CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ – Phần 2 2. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ NGUYÊN NHÂN. Các phương pháp giải phẫu bệnh học nói trên cũng là một phương pháp thăm dò nguyên nhân vì có thể phát hiện được tổn thương lành tình hay ác tính (ung thư). Trong phần này, chúng tôi muốn nói đến các xét nghiệm vi khuẩn, ký sinh vật, những tác nhân thông thường gây bệnh tiêu hoá, nhất là bệnh đường ruột ở nước ta. Chủ yếu việc xét nghiệm vi khuẩn và ký sinh vật là ở phân. 2.1. Xét nghiệm vi khuẩn. Cần phải cấy phân mới có giá trị chính xác. Để nắm được chắc hơn tình trạng nhiểm khuẩn ở đoạn nào của ruột, gần đây người ta phát minh ra những ống thông đặc biệt để có thể lấy các chất ở từng đoạn ruột đem ra ngoài mà không bị pha lẫn với các chất ở các đoạn ruột khác hoặc ở tá tràng hay dạ dày mà ống thông phải đi qua. 2.2. Xét nghiệm ký sinh vật. Để thật chính xác, cần phải: - Sử dụng phương pháp “ phong nhã”. - Đếm trứng ký sinh vật: để đánh giá mức độ nặng nhẹ của sự nhiễm ký sinh vật và theo dõi được chính xác tác dụng của điều trị tẩy ký sinh vật. - Riêng đối với Amip, cần phải lấy phân soi tươi ngay sau khi người bệnh ỉa ra hoặc quết chất nhầy ngay tại ổ loét nhìn thấy khi soi trực tràng và đem soi ngay. 3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG. Toàn bộ ống tiêu hoá cùng với các tuyến phụ thuộc tuyến nước bọt (răng, tuỵ, gan…) đều có trách nhiệm cộng đồng trong việc tiêu hoá các thức ăn để đi đến kết quả cuối cùng là biến các thức ăn đó thành: - Các chất có thể hấp thụ được để ruột đưa vào cơ thể. - Các chất cặn bã không tiêu hoá và hấp thụ được sẽ được thải ra ngoài dưới hình thức phân. Cho nên để thăm dò chức năng của ống tiêu hoá nói chung việc nhận xét phân về đại thể cũng như về hoá học có thể cung cấp những yếu tố để đánh giá chức năng đó một cách đại cương và gợi ý chỉ điểm rối loạn đó thuộc phần nào ống tiêu hoá. Nhưng muốn đánh giá chính xác rối loạn đó thuộc phần nào của ống tiêu hoá, cần tiến hành những phương pháp thăm dò chức năng đặc biệt cho từng phần. Cho nên trong phần này, chúng tôi sẽ trình bày: - Nhận xét phân. - Thăm dò chức năng dạ dày. - Thăm dò chức năng ruột. Chúng tôi không đề cập đến thăm dò chức năng thực quản vì thực quản chỉ là một ống mà nhiệm vụ chính là đưa thức ăn từ thực quản xuống dạ dày chứ không có chức năng tiêu hoá. Thăm dò chức năng các tuyến phụ thuộc gan, tuỵ) sẽ trình bày trong bài sau. 3.1. Nhận xét phân. Chúng tôi không nói đến nhân xét thô đại vì đã trình bày ở trên trong bài “ khám lâm sàng bộ máy tiêu hoá” mà chỉ nói đến các xét nghiệm hoá học. - Xét nghiệm đính tính: Phát hiện sự có mặt của một số thành phần phân như: · Amidon, bằng lugol (bình thường không có). · Mỡ, bằng Sudan III (bình thường chỉ có rất ít). · Thờ ơ, soi kính hiển vi (bình thường chỉ có rất ít). Sự có mặt của các thành phần đó ở phân đều chứng tỏ tình trạng bệnh lý của bộ máy tiêu hoá, nhất là của tuỵ tạng. - Xét nghiệm định lượng. Nhưng muốn chính xác hơn người ta làm “ blăng tiêu hoá’ nghĩa là cho người bệnh ăn một số lượng nhất định về protit hoặc lipit, sau đó định lượng các chất ấy đã thải ra ở phân; bình thường số lượng lipit được thải ra không quá 5% số lượng ăn vào. Gần đây, các phương pháp hiện đại đã áp dụng đồng vị phóng xạ trong bilăng: dùng triolein và axit oleic đánh dấu với I 123, hoặc abumin và polyvinyl- pyrolidon đánh dấu với I 123 cho người bệnh ăn rối định lượng số phóng xạ được thải ra ở phân. 3.2. Thăm dò chức năng dạ dày. Chức năng của dạ dày trong sinh học tiêu hoá chủ yếu nhờ ở: · Chất pepsin. · Độ toan của dịch dạ dày. · Sự co bóp nhào trộn làm nhuyển thức ăn trước khi đưa xuống ruột. - Đánh giá khả năng co bóp của dạ dày: bằng một máy ghi trên biểu đồ cường độ co bóp của dạ dày. Phương pháp này hiện nay ta được sử dụng trong lâm sàng, ngay cả các chuyên khoa tiêu hoá. - Đánh giá khả năng tiết pepsin: pepsin do tế bào chính của niêm mạc dạ dày tết ra dưới dạng không hoạt động (pepsinnogen) được chuyển thành pepsin dưới tác dụng của C1H, Pepsin thấm một ít (1%) vào máu và thải tiết ra nước tiểu dưới dạng uropepsin, cho nên người ta có thể đánh giá khả năng tiết pepsin bằng: · Định lượng pepsin ở dịch vị. · Định lượng pepsin ở máu: bình thường 150-450 đơn vị. · Định lượng urêpepsin ở nước tiểu. Các phương pháp này ít được áp dụng trong lâm sàng, thường thì áp dụng định lượng urepepsin ở nước tiểu. Để phân biệt nguyên nhân chảy máu tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng hay xơ gan: nếu do loét dạ dày tá tràng, urepepsin sẽ tăng nhiều trái lại do xơ gan. Áp dụng thông thường nhất ở lâm sàng là đánh giá mức độ toan kiềm của dịch dạ dày. - Đánh giá mức độ toan- kiềm của dịch dạ dày: dịch dạ dày có một độ toan nhất định do sự thăng bằng của: · Tiết kiềm bởi tế bào phủ niêm mạc (cellules de revêtement muqueux) cùng với tế bào nhầy sáng (cellules mucoides claires). · Tiết toan bởi tế bào quây (cellules bordantes). Trong trường hợp bệnh lý do viêm teo dạ dày, sự thăng bằng đó bị rối loạn và dịch dạ dày bị kiềm tính do hiện tượng viêm đã làm tăng sự tiết chất nhầy kiềm và đã làm tổn thương các tế bào quây gây giảm sự tiết toan. Ngược lại, trong loét dạ dày tá tràng, nhất là trong loét tá tràng, độ toan của dịch dạ dày tăng lên nhiều do: · Sự tăng hoạt động của các tuyến tiết toan dưới tác động của chất gastrin ở hang vị · Hoặc do cường tính của dây thần kinh phế vị kích thích qua mức các tuyến tiết toan. Do sự đánh giá độ toan của dịch dạ dày đóng một vai trò quan trọng trong bệnh lý dạ dày: nếu dịch dạ dày vô toan, người ta cần định lượng kiềm dư để đánh giá mức độ kiềm tính nhiều hay ít của dịch dạ dày. Vì sự tiết toan của dịch dạ dày phụ thuộc vào khả năng hoạt động của tuyến và vào dây thần kinh phế vị nên người ta có những phương pháp thăm dò riêng cho mỗi yếu tố. Thăm dò khả năng hoạt động của tuyến: bằng cách định lượng dịch dạ dày và độ toan sau khi kích thích tuyến bằng cafein (nghiệm pháp cafein ) hoặc bằng Histamin (nghiệm pháp histamin). + Nghiệm pháp cafein: sau khi người bệnh nuốt ống thông Einhorn đến dạ dày và hút dịch dạ dày ra hai lần khác nhau 15 phút, qua ống thông bơm vào dạ dày 0,2g cafein cùng với 3 ml nước rồi sau đó cứ 15 ph1ut lại hút dịch dạ dày mộ lần để định số lượng dịch dạ dàyvà độ toan,tất cả 6 lần (1 giờ rưỡi) hay 8 lần (2 giờ). Phương pháp này hiện nay ít được dùng vì ít giá trị, không kích thích được tối đa các tuyến dịch vị.] + Phương pháp Histamin: là một phương pháp kinh điển đã biết từ lâu hiện vẫn giữ nguyên vai trò quan trọng của nó. Tiến hành cũng như nghiệm pháp cafein nhưng đáng lẽ bơm cafein vào dạ dày thì tiêm histamin clohydrat ½ mg vào dưới da rồi cũng 15 phút lấy dịch dạ dày một lần, hút tất cả 8 lần (2 giờ). Bình thường sau 2 giờ sau histamin tổng số dịch dạ dày là 160ml, tổng số CLH tự do là 13mEq đậm độ CLH tự do tối đa là 94,5 mEq/l (số liệu Việt Nam, theo bộ môn ngoại, trường Đại Học Y Khoa). Gần đây, người ta đã bắt đầu áp dụng nghiệm pháp histamin liều cao. Đánh giá vai trò của thần kinh phế vị: bằng cách đo dịch dạ dày ban đêm và định lượng dịch dạ dày và CLH sau khi kích thích bằng Insulin (nghiệm pháp Insulin). + dịch dạ dày ban đêm( còn gọi là dịch dạ dày cơ bản): cho người bệnh nuốt ống thông Einhorn và hút dịch dạ dày liên tục từ 8 giờ tối đến 3 giờ sáng hôm sau: bình thường tổng số dịch dạ dày ban đêm là 500ml và tổng số CLH là 10-20mEq. + Nghiệm pháp insulin: tiến hành như nghiệm pháp histamin nhưng đáng lẽ tiêm histamin thì tiêm 10 đơn vị insulin vào tĩnh mạch (tất nhiên phải định lượng glucoza máu trước khi làm, vì chống chỉ định cho các người bệnh đã bị hạ glucoza máu). Bình thường kết quả cũng gần giống như trong nghiệm pháp histamin. Các phương pháp đánh giá toan kiềm dịch dạ dày nói trên thường áp dụng và có giá trị chẩn đoán nhiều nhất trong: + Chẩn đoán viêm teo dạ dày: vô toan kháng histamin (nghĩa là mặc dù kích thích với histamin, dịch vị vẫn kiềm tính, có giá trị xác định chẩn đoán. + Chẩn đoán cơ chế đa toan của loét tá tràng: do tuyến dạ dày ( nghiệm pháp histamin rất đa toan đa tiết) hay do cường tinh phế vị (nghiệm pháp insulin rất đa toan đa tiết) để đặt chỉ định phẫu thuật (cắt đoạn dạ dày hay cắt dây phế vị hay cả hai) cho thích đáng. + Chẩn đoán hội chứng Zollnger Ellison: Dịch dạ dày rất nhiều và rất toan (dịch dạ dày ban đêm trên 2000ml và trên 100 mEq CLH tự do). 3.3. THĂM DÒ CHỨC NĂNG RUỘT. Ruột non có nhiệm vụ chủ yếu là hấp thụ các thức ăn đã qua quá trình tiêu hoá. Chỗ cặn được đưa dần xuống đại tràng và đại tràng chỉ có nhiệm vụ bớt nước lại và dồn pâhnt hành khuôn ngoài nhiệm vụ hoàn thành sự tiêu hoá xenluloza. Cho nên thăm dò chức năng ruột chủ yếu là thăm dò chức năng hấp thụ của ruột non. - Thăm dò khả năng hấp thụ protit, bằng: · Định lượng protein máu và điện đi. · Làm bilan protit bằng phương pháp kinh điển hay bằng đồng vị phóng xạ (anbumin hoặc polyvinylkyrolidon đánh dấu với I131). - Thăm dò khả năng hấp thụ lipit. Bằng · Định lượng lipit và cholesterol máu. · Định lượng b caroten ở máu làm bilan chất mỡ bằng phương pháp kinh điển hay bằng đồng vị phóng xạ (triclein hoặc axit oleic đánh dấu với I131) - Thăm dò khả năng hấp thụ lipit. Bằng: · Nghiệm pháp gây tăng glucoza máu với glucoza uống (xem cách thực hiện nghiệm pháp này trong chương nội tiết). Vì sự điều chỉnh glucoza máu còn bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác (tuỵ tạng, gan, thượng thận), không phản ánh trung thực khả năng hấp thụ gluxit bởi ruột non nên hiện nay, để đánh giá khả năng của ruột, người ta dùng một loạt đường khác có tínhc hất đặc hiệu hơn, đó là D xyloza. · Nghiệm pháp Dxyloza: cho người bệnh uống 25g Dxyloza rồi tập trung nước tiểu trng 5 giờ sau để định lượng D xyloza (bình thường phải có 5 đến 6 g ở nước tiểu)và định lượng D xyloza ở máu sau hai giờ (bình thường phải có 35g%). - Thăm dò khả năng hấp thụ B12, axitfolic, Fe,Ca,… bằng định lượng các chất đó ở máy và nhất là đồng vị phóng xạ. . CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ – Phần 2 2. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ NGUYÊN NHÂN. Các phương pháp giải phẫu bệnh học nói trên cũng là một phương pháp thăm dò nguyên. phần nào ống tiêu hoá. Nhưng muốn đánh giá chính xác rối loạn đó thuộc phần nào của ống tiêu hoá, cần tiến hành những phương pháp thăm dò chức năng đặc biệt cho từng phần. Cho nên trong phần. soi ngay. 3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG. Toàn bộ ống tiêu hoá cùng với các tuyến phụ thuộc tuyến nước bọt (răng, tuỵ, gan…) đều có trách nhiệm cộng đồng trong việc tiêu hoá các thức ăn