Đề tài (y học) tổng quan về giải phẫu bệnh học và ung thư tinh hoàn

1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TINH HỒN 1.1.1 Giải phẫu Phơi thai học Lúc phôi thai, phận sinh dục nam giới nữ giới xuất phát từ vật Wolf, ụ sinh dục ống Wolf Muller [5], [12], [16], [22] Vật Wolf hai tạng nằm sau phúc mạc, vùng thắt lưng,ở hai bên cột sống Trong vật Wolf có nhiều ống chồng chất lên đổ vào ống thẳng gọi ống Wolf Ụ sinh dục nằm phía phía vật Wolf dính vào vùng ống bẹn dây kéo tinh hồn (gubernaculum testis) Ở phía ngồi vật Wolf ống Muller mà đầu thông với ổ phúc mạc Ống Wolf ống Muller chạy vách nằm ruột cuối túi niệu mạc Hai ống đổ vào ổ nhớp (cloaca).Vách chia làm hai mảnh trước mảnh sau ống Wolf Muller Mảnh sau xuống tới đáy ổ niệu ống sinh dục đổ vào bàng quang cịn hai ống ống đái ống hậu mơn.Về sau ống Wolf Muller thoái hoá Ụ sinh dục phát triển thành tinh hồn, cịn ống Wolf tạo nên đường tinh Ở mào tinh (epididymis) ống tinh Còn ống Muller teo hẳn để lại hai di tích Một đầu hydatid khơng cuống (appendix epididymidis) tương tự loa vịi trứng đâù túi gọi túi tiền liệt (utriculis prostaticus) tương tự âm đạo Tinh hoàn bị kéo từ vùng sống thắt lưng xuống hạ nang dây hạ nang hay dây kéo tinh hồn (gubernaculum testiss) Lúc phơi thai, dây với ống phúc tinh mạc (processus vaginalis peritonnei) chạy qua ống bẹn xuống hạ nang (H.2) Ống phúc tinh mạc túi ổ phúc mạc Ống sau bị tắc phía trở thành dây chằng Cloq, cịn phía ống hở bọc quanh tinh hồn, tinh mạc (tunia vaginalis) A Thai tuần B Thai 12 tuần Hình 1: Hình thành phận sinh dục nam (Surgical pediatrics Mosby 1998 541-545) Tinh hoàn nằm hạ nang, hạ nang khơng phát triển (có lại ngắn lại) nên giữ chỗ cho tinh hồn Trong vùng thắt lưng phơi lớn lên Phơi tháng thứ tinh hồn tụt xuống đến hố chậu Tháng thứ chui qua ống bẹn vào hạ nang Có nhiều trường hợp tinh hồn khơng tụt xuống tận hạ nang mà dừng lại bẹn bụng Trường hợp gọi THKXB Nguyên nhân khiến tinh hoàn từ ổ bụng di chuyển dần xuống hạ nang điều bí ẩn Song có hai giả thuyết di chuyển là: Cơ học nội tiết [19], [21], [24] Lý thuyết học: + Sức kéo tuyến sinh dục dây chằng tinh hoàn + Sự phát triển thành bụng, phát triển mào tinh + Áp lực ổ bụng Thuyết nội tiết: + Androgenes tinh hoàn tiết tác động đến dây chằng tinh hoàn giúp cho dây chằng giãn nở rộng tạo điều kiện thuận lợi cho tinh hoàn xuống hạ nang Nguyên nhân tinh hồn khơng xuống hạ nang do: Cơ học, nội tiết hocmôn kháng ống Muller bụng, thiếu hụt trục tuyến đồi (Hypothamus) Quả thực chế di chuyển tinh hồn cịn nhiều điều chưa biết đến Ngoài người ta thường thấy dị tật kết hợp lỗ đái lệch thấp gấp 10 lần, thoát vị bẹn phát gấp - lần, thoát vị bẹn hạ nang ngăn cản tất khả di chuyển tự nhiên tinh hồn [5], [27], [64], [89], [161] Hình thể ngồi: Tinh hồn quan sinh sản nam có cấu trúc tuyến, dài 4-5cm rộng 2-3cm Tinh hoàn nằm hạ nang treo thừng tinh Vỏ phúc mạc tạng bụng bao phủ trừ mào tinh thừng tinh, có màu trắng xanh mặt nhẵn Sờ thấy căng mềm, có cảm giác đau đặc biệt, mặt lồi mặt phẳng bờ sau có mào thu tinh chụp tinh hồn mũ lưỡi trai Ở đầu có lồi gọi Hydatit không cuống (Hydatide sessile de Morgagni di tích ống Muller) Ở đầu có dây hạ nang cột tinh hoàn vào hạ nang [12], [103], [96] Hình 2: Sự di chuyển xuống tinh hồn(Frank H Netter-2004)[22] Hình thể trong: Mỗi tinh hoàn bọc vỏ xơ gọi màng trắng có tạng tinh mạc phủ ngồi, mặt sau tinh hoàn màng trắng dày nên tạo thành khối xơ gọi thể Highmore Tinh hoàn gồm nhiều thuỳ (khoảng 400 thuỳ) ngăn cách vách xơ từ màng trắng tiến vào quy tụ thể Highmore Trong thuỳ có 2- ống sinh tinh cong queo dài từ 30-150cm Những ống thuộc tiểu thuỳ mở chung vào ống thẳng tiến vào thể Highmore Tiếp với ống thẳng hệ thống ống nối với thành lưới gọi lưới Hailơ (Haillet) nằm thể Highmore Xen vào ống sinh tinh mô liên kết thưa chứa mạch máu, dây thần kinh tế bào nội tiết đặc biệt gọi tế bào kẽ tinh hồn hay tế bào Lây đích (Leydig) Những đường dẫn tinh: Những đường dẫn tinh gồm có: - Ống thẳng lưới Hailơ nằm tinh hoàn - Ống mào tinh, ống tinh ống phóng tinh nằm ngồi tinh hồn, nguồn gốc biểu mơ, tất đường dẫn tinh tinh hoàn ống trung thận (mesonephros) hay ống xuất trung thận gọi ống Wolf Những quan phơi phát sinh trung bì trung gian Đoạn cuối đường dẫn tinh niệu đạo Hạ nang: Hạ nang túi đựng bảo vệ tinh hồn, có vách chia hạ nang làm hai túi Các lớp hạ nang giống lớp thành bụng da, tế bào da, cân nông, trơn Dartos, hạ nang chéo bé ngang tạo thành, cân sâu tương ứng mạc ngang, màng tinh hoàn phúc mạc tạo thành - Mạch máu hạ nang: + Động mạch hạ nang nông nhánh động mạch đùi + Động mạch hạ nang sâu từ động mạch thừng tinh + Động mạch đáy chậu nông nhánh động mạch thẹn + Tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch đùi + Tĩnh mạch hạ nang sâu đổ vào tĩnh mạch chậu + Bạch mạch, bạch huyết đổ vào đám rối hạch bẹn nông Mạch máu Bạch huyết: - Động mạch: Tách động mạch chủ bụng ngang mức đốt sống thắt lưng II,III động mạch thận chạy thành bên phúc mạc đến lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh với thừng tinh qua ống bẹn tới hạ nang Ở đầu tinh hoàn động mạch chia hai nhánh + Nhánh mào tinh từ đầu tới đuôi mào tiếp nối với động mạch ống tinh (thuộc hệ chậu trong) động mạch thừng tinh (thuộc hệ động mạch chậu ngồi) Như vậy, tinh hồn có tiếp nối ba ngành động mạch khác + Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng để vào tinh hoàn lại chia vỏ hai nhánh, nhánh cho mặt tinh hoàn Mỗi nhánh tới đầu tinh hoàn quặt trước thành quai Từ quai tách nhánh chạy vào vách liên thuỳ (trong có nhánh dài tới vật Highmore tiếp nối với nhau) - Động mạch túi tinh ống tinh: Tách từ động mạch sinh dục bàng quang chia nhánh, động mạch túi tinh Động mạch ống tinh nối với động mạch tinh động mạch thừng tinh * Tĩnh mạch: Kèm theo động mạch, tĩnh mạch tinh hoàn đầu mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch trước tĩnh mạch tinh Ở thân đuôi mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch tinh sau tĩnh mạch vị Còn tĩnh mạch đường dẫn tinh chạy vào tĩnh mạch thừng tinh đám rối tĩnh mạch bàng quang tiền liệt -Bạch mạch: Bạch mạch tinh hoàn mào tinh chạy vào đám hạch cạnh chủ ống tinh hạch chậu túi tinh vào hạch chậu [5], [12], [80], [96], [118] Hình 3: Tinh hồn, mào tinh ống dẫn tinh (Frank H Netter, 2000,389-39) 1.1.2 Sinh lý Tinh hoàn tuyến sinh dục nam, tuyến pha: vừa ngoại tiết vừa nội tiết Về ngoại tiết tiết tinh trùng Về nội tiết tiết hocmôn sinh dục nam testosteron [5], [22], [118] CHỨC NĂNG NGOẠI TIẾT - Quá trình sinh sản tinh trùng tinh hoàn diễn biến qua nhiều giai đoạn từ tế bào mầm thành nguyên bào tinh chuyển thành tinh bào I (46 nhiễm sắc thể), tinh bào II (23 nhiễm sắc thể) sau tiền tinh trùng tinh trùng Chu kỳ trưởng thành tinh trùng kéo dài khoảng 74 ngày, tinh trùng tế bào di động giàu ADN, gồm đầu, thân đuôi Đầu tinh trùng chủ yếu nhiễm sắc thể, có hai loại nhiễm sắc thể giới tính X Y với số lượng Nhiễm sắc thể X định giới tính nữ, nhiễm sắc thể Y định giới tính nam - Ở phần ngoại vi ống sinh tinh tế bào Sertoli có nhiệm vụ ni dưỡng tế bào lúc trưởng thành sản xuất ABP (androgene binding protein) inhibin làm tác dụng ống Muller nam giới Các tế bào Sertoli chịu ảnh hưởng FSH (follicle stimulating hormone) Trong tế bào kẽ(leydig) tinh hoàn sản xuất testosteron, chịu ảnh hưởng LH (luteinizing hormone) FSH, LH prolactin tuyến yên có vai trị việc sinh trưởng tinh trùng Nó đặt huy LHRH (LH releasing hormone) từ hạ đồi - Tinh trùng chuyển qua mạng mạch tinh hoàn để hoàn chỉnh trưởng thành tăng di động Mào tinh hoàn túi tinh nơi chứa tinh trùng, tham gia vào việc tạo tinh dịch cịn có túi tinh, tuyến tiền liệt tuyến Cowper - Sự sinh sản tinh trùng cần nhiệt độ thấp nhiệt độ thể từ 1,5-2 Tinh hồn nằm hạ nang để trì nhiệt độ thích hợp cho việc sản sinh tinh trùng Trường hợp THKXB dễ bị thối hóa hơn, có khả sản sinh tinh trùng Chức nội tiết: Hocmôn sinh dục nam gọi chung androgenes (nam dục tố) với nghĩa andro nam giới, gene sinh sản tức chất huy sinh giới tính nam Ngồi tinh hồn chất androgenes chế tiết lớp vỏ thượng thận, buồng trứng Androgenes mà tinh hoàn sản xuất testosteron tế bào leydig sản xuất, chất steroide 19 cacbon (C19), testosteron tổng hợp sau: Axetat Cholesterol Pregnenolon Progesteron Adrostenedion Testosteron (Tinh hoàn) Androstenedion Oestron Testosteron Oestradiol Buồngtrứng Tinh hoàn tiết testosteron chủ yếu Ngồi cịn sản sinh androgene khác dihydrotestosteron, androstandiol, dehydroepiandrosteron, andresteron etiochdanolon Tác dụng kích thích phát triển giới tính - Giới tính ngun phát: Biệt hố sinh dục thời kỳ bào thai, hướng thể phát triển theo giới nam Androgenes huy tinh hoàn di chuyển từ bụng tới hạ nang vào tháng thứ - Nội tiết trước tuổi dậy tiết ít, đến tuổi dậy tinh hồn nam phát triển đầy đủ tiết nhiều làm cho tinh hoàn, dương vật, phận sinh dục nam phát triển, kích thích sinh sản tinh trùng, giúp cho tinh trùng bảo vệ ni dưỡng tốt - Giới tính thứ phát: Mọc lơng, râu tóc theo đặc điểm nam giới, da, quản, xương chịu ảnh hưởng rõ rệt, tâm lý nam phát triển Androgenes phối hợp với tuyến yên, tuyến giáp tuyến thượng thận để điều hoà phát triển thể chuyển hoá protit, gluxit, lipit, muối nước, chuyển hoá sở [5], [118] 1.2 SINH BỆNH HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC 1.2.1 Sinh bệnh học Một số yếu tố nguy cao gây ung thư tinh hoàn: Cho đến nguyên nhân gây ung thư tinh hồn cịn chưa sáng tỏ nhà khoa học lý giải vài người đàn ơng mắc bệnh cịn người khác khơng Dị tật bẩm sinh nội tiết, chấn thương, THKXHN yếu tố có ý nghĩa yếu tố gợi ý làm tăng yếu tố nguy phát triển bệnh UTTH Theo Elder THKXHN có tỷ lệ ungthư cao gấp 40 lần so với tinh hồn vị trí bình thường Khoảng 10% nam giới bị UTTH có tiền sử THKXHN Garreta có nhận xét tương tự Những loại u ác tính tinh hoàn gặp bệnh nhânTHKXB: Seminoma đơn 3%, ung thư biểu mô bào thai 28%, u quái 26%, ung thư rau 1%(Walker R.D) [19], [21], [24], [63], [64] Ngày nghiên cứu đứa trẻ sinh với THKXHN có 2,7 - 8,8 lần nguy trung bình phát triển bệnh UTTH, gấp 40 lần so với trường hợp bình thường đặc biệt điều kiện không mổ sớm để hạ tinh hoàn xuống hạ nang trước tuổi [3], [23], [96], [106], [142] Điều trị từ đầu hoá chất nghiên cứu nhiên với số lượng nhỏ Kết bước đầu cho thấy dùng hai đợt hố chất phác đồ có ciplastin đạt tỷ lệ đáp ứng 99% tỷ lệ tái phát 5% Trường hợp bệnh nhân có hàm lượng AFP HCG tăng cao kéo dài sau mổ cắt tinh hồn thường có di nên cân nhắc hoá trị liệu Nếu bệnh nhân giai đoạn 2, số hạch di > hạch, u có kích thước >2 cm bổ trợ đợt hoá chất có cisplastine 1.4.3.3 UTTH có di xa Hố chất phương phát lựa chọn So sánh hai phác đồ PVB BEV cho thấy phác đồ BEP cải thiện tỷ lệ đáp ứng thời gian sống thêm cho bệnh nhân UTTH giai đoạn muộn Bên cạnh phác đồ BEP giảm số độc tính, đặc biệt độc tính hệ thần kinh so với phác đồ PVB Hiện BEP phác đồ dùng phổ biến viện ung thư giới Kế hoạch cụ thể dựa vào yếu tố tiên lượng bảng Đối với bệnh nhân di có độ nguy mức trung bình nhẹ, kết hợp etoposide ciplastin (EP) đợt hiệu điều trị tương đương với đợt phác đồ VAB-6 Các phác đồ thay đợt BEP có hiệu tương đương Tuy nhiên dùng đợt EP hiệu hẳn so với đợt BEP, UTTH phác đồ có Ciplastin thường có đáp ứng cao so với phác đồ có Carboplatin Đối với bệnh nhân có tiên lượng xấu, dùng đợt hố chất phác đồ BEP hợp lý 1.4.3.4 Xử trí trường hợp tái phát khơng đáp ứng với điều trị ban đầu VEIP (Vinblastine, IFosFamide, Ciplastin) VIP (Etoposide, IFosFamide, Ciplastin) coi phác đồ mạnh thường hay điều trị cho bệnh nhân Có khoảng 25-45% đáp ứng hồn tồn 15-27% bệnh khơng tiến triển Truyền tế bào nguồn tự thân hoá chất liều cao tăng thêm 15-25% tỷ lệ cứu chữa Nếu tổn thương đơn độc cắt bỏ kháng với hố trị liệu AFP tăng cao nên định phẫu thuật thay 1.4.3.5 Một số phác đồ hoá chất sử dụng điều trị UTTH * VABP: Cyclophosphosphamid 600 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày Vinblastin mg/m2 TM ngày Bleomyxin 30 mg TM ngày 1-3 Actinomyxin D mg/m2 TM ngày Cisplatin 120 mg/m2 TM ngày Cách tuần, điều trị 12 đợt * PVB: Cisplatin 120 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày Bleomyxin 30 mg TM ngày 2,9 16 Viblastin mg/m2 TM ngày đợt cách tuần * EP: Cisplatin 20 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1-5 Etoposide 120 mg/m2 TM ngày 1, đợt cách tuần * PV: Cisplatin 100 mg/m2 TM ngày - Vinblastin mg/m2 TM ngày đợt cách tuần (m2 diện tích da thể tính thước đo chuyên dụng)3,4,5,7,12, 15 1.4.3.6 Các liệu pháp sinh học Liệu pháp sinh học hay gọi liệu pháp miễn dịch phương pháp điều trị đầy hứa hẹn bổ xung vào kho vũ khí chống bệnh ung thư Liệu pháp dùng khả miễn dịch thể để chống lại bệnh ung thư Ngày liệu pháp miễn dịch xem mơ thức thứ tư vũ khí thứ tư chống bệnh ung thư Ba mô thức phẫu trị, xạ trị hoá trị Liệu pháp miễn dịch có dùng riêng lẻ, thường sử dụng liệu pháp hỗ trợ (nghĩa dùng cặp với dùng tiếp sau liệu pháp khác), để giúp thêm tác dụng chống ung thư liệu pháp Mặc dù việc dùng hệ thống đề kháng người bệnh để chống lại ung thư quan niệm hấp dẫn, liệu pháp miễn dịch có vai trị khiêm tốn việc điều trị người bệnh mắc loại ung thư thường gặp Tuy nhiên vài năm trở lại đây, có tiến đáng kể lĩnh vực nhiều nhà nghiên cứu lấy làm lạc quan hiệu mà liệu pháp mang lại Nó bao gồm phương pháp sau - Các vacxin kháng ung thư(các liệu pháp miễn dịch chủ động đặc hiệu) - Các liệu pháp kháng thể đơn dòng liệu pháp miễn dịch thụ động - Các kháng thể đơn dòng trơn - Các kháng thể đơn dịng có gắn thuốc chất phóng xạ - Các liệu pháp nhằm trúng đích - Liệu pháp kháng sinh mạch Liệu pháp gen sửa chữa gene hư hại [10], [14] 1.4.4 Phác đồ điều trị UTTH NCCN-2007 Chúng xin đưa phác đồ điều trị, cách phân loại yếu tố nguy UTTH NCCN tổ chức nghiên cứu ung thư Mỹ đưa 52003 [112] 1.4.4.1 Bảng phân loại yếu tố nguy Yếu tố U không tinh nguy Yếu tố nguy Khối u tinh hoàn hạ nang,u tinh thấp hồn ẩn Khơng có di phổi, di tạng Chất điểm khối u: AFP