CẮT ĐOẠN RUỘT NON- KHÂU NỐI ỐNG TIÊU HOÁ pot

CẮT ĐOẠN RUỘT NON- KHÂU NỐI ỐNG TIÊU HOÁ I CHỈ ĐỊNH CẮT ĐOẠN RUỘT NON 1.1 Hoại tử đoạn ruột non nhiều nguyên nhân khác Vấn đề cắt đoạn ruột non bắt buộc, đoạn hoại tử gây thối rữa dẫn đến viêm phúc mạc nặng, chí đoạn ruột dài hoại tử gây choáng nặng cho bệnh nhân - Đánh giá đoạn ruột hoại tử cịn bảo tồn vấn đề khó, thơng thường phẫu thuật viên dựa vào dấu hiệu biểu sau để xác định đoạn ruột khơng cịn bảo tồn được: + Màu sắc biến đổi khác thường, thường màu thâm tím, màu đen + Thành đoạn ruột hoại tử dày cộm, cứng, độ trơn bóng bên ngồi + Các mạch máu nông bề mặt không đập theo nhịp tim + Có mùi thối - Các phẫu thuật viên có kinh nghiệm vấn đề đánh giá tổn thương khơng khó, nhiên mức độ tổn thương lửng lờ hoại tử khả bảo tồn vấn đề định phương pháp điều trị thường nhờ vào khả kinh nghiệm phẫu thuật viên - Những trường hợp cụ thể, chưa có định dứt khốt, phẫu thuật viên áp dụng thủ thuật hồi sinh thử quai ruột nghi ngờ hoại tử phương pháp dùng gạc thấm nước ấm đắp lên quai ruột khoảng 15-20phút, phong bế Novocain 1%, màu sắc quai ruột hồng trở lại, mạch máu nơng chạy quai ruột đập trở lại có nghĩa quai ruột hồi sinh bảo tồn thành công - Các nguyên nhân gây hoại tử quai ruột non (ví dụ lồng ruột cấp tính tới muộn; loại thoát vị nghẹt tới muộn; xoắn ruột, tắc ruột học 1.2 Thương tổn thủng - rách lớn quai ruột, thương tổn bờ mạc treo có nhiều thương tổn tập trung gần 1.3 Thương tổn đứt mạch máu mạc treo gây thiếu máu nuôi dưỡng đoạn ruột non II KỸ THUẬT CẮT ĐOẠN RUỘT NON 2.1 Xác định ranh giới vùng lành vùng hoại tử Vùng hoại tử Vùng lành - Ruột xám đen - Ruột hồng tươi - Mất nhu động - Ruột nhu động -Mạch mạc treo không đập - Thanh mạc thô - cứng - Mạch mạc treo đập rõ - Thanh mạc trơn láng, bóng 2.2 Cách ly quai ruột hoại tử: đưa quai ruột hoại tử ổ bụng cách chèn miếng gạc bụng xung quanh 2.3 Cầm máu giải phóng mạc treo ruột non Có hai phương pháp Iudin petrov - Phương pháp cầm máu cắt mạc treo theo hình quạt: Rạch thủng mạc treo hai bên động mạch nuôi đoạn ruột hoại tử, dùng kẹp cầm máu cắt đứt động mạch hai kẹp sau dùng khơng tiêu buộc đầu mạch máu tháo bỏ hai kẹp.Tiếp tục tiến hành tương tự với nhánh nhỏ chi phối đoạn ruột hoại tử cắt mạc treo hình chữ V gọi hình quạt - Phương pháp cầm máu cắt mạc treo dọc theo bờ mạc treo Phương pháp áp dụng mạc treo dày, phù nề khơng nhìn rõ mạch máu; nên áp dụng cắt đoạn ruột ngắn khoảng 30-40cm, Phẫu thuật viên giải phóng mạc treo sát bờ ruột, dùng kẹp cầm máu phần mạc treo kèm nhánh mạch máu, cắt đến đâu phải buộc cầm máu đến 2.4 Kẹp cắt ruột: Sau cắt đoạn ruột non, thông thường tiến hành khâu nối phục hồi lưu thông ruột, tuỳ vào số trường hợp cụ thể mà phẫu thuật viên không nên làm miệng nối mà phải dẫn lưu hai mặt cắt ruột non da; sau thời gian hậu phẫu bệnh nhân hồi phục tiến hành khâu nối Chọn đường cắt : 2.4.1 Cắt vng góc với trục ruột Khi phẫu thuật viên định tính tốn chọn phương pháp khâu nối tận - tận sau cắt kính hai mặt cắt so le không đáng kể phẫu thuật viên đóng kín hai mặt cắt nối theo phương pháp bên bên - Dùng bốn clăm mềm (clăm ruột) - đặt đầu giới hạn vị trí cắt hai clăm vng góc với trục ruột.Nếu nối phương pháp tận - tận hai Clăm đặt cách từ 1-1,5cm; đóng kín hai mặt cắt đặt hai clăm sát - Đường cắt ruột: Nếu sau cắt nối tận - tận dùng dao kéo thẳng cắt sét mép clăm ngồi (Clăm kẹp phía ruột hoại tử) Nếu sau cắt đóng kín mặt cắt ruột cắt sát mép ngồi clăm trong, (clăm phía ruột giữ lại) 2.4.2 Cắt vát Phẩu thuật viên chọn kỹ thu.ật cắt vát với ý định sau dùng mặt cắt vát áp vào mặt cắt vng góc đầu để tiến hành làm miệng nối tận- tận; mặt cắt đầu ruột có kính lớn cắt đường cắt vng góc mặt cắt đầu ruột có kính nhỏ đáng kể cắt vát để có kính kính đầu cắt đường cắt vng góc - Đặt hai clăm ruột cách khoảng tuỳ vào tính toán cụ thể trường hợp, thường cách khoảng 3-5 cm đặt clăm vng góc với trục ruột Hoặc đặt hai clăm ruột song song với cách 1-1,5cm - Đường cắt ruột : Đây đường cắt vát, ưu tiên giữ lại phần ruột phía bờ mạc treo để đảm bảo tưới máu cho miệng nối III CÁC KỸ THUẬT KHÂU NỐI - Đặt hai clăm ruột c?h khoảng tuỳ v? t?h to? cụ thể trường hợp, thường l?c?h khoảng 3-5 cm đặt c? clăm vu?g g? với trục ruột Hoặc đặt hai clăm ruột song song với v?c?h 1-1,5cm - Đường cắt ruột : Đ? l? đường cắt v?, ưu ti? giữ lại phần ruột ph? bờ mạc treo để đảm bảo tưới m? cho miệng nối ? ??????? III C? KỸ THUẬT KH? NỐI 3.1 Kỹ thuật khâu nối ruột tận - tận 3.1.1 Chỉ định : Khâu nối ruột tận - tận áp dụng - Hai mặt cắt có kính nhau, so le không đáng kể - Mạc treo ruột mỏng, mềm mại - Đảm bảo nuôi dưỡng tốt cho miệng nối (sự tưới máu hai mặt cắt phải tốt) - Đảm bảo hai mép mặt cắt ruột không tổn thương bệnh lý - Nếu hai mặt cắt so le nhiều mặt cắt đầu ruột nhỏ phải cắt vát 3.1.2.Kỹ thuật * Kỹ thuật khâu nối tận - tận lớp (Hình 7) Có thể dùng kỹ thuật khâu nối lớp toàn thể lớp mạc Ở mô tả kỹ thuật nối lớp mạc - Cầm máu mặt cắt ruột: Ngày nhờ trang thiết bị phòng mổ đại, vấn đề cầm máu mặt cắt ruột kỹ thuật đốt điện cầm máu thay cho kỹ thuật buộc cầm máu kiểu chữ x trước Cầm máu bước thiếu tiến hành nối lớp mạc cơ, mạch máu tập trung lớp niêm mạc, lớp không tham gia vào trình khâu nối bắt buộc phải cầm máu kỹ - Đưa hai đầu ruột áp sát vào nhau: hai đầu ruột áp vào phải đảm bảo + Hai bờ mạc treo phải tựa vào + Không bị xoắn vặn quai ruột - Làm miệng nối : + Khâu hai múi a b múi điểm mép sau; mối điểm mép trước hai mặt cắt vào Kéo căng nhẹ hai sợi tựa hai phía + Khâu muí khâu chữ U bờ mạc treo; bờ mạc treo cấu trúc giải phẫu thiếu lớp mạc, thành ruột vị trí bờ mạc treo điểm yếu miệng nối + Khâu múi rời mạc - mép sau từ a-b Xuyên kim vào lớp mạc cơ, buộc nốt nằm lịng ruột Sau tiếp tục khâu múi rời mạc - lớp trước buộc mối rời nằm mạc ruột - Khâu kín lỗ mạc treo ruột mũi rời kiểu chữ O kiểu chữ U Mục đích khâu kín lỗ mạc treo ruột là: + Tránh vị bên + Giảm căng co kéo miệng nối ruột nhu động Lưu ý : Khi khâu kín lỗ mạc treo ruột phải tránh khâu thắt nhánh mạch máu gần mép lổ mạc treo Hình a.Khâu múi a b rời c.Khâu múi b.Khâu múi chữ U bờ mạc treo d.Khâu kín lỗ mạc treo *Kỹ thuật khâu nối tận- tận hai lớp (Hình 8) Khâu nối hai lớp cổ điển bao gồm : lớp lớp tồn thể; lớp vừa có tác dụng cầm máu, vừa có tác dụng làm miệng nối Khi khâu lớp tồn thể thường khó khăn dễ bị nếp gấp niêm mạc ruột phịi ngồi đặc biệt khâu nối mép trước Lớp ngồi lớp mạc - cơ, có nhiệm vụ bao boc lớp bên tăng cường độ làm kín tuyệt đối cho miệng nối - Đưa hai đầu ruột sát vào giống kỹ thuật khâu nối lớp - Làm miệng nối + Khâu hai múi a b, múi điểm mép sau múi điểm mép trước hai mặt cắt vào Kéo căng nhẹ hai sợi tựa hai phía Điểm bờ mạc treo ruột lúc nằm mép sau, a b + Khâu mũi U vào điểm bờ mạc treo ruột, mũi khâu vào lớp mạc - + Khâu mũi rời kiểu chữ O Lớp toàn thể : Xuyên kim tất lớp ruột non mặt sau - xuyên từ niêm mạc mạc mép bên từ mạc niêm mạc mép bên - buộc nốt nằm lòng ruột Khi xuyên kim lấy lớp niêm mạc sát mép mặt cắt ruột, lấy nhiều lớp mạc + Tiếp tục khâu lớp toàn thể mặt trước mũi khâu Toupet (khâu mép bên vào mép bên kia) buộc mối lòng ruột Cuối lỗ hở mặt trước khâu mũi kiểu chữ X buộc bên ngồi lịng ruột + Khâu lớp mạc - mặt sau mặt trước mũi rời a Khâu toàn thể mặt sau b Khâu mạc phía ngồi sau khâu tồn thể mặt trước Hình + Khâu kín lỗ mạc treo mối rời chữ O, chữ U Ưu nhược điểm phương pháp khâu nối ruột tận - tận - Ưu điểm : + Trả lại hình dạng giải phẫu học + Sóng nhu động ruột liên t ục qua miệng nối mà không bị đổi chiều; hợp sinh lý - Nhược điểm: + Khó làm miệng nối + Dễ bị hẹp miệng nối + Có điểm yếu nguy làm dò - bục bờ mạc treo ruột 3.2 Kỹ thuật khâu nối ruột bên - bên 3.2.1.Chỉ định Khâu nối ruột bên - bên tức nối hai quai ruột vào để bảo đảm cho thơng tiêu hố; phương pháp áp dụng: - Đối với trường hợp không cắt đoạn ruột (ví dụ nối vị - tràng; nối tắt ruột non bên trong; nối ruột non vào ruột già - Đối với trường hợp có cắt đoạn ruột + Khẩu kính hai mặt cắt so le đáng kể + Khơng bảo đảm chắn tình trạng tổn thương vi thể bệnh lý hai mặt cắt ruột + Khẩu kính hai mặt cắt nhỏ + Thành ruột phù nề - dày cộm + Mạc treo ruột dày 3.2.2 Kỹ thuật nối bên - bên P Đóng kín mặt cắt ống tiêu hố - Đóng kín mặt cắt ruột theo phương pháp kín (trong suốt q trình đóng khơng có thời điểm lịng ruột bị để hở ) + Phương pháp Moynihan: đóng kín hai lớp Lớp : khâu lớp toàn thể xun kim ơm quanh kìm ruột đường khâu vắt, mũi kim xuyên toàn lớp thành ruột, sau nới lỏng rút bỏ kìm, rút căng đầu sợi dồn nhẹ hai góc đường khâu vào giữa; buộc chặt sợi Lớp ngoài: làm đường khâu túi mạc - cơ: xuyên kim vào lớp mạc thành vịng trịn xung quanh đường khâu tồn thể; buộc sợi khâu cho toàn đường khâu lớp phủ kín thành ruột( Hình 9) + Phương pháp mayo: Đóng kín hai lớp Lớp : Khâu lớp mạc đường khâu kiểu chữ U ơm quanh kìm kẹp ruột Nới lỏng sợi để rút tháo bỏ kìm buộc hai đầu sợi Lớp : làm đường khâu túi mạc giống lớp phương pháp Moynihan - Đóng kín mặt cắt theo phương pháp hở (Mặt cắt ruột khơng có kìm để ngăn giữ nội dung dịch tiêu hoá) + Phương pháp lớp đường khâu vắt Lớp : lớp toàn thể : xuyên kim từ niêm mạc mạc mép bên mạc niêm mạc mép bên kia; xuyên rút chặt sợi mặt sau mặt trước, cuối lổ hở nhỏ khâu mũi X để đóng kín( Hình10a) Lớp ngồi: Lớp mạc cơ( Hình 10b) * Làm miệng nối bên - bên đường khâu vắt khâu mũi rời Dùng clăm ruột kẹp vào thành bên đầu ruột Phần ruột kẹp có độ dài khoảng 10 cm - Xếp đoạn ruột áp sát theo chiều nhu động - Khâu mối a b, kim xuyên vào lớp mạc - a cách b độ dài từ 6-8cm; hai mũi khâu nằm bên hông ruột, khơng khâu vào bờ tự do( Hình 11a) - Khâu đường khâu vắt khâu mũi rời lớp (thanh mạc - cơ) mặt sau từ a đến b - Mở ruột: Dùng dao sắc dao điện rạch mở ruột.Đường rạch cách hai đầu a b 5mm, cách đường khâu vắt mạc mặt sau 3-5mm; đường rạch ngắn đường khâu lớp khoảng 1cm, phải sát trùng tốt hai đường mở ruột bắt đầu nhiễm khuẩn(Hình 11b) + Khâu đường khâu vắt lớp (toàn thể) mặt sau hướng từ đầu a đến đầu b ( Hình 11c) + Khâu đường vắt lớp (toàn thể) mặt trước: tiếp tục sợi khâu lớp toàn thể mặt sau đến b, chuyển sang khâu mặt trước từ b lại a để kết thúc nhiễm khuẩn; tháo bỏ hai clăm ruột + Khâu đường khâu vắt lớp (Thanh mạc - cơ) mặt trước từ a đến b dùng tiếp sợi lớp mặt sau đầu b; tiếp tục khâu mặt trước a kết thúc miệng nối(Hình11d) 3.3 Kỹ thuật nối ruột tận - bên Phương pháp nối ruột tận - bên áp dung nhiều phẫu thuật tiêu hoá, trường hợp cụ thể phẫu thuật viên thường phải chọn phương pháp nối thích hợp phải hợp lý; Mục đích phẫu thuật phải phù hợp với hồi phục sinh lý tiêu hố; tránh biến chứng xảy sau mổ; Đôi phương pháp nối tận bên bắt buột khơng thể dùng phương pháp nối ruột khác để thay (ví dụ : nối hỗng tràng với thực quản bụng sau cắt toàn dày, phẫu thuật viên chọn nối kiểu chữ y (Roux-en-Y) Kỹ thuật nối tận - bên kỹ thuật khó ba kỹ thuật nối ruột - Thực chất kỹ thuật phối hợp hai kỹ thuật nối tận - tận với kỹ thuật nối bên bên - Chỉ định chọn kỹ thuật phải hạn chế, trường hợp chọn lựa phương pháp khác khơng nên sử dụng phương pháp nối tận - bên Vì nhược điểm sau: + Khó làm + Để lại túi thừa đầu ruột đóng kín + Vẫn có điểm yếu bờ mạc treo ruột + Làm hình dạng giải phẫu ruột non 3.3.1 Kỹ thuật nối (Hình 12) - Ap mặt cắt quai ruột vào thành bên quai ruột Thông thường đầu tận nằm quai ruột trên, thành bên thuộc quai ruột (ví dụ; nối mặt cắt hỗng tràng thành bên kết tràng ngang phẫu thuật cắt 1/2 kết tràng phải ung thư lao v.v ) Lưu ý tránh xoắn vặn quai ruột (quai ruột có đầu mặt cắt dùng để nối) - Khâu hai múi a b bờ tự múi bờ mạc treo vào thành bên đoạn ruột để làm điểm tựa - Khâu lớp mạc mặt sau từ a đến b cố định tạm dừng lại điểm b - Mở thành bên ruột : Đối với thành bên ruột non mở ruột gần phía bờ mạc treo ruột; thành bên đại tràng nên mở ruột dải dọc, dải dọc có độ dày ruột dày vùng khác, để đảm bảo cho đường khâu miệng nối chắc.Độ dài đường mở ruột phải tương đương với kín đầu ruột - Khâu lớp toàn thể mặt sau từ a đến b tiếp tục từ b đến a mặt trước Khi xuyên kim theo nguyên tắc - vào (niêm mạc, mạc mạc, niêm mạc) kết thúc nhiễm trùng - Khâu lớp mạc mặt trước, từ b a để kết thúc miệng nối - Khâu củng cố, tăng cường góc miệng nối mũi khâu kiểu chữ u xuyên kim vào lớp mạc - Khâu kín lỗ mạc treo; khâu mũi rời không tiêu  ... với trường hợp khơng cắt đoạn ruột (ví dụ nối vị - tràng; nối tắt ruột non bên trong; nối ruột non vào ruột già - Đối với trường hợp có cắt đoạn ruột + Khẩu kính hai mặt cắt so le đáng kể + Không... hẹp miệng nối + Có điểm yếu nguy làm dị - bục bờ mạc treo ruột 3.2 Kỹ thuật khâu nối ruột bên - bên 3.2.1.Chỉ định Khâu nối ruột bên - bên tức nối hai quai ruột vào để bảo đảm cho thơng tiêu hố;... vào mặt cắt vng góc đầu để tiến hành làm miệng nối tận- tận; mặt cắt đầu ruột có kính lớn cắt đường cắt vng góc mặt cắt đầu ruột có kính nhỏ đáng kể cắt vát để có kính kính đầu cắt đường cắt vng