Nhận xét đặc điểm lâm sàng và thiết kế hàm khung cho bệnh nhân mất răng kennedy loại i và II

Trong số các loại hình mất răng, mất răng phía sau không còn răng giới hạn xa Kennedy loại I và II là loại hình gây ra nhiều tác hại và cũng là loại mất răng khó điều trị phục hình nhất.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất răng là hậu quả không mong muốn thường gặp trong chuyên khoa Răng-Hàm-Mặt Các điều tra dịch tễ học sức khỏe răng miệng cộng đồng ở Việt Nam và trên thế giới đã cho thấy mất răng chiếm tỷ lệ khá cao Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc ở Việt Nam năm 1999-2000 thống kê

số răng mất trung bình của một người ở lứa tuổi 35-44 là 2,10 răng và trên 45 tuổi là 6,64 răng [8] Điều tra của viện Răng-Hàm-Mặt tiến hành năm 2002 trên 3384 đối tượng người lớn ở cả nông thôn và thành thị cho thấy trên 10%

số người bị mất răng, trong đó thì mất răng toàn bộ hai hàm chiếm 1%; toàn

bộ hàm trên chiếm 3,3%; mất răng toàn bộ hàm dưới chiếm 2,7%; còn lại hầu hết là mất răng lẻ tẻ [5] Trên thế giới: Theo kết quả điều tra của WHO được tiến hành ở 48% các nước châu Âu năm 1998, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 65-75 giao động từ 12,8 - 69,6%; số răng mất trung bình từ 3,8 răng đến 15,1 răng [12] Tại hội nghị nha khoa Na Uy năm 2001, Ambjornsen đã báo cáo về tỡnh tình trạng mất răng ở Na Uy: Tỷ lệ mất ở lứa tuổi trên 65 là khoảng 50% trong những năm 1970-1980, và khoảng 30% ở cuối thập kỷ 90, trong đó trên 50% những người mất răng còn dưới 20 răng [11]

Các trường hợp mất răng rất đa dạng, theo thống kê có khoảng hơn 65.000 kiểu mất răng trên một cung hàm [2] Trong số các loại hình mất răng, mất răng phía sau không còn răng giới hạn xa (Kennedy loại I và II) là loại hình gây ra nhiều tác hại và cũng là loại mất răng khó điều trị phục hình nhất

Ở mất răng Kennedy loại I và II, thiếu răng hàm làm giảm mạnh chức năng ăn nhai, gây lõm mỏ ảnh hưởng đến thẩm mỹ và phát âm Về lâu dài sẽ gây ra những tác hại khác như: di chuyển các răng còn lại, rối loạn khớp cắn, làm nặng thêm các bệnh vùng quanh răng và mất thêm các răng khác

Ngày nay, cùng với tiến bộ về khoa học kỹ thuật, các biện pháp phục hình được áp dụng trong điều trị mất răng ngày càng phong phú như: cấy ghép răng (Implant), cầu răng, hàm khung, hàm nhựa, hàm giả kết hợp với Implant… Những kỹ thuật mới này đã cho phộp bỏc sỹ cũng như bệnh nhân

có nhiều sự lựa chọn thích hợp Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân mất răng phía sau không còn răng giới hạn phía xa (Kennedy loại I và II) thì hàm khung vẫn còn được chỉ định rộng rãi vì những lý do sau:

- Không thể làm cầu răng cho loại mất răng này

- Chi phí của hàm khung rẻ hơn nhiều so với Implant

- Hàm khung sinh lý hơn so với hàm nhựa

Nhiều công trình nghiên cứu về hàm khung [1], [3], [6], đều cho thấy hàm khung có thể cho kết quả điều trị tốt đạt tỷ lệ khá cao nếu được chỉ định

và thiết kế thích hợp Do đó, chúng tôi chọn đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và thiết kế hàm khung cho bệnh nhân mất răng Kennedy loại I và II” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân mất răng Kennedy loại I, II được điều trị phục hình hàm khung tại khoa phục hình bệnh viện Răng-Hàm-Mặt Trung Ương

2 Nhận xét về đặc điểm của các mẫu thiết kế hàm khung được chỉ định cho nhóm bệnh nhân trên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Phân loại mất răng theo Kennedy:

Edward Kennedy đã đưa ra cách phân loại mất răng từng phần lần đầu tiên vào năm 1925 Ông đó phõn mất răng từng phần ra làm 4 loại như sau:

- Loại I: Mất răng phía sau hai bên, không còn răng giới hạn xa

- Loại II: Mất răng phía sau một bên, không còn răng giới hạn xa

- Loại III: Mất răng phía sau một bên, còn răng giới hạn hai đầu

- Loại IV: Mất răng phía trước, các răng phía sau còn đủ

Loại I Loại II

Loại III Loại IV

Hình 1: Phân loại mất răng theo Kennedy

Ngoài 4 loại căn bản trờn, cũn cú hai loại đặc biệt được xếp trong trường hợp mất răng gần như toàn bộ:

- Loại V: Mất răng một bên trên một đoạn rất rộng chỉ còn 1, 2 răng cối

- Loại VI: Mất răng hai bên một đoạn rất rộng chỉ còn lại 1,2 răng phía trước chia đôi đoạn mất răng

Loại V Loại VI

Hình 2: Bổ sung của Applegate

Tuy nhiên cách phân loại mất răng của Kennedy cũng vẫn còn những

thiếu sót vì thế Applegate đã bổ sung thêm một số nguyên tắc (1960):

1 Phân loại chỉ được tiến hành sau khi đã nhổ các răng có chỉ định nhổ

2 Nếu mất răng số 8 và không cần làm răng giả thì không tính đến trong phân loại

3 Nếu còn răng số 8 mà nó được dùng như răng trụ thì răng 8 này được tính trong phân loại

4 Nếu răng số 7 mất mà không cần làm răng giả (ví dụ như trường hợp răng 7 hàm đối cũng mất mà cũng không được làm răng giả) thì không được tính trong phân loại

5 Vùng mất răng phía sau luôn được chọn để qui định loại mất răng

6 Những khoảng mất răng khác được gọi là biến thể và được đánh số

7 Độ rộng khoảng mất răng biến thể không được tính đến trong phân loại

mà chỉ tính số khoảng mất răng cú thờm

8 Mất răng loại IV không có biến thể

1.2 Vai trò của hàm khung với phục hình mất răng Kennedy loại I, II:

Hàm khung là loại hàm giả tháo lắp bán phần có phần chính là một khung sườn Toàn bộ cấu trúc bằng hợp kim của khung (thanh nối, móc, yên) được đúc chung một lần, cùng một khối Răng giả được gắn vào yên nhờ

nhựa Acrylic Hàm khung truyền lực lờn vựng quanh răng qua răng trụ hoặc vừa lên răng vừa lên niêm mạc sống hàm vùng mất răng

Về nguyên tắc hàm giả tháo lắp được chỉ định khi không làm được răng giả cố định Nhưng vì những lý do sau đây mà hàm khung cho đến nay vẫn rất hay được chỉ định phục hình cho mất răng Kennedy loại I, II:

1 Nhiều trường hợp BN không thích hợp với chỉ định Implant hoặc không chấp nhận được những chi phí tốn kém và phiền hà trong quá trình cắm ghép

và chờ đợi lành thương mà Implant mang lại

2 Mất răng Kennedy loại I hoặc II không thể làm cầu đèo do khoảng mất răng dài, lực xoay cùng cánh tay đòn bẩy quá lớn sẽ tác động lờn cỏc răng trụ

3 Theo nguyện vọng chính đáng của BN

4 BN mất răng Kennedy loại I và II cú thờm vựng mất răng phía trước, nhất là khi có kèm theo tiêu sống hàm nhiều thì chỉ định làm hàm giả sẽ thích hợp hơn do có tính thẩm mỹ cao hơn cầu răng

1.3.1 Thanh nối chính [2]:

1.3.1.1 Thanh nối chính hàm trên (Hình 4):

a) Thanh khẩu cái đơn: Thanh này có hình nửa oval hẹp, dày nhất ở

điểm giữa Loại thanh nối này chỉ được sử dụng trong trường hợp mất ít răng,

Kennedy loại III, không nên dùng trong mất răng Kennedy loại I hoặc II và

khi mất răng cửa

b) Thanh khẩu cái kép (thanh trước-sau) (Hình 4.2): Là sự kết hợp của

thanh khẩu cái trước và sau Nó có ưu điểm là cứng rắn, và ít che phủ niêm mạc nhưng ít tác dụng nâng đỡ hàm giả Vì vậy, không nên chỉ định trong

trường hợp BN cú vùng quanh răng yếu; hoặc có vòm miệng hẹp

c) Thanh nối chính hình chữ U (hay hình móng ngựa) (Hình 4.3): Là

một bản kim loại mỏng chạy dọc theo phía trong của các răng, rộng từ 6-8mm

ở phía trước Bờ thanh phải cách bờ lợi 6mm hoặc phủ lên mặt trong của răng Loại thanh nối này thích hợp chỉ định cho trường hợp mất răng phía trước; đặc biệt là khi BN có khớp cắn sâu; thích hợp cho trường hợp có lồi rắn hay lồi khớp giữa vòm miệng Tuy nhiên, không đủ độ cứng để chỉ định cho

mất răng Kennedy loại I, II Để mở rộng chỉ định, có thể chế tạo thêm bản

kim loại nối phía sau để tạo thành thanh nối chữ U biến đổi (hay bản khẩu cái

trước-sau)

d) Bản khẩu cái: Nó là bản kim loại mỏng và rộng chạy ngang khẩu

cái Biên giới phía trước ở sau cỏc võn khẩu cái, biên giới phía sau ở trước chỗ nối khẩu cái cứng và khẩu cái mềm Tránh lồi rắn và chỗ lồi của đường khớp giữa (nếu có) Được chia làm: bản khẩu cái hẹp (theo chiều trước-sau nhưng không rộng dưới 8mm) và bản khẩu cái rộng Nó có ưu điểm là đề kháng cao với lực uốn cong và xoắn vặn, giúp truyền lực xuống vùng nâng đỡ

và tăng lưu giữ Đõy là loại thanh nối chính hàm trên được sử dụng rộng rãi nhất Nhưng nó lại che phủ vòm miệng nhiều

e) Bản khẩu cái toàn diện: Bản này có biên giới phớa trước cách bờ lợi

6mm hoặc phủ lên gút cỏc răng phía trước, biên giới phía sau tới chỗ nối khẩu cái cứng với khẩu cái mềm Do bản khẩu cái toàn diện cứng nhất và nâng đỡ tốt nhất nờn nó được chỉ định cho các trường hợp cần nhiều nâng đỡ của

thanh nối chính Tuy nhiên, nó có nhược điểm là che phủ niêm mạc vòm

miệng rộng nờn có thể gây tăng sản niêm mạc nếu bệnh nhân không giữ vệ

sinh tốt, đồng thời có ảnh hưởng đến phát âm

Thanh khẩu cái đơn Thanh khẩu cái kép

Bản hình chữ U Bản hình chữ U biến đổi

Hình 4: Các loại thanh nối chính hàm trên

1.3.1.2 Thanh nối chính hàm dưới (Hình 5):

a) Thanh lưỡi: Có thiết diện hình nửa trỏi lờ với phần dày ở dưới

Để thiết kế được thanh lưỡi, chiều cao từ sàn miệng đến bờ lợi là 8mm

Bản khẩu cái Bản khẩu cái toàn diện

Do có cấu trúc và thiết kế đơn giản, ít tiếp xúc tổ chức miệng nhất nên thanh lưỡi được chỉ định cho hầu hết các trường hợp, trừ những trường hợp: Chiều cao từ sàn miệng tới bờ lợi không đủ 8mm hoặc BN có lồi rắn hay vùng sống

hàm có lẹm nhiều

b) Thanh lưỡi kép: Gồm hai thanh kim loại được nối với nhau bởi thanh

nối phụ ở vị trí giữa răng 3 và 4 Nó được chỉ định cho những trường hợp cần

nẹp nha chu ở phía trước Tuy nhiên, nó lại vướng lưỡi, dễ mắc thức ăn, khú

khít hoàn toàn

c) Bản lưỡi: Bản lưỡi có cấu trúc một phần tương tự thanh lưỡi và có

bản kim loại mỏng đi lên phía trên phủ mặt trong các răng cửa Bản lưỡi phải

có khoảng cách với niêm mạc

d) Thanh môi: Thanh môi có hình nửa trỏi lê, đi phớa ngoài các răng

cửa dưới Vì thanh môi rất vướng và thẩm mỹ kộm nên chỉ được dùng khi không thể chỉ định thanh lưỡi hoặc bản lưỡi được

Thanh lưỡi Thanh lưỡi kép

Bản lưỡi Thanh môi

Hình 5: Các loại thanh nối chính hàm dưới

1.3.2 Thanh nối phụ: Thanh nối phụ là thanh nối các bộ phận của hàm

khung với thanh nối chính

1.3.3 Yên hàm giả (Hình 6): Yên hàm khung là phần khung kim loại tương

ứng vùng mất răng và là nơi răng giả gắn vào Trong trường hợp mất răng Kennedy loại I, II, yên phải kéo dài hết chiều dài sống hàm ở hàm trên và 2/3 chiều dài sống hàm ở hàm dưới Điểm chặn phía sau cùng của yên có hình vuông, khoảng 2mm

Yờn hình mắt cáo Yờn hình lưới

a) Ưu điểm - nhược điểm:

- Ưu điểm: Dễ thiết kế và dễ làm; có tác dụng nâng đỡ, nẹp và lưu giữ

tốt; dễ sửa chữa hơn móc thanh; ít mắc thức ăn hơn móc thanh

- Nhược điểm: Che phủ nhiều hơn, dễ sâu răng hơn; thay đổi hình dáng

răng trụ; làm tăng kích thước mặt nhai, làm răng trụ phải chịu nhiều lực hơn;

chỉ có thể điều chỉnh theo hướng trong-ngoài

b) Những nguyên tắc sử dụng múc vũng:

+ Tay móc lưu giữ đi từ trên đường vòng lớn nhất xuống, 1/3 đầu tận cùng tay múc nờn nằm dưới đường vòng lớn nhất, ở góc gần hay xa của răng trụ

+ Đầu tay móc lưu giữ hướng về phía mặt nhai

+ Múc nên ở vị trí thấp nhất

c) Các loại múc vũng (Hình 7):

+ Móc Akers: Móc gồm 1 tựa mặt nhai và 2 tay móc có phần ôm nằm

trên đường vòng lớn nhất và phần giữ nằm dưới đường này

+ Móc Bonwill (Akers kép): Được cấu tạo bởi 2 móc Akers nối với nhau

ở phần vai móc

+ Móc Nally-Martinet: Móc gồm 1 tay móc dài ụm ắ chu vi răng trụ,

phía trong nối với khung qua thanh nối phụ và có 1 tựa mặt nhai

+ Móc nhẫn: Móc dài ôm quanh thân răng có đường vòng lớn nhất thấp

ở mặt ngoài và cao ở mặt trong hay ngược lại

+ Móc tác dụng phía sau: Múc có 1 tựa và 2 tay móc, tay có tác dụng

lưu giữ nằm ở mặt ngoài răng trụ Tay cứng rắn nằm ở trên đường vòng lớn

nhất ở mặt trong

+ Móc tác dụng phía sau ngược: Múc có 1 tựa và 2 tay móc Tay có tác

dụng lưu giữ nằm ở mặt trong còn tay cứng rắn nằm ở mặt ngoài

+ Móc kết hợp hay múc dõy uốn kết hợp: Móc gồm 1 tay lưu giữ bằng

dây uốn, 1 tay đối kháng đúc và tựa

+ Móc RPA (Rest proximal plate facial circumferential arm): Móc gồm

tựa mặt nhai kiểu nõng, bản trượt mặt bên và tay móc lưu giữ mặt ngoài tương tự móc Akers

Móc Akers Móc Bonwill

Móc Nally-Martinet Móc nhẫn

Móc tác dụng phớa sau Tác dụng phía sau ngược

Múc dây uốn Móc RPA

Hình 7: Các loại múc vũng

1.3.4.2 Móc thanh (nằm trong hệ thống móc Roach) (Hình 8):

Móc thanh đi tới vùng lẹm của răng trụ từ phía lợi, sự lưu giữ của móc này thuộc loại lưu giữ “đẩy” khác với sự lưu giữ của múc vũng thuộc

loại lưu giữ “kộo”

a) Ưu điểm – nhược điểm:

-Ưu điểm: Sự lưu giữ tốt hơn múc vũng; thẩm mỹ cao; lắp hàm khung

dễ hơn; sự đàn hồi của móc có thể điều chỉnh được

- Nhược điểm: Dễ bị mắc thức ăn

b) Những nguyên tắc sử dụng:

+ Cánh tay tiếp cận không được kẹp vào phần mềm, phải nhẵn bóng và phải thuụn liên tục, không được đi qua vùng lẹm và đi vuông góc với bờ lợi + Móc thanh chỉ dùng khi vùng lẹm trên răng trụ nằm ở gần khoảng mất răng + Nên đặt thấp về phía lợi để giảm lực tay đòn tác dụng lên răng trụ

1.3.5 Phương tiện giữ gián tiếp:

Bộ phận của có tác dụng chống lại chuyển động xoay, góp phần ổn định và nâng đỡ hàm khung được gọi là phương tiện giữ gián tiếp Các phương tiện giữ gián tiếp: Tựa phụ mặt nhai; tựa gót răng; tựa phụ mặt nhai nối với tựa gót răng; tựa rìa cắn; bản lưỡi hoặc thanh gót răng kết hợp tựa phụ mặt nhai hoặc tựa gót răng ở hai đầu; tựa của móc răng ở khoảng mất răng biến thể

1.3.6 Nền hàm khung:

Nền hàm khung có thể được làm bằng nhựa Acrylic hoặc được đúc bằng kim loại để bảo đảm độ bền vững

1.3.7 Răng giả:

Răng giả phía trước: răng nhựa hoặc sứ gắn trên nền nhựa, răng cẩn nhựa hoặc răng cẩn sứ, răng ống, răng nhựa cốt kim loại; Răng giả phía sau: răng

nhựa, răng sứ, răng kim loại, và răng ống

1.4 Thiết kế hàm khung cho bệnh nhân mất răng Kennedy loại I và II:

1.4.1 Thiết kế hàm khung cho bệnh nhân mất răng Kennedy loại I:

1.4.1.1 Thanh nối chính:

a) Hàm trên:

- Bản khẩu cái kép hay là bản khẩu cái hình chữ U biến đổi

- Bản khẩu cái toàn diện: Mất nhiều răng

- Thanh khẩu cái kép: Ít dùng

- Thanh lưỡi kép: Khi khoảng cách từ bờ lợi đến sàn miệng trên 8mm; không có lồi xương; răng cửa cần nẹp răng

- Thanh môi: Hiếm khi dùng do thẩm mỹ kém trừ không thể dùng các loại thanh nối khác được

1.4.3.2 Móc: Thường chỉ cần 2 tay móc lưu giữ ở hai răng tận cùng mỗi bên

* Trường hợp răng trụ là răng hàm:

- Nếu vùng lẹm lưu giữ ở gần khoảng mất răng (ở xa-ngoài răng trụ): Móc chữ T hay móc chữ Y, múc ẵ T, móc RPI hoặc móc ngược (khi cú vựng lẹm ở vựng ngỏch lợi tương ứng với răng trụ)

- Nếu vùng lẹm lưu giữ ở xa khoảng mất răng (ở gần-ngoài răng trụ): Móc Nally-Martinet (răng hàm nhỏ); móc RPA; móc dây uốn kết hợp; móc Akers (chỉ dùng với những điều kiện nhất định: răng trụ chắc, tỷ lệ chiều dài chân / thân răng thích hợp, sống hàm nâng đỡ tốt

* Trường hợp móc đặt ở răng nanh:

- Nếu vùng lẹm lưu giữ ở gần khoảng mất răng (ở xa-ngoài răng trụ): tựa gót răng hoặc rìa cắn phía gần; móc RPI; múc ẵ chữ T; móc chữ T

- Nếu vùng lẹm lưu giữ ở xa khoảng mất răng (ở gần-ngoài răng trụ): tựa gót răng hoặc rìa cắn phía xa; múc dõy uốn; móc RPI

1.4.3.3 Thành phần lưu giữ gián tiếp: Số lượng: 2

- Kiểu: Tựa phụ mặt nhai, tựa gót răng, kết hợp tựa phụ mặt nhai liền với tựa gót răng, tựa rìa cắn, bản lưỡi hoặc thanh gót răng có tựa ở hai đầu

- Vị trí: Càng xa trục quay càng tốt nhưng phải ở trên răng chịu được lực

1.4.2 Thiết kế hàm khung cho bệnh nhân mất răng Kennedy loại II:

1.4.2.1 Thanh nối chính: Tương tự như thiết kế ở mất răng loại I

1.4.2.2 Móc: Nên có 3 tay móc lưu giữ

- Móc răng ở bên mất răng không còn răng giới hạn xa: Tương tự như mất răng Kennedy loại I

- Móc răng ở bên còn răng: Móc Akers kép hoặc múc vũng đặt ở các răng xa nhất

- Móc răng ở bên còn răng có biến thể: Nờn cú 2 tay móc lưu giữ (1 ở phía xa và 1 ở phía ở phía trước) Móc đặt ở các răng kế cận khoảng mất răng, kiểu móc tùy thuộc vị trí vùng lẹm lưu giữ

1.4.2.3 Thành phần lưu giữ gián tiếp: Số lượng: 1

- Kiểu: Tương tự như thiết kế ở mất răng loại I

- Vị trí: Đối diện với phía mất răng không có giới hạn xa, càng xa trục quay càng tốt

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân mất răng Kennedy loại I và II, có hoặc không có biến thể,

có chỉ định và có nhu cầu làm hàm khung

- Bệnh nhân hợp tác nghiên cứu, phù hợp với cỏc tiờu chí:

+ Không hạn chế tuổi

+ Không phân biệt giới tính

+ Thể trạng bình thường

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân mất răng thuộc các loại hình khác Kennedy loại I và II

- Bệnh nhân không có chỉ định hoặc không có nhu cầu làm hàm khung

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

2.1.2 Cỡ mẫu:

- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

N = Z²(1 - ẵ α) p(1 - p) / d²

p: Tỷ lệ hàm khung đạt kết quả tốt dự kiến 90%

d: Khoảng sai lệch cho phép từ mẫu nghiên cứu 10% p

Z²(1-ẵ α): Mức độ tin cậy với độ tin cậy α= 0.05 ta có Z²(1-ẵ α) =1,96²

N: Số lượng mẫu nghiên cứu

Như vậy cỡ mẫu của chúng tôi chọn là 34 bệnh nhân

2.1.3 Địa điểm: Khoa phục hình bệnh viện Răng-Hàm-Mặt Trung Ương 2.1.4 Thời gian: Từ tháng 02/2011 đến 05/2011

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang

2.2.1 Vật liệu và dụng cụ lâm sàng:

* Vật liệu:

- Chất lấy dấu Alginate

- Thạch cao đá, thạch cao thường

* Dụng cụ:

- Ghế máy nha khoa

- Bộ khay khám: Gương, gắp, thỏm chõm

- Thìa lấy dấu cho hàm trên và hàm dưới

- Bát cao su, bay trộn

- Các bệnh toàn thân, các bệnh răng miệng đã mắc

- Nguyên nhân mất răng: Viêm quanh răng, bệnh liên quan đến sâu răng, chấn thương, phẫu thuật…

- Thời gian mất răng

- Tiền sử sử dụng hàm giả hoặc răng giả cố định, mức độ hài lòng, lý

do làm lại hàm

2.2.2.3 Khám ngoài miệng:

* Nhìn: đánh giá hình thể khuôn mặt: hình vuông, tam giác, bầu dục…

- Nhìn thẳng: môi trên dài, ngắn hay bình thường, đường cười cao hay thấp

- Nhìn nghiêng: mặt lồi, mặt phẳng hay mặt lõm, chiều cao, sự cân đối của 3 tầng mặt

* Sờ: ghi nhận trương lực, thể tích khối và độ di động của các cơ mặt

2.2.2.4 Khám đánh giá tình trạng răng miệng:

* Đánh giá tình trạng vệ sinh răng miệng: đánh giá theo chỉ số OHI

(Oral Hygiene Index) (Greene and Vermillion, 1960)

- Khảo sát 2 mặt răng (ngoài và trong) ở 6 vùng răng (R13-23; R14-18; R24-28; R33-43; R34-38; R44-48) Mỗi vùng chọn 1 răng có số điểm cao nhất làm đại diện

- Chỉ số OHI = Chỉ số mảng bám + chỉ số cao răng

0 điểm: không có mảng bám (hay không có cao răng)

1 điểm: mảng bám (hay cao răng) bám ít hơn 1/3 mặt răng

2 điểm: mảng bám (hay cao răng) bám hơn 1/3 nhưng chưa đến 2/3 mặt răng; hoặc có từng điểm cao răng dưới lợi nhưng không liên tục quanh cổ răng

3 điểm: mảng bám (hay cao răng) bám hơn 2/3 mặt răng; hoặc có cao răng dưới lợi thành dải liên tục quanh cổ răng

- Chỉ số mảng bám (hay chỉ số cao răng) =

Tổng số điểm Tổng số vùng sẽ cho điểm

- Đánh giá: Tốt = điểm từ 0 - 3; Trung bình = điểm từ trên 3 - 6; Kém =

+ Hình dạng: thoát (hình đồi), hay có lẹm (hình nấm)

+ Kích thước: đo trên mẫu nghiên cứu, lấy chiều cao từ đỉnh sống hàm đến đỏy ngỏch lợi, đo tại điểm giữa chiều dài khoảng mất răng không có giới hạn xa (tính từ mặt xa răng còn lại sau cùng đến lồi cùng hoặc tam giác sau hàm) Đánh giá: cao (>1cm); trung bình (từ 0,5 - 1cm) và thấp (<0,5cm) + Phát hiện gai xương (nếu có) và đánh giá tình trạng niêm mạc phủ sống hàm

Giá trị sống hàm: Lý tưởng = sống hàm cao, thành phía ngoài và trong

gần như song song; Trung bình = chiều cao trung bình, thành ngoài hoặc thành trong nghiêng hơn; Kém = sống hàm thấp, hay có lẹm

* Đánh giá mô mềm:

- Nghỏch tiền đình: nông, trung bình hay sâu

- Phanh môi, phanh má, phanh lưỡi:

+ Vị trí bám: ở ranh giới niêm mạc lợi và niêm mạc miệng (bám trung bình), bám ở niêm mạc lợi dớnh (bỏm cao), hay bám ở nhú lợi hoặc lợi liên

kẽ răng (bám thấp)

+ Phanh có bị xơ dày hoặc có làm cản trở hoạt động của mụi mỏ, lưỡi

hay không

- Vòm miệng, sàn miệng: nông hay sõu, cú loột hay không

- Chiều cao vùng sau răng cửa (từ bờ lợi đến sàn miệng): trên hay dưới 8mm

- Có lồi cứng, lồi khớp, khe hở, lỗ thủng vòm miệng hay không, vị trí, kích thước (nếu có)

- Lồi cùng: Tốt = hai triền phớa hành lang và khẩu cái song song;

Trung bình = hai triền hơi thấp và nghiêng; Kém = không có một độ cao

nào; Cần phẫu thuật = quá to hay cú vựng lẹm

- Tam giác sau hàm: tốt nhất khi tạo một góc 45° với đỉnh sống hàm

- Lưỡi: kích thước lưỡi (to, trung bình, hay nhỏ), cử động có bị hạn chế

hay không

* Đánh giá mô cứng: đánh giá các răng còn lại ( đặc biệt là các răng

có dự định làm răng trụ):

- Hình dạng cung răng: Ellip, Parabol, chữ U, biến dạng

- Khớp cắn: số lượng điểm chạm, độ cắn phủ, độ cắn chìa, phân loại

khớp cắn theo Angle, có răng bị chồi, nghiêng hay mũn khụng, cú hay không điểm chạm sớm cần mài chỉnh

- Đánh giá mức độ nhạy cảm với sâu răng dựa vào chỉ số sõu-mất-trỏm

- Khám và phát hiện bệnh lý tủy, bệnh lý cuống của các răng khác

* Đánh giá mô nha chu các răng còn lại ( đặc biệt là các răng có dự định làm răng trụ):

- Đánh giá tình trạng lợi theo chỉ số GI (Gingival Index) (của Loe và Silness)

0: lợi bình thường, không viêm

1: lợi viêm nhẹ, thay đổi màu sắc, thăm khỏm khụng chảy máu

2: lợi viêm trung bình, đỏ nề, chảy máu khi có kích thích

3: lợi viêm nặng, đỏ, nề, trên bề mặt lợi có vết loột (cú hoặc không có giả mạc) chảy máu khi kích thích và chảy máu tự nhiên

- Đánh giá mô nâng đỡ quanh răng: túi lợi bệnh lý, độ mất bỏm dính, độ co tụt lợi, độ lung lay răng (độ 0: lung lay sinh lý; độ 1: lung lay 1mm theo chiều ngoài-trong; độ 2: lung lay 2mm; độ 3: lung lay hơn 2mm và có thể nhún lờn

2.2.2.5 Khám cận lâm sàng:

* Chụp XQ: đánh giá mức độ tiêu xương của vùng quanh răng, tình

trạng vùng quanh chóp, điều trị tủy đã tốt hay chưa, tỷ lệ thân/chõn,…của các răng còn lại mà đặc biệt là các răng trụ hoặc các răng có chỉ định điều trị tiền phục hình Ngoài ra với những trường hợp nghi ngờ bệnh lý khớp thái dương hàm cũng cần được chụp thờm cỏc phim cần thiết khác để chẩn đoán

* Khám trên mẫu hàm nghiên cứu: đánh giá kỹ hơn nhưng chi tiết khó

quan sát trên miệng, đỏnh giỏ cỏc đường cong bù trừ (Spee, Wilson), kết hợp với song song kế để đánh giá trục răng, đường vòng lớn nhất, vùng lẹm, tiên lượng hướng tháp lắp phục hình tương lai…

2.2.3 Tiến hành làm hàm khung:

2.2.3.1 Các bước thực hiện trên lâm sàng:

B1: Khám lần một: phân loại mất răng, lấy mẫu nghiên cứu

- Khám và đánh giá theo mẫu bệnh án phục hình, điều trị tiền phục hình

- Lấy dấu và đổ mẫu nghiên cứu

B2: Thiết kế hàm khung trên mẫu hàm nghiên cứu bằng song song kế B3: Khám lần hai:

- Căn cứ những chỉnh sửa trên mẫu nghiờn cứu để chỉnh sửa trên bệnh nhân

- Lấy dấu chức năng và đổ mẫu làm việc

- Phác thảo lại thiết kế trên mẫu làm việc

B4: Khám lần ba: Thử khung và lấy dấu cắn trên gối sáp:

- Thử khung trên miệng bệnh nhân

- Đo tương quan 2 hàm và lấy dấu cắn trên gối sáp; sau đó gửi Labo để lên răng

B5: Khám lần bốn: Thử răng trên miệng bệnh nhân (nếu cần)

B6: Khám lần năm: Lắp hàm cho bệnh nhân

2.2.3.2 Các bước thực hiện tại Labo:

B1: Chế tạo phần khung tại Labo: Sau khi đã hoàn tất thiết kế trên mẫu

làm việc

- Kỹ thuật viên thực hiện chế tạo phần khung sườn trong Labo theo thiết kế của bác sỹ Cần có sự phối hợp, trao đổi giữa bác sỹ và kỹ thuật viên

B2: Lên răng giả: Sau khi đã thử răng trên miệng bệnh nhân

B3: Hoàn thiện hàm khung trong Labo

- Vào mỳp, ộp nhựa, luộc nhựa

- Gỡ múp, đánh bóng chỉnh sửa hoàn tất hàm khung tại labo

2.2.4 Nhận xét về đặc điểm của các mẫu thiết kế hàm khung:

- Chụp lại hình ảnh của hàm khung ở giai đoạn thử khung và / hoặc sau khi đã hoàn thiện hàm

- Phân loại các thành phần của hàm khung và thống kê tần xuất các thành phần:

+ Thanh nối chính

+ Móc

+ Phương tiện lưu giữ gián tiếp

- Nhận xét các thiết kế và phân tích tác dụng của các thành phần:

+ Loại thanh nối chính nào được thiết kế nhiều nhất? tại sao?

+ Các loại móc được thiết kế nhiều trờn nhúm răng trụ kế cận khoảng mất răng không có giới hạn xa (n1), các loại móc được đặt trờn cỏc nhúm răng trụ khác (n2 + n3)

+ Các loại phương tiện lưu giữ gián tiếp và vị trí đặt của chúng

2.2.5 Xử lý số liệu:

Các số liệu được xử lý theo chương trình Epi-info version 3.5.3

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới.

p<0.05 Nhóm tuổi từ 45-65 là nhiều nhất (64.71%), tiếp theo là nhóm

trên 65 tuổi (29.41%), nhóm dưới 45 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (5.88%)

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

61.76%

38.24%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

3.1.2 Nguyên nhân mất răng theo nhóm tuổi

Bảng 3.2 Nguyên nhân mất răng theo nhóm tuổi

Nguyên nhân khác

- Nguyên nhân khác: Phẫu thuật hàm mặt, chấn thương, …

Nhận xét: Hai nguyên nhân chính đưa đến mất răng sớm là các bệnh lý liên

quan đến sâu răng (chiếm 44.12%) và viêm quanh răng (chiếm 29.41%) Ở

nhóm tuổi trẻ, sâu răng là nguyên nhõn chính dẫn đến mất răng Nhóm tuổi càng cao thì tỷ lệ bệnh nhân mất răng do viêm quanh răng càng cao (ở nhóm

tuổi 45-65 mất răng do viêm quanh răng chỉ chiếm 22.73% trong khi ở nhóm tuổi trên 65 thì nguyên nhân này chiếm tới 50.00%)

5.88

64.71

29.41

0 20 40 60 80

%

3.1.3 Lý do làm hàm khung và tiền sử sử dụng hàm giả hoặc răng giả cố định của bệnh nhân:

Biểu đồ 3.3 Lý do làm hàm khung của bệnh nhân

Nhận xét: Trong 34 đối tượng nghiên cứu, lý do chính BN làm hàm khung là

để ăn nhai (70.59%) Không có lý do thẩm mỹ đơn thuần

Bảng 3.3 Tiền sử sử dụng hàm giả hoặc răng giả cố định

Biểu đồ 3.4 Vị trí mất răng trên hai hàm

Nhận xét: Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 34 BN mất răng Kennedy loại

I và II Trong đú cú 12 trường hợp mất răng loại này ở hàm trên (chiếm tỷ lệ

35.29%), 21 trường hợp ở hàm dưới (chiếm tỷ lệ 61.77%), và chỉ có 1 trường

hợp ở cả 2 hàm (2.94%) Như vậy, tổng cộng có 35 hàm mất răng Kennedy

Ăn nhai và thẩm mỹ

2,94%

35,29%

61,77%

Hàm trên Hàm dưới Hai hàm

Bảng 3.4 Số lượng răng mất trên một hàm răng.

nhiều nhất, chiếm 40.00% và số hàm mất trên 8 răng là ít nhất, chiếm 8.57%

Bảng 3.5 Đánh giá phân loại mất răng theo Kennedy

- Có 35 hàm mất răng Kennedy loại I và II trong số 34 BN nghiên cứu

Nhận xét: + Số hàm mất răng Kennedy loại II (60.00%) nhiều hơn so với loại

I (40.00%) Tỷ lệ khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05

+ Trong cả mất răng Kennedy loại I và II, loại không có biến thể đều chiếm tỷ

lệ cao nhất (chiếm 78.57% với loại I và 52.38% với loại II)

Vị trí Loại mất răng

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ biến thể trong từng loại mất răng

Bảng 3.6 Chiều cao sống hàm vùng mất răng không có giới hạn xa

Nhận xét: Loại sống hàm có chiều cao trung bình chiếm đa số (67.35%) và

loại sống hàm cao trên 1cm có tỷ lệ thấp nhất (chỉ chiếm 2.04%)

Nhận xét: Các răng trụ có tổ chức cứng bình thường chiếm đa số (44.33%),

các răng trụ có tổn thương mòn cổ răng (40.21%) chiếm tỷ lệ cao hơn các răng trụ có tổn thương sâu răng (6.19%)

Bảng 3.8 Đánh giá tình trạng vùng quanh răng của các nhóm răng trụ

Nhận xét: Tỷ lệ răng trụ có tổ chức vùng quanh răng bình thường (24.74%)

thấp hơn đáng kể so với răng trụ cú viờm quanh răng (53.61%)