Chúng tôi xin đưa ra phác đồ điều trị, và cách phân loại các yếu tố nguy cơ của UTTH được NCCN một tổ chức nghiên cứu ung thư của Mỹ đưa ra 5- 2003 [112].
1.4.4.1. Bảng phân loại các yếu tố nguy cơ
Yếu tố
nguy cơ U không tinh Utinh
Yếu tố nguy cơ thấp
Khối u tinh hoàn ở hạ nang,u ở tinh hoàn ẩn
Không có di căn phổi, di căn tạng Chất chỉ điểm khối u:
AFP<1,000ng/ml HCG<5,000iu/l
LDH<1.5x trên mức giới hạn bình thường
U tinh hoàn ở bất kỳ vị trí nào.
Không có di căn phổi, di căn tạng
Chất chỉ điểm khối u AFP bình thường
HCG, LDH ở giới hạn bình thường hoặc trên mức bình thường
Yếu tố nguy cơ trung bình
Khối u tinh hoàn ở hạ nang,u ở tinh hoàn ẩn
Không có di căn phổi, di căn tạng Chất chỉ điểm khối u:
AFP1,000-1 0,000ng/ml HCG 5,000 -50,000iu/l
LDH1.5-10x trên mức giới hạn bình thường
Utinh hoàn ở bất kỳ vị trí nào.
Không có di căn phổi, di căn tạng
Chất chỉ điểm khối u AFP bình thường
HCG,LDH ở giới hạn bình thường hoặc trên mức bình thường
Yếu tố nguy tố cao
U trung thất, chưa có di căn phổi, di căn tạng chất chỉ điểm khối u 10,000ng/ml
không có bệnh nhân xếp loại tiên lượng nặng
1.4.4.1. Phác đồ điều trị U tinh
* U tinh giai đoạn IA, IB, IS: Phẫu thuật cắt bỏ u. Xạ trị sau mổ, trường chiếu rộng vào diện u, hạch chậu, hạch chủ lưng 30 Gray, thượng đòn và trung thất 25 Gray(Gospodarowicz et at, 1998). U tinh ở giai đoạn 1 được theo dõi cẩn thận trong một thời gian dài, 15-20% u tinh tái phát trong thời gian theo dõi, thời gian trung bình tái phát 12 tháng, nhưng cũng có tái phát xuất hiện sau 5 năm cắt tinh hoàn(Warde et at,1995).
* U tinh giai đoạn IIAvà IIB: Giai đoạn này xâm lấn hạch bạch huyết sau phúc mạc. hạch được xác định trên CT scan, siêu âm.
Giai đoạn IIA đường kính hạch <2cm
Giai đoạn IIB đường kính hạch 2-5cm. Bệnh nhân với giai đoạn IIA,IIB liều tia xạ được xác định 35-40 Gy hạch chậu, tiểu khung thường cùng bên tinh hoàn ung thư theo dõi như ở giai đoạn I, chú ý trường hợp thận móng ngựa tia xạ không được sử dụng và bệnh nhân được chỉ định điều trị hóa chất(Gospodarowicz et al,1998).
* Tái phát bệnh sau điều trị ở giai đoạn I, IIA, IIB: Liều hoá chất được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân u tinh ở giai đoạn I,IIA,IIB những bệnh nhân này được theo dõi cẩn thận và phát hiện tái phát sau điều trị tia xạ.
Liệu pháp hoá chất dùng cho ung thư tế bào mầm loại nguy cơ thấp được đề nghị giảm liều độc mà có hiệu quả kinh tế, có hai liệu pháp chuẩn ở Mỹ đựơc dùng cho ung thư tế bào mầm nguy cơ thấp
- 4 đợt etoposide cùng với ciplastin
- 3 đợt ciplastin, etoposide, và bleomycin
Liệu pháp này chữa khỏi khoảng 90% ung thư tế bào mầm loại nguy cơ thấp.
Liệu pháp hoá chất dùng cho loại ung thư tế bào mầm loaị nguy cơ trung bình được điều trị với 4đợt ciplastin, etoposide, và bleomycin.
Bệnh nhân với giai đoạn bệnh Ia,Ib vàIs không được điều trị tia xạ, bệnh tái phát được điều trị tia xạ, nếu họ có di căn hạch vùng tái phát N1, N2 xâm lấn. Bệnh nhân với N3,M1 vàM2 tái phát được điều trị hoá chất căn cứ vào tình trạng yếu tố nguy cơ. Nếu khối u >3cm theo dõi cẩn thận liệu pháp đang điều trị, bệnh nhân có thể được điều trị phẫu thuật, tia xạ và theo dõi. Bệnh nhân với khối u<3cm theo dõi.
* U tinh tiến triển
Giai đoạn IIc được định nghĩa di căn hạch đường kính lớn hơn 5cm, liệu pháp hoá chất được xác định là chuẩn cho điều trị u tế bào mầm loại nguy cơ thấp và được sử dụng điều trị cho bệnh nhân utinh ở giai đoạn IIc.
Nếu sau điều trị hoá chất, khối u còn lại <3cm, chụp cắt lớp bình thường, bệnh nhân được theo dõi tiếp. Vấn đề còn nhiều tranh luận nếu phần còn lại của khối u >3cm, hiện nay ở Mỹ có 3 ý kiến
- Phẫu thuật, với việc cắt bỏ phần còn lại khối u và làm sinh thiết - Tia xạ và theo dõi cẩn thận(Gospodarowicz et al, 1998)
- Nếu phẫu thuật được lựa chọn, còn tuỳ thuộc cắt bỏ phần còn lại của khối u hoặc là sinh thiết, bởi vì phẫu thuật khó khăn ở giai đoạn 3, hạch di căn sau phúc mạc xơ dính(Puc et al,1998).
Bệnh nhân u tinh giai đoạn 3 được điều trị bằng hoá chất,đặc biệt với sự ra đời của ciplastin, tỷ lệ chữa khỏi khoảng 90% tất cả u tinh giai đoạn 3 chưa có di căn phổi loại có nguy cơ trung bình, và nguy cơ thấp (Mencel et al, 1994).
U không tinh
* Giai đoại 1a của u không phải dòng tinh(ukpdt)
Bệnh nhân ở giai đoạn Ia của ukpdt có hai phương pháp điều trị được lựa chọn.
- Theo dõi bệnh cẩn thận, chặt chẽ
- Nạo vét hạch tối thiểu bảo vệ thần kinh giao cảm(nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection- RPLND)
Tỷ lệ chữa khỏi bệnh của hai phương pháp này khoảng 95%(Hoskin et al,1986; Klepp et al, 1990). Thậm chí, tỷ lệ chữa khỏi bệnh sẽ cao nếu biết kết hợp theo dõi định kỳ chặt chẽ và sau đó điều trị hoá chất cho 20-30% bệnh nhân bị bệnh tái pháp. (Khoảng 20% bệnh nhân có lâm sàng ở giai đoạn I ukpdt, những bệnh nhân đã trải qua nạo vét hạch tối thiểu và tìm thấy di căn hạch vùng tại thời điểm phẫu thuật).
Bệnh nhân ở giai đoạn I mà lựa chọn phương pháp theo dõi thì bệnh nhân phải tuân thủ chế độ theo dõi chặt chẽ, bao gồm khám lâm sàng và chụp cắt lớp vùng tiểu khung 3 tháng một lần trong 2 năm đầu. Nếu bệnh nhân không tuân thủ chế độ theo dõi thì lựa chọn phương pháp nạo vét hạch.
Nạo vét hạch hai bên ảnh hưởng đến quá trình phóng tinh. Ngày nay kỹ thuật nạo vét hạch có bảo vệ thần kinh đạt tiêu chuẩn phóng tinh 90% trường hợp(Sheinfel and Herr, 1998). Kỹ thuật mẫu sẽ tránh được chuỗi hạch giao cảm đối bên, sợi chuỗi hạch giao cảm phía sau và đám rối hạ vị.
* Giai đoạn Ib ukpdt
Bệnh nhân giai đoạn Ib có 3 phương pháp điều trị được lựa chọn - Nạo vét hạch tối thiểu có bảo vệ thần kinh
- Hoá chất - Theo dõi
Nếu như phẫu thuật viên không phù hợp với nạo vét hạch có thể sử dụng hoá chất với 2 đợt cisplastin, etoposide, và bleomycin. Theo dõi không được giới thiệu đối với bệnh nhân T2 có xâm lấn mạch máu bởi vì 50% có khả năng tái phát, ngoài ra lựa chọn phương pháp điều trị còn tuỳ thuộc vào bệnh nhân.
* Giai đoạn Is ukpdt
Bệnh nhân với giai đoạn Is biểu hiện với sự tăng cao của chất chỉ điểm khối u nhưng không có bằng chứng chụp xquang. Những bệnh nhân này được điều trị đầy đủ bằng hoá chất cho những u có nguy cơ thấp.
Hai phương thức chuẩn được đặt ra là:
- 4 đợt etoposide cộng với ciplastin
- 3 đợt ciplastin, etoposide và bleomycin
Phương thức này thích hợp hơn nạo vét hạch là bởi vì những bệnh nhân này gần như luôn luôn có khả năng reo rắc mầm bệnh.
* Giai đoạn IIa và IIb ukpdt
Điều trị cho bệnh nhân UTTH giai đoạn IIa ukpdt phụ thuộc vào mức độ của chất chỉ điểm khối u. Khi chất chỉ điểm khối u tăng lên, bệnh nhân được điều trị hoá chất. Khi chất chỉ điểm khối u âm tính hoặc giảm 1/2 mức bình thường, có hai phương thức điều trị được thực hiện.
- Bệnh nhân phải trải qua nạo vét hạch
- Điều trị hoá chất ngay từ đầu và nạo vét hạch
Điều trị hoá chất 4 đợt etoposide cộng với 3 đợt ciplastin, etoposide và bleomycin. Điều trị cho bệnh nhân giai đoạn IIb phụ thuộc vào chất chỉ điểm khối u và dấu hiệu xquang. Hoá chất được sử dụng điều trị ngay từ đầu với giai đoạn IIb và khi dấu ấn chỉ điểm khối u tăng lên, bệnh nhân đau có thể chụp cắt lớp để phát hiện tái phát, sau đó có thể nạo vét hạch.
Khi dấu ấn chỉ điểm khối u âm tính hoặc giảm 1/2 mức bình thường ở giai đoạn IIb, thì chụp cắt lớp có giá trị để quyết định điều trị, nếu chụp cắt lớp không xác định được thì có hai quan điểm điều trị
- Nạo vét hạch và cân nhắc điều trị hoá chất. Hoá chất được xem như quan trọng đối với bệnh nhân N2, bởi vì tái phát được xem như vấn đề chính (Motzer et al,1998). Sau 2 đợt điều trị hoá chất kết quả gần 100% tỷ lệ bệnh nhân tái phát sống xót (Motzer et al, 1998). Bệnh nhân với hạch N1chỉ cần nạo vét hạch không cần điều trị hoá chất, bởi vì tái phát là 30% hoặc ít hơn nếu theo dõi cẩn thận
- Quan điểm thứ 2 đối với giai đoạn IIb khi mà chất chỉ điểm khối u âm tính hoặc giảm thì vấn đề nạo vét hạch và hoá chất cho kết quả điều trị tương đương nhau.
* Liệu pháp hoá chất điều trị khi bệnh tiến triển
Bệnh nhân với giai đoạn IIc, và giai đoạn III được điều trị ngay từ đầu bằng hoá chất dựa trên cơ sở các yếu tố nguy cơ. Ngoài ra u nguyên phát ở ngoài tuyến sinh dục, ở sau phúc mạc hoặc ở trung thất, đều được điều trị bằng hoá chất ngay từ đầu. Việc phân loại yếu tố nguy cơ phát triển của
UTTH giúp cho việc điều trị hoá chất giảm được liều độc mang lại hiệu quả tối đa.
Ngay từ đầu việc phối hợp hoá chất đã được nghiên cứu từ năm 1970 bao gồm cisplastin, vinblastine, và bleomycin đã đạt được kết quả là đáp ứng 70-80% bệnh nhân u tế bào mần di căn. Việc phối hợp cũng gây nên những ảnh hưởng bất lợi, như ảnh hưởng độc tố nên thần kinh cơ, bleomycin gây sơ hoá phổi và hội chứng Raynaud (Bosl et al, 1996; Motzer and Bosl,1996;
Bosl và Motzer,1997).
* Yếu tố nguy cơ thấp- giai đoạn IIIa ukpdt
Chương trình điều trị cho u tế bào mầm nguy cơ thấp đã được xác nhận giảm độc tính nhưng mang lại hiệu quả tối đa. Những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng những thành tựu đạt được bằng cách thay thế etoposide bằng vinblastin (Williams et al, 1987; Bosl et al, 1998) và cũng không loại trừ giảm liều của bleomycin(Bosl et al, 1988; Einhorn et al,1989).
Ngày nay, có hai phương thức điều trị được xem như là chuẩn ở Mỹ cho ung thư tế bào mầm nguy cơ thấp
+ 4 đợt etoposide cộng với ciplastin
+ 3 đợt cisplastin, etoposide, và bleomycin
Và phương thức này chữa khỏi khoảng 90% u tế bào mầm nguy cơ thấp.
* Yếu tố nguy cơ trung bình (giai đoạn IIIb ukpdt) và yếu tố nguy cơ cao(giai đoạn IIIc ukpdt)
Yếu tố nguy cơ trung bình (giai đoạn IIIb), tỷ lệ chữa khỏi khoảng 70%
bằng liệu pháp chuẩn- 4 đợt cisplastin, etoposide, và bleomycin
Bệnh nhân với u tế bào mầm nguy cơ cao(giai đoạn IIIc), tỷ lệ chữa khỏi ít hơn một nửa giai đoạn IIIb – được điều trị 4đợt ciplastin, etoposide và bleomycin(Toner và Motzer, 1998)
- Chăm sóc theo dõi sau điều trị hoá chất
Sau khi điều trị hoá chất kết thúc, để theo dõi cần phải chụp cắt lớp ổ bụng và khung chậu, cùng với việc xét nghiệm chất chỉ điểm khối u.Nếu phát hiện tái pháp trên phim chụp cắt lớp, nhưng chất chỉ điểm khối u bình thường, tại các vị trí tái pháp u, cần phẫu thuật lấy bỏ u tái phát. 15% bệnh nhân những người còn sống xót do ung thư tái phát, được điều trị hai đợt etoposide cộng với ciplastin và theo dõi.
Theo V.T. Devita mỗi tháng một lần trong năm đầu, 2 tháng một lần trong năm thứ 2, 3-6 tháng một lần trong năm thứ 3. Chụp cắt lớp 2-3 tháng 1 lần trong năm thứ 2, ít nhất 6 tháng một lần trong năm thứ 3. UTTH cần thiết theo dõi trong 5 năm đầu, có khi trong 10 năm.