Can thiệp ngoại khoa các thơng tổn UTTH có hai mục tiêu chính - Cắt bỏ tận gốc khối u tinh hoàn
- Mặt khác do đã có hạch di căn ở sau phúc mạc cần phải nạo hạch, vừa để chẩn đoán giai đoạn bệnh vừa để điều trị xem di căn hạch sau phúc mạc đến đâu để có thái độ sử trí [11], [28], [60], [87], [128].
Cắt tận gốc toàn bộ tinh hoàn
Mục đích là mổ lấy cả khối tinh hoàn bao gồm màng tinhvà thừng tinh để xác định tính chất ác tính của khối u và điều trị tận gốc các thơng tổn ban đầu.
Kỹ thuật mổ
Bệnh nhân nằm ngửa.
Phải cạo lông vùng mu và bìu, sát trùng trớc mổ.
Nếu khối u nhỏ, chỉ cần rạch ngang theo nếp da bụng dới là đủ. Nếu u to, dự kiến lấy ra khó khăn, cần rạch theo ống bẹn ở bên nghi có u từ gốc bìu kéo lên trên độ 4-5 khoát ngón tay, chạy chếch 45 so với đờng giữa. Rạch các tổ chức tế bào dới da, thấy và cắt các tĩnh mạch trên đờng đi vào. Rạch mở cân của cơ chéo lớn dọc theo thừng tinh cho đến lỗ bẹn nông. Tách cơ cremaster khỏi cân kết hợp để giải phóng và bảo toàn.
Bóc tách thừng tinh khỏi thành sau của ống bẹn, sau đó dùng kẹp mạch máu để kẹp, để tách biệt tinh hoàn với cơ thể.
Bóp nhẹ vào hạ nang và kéo thừng tinh để đa tinh hoàn và các màng tinh bao bọc nó ra ngoài vết mổ. Các dải xơ nh dây chằng tinh hoàn, dấu tích của gubernaculum nó dính giữ màng tinh với thành của hạ nang phẫu tích bằng gạc cầu. Đốt cầm máu các mạch máu nhỏ. Lúc này đã hoàn toàn kéo đợc
màng vaginale và tinh hoàn ra ngoài. Dùng một champ mổ bọc lấy tinh hoàn và tách ra khỏi ổ mổ.
Bây giờ mới rạch mổ màng tinh và quan sát tinh hoàn.
Nếu qua bao sơ thấy khối u đã rõ ràng, lại có tăng sinh mạch máu. Tiến hành cắt bỏ toàn bộ tinh hoàn. Bằng cách cắt thừng tinh càng cao càng tốt, ở phía sau phúc mạc. Phẫu tích thừng tinh khỏi cân kết hợp và túi phúc mạc phía trớc, dùng banh Farabeuf để kéo cân kết hợp lên và phẫu tích lên cao. Nhờ cắt riêng rẽ ống dẫn tinh và động mạch ống dẫn tinh, cả hai đều chạy vào khoang chậu ở phía trên các mạch máu thợng vị, sẽ cho phép phẫu tích cuống các mạch máu tinh lên cao ở phía sau phúc mạc. Dùng kìm kẹp thừng tinh, buộc hai nút ở phía trên kìm, bằng chỉ không tiêu và cắt thừng tinh. Hai mũi đó làm mốc để tiến hành nạo hạch ổ sau phúc mạc. Kiểm tra, cầm máu ống bẹn.
Mở tinh hoàn ra kiểm tra, chụp ảnh, tất cả phải đặt vào một lọ có thuốc cố định để gửi cho xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Nếu bệnh nhân yêu cầu, có thể đặt cho họ một tinh hoàn giả qua đờng mổ ống bẹn luôn một thì, sau đó phục hồi lại thành bụng, đặt dẫn lu, phải tuân các qui tắc về phẫu thuật ung th, phải kiểm tra lấy cả khối ung th cùng các thơng tổn của nó.
Một số khó khăn trong việc cắt bỏ tận gốc tinh hoàn ở số trờng hợp
Còn nghi ngờ về bản chất khối u
Rạch mở tinh hoàn có chuẩn bị cẩn thận, lấy tổ chức làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tức thì (bọc riêng rẽ tinh hoàn, cách ly khỏi ổ mổ, rạch bao xơ albu-ginéc bằng dao mổ ngay trên chỗ nghi là có u, nếu đã xác định đúng là u, thì tiến hành cắt bỏ nh trên.
Ngoài ra ngời ta dùng siêu âm trong mổ để tìm khối u còn ẩn. * Nếu khối u tinh hoàn rất to, cần làm hai đờnh rạch
- ở hạ nang để có thể cắt đoạn một phần da khi có sẹo cũ và lấy toàn bộ khối u, chú ý không gây giập nát khối u.
* Trớc đó đã có làm một số thủ thuật ở hạ nang (hạ tinh hoàn lạc chỗ, khâu cố định, sinh thiết tinh hoàn), hoặc có tổn thơng khác kèm theo (chấn th- ơng, tràn dịch và máu ở màng tinh hoàn). Đó là trờng hợp rất đặc biệt. Nguyên tắc xử lý cũng nh trên, phải kiểm tra ngay từ đầu thừng tinh phẫu tích càng cao càng tốt, sau đó cắt lấy u bằng đờng mổ ống bẹn, hoặc phải bổ xung thêm đờng mổ ở hạ nang có cắt thể thêm một phần da.
* Trờng hợp UTTHKXHN tuỳ theo vị trí mà ta có đờng mổ thích hợp, nếu ở bẹn thì ta mổ theo đờng bẹn, nhiều trờng hợp u nằm trong ổ bụng, đúc khuôn ở tiểu khung ta có kế hoạch mổ nh một u bụng, nếu u di căn phúc mạc tiên lợng khó khăn thì thờng tia xạ tiền phẫu phối hợp sau đó có chỉ định mổ bóc u sau.
Nạo hạch khoang sau phúc mạc
Vét hạch sau phúc mạc qua ổ bụng hiện nay là phơng pháp duy nhất để pháp hiện di căn nhỏ. Tối thiểu có 20% các bệnh nhân bị đánh giá dói giai đoạn (âm tính giả) nếu chỉ dựa vào lâm sàng, bao gồm cả CT và các chất chỉ điểm khối u. Mặt khác vét hạch triệt căn sau phúc mạc gây vô sinh tới 80%, do cắt phải dây thần kinh giao cảm. Ngày nay nhờ các chất chỉ điểm khối u nhạy cảm cao và khả năng chữa khỏi gần nh 100% bằng hoá chất đối với các tròng hợp bệnh nhẹ mới mắc, xu hóng này đã pháp triển mạnh ở Châu Âu để tránh nạo vét hạch triệt để, tuy nhiên phơng sách này buộc phải theo dõi tỷ mỷ trong 2 năm, vì 20-30% những bệnh nhân này sẽ tái phát [32], [111], [112], [130], [139].
Tuy vậy chúng tôi vẫn trình bày cụ thể kỹ thuật nạo vét hạch
Mục tiêu là nạo lấy cả khối (nếu có thể đợc) bó hạch vùng thắt lng ở vùng tinh hoàn đổ về và cuống mạch của tinh hoàn cùng bên còn lại sau cắt tinh hoàn, lợi ích là sau nạo hạch biết đợc rõ giai đoạn pháp triển của u và có thái độ điều trị
Kỹ thuật
Có thể đi vào đờng qua phúc mạc ở đờng giữa phía trớc, hoặc theo đòng mở ở bên (ngực- bụng) hoặc hoàn toàn ở bên đi qua phúc mạc hay sau phúc mạc, ở đây mô tả đờng mổ qua phúc mạc, ở trớc.
Bệnh nhân nằm ngửa, có đặt dẫn lu qua niệu đạo.
Rạch da đờng giữa từ mỏm ức xuống xong mu, thăm dò ổ bụng, kiểm tra các tạng có bị xâm nhiễm không, bộc lộ khoang sau phúc mạc bằng đờng rạch kiểu chữ V đi vào gốc mạc treo tràng, bắt đầu ở bờ phải của tĩnh mạch chủ từ lỗ Winslow để bóc tách mặt bên phải của đoạn thứ hai tá tràng, theo rãnh đại tràng phải, men đi lên mạc treo tràng, vòng theo góc tá hỗng tràng, để đi ra phía ngoài, bên trái theo hớng của tĩnh mạch mạc treo tràng dới. Phẫu tích để bóc tách mặt sau tuỵ ở đoạn thận và đuôi của nó, sau đó đi vào bóc tách khoang phía trên của cuống mạch thận trái, ở đờng giữa việc phẫu tích phải đi đến chân động mạch mạc treo tràng trên. Lúc này khoang phúc mạc đã đợc bộc lộ, nó bao gồm
- ở phía trên là hai cuống thận - Hai bên là hai niệu quản
- Phía dới là các lỗ bẹn sâu có các cuống của tinh hoàn chui qua.
Phẫu tích lấy hạch phải tỷ mỷ, nếu nạo hạch gọi là tối thiểu thì gĩ lại các mạch máu vùng thắt lng cùng đám hạch giao cảm ở phía bên động mạch chủ và tĩnh mạch chủ. Làm nh vậy bảo toàn đợc việc phóng tinh, còn nạo hạch tối đa phải thắt cắt các mạch máu thắt lng lần lợt từng cái một [11].
1.4.2. Xạ trị
Thờng tia vào diện cắt thừng tinh và vào hệ thống bạch huyết chủ bụng, theo kỹ thuật Y ngợc trờng chiếu rộng. Liều tia 30 Gy [8], [36], [158].
Thì 1: xạ trị diện u, hạch chủ bụng, hạch chậu và thợng đòn trái. Thì 2: xạ trị hạch trung thất.
Khoảng cách giữa các trờng chiếu là 2-3cm kỹ thuật xạ trị trờng chiếu rộng biến đổi không xạ trị hạch trung thất áp dụng cho giai đoạn 1.
Liều xạ hàng ngày từ 1,8-2 Gy, thực hiện 5 buổi chiếu một tuần, chỉ định cụ thể cho từng giai đoạn.
Năng lợng xạ trị nguồn Cobalt 60 hoặc gia tốc 10-15MV. Theo dõi tình trạng buồn nôn, rối loạn tiêu hoá, di căn xa, tình trạng vết mổ có cháy nớc, toác vết mổ. Thử công thức máu, đánh giá mức độ hạ bạch cầu.