tổng quan về giải phẫu bệnh học và ung thư tinh hoàn

Xen vào giữa các ống sinhtinh là mô liên kết tha chứa những mạch máu, dây thần kinh và những tế bàonội tiết đặc biệt gọi là tế bào kẽ của tinh hoàn hay tế bào Lây đích Leydig.. + Tĩnh mạ

CHơng 1TổNG QUAN Tài LIệU1.1 GIải PHẫU Và SINH Lý TINH HOàN

và đợc dính vào vùng ống bẹn bởi dây kéo tinh hoàn (gubernaculum testis) ởphía ngoài vật Wolf là ống Muller mà đầu trên thông với ổ phúc mạc

ống Wolf và ống Muller chạy trong một vách nằm giữa ruột cuối và túiniệu mạc Hai ống đổ ở dới vào ổ nhớp (cloaca).Vách đợc chia ra làm haimảnh trớc và mảnh sau bởi các ống Wolf và Muller Mảnh sau xuống tới đáy

ổ niệu ống sinh dục đổ vào bàng quang và chỉ còn hai ống là ống đái và ốnghậu môn.Về sau ống Wolf và Muller thoái hoá

ụ sinh dục phát triển thành tinh hoàn, còn ống Wolf tạo nên đờng tinh

ở trên là mào tinh (epididymis) và ở dới là ống tinh Còn ống Muller teo hẳn

và để lại hai di tích Một ở đầu trên là hydatid không cuống (appendixepididymidis) tơng tự nh loa vòi trứng và một đâù ở dới là một túi cùng gọi làtúi tiền liệt (utriculis prostaticus) tơng tự nh âm đạo

Tinh hoàn bị kéo từ vùng sống thắt lng xuống hạ nang bởi dây hạ nanghay dây kéo tinh hoàn (gubernaculum testiss) Lúc phôi thai, dây này cùng vớiống phúc tinh mạc (processus vaginalis peritonnei) chạy qua ống bẹn xuốnghạ nang (H.2) ống phúc tinh mạc là một túi của ổ phúc mạc ống này về sau

bị tắc ở phía trên và trở thành dây chằng Cloqué, còn ở phía dới ống vẫn hở vàbọc quanh tinh hoàn, đó là tinh mạc (tunia vaginalis)

A Thai 4 tuần

7 chui qua ống bẹn vào hạ nang Có nhiều trờng hợp tinh hoàn không tụt xuốngtận hạ nang mà nó dừng lại ở bẹn hoặc ở bụng Trờng hợp này gọi là THKXB.Nguyên nhân khiến tinh hoàn từ trong ổ bụng di chuyển dần xuống hạ nang còn

là điều bí ẩn Song hiện nay có hai giả thuyết về sự di chuyển là: Cơ học và nộitiết [19], [21], [24]

Lý thuyết về cơ học:

+ Sức kéo của tuyến sinh dục bởi dây chằng tinh hoàn

+ Sự phát triển của thành bụng, sự phát triển của mào tinh

+ áp lực của ổ bụng

Thuyết về nội tiết:

+ Androgenes do tinh hoàn tiết ra đã tác động đến dây chằng tinh hoàngiúp cho dây chằng giãn nở rộng và tạo điều kiện thuận lợi cho tinh hoànxuống hạ nang

Nguyên nhân tinh hoàn không xuống hạ nang là do: Cơ học, nội tiết dohocmôn kháng ống Muller ở bụng, thiếu hụt của trục tuyến dới đồi(Hypothamus)

Quả thực cơ chế của sự di chuyển tinh hoàn còn nhiều điều cha biết

đến Ngoài ra ngời ta thờng thấy những dị tật kết hợp nh lỗ đái lệch thấp gấp

10 lần, thoát vị bẹn đợc phát hiện gấp 5 - 6 lần, thoát vị bẹn hạ nang ngăn cảntất cả những khả năng di chuyển tự nhiên của tinh hoàn [5], [27], [64], [89],[161]

Hình 2: Sự di chuyển đi xuống của tinh hoàn(Frank H Netter-2004)[22] Hình thể trong:

Mỗi một tinh hoàn đợc bọc bởi một vỏ xơ gọi là màng trắng có lá tạngcủa tinh mạc phủ ngoài, ở mặt sau trên của tinh hoàn màng trắng dày nên tạothành một khối xơ gọi là thể Highmore Tinh hoàn gồm nhiều thuỳ (khoảng

400 thuỳ) ngăn cách nhau bằng những vách xơ từ màng trắng tiến vào và quy

tụ về thể Highmore

Trong mỗi thuỳ có 2- 4 ống sinh tinh cong queo dài từ 30-150cm.Những ống thuộc cùng một tiểu thuỳ mở chung vào một ống thẳng tiến vàothể Highmore Tiếp với ống thẳng là một hệ thống ống nối với nhau thành lớigọi là lới Hailơ (Haillet) nằm trong thể Highmore Xen vào giữa các ống sinhtinh là mô liên kết tha chứa những mạch máu, dây thần kinh và những tế bàonội tiết đặc biệt gọi là tế bào kẽ của tinh hoàn hay tế bào Lây đích (Leydig)

Những đờng dẫn tinh:

Những đờng dẫn tinh gồm có:

- ống thẳng và lới Hailơ nằm trong tinh hoàn

- ống mào tinh, ống tinh và ống phóng tinh nằm ngoài tinh hoàn, lànguồn gốc của biểu mô, tất cả đờng dẫn tinh trong và ngoài tinh hoàn lànhững ống trung thận (mesonephros) hay ống bài xuất của trung thận gọi làống Wolf

Những cơ quan phôi ấy phát sinh ở trung bì trung gian Đoạn cuối của

đờng dẫn tinh chính là niệu đạo

- Mạch máu của hạ nang:

+ Động mạch hạ nang nông nhánh của động mạch đùi

+ Động mạch hạ nang sâu từ động mạch thừng tinh

+ Động mạch đáy chậu nông nhánh của động mạch thẹn trong

+ Tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch đùi

+ Tĩnh mạch hạ nang sâu đổ vào tĩnh mạch chậu trong

+ Bạch mạch, bạch huyết đổ vào đám rối hạch bẹn nông

Mạch máu và Bạch huyết:

- Động mạch:

Tách ở động mạch chủ bụng ngang mức đốt sống thắt lng II,III dới của

động mạch thận chạy ở thành bên dới phúc mạc khi đến lỗ bẹn sâu chui vàothừng tinh và cùng với thừng tinh qua ống bẹn tới hạ nang ở đầu trên tinhhoàn động mạch chia hai nhánh

+ Nhánh mào tinh đi từ đầu tới đuôi mào và tiếp nối với động mạch ốngtinh (thuộc hệ chậu trong) và động mạch thừng tinh (thuộc hệ động mạch chậungoài) Nh vậy, ở tinh hoàn có sự tiếp nối giữa ba ngành động mạch khác nhau

+ Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng để vào tinh hoàn và lại chia ởtrong vỏ ra hai nhánh, mỗi nhánh cho một mặt tinh hoàn Mỗi nhánh khi tới

đầu dới tinh hoàn quặt ra trớc thành một quai Từ quai này tách ra các nhánhchạy vào các vách liên thuỳ (trong đó có các nhánh dài đi tới vật Highmore vàtiếp nối ở đó với nhau)

- Động mạch túi tinh ống tinh: Tách từ động mạch sinh dục bàng quangchia nhánh, động mạch túi tinh Động mạch ống tinh nối với động mạch tinh

và động mạch thừng tinh

* Tĩnh mạch: Kèm theo các động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và ở đầucủa mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch trớc và tĩnh mạch tinh ở thân và đuôicủa mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch tinh sau và tĩnh mạch trên vị Còn tĩnhmạch ở đờng dẫn tinh chạy vào tĩnh mạch của thừng tinh hoặc đám rối tĩnhmạch bàng quang tiền liệt

-Bạch mạch:

Bạch mạch của tinh hoàn và mào tinh chạy vào đám hạch cạnh chủ củaống tinh và hạch chậu ngoài và của túi tinh vào hạch chậu trong [5], [12],[80], [96], [118]

Hình 3: Tinh hoàn, mào tinh và ống dẫn tinh

(Frank H Netter, 2000,389-39) 1.1.2 Sinh lý

Tinh hoàn là tuyến sinh dục nam, là tuyến pha: vừa ngoại tiết vừa nộitiết Về ngoại tiết nó tiết ra tinh trùng Về nội tiết nó tiết ra hocmôn sinh dụcnam là testosteron [5], [22], [118]

Chức năng ngoại tiết

- Quá trình sinh sản tinh trùng tại tinh hoàn diễn biến qua nhiều giai đoạn từ tếbào mầm thành nguyên bào tinh rồi chuyển thành tinh bào I (46 nhiễm sắcthể), tinh bào II (23 nhiễm sắc thể) và sau cùng là tiền tinh trùng và tinh trùng.Chu kỳ trởng thành của tinh trùng kéo dài khoảng 74 ngày, tinh trùng là một

tế bào di động giàu ADN, gồm đầu, thân và đuôi Đầu tinh trùng chủ yếu lànhiễm sắc thể, có hai loại nhiễm sắc thể giới tính X và Y với số lợng bằngnhau Nhiễm sắc thể X quyết định giới tính nữ, nhiễm sắc thể Y quyết địnhgiới tính nam

- ở phần ngoại vi của các ống sinh tinh các tế bào Sertoli có nhiệm vụnuôi dỡng các tế bào cho đến lúc trởng thành sản xuất ABP (androgenebinding protein) và inhibin làm mất tác dụng của ống Muller ở nam giới Các

tế bào Sertoli chịu ảnh hởng của FSH (follicle stimulating hormone) Trongkhi các tế bào kẽ(leydig) của tinh hoàn sản xuất testosteron, chịu ảnh hởngcủa LH (luteinizing hormone) FSH, LH và prolactin của tuyến yên có vai trò

trong việc sinh trởng của tinh trùng Nó đặt dới sự chỉ huy của LHRH (LHreleasing hormone) từ hạ đồi.

- Tinh trùng đợc chuyển qua mạng mạch tinh hoàn để hoàn chỉnh sự ởng thành và tăng di động Mào tinh hoàn và túi tinh là những nơi chứa tinhtrùng, tham gia vào việc tạo tinh dịch còn có các túi tinh, tuyến tiền liệt vàtuyến Cowper

tr Sự sinh sản tinh trùng cần nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể từ 1,5tr 2.Tinh hoàn nằm trong hạ nang để duy trì nhiệt độ thích hợp cho việc sản sinhtinh trùng Trờng hợp THKXB dễ bị thoái hóa hơn, ít có khả năng sản sinhtinh trùng

Chức năng nội tiết:

Hocmôn sinh dục nam đợc gọi chung là androgenes (nam dục tố) vớinghĩa andro là nam giới, gene là sinh sản tức là chất chỉ huy sự sinh ra cácgiới tính nam Ngoài tinh hoàn các chất androgenes còn đợc chế tiết ở lớp dớicủa vỏ thợng thận, buồng trứng

Androgenes mà tinh hoàn sản xuất ra là testosteron do tế bào leydig sảnxuất, bản chất là steroide 19 cacbon (C19), testosteron đợc tổng hợp nh sau:

Pregnenolon Cholesterol

Progesteron

Buồngtrứng

Testosteron (Tinh hoàn) Testosteron Oestradiol

Tinh hoàn bài tiết ra testosteron là chủ yếu Ngoài ra nó còn sản sinh raandrogene khác nh dihydrotestosteron, androstandiol, dehydroepiandrosteron,andresteron và etiochdanolon Tác dụng kích thích phát triển giới tính

- Giới tính nguyên phát: Biệt hoá sinh dục thời kỳ bào thai, hớng cơthể phát triển theo giới nam Androgenes chỉ huy tinh hoàn di chuyển từ bụngtới hạ nang vào tháng thứ 7 - 8 Nội tiết này ở trớc tuổi dậy thì tiết ít, đến tuổidậy thì tinh hoàn nam phát triển đầy đủ bài tiết nhiều làm cho tinh hoàn, dơngvật, các bộ phận sinh dục nam phát triển, kích thích sinh sản tinh trùng, giúpcho tinh trùng đợc bảo vệ và nuôi dỡng tốt

- Giới tính thứ phát: Mọc lông, râu tóc theo đặc điểm nam giới, da,thanh quản, cơ xơng chịu ảnh hởng rõ rệt, tâm lý nam cũng phát triển

Androgenes phối hợp với tuyến yên, tuyến giáp và tuyến thợng thận để

điều hoà sự phát triển cơ thể nh chuyển hoá protit, gluxit, lipit, muối và nớc,chuyển hoá cơ sở [5], [118]

1.2 SINH BệNH HọC Và MÔ BệNH HọC

1.2.1 Sinh bệnh học

Một số yếu tố nguy cơ cao gây ung th tinh hoàn:

Cho đến nay nguyên nhân gây ra ung th tinh hoàn còn cha đợc sáng tỏ

và các nhà khoa học không thể lý giải đợc tại sao một vài ngời đàn ông mắcbệnh này còn ngời khác thì không Dị tật bẩm sinh do nội tiết, chấn thơng,THKXHN là yếu tố có ý nghĩa nhất trong những yếu tố gợi ý làm tăng yếu tốnguy cơ phát triển bệnh UTTH Theo Elder những THKXHN có tỷ lệ ungthcao gấp 40 lần so với tinh hoàn ở vị trí bình thờng Khoảng 10% nam giới bịUTTH có tiền sử THKXHN Garreta cũng có nhận xét tơng tự Những loại u

ác tính của tinh hoàn gặp trên những bệnh nhânTHKXB: Seminoma đơn thuần3%, ung th biểu mô bào thai 28%, u quái 26%, ung th rau 1%(Walker R.D)[19], [21], [24], [63], [64]

Ngày nay nghiên cứu chỉ ra rằng nếu đứa trẻ sinh ra với THKXHN có2,7 - 8,8 lần nguy cơ trung bình phát triển bệnh UTTH, gấp 40 lần so với cáctrờng hợp bình thờng đặc biệt trong điều kiện không đợc mổ sớm để hạ tinhhoàn xuống hạ nang trớc 6 tuổi [3], [23], [96], [106], [142]

Những thí nghiệm trên chuột cho thấy ở thời kỳ mang thai ngời ta tiêmEstrogene hoặc DES (Synthetic estrogene diethystilbestrol) khi sinh ra nhữngcon chuột đực có tinh hoàn không bình thờng

Các nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa ung th tinh hoàn và

dị tật bẩm sinh bao gồm sự bất thờng về nhiễm sắc thể; nh hội chứngKlinefelter, ngời ta tìm thấy gene gây bệnh ung th tinh hoàn nằm trên nhiễm sắcthể X của ngời, nó tơng đồng về yếu tố gia đình, có mật mã là Gage-like, haynhững bất thờng trong phát triển cơ quan sinh sản ở thời kỳ bào thai.Hậu quả gâynên bệnh ái nam ái nữ (lỡng tính) [72], [151]

Một số nghiên cứu khác cho rằng những bệnh viêm nhiễm ở tinh hoàn

nh quai bị hoặc chấn thơng tinh hoàn cũng làm tăng yếu tố nguy cơ Vấn đềnày cho đến nay không đợc rõ ràng, ngời ta cho đó là yếu tố khiến ngời bệnhquan tâm đến tinh hoàn mà phát hiện ra khối u [104], [106], [107], [135]

Tần suất và phân bố địa lý:

Ung th tinh hoàn (tế bào mầm) chiếm 1% trong tất cả ung th ở nam giới

Nó không giống nh ung th khác, thòng liên quan đến ngời trẻ tuổi Tỷ lệ UTTHthay đổi theo từng khu vực, từng nớc ở các nớc Bắc Âu tỷ lệ này rất cao7,8/100.000 ngời ở các nớc Châu á tỷ lệ thấp nh Trung Quốc 0,28/100.000ngời Ngời da trắng mắc bệnh cao gấp 4-5 lần ngời da đen Đặc biệt tỷ lệ này

ở ngời Mỹ da trắng tăng gấp 2 lần từ 2/100.000 ngời năm 1930 đến 4/100.000ngời năm 1971 trong khi đó tỷ lệ này ngời mỹ da đen không thay đổi trong 40

năm qua 0,9/100.000 ngời Theo V.T De vitađộ tuổi mắc bệnh chia làm 3nhóm thờng gặp nhất là từ 20-40 tuổi, nhóm thứ hai hay gặp dới 10 tuổi vànhóm thứ ba trên 60 tuổi UTTH thờng xuất hiện ở THKXHN tỷ lệ này gấp12-35 lần ở tinh hoàn nằm ở hạ nang theo Batata và Whimore (1980).THKXHN nằm ở vị trí cao càng dễ bị u, nằm trong ổ bụng thì u cao gấp 4 lầnkhi nằm ở bẹn(Cibert và Hamilton) [3] Nhiều tác giả cho rằng nếu THKXHN

đợc chuẩn đoán sớm và đợc hạ xuống vị trí bình thờng trớc 6 tuổi sẽ làm giảm

tỷ lệ UTTH [3], [19], [21], [24], [28], [32], [63], [64]

Theo Seer 1978 - 1982 Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi nh sau:

Biểu đồ 1: Phân bố bệnh theo tuổi

- Da trắng

_Da đen

Mỹ Da trắng: LosAngeles 4,7/100.000 Da đen: Detroit 1,1/100.000 ngời

ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh 0,73% theo Phạm hoàng Anh [1], [17] Yếu

tố di truyền tác giả Shinobara (1980) báo cáo 2 trờng hợp u quái tinh hoàn ởanh em ruột, đồng thời su tầm đợc 34 u tinh hoàn có tính chất di truyền.Richardson (1990) tờng trình 6 trờng hợp u tinh hoàn xẩy ra ở bố và con trai[66], [117], [151]

Theo IARC năm 2006 tần suất mắc UTTH của một số nớc trên thế giới(tính trên 100.000 ngời)[85]

4 France, Hau, Rhin 7,86

6 us Los Angeles:Non,Hispanic White 5,77

7 England and Wales 4,63

11 India, Bom bay 0,88

13 Việt Nam, Hà Nội 0,73

14 Zimbabwe, Harare: African 0,65

15 Thailand, Chiang Mai 0,52

Biểu đồ 2: Tần xuất mắc ung th tinh hoàn tại một số nớc trên thế giới Cơ sở sinh học phân tử của ung th:

Trong cơ thể con ngời có khoảng 200 loại tế bào khác nhau, cho nêncũng có nhiều loại ung th khác nhau, có những tế bào gần nh cả cuộc đờikhông phân chia nh tế bào cơ tim, tế bào thủy tinh thể ở mắt Ngời ta nhậnthấy nơi nào tế bào sinh sản nhiều dễ bị ung th hơn15 Tuy khác nhau nhng tếbào ung th có những đặc điểm chung:

+ Sự phân chia không kiểm soát

+ Sự xâm lấn vào tổ chức xung quanh

+ Khả năng sinh tồn và phát triển ở những cơ quan và tổ chức lạ

Gen ung th (oncogenes).

Trong ung th việc thay đổi ADN dẫn đến sinh sản vô tổ chức là hậu quảcủa quá trình đột biến gien Cho tới nay ngời ta tìm ra 50 loại gene ung th(Oncogene) đợc xác định, nhng chỉ có 20 gen thờng bị biến đổi trong ung thngời và UTTH

Gen kháng u (tumor suppressor genes).

Các gen kháng u đợc biết đến với các chức năng kiểm soát phân bàochính xác, ngừng chu kỳ tế bào ở giai đoạn G1/S và G2/M giúp sữa chữa cácAND tổn thơng làm tế bào sống sót và không tiến triển thành ung th Các genkháng u còn mã hoá tế bào, điều khiển tế bào chết theo chơng trình(Apoptois) Khi các gen kháng u tổn thơng, chu kỳ tế bào rối loạn, các AND

bị tổn thơng không đợc sửa chữa, dẫn đến sự tăng sinh tế bào không kiểm xoát

đợc gây ung th

Retinoblastoma H hại đột biến Retinoblastoma, osteosarcoma, sarcome

phần mô mềm, Carcinoma phổi tế bào nhỏ, carcinoma vú, tinh hoàn, bàng quang

Cyclin D Chuyển vị trí

nhiễm sắc thể khuếch đại gene

Adenoma cận giáp, carcinoma vú, đầu

và cổ, tinh hoàn, thực quản và tế bào gan

Carcinoma tuỵ, thực quản, phổi không

tế bào nhỏ, gliblastoma, sarcoma, melanoma

Những biến đối này sẽ làm cho sự điều hoà sinh lý của trạng tháiphosphoryl hoá ở PRb trong G1 taị checkpoint (còn gọi là điểm thu hẹp,restriction point) bị mất Vì vậy không kiểm soát đợc những sai lệch trớc khisang pha S, do đó đợc coi là sai lệch khâu đầu tiên dẫn đến sản sinh các tế bào

u của hầu hết các loại ung th

Trong những nghiên cứu gần đây, ngời ta tìm thấy UTTH thờng xảy ra ở

vị trí nhân đôi nhánh ngắn của nhiếm sắc thể thứ 12 (12p), và sự bất thờng củanhiễm sắc thể này tìm thấy trong u tế bào mầm Vấn đề này đã đợc báo cáo,

nó là một thông tin sớm thậm chí có giá trị cao trong chẩn đoán u tế bào mầmnguyên phát [20], [28], [72]

1.2.2 Mô bệnh học của ung th tinh hoàn

Để tiện theo dõi chúng tôi đa ra bảng xếp loại của Dixon và Moore, đã

đ-ợc WHO chấp nhận và phổ biến [23], [46], [54], [109]

- U tinh(seminoma) - U tinh: - Thể điển hình

- Ung th biểu mô bào thai

- Ung th biểu mô bào thai

- Ung th biểu mô bào thai, uquái

- U quái(teratoma) - U quái: - Trởng thành

- Cha trởng thành

- Ung th rau(Choriocarcinoma) - Ung th rau

Phân loại giải phẫu bệnh của ung th tinh hoàn vẫn còn có ý kiến bất

đồng, đa số thống nhất chia hai loại chính:

- U mầm

- U không phải tế bào mầm

U tế bào mầm chiếm 95% gồm u tinh và u không phải dòng tinh, số cònlại 5% không phải tế bào mầm (U tế bào leydig; u tế bào sertoli,gonadoblastom) chúng tôi xin trình bày cụ thể cách phân loại nh sau [23],[44], [54], [71]

1.2.2.1 Khối u mầm (tumeur germinale)

Chia hai loại u tinh và u không tinh

U tinh.

Xuất hiện ở bệnh nhân 30-40 tuổi và chiếm từ (30-40)% các u tế bào mầm

Có 3 loại u tinh, tuy nhiên chúng không khác nhau về ý nghĩa tiên lợng

- U tinh kinh điển

Chiếm 80% các loại u tinh.U màu trắng hay hồng nhạt, tròn đều, rắn chắc

Vi thể: tế bào to, tròn, đơn điệu, bào tơng sáng và nhân sẫm màu

Có khoảng 10-15% các u chứa hợp bào lá nuôi thờng tiết ra HCG

- U tinh giảm biệt hoá

Chiếm 5-10% các u tinh, biệt hoá tế bào nhân đa dạng, tăng hoạt độnggián phân, chất đệm lympho bào giảm Đây là loại dễ nhầm lẫn với các ukhông tinh

- U tinh tinh bào

Chiếm 5-10% các u tinh.Các tế bào rất đa dạng, bào tơng sẫm màu, nhântròn chứa chất nhiễm sắc cô đặc Phần lớn bệnh nhân trên 50 tuổi

- U túi noãn hoàng

Hay gặp ở trẻ em, cũng có thể gặp ở ngời lớn, thờng kết hợp với loại ung

th khác Loại u này tiết ra AFP

Vi thể:

- Bào tơng có nhiều hốc chứa mỡ, glycogene

- Cấu trúc lỏng lẻo chứa nhiều nang nhỏ Trong u có các khoang chứahợp bào lá nuôi và lớp trong lá nuôi Sự hiện diện các thể Schiller giúp choviệc chẩn đoán bệnh

-U quái

Thờng gặp ở bệnh nhân dới 30 tuổi U thờng chứa nhiều lớp tế bào mầm

có các giai đoạn trởng thành khác nhau và biệt hoá khác nhau Nhìn tổng quát

u chia làm nhiều thùy gồm nhiều nang chứa chất keo và chất nhầy

U quái trởng thành: gồm cấu trúc lành tính xuất phát từ ngoại bì, trungbì, nội bì Các u quái còn cấu trúc nguyên thuỷ cha biệt hoá Ngoài bì xuấthiện dới dạng biểu mô vẩy hoặc mô thần kinh Nội bì có dạng mô ruột, tụy,phổi Trung bì mang cấu trúc cơ tròn hay cơ vân, sụn hay xơng

-Ung th rau

Thờng gặp ở bệnh nhân từ 20-30 tuổi, dới dạng kết hợp với các loại ung

th khác Về đại thể u thờng bé hay gây chảy máu

Vi thể: U gồm hợp bào lá nuôi và tế bào lá nuôi Các lớp tế bào lá nuôi lànhững tế bào lớn, nhiều nhân trong một bào tơng a eosin chứa nhiều hốc Cácnhân thờng to, sẫm màu, không đều Các hợp bào lá nuôi tiết HCG Các tế bào lánuôi gồm các tế bào tròn, nhân sẫm màu, bào tơng sáng gianh giới rõ rệt Diễnbiễn thờng ác tính, xâm lấn theo đờng bạch mạch và đờng máu

- U tế bào mầm hỗn hợp

Tần số các u hỗn hợp khoảng 50% Các loại hay gặp gồm:

+ Teratomcarcinoma (u quái kết hợp với ung th biểu mô phôi)

+ Ung th rau kết hợp với các ung th khác

1.2.2.2 Các khối u không phải tế bào mầm

- Các khối u của tinh hoàn

U tế bào sertoli (tumeur feminisante) trẻ em có nữ tính, vú to, bớu lành

U tế bào leydig: 17- cetosteroid nớc tiểu lên cao, trẻ em dậy thì sớm

U nguyên bào nội tiết tố nam

-U Di căn từ nơi khác đến tinh hoàn

Thờng không cho biểu hiện lâm sàng, chỉ đợc phát hiện tình cờ do sinhthiết bệnh nhân vô sinh [23], [44], [54], [71], [161]

1.3 CHẩN ĐOáN Và CáC BIệN PHáP PHáT HIệN SớM

1.3.1 Tiến triển và lan tràn

- Hệ thống phân loại TNM

Hệ thống phân loại TNM đợc Pierre Deniox đề xuất năm 1943, phân chiagiai đoạn ung th dựa trên 3 yếu tố: khối u(tumor), hạch (node), di căn(metastasis)

Hệ thống TNM đợc áp dụng cho hầu hết các loại ung th, là phơng tiệnhữu hiệu và tin cậy cho các nhà ung th trao đổi thông tin Hệ thống phân loạiTNM luôn đợc cải tiến bởi UICC (Hiệp hội chống ung th Quốc tế) và AJCC(Uỷ ban liên kết Hoa kỳ về ung th) [23], [32], [77], [112], [125]

- Hệ thống xếp loại TNM cho UTTH (UICC và AJCC- 2004

UTTH tiến triển bất thờng, thời gian ngắn dài từ giai đoạn này sang giai

đoạn khác không tiên đoán đợc Về di căn cũng vậy, sớm muộn là tùy từng ờng hợp và tùy từng loại u

tr-Tx: Không đánh giá đợc u nguyên phát

To: Chỉ là vết sẹo tổ chức không có mặt u nguyên phát

Tix: U trong lòng ống (Ung th tiền xâm lấn)

T1: U nhỏ nằm trong nhu mô, không thay đổi hình thể tinh hoàn, rất khó

sờ nắn, chỉ thấy có một nhân cứng, một cảm giác đau khi ấn ngón tay vào,mào tinh hoàn bình thờng

T2: U sờ thấy rõ, chiếm một phần tinh hoàn và làm tinh hoàn nặng nhng

có thể không lớn và không thay đổi hình thể, mào tinh bình thờng

T3: U thấy rõ hơn nhng vẫn nằm trong tinh hoàn, tinh hoàn lớn và thay

đổi hình dạng, tinh hoàn nặng và xệ xuống U xâm lấn thừng tinh

T4: Toàn thể tinh hoàn lớn và thay đổi hình thể U lan sang đuôi mào tinhhoàn, tinh mạc có thể bị xâm chiếm Sau đó u xâm chiếm cả mào tinh hoàn vàxâm lấn vợt ra ngoài tinh hoàn, có hạch đi kèm Trong trờng hợp ung th tinhhoàn ẩn, u phát triển đến một mức nào đó rồi xâm lấn sang tổ chức xung quanh

- Di căn hạch

UTTH xâm lấn chủ yếu bằng đờng bạch huyết Ung th biểu mô phôi vàung th rau còn xâm lấn theo đờng máu, điều này giải thích sự di căn phổi haygặp Vì vậy di căn đầu tiên là các trạm di căn hạch, trớc hết là trạm thắt lng,

động mạch chủ và sau phúc mạc, rồi đến các trạm trên cơ hoành ở trung thất

và thợng đòn bên trái trớc khi xâm lấn vào hệ tuần hoàn chung

Trừ ung th rau, các khối u tế bào mầm ban đầu chủ yếu hớng tới cácmạch bạch huyết Các hạch bạch huyết của tinh hoàn trái ở vị trí L2, chủ yếu

cạnh động mạch chủ, dới cuống thận, các hạch chậu ít khi bị xâm lấn Tinhhoàn bên phải hớng tới hạch ở L3 trớc động mạch chủ, giữa động mạch chủ vàtĩnh mạch chủ dới, trớc tĩnh mạch chủ dới, dới cuống thận Di căn hạch bẹnchứng tỏ xâm lấn khối u vào hạ nang Hạch bạch huyết của tinh hoàn đổ vào ốngngực và có thể dẫn đến di căn hạch trung thất và hạch thợng đòn lan tràn vàomáu [10], [15], [18], [23].

Một dấu hiệu khác có thể hớng sự chú ý đến tinh hoàn, đó chính là nhữngngời đàn ông phì đại tuyến vú do tế bào u sản xuất gonadotropin rau, chiếmkhoảng 2-4%

Thăm khám toàn diện ở hạ nang có thể phát hiện tăng kích thớc của hạnang, sờ thấy u trong hạ nang, đau, rắn Đặc biệt sự phát triển UTTH trên tinhhoàn ẩn đợc phát hiện bởi triệu chứng đau bụng hoặc đau hố chậu ở những ng-

ời THKXHN

Chú ý thăm khám cả hai bên để so sánh và phát hiện hạch di căn(hạch bẹn,hạch thợng đòn, hạch ổ bụng) Ngoài ra có thể gặp một số triệu chứng về tiếtniệu sau đây [15], [23], [84], [127].

Triệu chứng tắc nghẽn vào niệu quản trên do di căn hạch

Trong trờng hợp hạch vùng cuống thận di căn to lớn, rắn gây tắc nghẽnniệu quản trên làm cho ứ nớc, giãn to đài bể thận và gây nên giãn thận nhất lànhững trờng hợp THKXHN phát hiện muộn để lâu có trờng hợp u to nằm đúckhuôn hình tiểu khung, chèn ép bàng quang nịêu quản làm bệnh nhân bí đáimới đến viện, tỷ lệ này là 4,46% luận văn thạc sỹ y khoa –(Đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng của ung th tinh hoàn và đánh giá các phơng pháp điều trịphối hợp một số thể bệnh thờng gặp) Ngoài ra hạch còn chèn ép dây thầnkinh vùng động mạch chủ gây ra những rối loạn cơ năng của dạ dày, ruột [13],[25], [105]

Triệu Chứng di căn sau phúc mạc vào hạch bạch huyết gây đau lng, di

căn phổi gây ho và khó thở, dấu hiệu này chiếm khoảng từ 5-10% TheoLawrencer UTTH thờng chẩn đoán ban đầu với triệu chứng viêm mào tinhhoàn kết quả phát hiện muộn từ vài tuần đến 9 tháng, thậm chí kéo dài 10%bệnh nhân xuất hiện triệu chứng di căn khi phát hiện thấy lần đầu, cho đến25% bệnh nhân có bằng chứng di căn đã đợc phát hiện [46], [96]

Wallace báo cáo trong 152 trờng hợp u tinh hoàn, có 44 trờng hợp dicăn vào hạch: Seminoma 15 trờng hợp, Carcinoma 29 trờng hợp Theo Trầnquốc Hùng và Đoàn hữu Nghị nghiên cứu 112 UTTH tại bệnh viện4 K Hànội cho thấy di căn hạch chậu 37,5%, hạch cuống thận 3,6% và hạch chủbụng 39,3% Tỷ lệ di căn hạch vùng của Garreta và j Basoulet là 50%24

Theo Wallace hạch cuống thận là trạm số 1 đợc coi là trạm chấn biên đểngăn chặn di căn, nhng nhiều khi di căn vợt qua cả trạm chấn biên và đi thẳngvào ống ngực, đôi khi hạch cuống thận không bị di căn mà hạch thợng đòn vàống ngực đã bị di căn rồi [23]

ở bất kỳ trờng hợp nào có tinh hoàn xng không đáp ứng với các biệnpháp điều trị trong vòng 2 tuần, cần nghi là UTTH và hớng đến thăm dò tinhhoàn mở Một cách bắt buộc là thăm dò tinh hoàn theo đờng bẹn cao, đẩy tinhhoàn lên, kẹp thừng tinh và các mạch máu bằng kẹp có bịt cao su Nếu nhìn và

sờ tinh hoàn thấy nghi ngờ khối u, ta sẽ buộc các mạch máu và cắt tinh hoàn ởcao

Sinh thiết qua hạ nang tuyệt đối chống chỉ định vì nó gây nứt vỡ u, cấyung th ra vùng lành tại đó và lan ra bẹn [55].

1.3.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Mạch bạch huyết của tinh hoàn theo đờng tĩnh mạch tinh để đổ vào cáchạch vùng lng nằm rải rác ở khoảng giữa nơi động mạch chủ chia đôi và tĩnhmạch thận Di căn vào hạch, có thể sờ nắn thấy các hạch rắn và to, xong ít khithấy mà phát hiện chủ yếu nhờ sự trợ giúp của các phơng tiện sau

Siêu âm

Ngày nay siêu âm đợc tiến hành thờng quy ở những bệnh nhân có triệuchứng UTTH Vai trò của siêu âm đặc biệt hữu hiệu trong các ổ di căn tại gan,phát hiện hạch di căn dọc động mạch chủ Finlay IG và cộng sự cho biết vớicác ổ di căn từ 2cm, siêu âm có độ nhậy tơng đơng chụp cắt lớp Stone MD(1994) thông báo có tới 10-12% số bệnh nhân đợc tìm thấy di căn lặng lẽbằng siêu âm trong mổ (Intraoperative ultrasound)

Siêu âm hạ nang có giá trị nhất hiện nay, trở thành một cách thăm khámthờng kỳ trớc tất cả bệnh lý trong hạ nang Cho phép phát hiện khối u, giớihạn trong hạ nang dới dạng một khối giảm âm hoặc không đồng nhất, những unhỏ không sờ thấy đợc nh (u tế bào leydich) phân biệt với tràn dịch màng tinhhoàn So sánh với tinh hoàn đối bên Cả khả năng phát hiện di căn xa ổ bụng

nh gan, hạch ở vùng chủ bụng Phát hiện các khối u THKXHN

Ngoài ra siêu âm còn là phơng tiện rất hiệu quả để theo dõi, phát hiện dicăn tái phát [48], [120], [113], [124]

Chụp x quang thờng quy

Chụp ngực đợc tiến hành thờng quy để phát hiện những tổn thơng di căncủa UTTH tới phổi hoặc các cơ quan trong lồng ngực Khi hình bong bóng thảnổi trong phim đợc phát hiện, việc cắt bỏ ung th tại chỗ không còn ý nghĩa,chỉ định điều trị toàn thân bằng hoá trị cần đợc đặt ra

Ngoài ra các bệnh nhân đã đợc chẩn đoán UTTH mà có các triệu chứng

x-ơng khớp, cần đợc chụp X quang để tìm ổ di căn Hình ảnh các ổ di căn này ờng là các tổn thơng phá huỷ cột sống, xuơng chậu hoặc các xơng khác

th-Chụp bụng không chuẩn bị t thế đứng cần đợc tiến hành ở các bệnh nhânUTTH KXB có dấu hiệu tắc ruột hoặc hình liềm hơi dới vòm hoành, bệnhnhân cần đợc mổ cấp cứu giải quyết nguyên nhân hoặc [57], [65]

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CT Scan có thể cho phép tìm ra khối u của THKXB, đánh giá độxâm lấn của u và hạch quanh tiểu khung, dọc động mạch chủ một cách chínhxác, đặt kế hoạch mổ, tia xạ Mặt khác CT Scan vùng gan và ngực sọ não giúptìm các ổ di căn xa đặc biệt di căn não hay gặp ung th rau nhiều hơn các loạiung th khác, các chặng hạch của UTTH

tiến bộ vợt bậc của chụp cắt lớp so với chụp bạch mạch là khả năng pháthiện trực tiếp hình ảnh của khối u, cung cấp những thông tin về khối lợng và

tỷ trọng của khối u, hơn thế nữa CT có khả năng phát hiện hạch lớn ở trongphúc mạc, và vị trí các hạch nằm cạnh động mạch chủ giúp cho việc định vịtia xạ chính xác, di căn não, phổi và xơng Lập kế hoạch điều trị theo dõi lâudài

Ngoài ra còn một số phơng pháp khác nh chụp cộng hởng từ (MRI), chụpmiễn dịch phóng xạ, chụp cắt lớp điện tử dơng (PET) có khả năng tạo hình ảnhvới độ phân giải cao, nhiều bình diện, theo tỷ trọng hoặc hoạt động sinh hoá tạimô, có khă năng phát hiện các di căn có kích thớc dới 1cm [83]

Chụp bạch mạch

Cho thấy những hình ảnh di căn vào hạch Hạch to có những vùngkhuyết, bờ không đều hình răng ca Chụp bạch mạch âm tính giả tới 30% vàdơng tính giả 5-10% các trờng hợp, có thể dựa vào đó để lập kế hoạch cho tiaxạ tuy vậy giá trị của nó còn đang bàn cãi bởi kỹ thuật chụp phức tạp, cónhiều biến chứng nh sốt, giảm chức năng hô hấp Một số tác giả đánh giá thấpchụp bạch mạch, và chủ chơng thay thế bằng siêu âm [28]

1.3.2.3 Xét nghiệm dấu ấn khối u

Dấu ấn sinh học chính của UTTH là AFP, HCG

Alpha-fetoprotein (AFP) là glycoprotein với chuỗi polypeptide đơn và

trọng lợng phân tử của AFP vào khoảng 70.000 Một phần các bon hydratchiếm 2,5 % trọng lợng này Vào năm 1956 Bergstrand và Czar đã phát hiệnAFP trong huyết thanh bào thai, và lần đầu tiên nó đợc mô tả vào năm 1964bởi Tatarinov nh u gắn vào protein ngời AFP đợc tổng hợp chính ở gan và túinoãn hoàng của bào thai AFP đợc tiết ra trong huyết thanh và đạt tới cực đạivào tuần thứ 13 của bào thai và sau đó giảm dần Chỉ còn vết tích ở thời kỳ tr-ởng thành, bình thờng từ 3-20ng/ml ý nghĩa lâm sàng của AFP là ở chỗ pháthiện và kiểm tra ung th biển mô tế bào gan nguyên phát Độ tập chung cao