CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ pptx

CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ Cũng bệnh thuộc phận khác, phương pháp lâm sàng để thăm khám bệnh tiêu hố giúp cho chẩn đốn phạm vi định: chẩn đoán lâm sàng khơng xác, không đầy đủ Các phương pháp cận lâm sàng phương pháp đại giúp sâu chẩn đoán, cung cấp cho tài liệu thật xác, tỉ mỉ để tiên lượng, để hướng cho điều trị phòng ngừa biến chứng đắn Các phương pháp thăm dị cận lâm sàng ống tiêu hố ngày phát triễn thêm nhiều nhờ: - Các thành tựu khoa học sinh hố phóng xạ - Các phát minh Xquang điện ảnh - Sự sáng chế ống soi công cụ sinh thiết Có thể chia làm loại phương pháp: · Các phương pháp thăm dị hình thái + Xquang + Chụp “ xinê” + Soi nội tạng · Các phương pháp thăm dò giải phẫu bệnh học: + Xét nghiệm tế bào học + Sinh thiết niêm mạc · Các phương pháp thăm dò nguyên nhân: Xét nghiệm ký sinh vật, vi khuẩn · Các phương pháp thăm dò chức năng: chủ yếu thăm dò chức dày ruột Các phương pháp thăm dị hình thái 1.1 Xquang - Chiếu Xquang: giải chẩn đoán số trường hợp cấp cứu, chủ yếu đau bụng cấp với hình ảnh: · Liềm hơi: triệu chứng đặc hiệu thủng dày hay thủng ruột · Nhiều mức nước: triệu chứng đặc hiệu tắc ruột Đây phương pháp chẩn đốn thuận lợi đơn giản, nhanh chóng tốn vai trị hạn chế giải trường hợp cấp cứu nói trên, khơng ghi lại hình ảnh để lưu trữ cần phải chụp Xquang không thuốc cản quang - Chụp Xquang khơng thuốc cản quang: ngồi giá trị ghi để lưu lại hình ảnh mà chiếu Xquang phát trường hợp cấp cứu nói trên, phương pháp cịn phát số trường hợp mà tác nhân gây bệnh cản quang tuyến như: · Hầu hết sỏi hệ thống tiết niệu · Một số sỏi mật · Một số sỏi tuỵ vết vơi hố tuỵ Để nhân định hình thái mặt bên ống tiêu hố, người ta dùng thuốc cản quang đưa vào ống tiêu hố trước chụp: phương pháp, chụp Xquang có thuốc cản quang - Chụp Xquang có thuốc cản quang: thuốc cản quang dùng để chụp ống tiêu hố chủ yếu có hai thứ: barisunfat bitmut, cho vào ống tiêu hoá bằng: · Đường uống: để chụp tất phần ống tiêu hoá: chụp thực quản, chụp dày tá tràng, chụp ruột, chụp đại tràng (còn gọi “ bữa ăn barit”) · Đường hậu môn: thụt chất cản quang vào đại tràng sau thụt tháo phân (còn gọi “ thụt Barit”) để chụp đại tràng Cả hai đường uống đường hậu mơn áp dụng người bệnh để chụp đại tràng trường hợp u đại tràng to hẹp đại tràng khít làm cho barit khơng qua phía bên kia: kết hợp hai đường giúp ta nhận định mức độ lan rộng khối u hay ống hẹp ống đại tràng Dưới giới thiệu định giá trị chẩn đoán phương pháp phần ống tiêu hoá · Thực quản: chiếu chụp thực quản với barit phương pháp đơn giản để kiểm tra thực quản, để phát hình thái bất thường thực quản, biến dạng thực quản bệnh lý phủ tạng lâm cận (hạch trung thất, khí quản, tim, màng phổi phổi) Các hình thái bất thường thực quản biến dạng bệnh lý tạng lân cận thường thể lâm sàng triệu chứng chức thầy thuốc khơng thể phát trân lâm sàng khơng có triệu chứng thực thể, có cách phát tổn thương Xquang sau soi thực quản Trên lâm sàng, phương pháp Xquang thực quản thường định có giá trị chẩn đoán trường hợp: + Bệnh lý thực quản: u lành ác tính, hẹp thực quản, giãn thực quản túi phình thực quản + U trung thất (u hạch, u khí quản): để nhân định quan hệ khối u với thực quản + Bệnh tim: hẹp van hai Để phát hình ảnh thực quản bị đè nhĩ trái to, triệu chứng quan trọng hẹp van hai + Tăng áp lực cửa: để phát tĩnh mạch thực quản bị giãn + Lỗ rị thực quản khí phế quản: Barit nuốt vào chảy vào khí quản qua lỗ rị xác định chẩn đốn · Dạ dày tá tràng: đến hay chụp Xquang dày tá tràng phương pháp thăm dị hình thái chắn đơn giản để kiểm tra dày tá tràng bắt buộc phải định tất trường hợp nghi ngờ có bệnh lý hai phần ống tiêu hoá Chiếu dày tá tràng sau uống barit hồn tồn khơng có giá trị chẩn đốn bắt buộc phải định tất trường hợp nghi ngờ có bệnh lý hai phần ống tiêu hoá Chiếu dày tá tràng sau uống Barit hồn tồn khơng có giá trị chẩn đoán bắt buộc phải kết hợp với chụp chụp hàng loạt hình ảnh bất thường (ổ loét, nốt đọng thuốc, hình lồi biến dạng hành tá tràng đoạn cứng đờ bờ cong nhỏ) có giá trị bệnh lý hình ảnh tồn tất phim chụp hàng loạt · Ngồi trường hợp nghi ngờ có bệnh lý dày tá tràng, người ta định chụp dày tá tràng trường hợp u bụng, u thượng vị hạ sườn để nhận định quan hệ vị trí khối u với dày tá tràng Ngồi người ta cịn chụp khung tá tràng để chẩn đoán u đầu tuỵ: u đầu tuỵ, khung tá tràng bị giãn rộng Trên thực tế triệu chứng Xquang u đầu tuỵ thường đến muộn, u đầu tuỵ muốn làm giãn rộng khung tá tràng thường phải to lắm, nghĩa tiến triển nhiều khơng cịn khả phẫu thuật có kết quả: nay, để chẩn đoán u đầu tuỵ bệnh lý khác tuỵ, người ta thường dùng phương pháp chụp tá tràng giảm trương lực · Ruột non: đến ruột non đoạn khó kiểm tra hình thái ống tiêu hố hình ảnh Xquang khúc ruột chồng chất lên Tuy người ta cố gắng chụp xquang ruột non cách cho người bệnh uống ngụm nhỏ Barit đưa barit vào tá tràng qua ống thông Einhorn theo dõi qua đoạn ruột non để chụp có hình ảnh nghi ngờ Với cách làm nên phương pháp đòi hỏi nhiều thời gian (từ đến giờ) mà cung cấp tài liệu triệu chứng nghèo nàn, có giá trị chẩn đốn, phương pháp chụp Xquang ruột non sử dụng nói đến · Đại tràng: chụp đại tràng có barit phuơng pháp độc để thăm dị hình thái đại tràng đoạn sigma trự c tràng người ta cịn thăm dị thêm ống soi Cho nên phương pháp định trong: + Tất trường hợp nghi ngờ có bệnh lý đại tràng khối u đại tràng ( ví dụ u hồi manh tràng ung thư, ho lao amip) + Các trường hợp u bụng: để nhận định quan hệ vị trí khối u với đại tràng 1.2 Chụp Xinê Các phương pháp Xquang nói ta thấy hình thái ống tiêu hố cách “ tĩnh “, khơng cho ta hình ảnh “động” xquang ruột non thường cung cấp cho ta hình ảnh có giá trị chẩn đốn tốt, người ta áp dụng điện ảnh thăm dị ống tiêu hố: phương pháp chụp xinê ống tiêu hoá, tiến hành cách cho người bệnh uống barit máy quay phim đặc biệt kết hợp với Xquang người ta chụp xinê chiếu hoạt động, co bóp ống tiêu hố đầy chất barit sau đem chiếu cuộn phim ảnh để theo dõi lại Đây phương pháp thăm dò đại, chưa áp dụng cách rộng rãi nhiều để tổng kết đánh giá giá trị cách xác Các phương pháp Xquang nói phương pháp chụp xinê, cho ta thấy hình ảnh phủ tạng, hình ảnh có khó phân biệt bệnh với bệnh ( ví dụ loét dày thường với loét dày ung thư hoá) u ác tính với u lành tính, người ta sáng chế ống soi để nhìn tận mắt hình ảnh bệnh lý, phương pháp soi nội tạng 1.3 Soi nội tạng Người ta áp dụng lâm sàng cách rộng rãi phương pháp soi thực quản, soi dày, soi trực tràng đại tràng, soi hậu môn Các ống soi nội tạng có khác kiến trúc để thích hợp với phận đểu gồm có hai phần: ống kính đèn Sự phát triển máy ảnh bổ sung thêm cho phương pháp soi nội tạng: hệ thống Flash nhỏ đưa vào với ống soi máy ảnh lắp ống soi, người ta chụp tổn thương nhìn thấy soi để có tài liệu cụ thể, để:  Hội chẩn, tránh chủ quan người soi  Theo dõi tiến triển tổn thương nhìn thấy  Làm tài liệu nghiên cứu khoa học - Soi thực quản: phương pháp tốt kiểm tra mắt cách rõ ràng toàn ống thực quản, thường định trường hợp: · Có vật lạ thực quản (hóc xương, hóc đồng xu…): vừa phương pháp chẩn đốn, vừa phương pháp điều trị, nhìn thấy vật lạ gắp lấy · U thực quản: thường kết hợp với sinh thiết để xét nghiệm thể bệnh học · Tăng áp lực cửa: để phát tĩnh mạch thực quản bị giãn · Biến dạng thực quản: hẹp thực quản, giãm thực quản, túi phình thực quản… Tai biến xảy thủng thực quản gây viêm trung thất, thật tai biến ống soi đưa vào thực quản kiểm tra mắt Và để đề phịng tai biến chống định tuyệt đối phương pháp viêm thực quản cấp uống axit chất gây lỏng - Soi dày: có ba loại ống soi dày · Ống cứng (toàn ống soi kim loại): khơng dùng làm đau người bệnh dễ gây tai biến thực quản · Ống nửa cứng, nửa mềm (ống Wold Schiudler): phần ống soi nằm thực quản cao su mềm, có phần thực quản kim loại Hiện áp dụng hầu khắp chuyên khoa tiêu hố, gây tai biến đau cho người bệnh · Ống mềm (Fibroscope): phát sinh năm gần đây, toàn ống soi chất dẻo, mềm nên đau, gây tai biến cho người bệnh Ngồi cịn có loại ống soi có kèm theo phận sinh thiết để sinh thiết niêm mạc dày khối u dày kiểm tra mắt: ống soi Beneđic Soi dày thường định trường hợp: · Loét dày, để theo dõi chuyền biến ung thư hoá phát loét nhỏ ổ loét mặt trước mặt sau dày mà Xquang bỏ qua · Ung thư dày · Pôlip dày · Viêm dày mạn tính · Ngồi cịn số tác giả định chảy máu dày: soi dày nguy khơng cịn chảy máu để phát hiện nguyên nhân ổ chảy máu Nhưng đa số tác giả khun khơng nên, nguy hiểm làm chảy máu lại tăng lên Đây phương pháp chẩn đốn tốt nhìn thấy tổn thương tác dụng nhiều bị hạn chế có “ vùng mù” dày mà ống soi khơng nhìn thất Các biến cố xảy phương pháp là: · Thủng thực quản: gây viêm trung thất nặng làm chết người bệnh Biến cố xảy thường soi thực quản ống soi dày đưa vào thực quản cách “ mù” không kiểm tra mắt soi thực quản Để phòng tai biến sau cần phải: + Kiểm tra thực quản chiếu Xquang có barit trước soi để phát biện dạng thực quản, u thực quản, hẹp thực quản, túi phình thực quản, thực quản bị đè nhĩ trái to hẹp van hai Các biến dạng chống định soi dày + Đẩy nhẹ chậm rãi: đưa ống soi thực quản, khơng nên đẩy mạnh thấy có cản trở · Ngất: xảy ra, gặp soi cho người bệnh khó thở, trường hợp khí phế thủng, hen phế quản khó thở suy tim chống định phương pháp - Soi trực tràng đại tràng sichma, soi hậu môn: soi thực quản, phương pháp có giá trị chẩn đốn tốt kiểm tra mắt tồn niêm mạc trực tràng, đại tràng sich ma hậu môn, thường áp dụng trường hợp: · Bệnh lý trực tràng ( u, hẹp, viêm) thường kết hợp với sinh thiết · Chảy máu trực tràng hội chứng kiết lị, để tìm nguyên nhân ổ chảy máu (ví dụ: trĩ trong) ổ loét kiết lỵ · Các phương pháp soi khơng gây tai biến soi thực quản, ống soi đưa vào trực tràng đại tràng sichma kiểm soát mắt khơng có định đáng lưu ý Các phương pháp soi nội tạng có xác Xquang nhìn tận mắt tổn thương, dù tránh khỏi sai lầm hình ảnh nhìn thấy khó cho ta định chẩn đoán cách chắn Cho nên cần phải có thêm phương pháp thăm dò giải phẫu bệnh học CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ NGUYÊN NHÂN Các phương pháp giải phẫu bệnh học nói phương pháp thăm dị ngun nhân phát tổn thương lành tình hay ác tính (ung thư) Trong phần này, chúng tơi muốn nói đến xét nghiệm vi khuẩn, ký sinh vật, tác nhân thông thường gây bệnh tiêu hoá, bệnh đường ruột nước ta Chủ yếu việc xét nghiệm vi khuẩn ký sinh vật phân 2.1 Xét nghiệm vi khuẩn Cần phải cấy phân có giá trị xác Để nắm tình trạng nhiểm khuẩn đoạn ruột, gần người ta phát minh ống thơng đặc biệt để lấy chất đoạn ruột đem ngồi mà khơng bị pha lẫn với chất đoạn ruột khác tá tràng hay dày mà ống thông phải qua 2.2 Xét nghiệm ký sinh vật Để thật xác, cần phải: - Sử dụng phương pháp “ phong nhã” - Đếm trứng ký sinh vật: để đánh giá mức độ nặng nhẹ nhiễm ký sinh vật theo dõi xác tác dụng điều trị tẩy ký sinh vật - Riêng Amip, cần phải lấy phân soi tươi sau người bệnh ỉa quết chất nhầy ổ loét nhìn thấy soi trực tràng đem soi CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG Tồn ống tiêu hố với tuyến phụ thuộc tuyến nước bọt (răng, tuỵ, gan…) có trách nhiệm cộng đồng việc tiêu hố thức ăn để đến kết cuối biến thức ăn thành: - Các chất hấp thụ để ruột đưa vào thể - Các chất cặn bã khơng tiêu hố hấp thụ thải ngồi hình thức phân Cho nên để thăm dò chức ống tiêu hố nói chung việc nhận xét phân đại thể hố học cung cấp yếu tố để đánh giá chức cách đại cương gợi ý điểm rối loạn thuộc phần ống tiêu hố Nhưng muốn đánh giá xác rối loạn thuộc phần ống tiêu hoá, cần tiến hành phương pháp thăm dò chức đặc biệt cho phần Cho nên phần này, chúng tơi trình bày: - Nhận xét phân - Thăm dò chức dày - Thăm dị chức ruột Chúng tơi khơng đề cập đến thăm dị chức thực quản thực quản ống mà nhiệm vụ đưa thức ăn từ thực quản xuống dày chức tiêu hố Thăm dị chức tuyến phụ thuộc gan, tuỵ) trình bày sau 3.1 Nhận xét phân Chúng tơi khơng nói đến nhân xét thơ đại trình bày “ khám lâm sàng máy tiêu hoá” mà nói đến xét nghiệm hố học - Xét nghiệm đính tính: Phát có mặt số thành phần phân như: · Amidon, lugol (bình thường khơng có) · Mỡ, Sudan III (bình thường có ít) · Thờ ơ, soi kính hiển vi (bình thường có ít) Sự có mặt thành phần phân chứng tỏ tình trạng bệnh lý máy tiêu hố, tuỵ tạng - Xét nghiệm định lượng Nhưng muốn xác người ta làm “ blăng tiêu hoá’ nghĩa cho người bệnh ăn số lượng định protit lipit, sau định lượng chất thải phân; bình thường số lượng lipit thải không 5% số lượng ăn vào Gần đây, phương pháp đại áp dụng đồng vị phóng xạ bilăng: dùng triolein axit oleic đánh dấu với I 123, abumin polyvinylpyrolidon đánh dấu với I 123 cho người bệnh ăn rối định lượng số phóng xạ thải phân 3.2 Thăm dò chức dày Chức dày sinh học tiêu hoá chủ yếu nhờ ở: · Chất pepsin · Độ toan dịch dày · Sự co bóp nhào trộn làm nhuyển thức ăn trước đưa xuống ruột - Đánh giá khả co bóp dày: máy ghi biểu đồ cường độ co bóp dày Phương pháp ta sử dụng lâm sàng, chuyên khoa tiêu hoá - Đánh giá khả tiết pepsin: pepsin tế bào niêm mạc dày tết dạng không hoạt động (pepsinnogen) chuyển thành pepsin tác dụng C1H, Pepsin thấm (1%) vào máu thải tiết nước tiểu dạng uropepsin, người ta đánh giá khả tiết pepsin bằng: · Định lượng pepsin dịch vị · Định lượng pepsin máu: bình thường 150-450 đơn vị · Định lượng urêpepsin nước tiểu Các phương pháp áp dụng lâm sàng, thường áp dụng định lượng urepepsin nước tiểu Để phân biệt nguyên nhân chảy máu tiêu hoá loét dày tá tràng hay xơ gan: loét dày tá tràng, urepepsin tăng nhiều trái lại xơ gan Áp dụng thông thường lâm sàng đánh giá mức độ toan kiềm dịch dày - Đánh giá mức độ toan- kiềm dịch dày: dịch dày có độ toan định thăng của: · Tiết kiềm tế bào phủ niêm mạc (cellules de revêtement muqueux) với tế bào nhầy sáng (cellules mucoides claires) · Tiết toan tế bào quây (cellules bordantes) Trong trường hợp bệnh lý viêm teo dày, thăng bị rối loạn dịch dày bị kiềm tính tượng viêm làm tăng tiết chất nhầy kiềm làm tổn thương tế bào quây gây giảm tiết toan Ngược lại, loét dày tá tràng, loét tá tràng, độ toan dịch dày tăng lên nhiều do: · Sự tăng hoạt động tuyến tiết toan tác động chất gastrin hang vị · Hoặc cường tính dây thần kinh phế vị kích thích qua mức tuyến tiết toan Do đánh giá độ toan dịch dày đóng vai trị quan trọng bệnh lý dày: dịch dày vô toan, người ta cần định lượng kiềm dư để đánh giá mức độ kiềm tính nhiều hay dịch dày Vì tiết toan dịch dày phụ thuộc vào khả hoạt động tuyến vào dây thần kinh phế vị nên người ta có phương pháp thăm dò riêng cho yếu tố Thăm dò khả hoạt động tuyến: cách định lượng dịch dày độ toan sau kích thích tuyến cafein (nghiệm pháp cafein ) Histamin (nghiệm pháp histamin) + Nghiệm pháp cafein: sau người bệnh nuốt ống thông Einhorn đến dày hút dịch dày hai lần khác 15 phút, qua ống thông bơm vào dày 0,2g cafein với ml nước sau 15 ph1ut lại hút dịch dày mộ lần để định số lượng dịch dàyvà độ toan,tất lần (1 rưỡi) hay lần (2 giờ) Phương pháp dùng giá trị, khơng kích thích tối đa tuyến dịch vị.] + Phương pháp Histamin: phương pháp kinh điển biết từ lâu giữ nguyên vai trò quan trọng Tiến hành nghiệm pháp cafein bơm cafein vào dày tiêm histamin clohydrat ½ mg vào da 15 phút lấy dịch dày lần, hút tất lần (2 giờ) Bình thường sau sau histamin tổng số dịch dày 160ml, tổng số CLH tự 13mEq đậm độ CLH tự tối đa 94,5 mEq/l (số liệu Việt Nam, theo môn ngoại, trường Đại Học Y Khoa) Gần đây, người ta bắt đầu áp dụng nghiệm pháp histamin liều cao Đánh giá vai trò thần kinh phế vị: cách đo dịch dày ban đêm định lượng dịch dày CLH sau kích thích Insulin (nghiệm pháp Insulin) + dịch dày ban đêm( gọi dịch dày bản): cho người bệnh nuốt ống thông Einhorn hút dịch dày liên tục từ tối đến sáng hơm sau: bình thường tổng số dịch dày ban đêm 500ml tổng số CLH 10-20mEq + Nghiệm pháp insulin: tiến hành nghiệm pháp histamin tiêm histamin tiêm 10 đơn vị insulin vào tĩnh mạch (tất nhiên phải định lượng glucoza máu trước làm, chống định cho người bệnh bị hạ glucoza máu) Bình thường kết gần giống nghiệm pháp histamin Các phương pháp đánh giá toan kiềm dịch dày nói thường áp dụng có giá trị chẩn đoán nhiều trong: + Chẩn đoán viêm teo dày: vô toan kháng histamin (nghĩa kích thích với histamin, dịch vị kiềm tính, có giá trị xác định chẩn đoán + Chẩn đoán chế đa toan loét tá tràng: tuyến dày ( nghiệm pháp histamin đa toan đa tiết) hay cường tinh phế vị (nghiệm pháp insulin đa toan đa tiết) để đặt định phẫu thuật (cắt đoạn dày hay cắt dây phế vị hay hai) cho thích đáng + Chẩn đốn hội chứng Zollnger Ellison: Dịch dày nhiều toan (dịch dày ban đêm 2000ml 100 mEq CLH tự do) 3.3 THĂM DÒ CHỨC NĂNG RUỘT Ruột non có nhiệm vụ chủ yếu hấp thụ thức ăn qua q trình tiêu hố Chỗ cặn đưa dần xuống đại tràng đại tràng có nhiệm vụ bớt nước lại dồn pâhnt hành khn ngồi nhiệm vụ hồn thành tiêu hố xenluloza Cho nên thăm dò chức ruột chủ yếu thăm dò chức hấp thụ ruột non - Thăm dò khả hấp thụ protit, bằng: · Định lượng protein máu điện · Làm bilan protit phương pháp kinh điển hay đồng vị phóng xạ (anbumin polyvinylkyrolidon đánh dấu với I131) - Thăm dò khả hấp thụ lipit Bằng · Định lượng lipit cholesterol máu · Định lượng b caroten máu làm bilan chất mỡ phương pháp kinh điển hay đồng vị phóng xạ (triclein axit oleic đánh dấu với I131) - Thăm dò khả hấp thụ lipit Bằng: · Nghiệm pháp gây tăng glucoza máu với glucoza uống (xem cách thực nghiệm pháp chương nội tiết) Vì điều chỉnh glucoza máu bị chi phối nhiều yếu tố khác (tuỵ tạng, gan, thượng thận), không phản ánh trung thực khả hấp thụ gluxit ruột non nên nay, để đánh giá khả ruột, người ta dùng loạt đường khác có tínhc hất đặc hiệu hơn, D xyloza · Nghiệm pháp Dxyloza: cho người bệnh uống 25g Dxyloza tập trung nước tiểu trng sau để định lượng D xyloza (bình thường phải có đến g nước tiểu)và định lượng D xyloza máu sau hai (bình thường phải có 35g%) - Thăm dị khả hấp thụ B12, axitfolic, Fe,Ca,… định lượng chất máy đồng vị phóng xạ  ... dị ống tiêu hố: phương pháp chụp xinê ống tiêu hoá, tiến hành cách cho người bệnh uống barit máy quay phim đặc biệt kết hợp với Xquang người ta chụp xinê chiếu hoạt động, co bóp ống tiêu hoá. .. ta định chẩn đốn cách chắn Cho nên cần phải có thêm phương pháp thăm dò giải phẫu bệnh học CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ NGUYÊN NHÂN Các phương pháp giải phẫu bệnh học nói phương pháp thăm dị ngun... mức độ lan rộng khối u hay ống hẹp ống đại tràng Dưới giới thiệu định giá trị chẩn đoán phương pháp phần ống tiêu hoá · Thực quản: chiếu chụp thực quản với barit phương pháp đơn giản để kiểm tra