ở thân và đuôi của mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch tinh sau và tĩnh mạch trên vị. Còn tĩnh mạch ở đờng dẫn tinh chạy vào tĩnh mạch của thừng tinh hoặc đám rối tĩnh mạch bàng quang tiền liệt. -Bạch mạch: Bạch mạch của tinh hoàn và mào tinh chạy vào đám hạch cạnh chủ của ống tinh và hạch chậu ngoài và của túi tinh vào hạch chậu trong [5], [12], [80], [96], [118]. 66 Hình 3: Tinh hoàn, mào tinh và ống dẫn tinh (Frank H. Netter, 2000,389-39) 1.1.2. Sinh lý Tinh hoàn là tuyến sinh dục nam, là tuyến pha: vừa ngoại tiết vừa nội tiết. Về ngoại tiết nó tiết ra tinh trùng. Về nội tiết nó tiết ra hocmôn sinh dục nam là testosteron [5], [22], [118]. Chức năng ngoại tiết - Quá trình sinh sản tinh trùng tại tinh hoàn diễn biến qua nhiều giai đoạn từ tế bào mầm thành nguyên bào tinh rồi chuyển thành tinh bào I (46 nhiễm sắc thể), tinh bào II (23 nhiễm sắc thể) và sau cùng là tiền tinh trùng và tinh trùng. Chu kỳ trởng thành của tinh trùng kéo dài khoảng 74 ngày, tinh trùng là một 77 tế bào di động giàu ADN, gồm đầu, thân và đuôi. Đầu tinh trùng chủ yếu là nhiễm sắc thể, có hai loại nhiễm sắc thể giới tính X và Y với số lợng bằng nhau. Nhiễm sắc thể X quyết định giới tính nữ, nhiễm sắc thể Y quyết định giới tính nam. - ở phần ngoại vi của các ống sinh tinh các tế bào Sertoli có nhiệm vụ nuôi dỡng các tế bào cho đến lúc trởng thành sản xuất ABP (androgene binding protein) và inhibin làm mất tác dụng của ống Muller ở nam giới. Các tế bào Sertoli chịu ảnh hởng của FSH (follicle stimulating hormone). Trong khi các tế bào kẽ(leydig) của tinh hoàn sản xuất testosteron, chịu ảnh hởng của LH (luteinizing hormone) FSH, LH và prolactin của tuyến yên có vai trò trong việc sinh trởng của tinh trùng. Nó đặt dới sự chỉ huy của LHRH (LH releasing hormone) từ hạ đồi. - Tinh trùng đợc chuyển qua mạng mạch tinh hoàn để hoàn chỉnh sự tr- ởng thành và tăng di động. Mào tinh hoàn và túi tinh là những nơi chứa tinh trùng, tham gia vào việc tạo tinh dịch còn có các túi tinh, tuyến tiền liệt và tuyến Cowper. - Sự sinh sản tinh trùng cần nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể từ 1,5-2. Tinh hoàn nằm trong hạ nang để duy trì nhiệt độ thích hợp cho việc sản sinh tinh trùng. Trờng hợp THKXB dễ bị thoái hóa hơn, ít có khả năng sản sinh tinh trùng. Chức năng nội tiết: Hocmôn sinh dục nam đợc gọi chung là androgenes (nam dục tố) với nghĩa andro là nam giới, gene là sinh sản tức là chất chỉ huy sự sinh ra các giới tính nam. Ngoài tinh hoàn các chất androgenes còn đợc chế tiết ở lớp dới của vỏ thợng thận, buồng trứng. Androgenes mà tinh hoàn sản xuất ra là testosteron do tế bào leydig sản xuất, bản chất là steroide 19 cacbon (C19), testosteron đợc tổng hợp nh sau: 88 Axetat Pregnenolon Cholesterol Progesteron Buồngtrứng Adrostenedion Androstenedion Oestron Testosteron (Tinh hoàn) Testosteron Oestradiol Tinh hoàn bài tiết ra testosteron là chủ yếu. Ngoài ra nó còn sản sinh ra androgene khác nh dihydrotestosteron, androstandiol, dehydroepiandrosteron, andresteron và etiochdanolon. Tác dụng kích thích phát triển giới tính. - Giới tính nguyên phát: Biệt hoá sinh dục thời kỳ bào thai, hớng cơ thể phát triển theo giới nam. Androgenes chỉ huy tinh hoàn di chuyển từ bụng tới hạ nang vào tháng thứ 7 - 8. Nội tiết này ở trớc tuổi dậy thì tiết ít, đến tuổi dậy thì tinh hoàn nam phát triển đầy đủ bài tiết nhiều làm cho tinh hoàn, dơng vật, các bộ phận sinh dục nam phát triển, kích thích sinh sản tinh trùng, giúp cho tinh trùng đợc bảo vệ và nuôi dỡng tốt. - Giới tính thứ phát: Mọc lông, râu tóc theo đặc điểm nam giới, da, thanh quản, cơ xơng chịu ảnh hởng rõ rệt, tâm lý nam cũng phát triển. Androgenes phối hợp với tuyến yên, tuyến giáp và tuyến thợng thận để điều hoà sự phát triển cơ thể nh chuyển hoá protit, gluxit, lipit, muối và nớc, chuyển hoá cơ sở [5], [118]. 1.2. SINH BệNH HọC Và MÔ BệNH HọC 1.2.1. Sinh bệnh học Một số yếu tố nguy cơ cao gây ung th tinh hoàn: Cho đến nay nguyên nhân gây ra ung th tinh hoàn còn cha đợc sáng tỏ và các nhà khoa học không thể lý giải đợc tại sao một vài ngời đàn ông mắc 99 bệnh này còn ngời khác thì không. Dị tật bẩm sinh do nội tiết, chấn thơng, THKXHN là yếu tố có ý nghĩa nhất trong những yếu tố gợi ý làm tăng yếu tố nguy cơ phát triển bệnh UTTH. Theo Elder những THKXHN có tỷ lệ ungth cao gấp 40 lần so với tinh hoàn ở vị trí bình thờng. Khoảng 10% nam giới bị UTTH có tiền sử THKXHN. Garreta cũng có nhận xét tơng tự. Những loại u ác tính của tinh hoàn gặp trên những bệnh nhânTHKXB: Seminoma đơn thuần 3%, ung th biểu mô bào thai 28%, u quái 26%, ung th rau 1%(Walker R.D) [19], [21], [24], [63], [64]. Ngày nay nghiên cứu chỉ ra rằng nếu đứa trẻ sinh ra với THKXHN có 2,7 - 8,8 lần nguy cơ trung bình phát triển bệnh UTTH, gấp 40 lần so với các trờng hợp bình thờng đặc biệt trong điều kiện không đợc mổ sớm để hạ tinh hoàn xuống hạ nang trớc 6 tuổi [3], [23], [96], [106], [142]. Những thí nghiệm trên chuột cho thấy ở thời kỳ mang thai ngời ta tiêm Estrogene hoặc DES (Synthetic estrogene diethystilbestrol) khi sinh ra những con chuột đực có tinh hoàn không bình thờng. Các nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa ung th tinh hoàn và dị tật bẩm sinh bao gồm sự bất thờng về nhiễm sắc thể; nh hội chứng Klinefelter, ngời ta tìm thấy gene gây bệnh ung th tinh hoàn nằm trên nhiễm sắc thể X của ngời, nó tơng đồng về yếu tố gia đình, có mật mã là Gage-like, hay những bất thờng trong phát triển cơ quan sinh sản ở thời kỳ bào thai.Hậu quả gây nên bệnh ái nam ái nữ (lỡng tính) [72], [151]. Một số nghiên cứu khác cho rằng những bệnh viêm nhiễm ở tinh hoàn nh quai bị hoặc chấn thơng tinh hoàn cũng làm tăng yếu tố nguy cơ. Vấn đề này cho đến nay không đợc rõ ràng, ngời ta cho đó là yếu tố khiến ngời bệnh quan tâm đến tinh hoàn mà phát hiện ra khối u [104], [106], [107], [135]. Tần suất và phân bố địa lý: Ung th tinh hoàn (tế bào mầm) chiếm 1% trong tất cả ung th ở nam giới. Nó không giống nh ung th khác, thòng liên quan đến ngời trẻ tuổi. Tỷ lệ UTTH thay đổi theo từng khu vực, từng nớc. ở các nớc Bắc Âu tỷ lệ này rất cao 11 [...]... chiếm một phần tinh hoàn và làm tinh hoàn nặng nhng có thể không lớn và không thay đổi hình thể, mào tinh bình thờng T3: U thấy rõ hơn nhng vẫn nằm trong tinh hoàn, tinh hoàn lớn và thay đổi hình dạng, tinh hoàn nặng và xệ xuống U xâm lấn thừng tinh T4: Toàn thể tinh hoàn lớn và thay đổi hình thể U lan sang đuôi mào tinh hoàn, tinh mạc có thể bị xâm chiếm Sau đó u xâm chiếm cả mào tinh hoàn và xâm lấn... trong nớc tiểu có thể điều trị thử và theo rõi nếu bệnh thuyên giảm là không phải u tinh hoàn + Giang mai tinh hoàn: Giang mai tinh hoàn (gôm) thờng choán hết cả tinh hoàn và mào tinh hoàn và có tiền sử giang mai Xét nghiệm V.D.R.L dong tính Nếu đúng bệnh tinh hoàn sẽ nhỏ đi Hạ nang to và đau Cần phân biệt giữa u tinh hoàn với các bệnh sau: + Viêm mào tinh hoàn, tinh hoàn thômg thờng Triệu chứng hạ nang... đối dễ Nếu nghi ngờ chọc hút hết nớc, rồi sờ nắn thấy tinh hoàn bình thờng Chú ý không nên quên u tinh hoàn có thể sinh ra nang nớc + Lao mào tinh hoàn và tinh hoàn Bệnh khởi phát từ mào tinh hoàn, làm mào tinh hoàn to ở đầu, hoặc ở đuôi hoặc toàn bộ mào tinh Phải khám toàn bộ hệ tiết niệu để tìm triệu chứng lao ở thận, ở bàng quang, tiền liệt tuyến, bằng cách chụp uiv, soi bàng quang, tìm BK trong... chằng tinh hoàn, dấu tích của gubernaculum nó dính giữ màng tinh với thành của hạ nang phẫu tích bằng gạc cầu Đốt cầm máu các mạch máu nhỏ Lúc này đã hoàn toàn kéo đợc 2 màng vaginale và tinh hoàn ra ngoài Dùng một champ mổ bọc lấy tinh hoàn và tách ra khỏi ổ mổ Bây giờ mới rạch mổ màng tinh và quan sát tinh hoàn Nếu qua bao sơ thấy khối u đã rõ ràng, lại có tăng sinh mạch máu Tiến hành cắt bỏ toàn bộ tinh. .. tổ chức tế bào dới da, thấy và cắt các tĩnh mạch trên đờng đi vào Rạch mở cân của cơ chéo lớn dọc theo thừng tinh cho đến lỗ bẹn nông Tách cơ cremaster khỏi cân kết hợp để giải phóng và bảo toàn Bóc tách thừng tinh khỏi thành sau của ống bẹn, sau đó dùng kẹp mạch máu để kẹp, để tách biệt tinh hoàn với cơ thể Bóp nhẹ vào hạ nang và kéo thừng tinh để đa tinh hoàn và các màng tinh bao bọc nó ra ngoài vết... nhìn và sờ tinh hoàn thấy nghi ngờ khối u, ta sẽ buộc các mạch máu và cắt tinh hoàn ở cao Sinh thiết qua hạ nang tuyệt đối chống chỉ định vì nó gây nứt vỡ u, cấy ung th ra vùng lành tại đó và lan ra bẹn [55] 1.3.2.2 Chẩn đoán hình ảnh Mạch bạch huyết của tinh hoàn theo đờng tĩnh mạch tinh để đổ vào các hạch vùng lng nằm rải rác ở khoảng giữa nơi động mạch chủ chia đôi và tĩnh mạch thận Di căn vào hạch,... nghiên cứu ung th quốc gia Hoa Kỳ (National Cancer Institute) đã khuyến cáo tự khám tinh hoàn của mình hàng tháng theo từng bớc sau - Đứng trớc gơng kiểm tra bất kỳ sự sng tấy của da bìu - Tự khám tinh hoàn bằng hai tay Ngón trỏ và ngón giữa ở dới tinh hoàn, ngón cái ở trên lăn đều tinh hoàn một cách nhẹ nhàng giữa các ngón, sẽ không có sự cảnh báo nào nếu 1tinh hoàn dờng nh to hơn tinh hoàn kia chút... qua cả trạm chấn biên và đi thẳng vào ống ngực, đôi khi hạch cuống thận không bị di căn mà hạch thợng đòn và ống ngực đã bị di căn rồi [23] ở bất kỳ trờng hợp nào có tinh hoàn xng không đáp ứng với các biện pháp điều trị trong vòng 2 tuần, cần nghi là UTTH và hớng đến thăm dò tinh 2 hoàn mở Một cách bắt buộc là thăm dò tinh hoàn theo đờng bẹn cao, đẩy tinh hoàn lên, kẹp thừng tinh và các mạch máu bằng... phục hồi lại thành bụng, đặt dẫn lu, phải tuân các qui tắc về phẫu thuật ung th, phải kiểm tra lấy cả khối ung th cùng các thơng tổn của nó Một số khó khăn trong việc cắt bỏ tận gốc tinh hoàn ở số trờng hợp Còn nghi ngờ về bản chất khối u Rạch mở tinh hoàn có chuẩn bị cẩn thận, lấy tổ chức làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tức thì (bọc riêng rẽ tinh hoàn, cách ly khỏi ổ mổ, rạch bao xơ albu-ginéc bằng dao... cắt bỏ toàn bộ tinh hoàn Bằng cách cắt thừng tinh càng cao càng tốt, ở phía sau phúc mạc Phẫu tích thừng tinh khỏi cân kết hợp và túi phúc mạc phía trớc, dùng banh Farabeuf để kéo cân kết hợp lên và phẫu tích lên cao Nhờ cắt riêng rẽ ống dẫn tinh và động mạch ống dẫn tinh, cả hai đều chạy vào khoang chậu ở phía trên các mạch máu thợng vị, sẽ cho phép phẫu tích cuống các mạch máu tinh lên cao ở phía . dẫn tinh: Những đờng dẫn tinh gồm có: - ống thẳng và lới Hailơ nằm trong tinh hoàn. - ống mào tinh, ống tinh và ống phóng tinh nằm ngoài tinh hoàn, là nguồn gốc của biểu mô, tất cả đờng dẫn tinh. động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và ở đầu của mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch trớc và tĩnh mạch tinh. ở thân và đuôi của mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch tinh sau và tĩnh mạch trên vị. Còn. hạ đồi. - Tinh trùng đợc chuyển qua mạng mạch tinh hoàn để hoàn chỉnh sự tr- ởng thành và tăng di động. Mào tinh hoàn và túi tinh là những nơi chứa tinh trùng, tham gia vào việc tạo tinh dịch