Nghiên cứu tỷ lệ và bệnh nguyên của thở rít ở các bệnh nhi bị viêm đường hô hấp dưới vào điều trị tại khoa nhi bệnh viện trung ương huế

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của một số nguyên nhân thường gặp của thở rít ở trẻ bị viêm đường hô hấp dưới...5 1.4.. Thở rít là dấu hiệu tắc nghẽn của đường hô hấp, có âm sắc cao, ngh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Nếu có gì sai trái tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Huế, tháng 5 năm 2012

Tác giả luận vănSinh viên

Nguyễn Thị Thanh Bình

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

- BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính

- IMCI : Xử trí lồng ghép các bệnh thường (Integrated Management gặp ở trẻ em

of Childhood Illness)

- PCO2 : Áp lực CO2 trong máu động mạch

- SaO2 : Độ bão hòa O2 trong máu động mạch

- VA (Végétation Adenoide) : Sùi vòm

- VTKPQC : Viêm thanh khí phế quản cấp

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Viêm đường hô hấp dưới 3

1.2 Thở rít 4

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của một số nguyên nhân thường gặp của thở rít ở trẻ bị viêm đường hô hấp dưới 5

1.4 Cận lâm sàng 8

1.5 Phân độ khó thở thanh quản và điều trị 9

1.6 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về thở rít 11

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

2.1 Đối tượng nghiên cứu 12

2.2 Phương pháp nghiên cứu 12

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 Các nguyên nhân của thở rít ở trẻ bị viêm đường hô hấp dưới 18

3.2 Đặc điểm lâm sàng của một số nguyên nhân của thở rít ở trẻ bị viêm đường hô hấp dưới 19

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của một số nguyên nhân của thở rít ở trẻ bị viêm đường hô hấp dưới 27

Chương 4: BÀN LUẬN 29

4.1 Phân tích về tỷ lệ và bệnh nguyên của thở rít ở trẻ bị viêm đường hô hấp dưới 29

4.2 Phân tích một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nghiên cứu 30

4.3 Phân tích một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nghiên cứu 37

KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Viêm đường hô hấp được chia thành viêm đường hô hấp trên và viêmđường hô hấp dưới Viêm đường hô hấp trên bao gồm các trường hợp viêm mũi

- họng, VA, viêm amidan, viêm tai giữa Viêm đường hô hấp dưới ít gặp hơnnhưng thường là nặng bao gồm các trường hợp viêm thanh quản, khí quản, phếquản, tiểu phế quản và phổi Do đó, cần phải nhận biết sớm các dấu hiệu nặng,nguy hiểm để xử trí kịp thời [22]

Một trong những dấu hiệu nguy hiểm khi trẻ bị viêm đường hô hấp dưới

là thở rít Thở rít là dấu hiệu tắc nghẽn của đường hô hấp, có âm sắc cao, nghechói tai, nghe ở thì hít vào, được gây ra bởi cơ chế cơ học khi khí đi xuyên quađường thở bị tắc nghẽn một phần, tạo nên luồng xoáy khi xuyên qua chỗ hẹp.Thở rít là hậu quả của sự tắc nghẽn đường dẫn khí lớn, thường là thanh quản haykhí quản

Sinh bệnh học của triệu chứng này tương đối đơn giản nhưng là dấu hiệubáo động tính mạng của trẻ sẽ bị đe dọa do sự tắc nghẽn đường thở Theo L D.Holinger năm 1980 [30], nguyên nhân gây thở rít có 81,3% là do bất thườngbẩm sinh thanh khí phế quản, nguyên nhân do nhiễm trùng chiếm tỷ lệ 5,5%,chấn thương 5,5%, nguyên nhân khác 6,8%, không xác định 0,9% Còn trongnghiên cứu của tác giả S D John [31], viêm thanh khí phế quản chiếm tỷ lệ35%, viêm nắp thanh môn 6,8%, hẹp khí quản 2,9%, và các nguyên nhân khác

Do đó, bệnh nhân bị viêm đường hô hấp dưới có thở rít thì không chỉ nghĩ làviêm thanh khí phế quản cấp mà thở rít còn có thể do các nguyên nhân khác

Trên thế giới và ở trong nước đã có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân thởrít và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các nguyên nhân này Tuy nhiênnguyên nhân của thở rít ở trẻ bị viêm đường hô hấp dưới ở khu vực Thừa ThiênHuế có gì khác biệt với y văn đã công bố? Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng củacác nguyên nhân gây thở rít này như thế nào?

Từ những suy nghĩ trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên

cứu tỷ lệ và bệnh nguyên của thở rít ở các bệnh nhi bị viêm đường hô hấp dưới vào điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế” nhằm các mục

tiêu sau đây:

1 Xác định tỷ lệ thở rít và tỷ lệ bệnh nguyên của thở rít ở các bệnh nhi bị viêm đường hô hấp dưới.

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của một số bệnh nguyên thường gặp của thở rít ở các bệnh nhi bị viêm đường hô hấp dưới.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Viêm đường hô hấp dưới

1.1.1 Đại cương:

Bộ máy hô hấp bao gồm từ mũi họng đến thanh quản, khí quản, phế quản,tiểu phế quản, phổi, màng phổi Dựa vào vị trí các đoạn của bộ máy hô hấp,người ta phân chia thành đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới Ranh giớiphân chia là nắp thanh quản (đoạn trên nắp thanh quản là đường hô hấp trên,đoạn dưới nắp thanh quản là đường hô hấp dưới) [19], [22]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý: [11], [21]

Có nhiều đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hệ thống hô hấp ở trẻ khiếncho đường hô hấp dễ bị tắc nghẽn như đường hô hấp nhỏ, dễ bị bít tắc bởi dịchtiết, cũng như dễ sưng phù khi bị viêm nhiễm

Hầu hết các nguyên nhân gây viêm đường hô hấp dưới thường bắt đầu ởmũi hầu và lan xuống biểu mô của thanh quản và khí quản, tại đây chúng có thểdừng lại hoặc tiếp tục đi xuống cây phế quản Quá trình viêm khuyếch tán, sưngđỏ và phù nề bắt đầu từ thanh quản Phần khí quản bên dưới thanh quản là phầnhẹp nhất của đường dẫn khí ở trẻ em Vùng này được bao quanh bởi những vòngsụn khá vững chắc và bất kỳ sự sưng nề nào cũng làm giới hạn luồng thông khímột cách đáng kể Theo định luật Poiseuille: kháng lực của dòng khí qua đường

hô hấp gia tăng tỷ lệ nghịch với 4 lần bán kính nên một sự giảm nhỏ về bán kínhđường thở cũng sẽ dẫn đến gia tăng đáng kể kháng lực đường thở và công thở[35]

Đường dẫn khí hẹp này gây ra tiếng thở rít kỳ hít vào cùng với nhữngtriệu chứng khác của sự tắc nghẽn đường hô hấp Những trường hợp nặng có thể

ảnh hưởng đến cả các đường hô hấp nhỏ bởi sự xuất tiết các sợi fibrin và giảmạc dẫn đến tắc nghẽn phế quản, phù nề, ứ khí.

Về mô học, thanh quản và khí quản bộc lộ khá rõ hiện tượng phù với sựxâm nhập của mô bào, lympho bào, tương bào và bạch cầu đa nhân trung tính

* Các nguyên nhân khác: Nấm các loại (Candida vv…)

* Các yếu tố môi trường: Ô nhiễm không khí (khói thuốc lá, khói bếpthan, bếp dầu, khí độc, bụi, vv )

* Yếu tố nguy cơ: Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, trẻ sơ sinh, trẻ đẻ thấp cân, suydinh dưỡng, còi xương, trẻ mắc những bệnh như: sởi, thủy đậu; hoặc thời tiếtthay đổi, khí hậu lạnh, độ ẩm cao, môi trường bị ô nhiễm là những yếu tố nguy

cơ làm cho trẻ dễ mắc bệnh hơn

1.2 Thở rít:

1.2.1 Định nghĩa: [15], [17], [27], [35]

Thuật ngữ thở rít (stridor) xuất phát từ tiếng Latin là “stridulus”, có nghĩa

là tiếng cót két, tiếng gió rít, tiếng huýt sáo hay kèn kẹt Thở rít là âm thanh thôráp, nghe chói tai, rung, vang, cao độ thay đổi, gây ra bởi cơ chế cơ học khi khí

đi xuyên qua đường thở bị tắc nghẽn một phần, tạo nên một luồng xoáy khíxuyên qua chỗ hẹp

Thở rít không phải là một bệnh mà là một triệu chứng của nhiều bệnh[25] Thở rít có thể xảy ra do nhiều bệnh ảnh hưởng đến đường thở lớn từ mũiđến phế quản nhưng thường nhất là từ thanh quản đến khí quản

1.2.2 Nguyên nhân của thở rít ở trẻ bị viêm đường hô hấp dưới: [15], [27], [34]

- Viêm nắp thanh quản cấp (VNTQC)

- Viêm thanh quản do nhiễm khuẩn cấp

- Viêm thanh quản co thắt

- Viêm thanh khí quản cấp

- Viêm thanh khí phế quản cấp (VTKPQC)

- Viêm khí quản (phần cao của khí quản) do vi trùng

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của một số nguyên nhân thường gặp của thở rít ở trẻ bị viêm đường hô hấp dưới [7], [15]

1.3.1 Viêm nắp thanh quản cấp [10]

Viêm nắp thanh quản cấp là một tình trạng cấp cứu khẩn cấp, thường xảy

ra ở trẻ 3-7 tuổi, cao điểm là 3 tuổi rưỡi Tỷ lệ nam/nữ là 3/2

Ở trẻ em, trước khi có vaccine Hib, nguyên nhân thường do nhiễmHaemophilus influenzae type B (Hib) Nhưng hiện nay còn gặp do các tác nhânkhác như Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae vàStaphylococcus aureus ở trẻ được tiêm chủng

Bệnh thường có đặc điểm sốt cao đột ngột, đau họng, khó thở rồi nhanhchóng tắc nghẽn đường thở Trong vài giờ, bệnh nhi bắt đầu có biểu hiện nhiễmđộc, khó nuốt và khó thở rồi dẫn đến sự tắc nghẽn khí đạo hoàn toàn và tử vongnếu không được xử trí thích đáng

Ở trẻ nhỏ, trước đó vẫn bình thường, đột ngột vào giữa khuya sốt cao,khàn tiếng, đùn nước bọt và suy hô hấp từ vừa đến nặng kèm tiếng rít

Ở trẻ lớn, bệnh bắt đầu với đau họng và khó nuốt Suy hô hấp nặngthường tiếp theo sau đó vài phút hoặc vài giờ với tiếng rít kỳ thở vào, khàntiếng, ho ông ổng, kích thích, vật vã Ðùn nước bọt và khó nuốt thường xảy ra.Cổ thường ở tư thế quá ngữa ra sau Trẻ lớn thường thích tư thế ngồi, gập người

ra trước, há miệng và lưỡi hơi thè Một số trường hợp có tình trạng giống sốcvới da xanh nhợt, tím tái và rối loạn ý thức

Khám thấy suy hô hấp vừa đến nặng với tiếng rít kỳ thở vào đôi khi cả kỳthở ra, phập phồng cánh mũi, co kéo hõm trên xương đòn, các khoảng liên sườn

và rút lõm lồng ngực Khám thấy vùng thanh quản viêm đỏ và ứ nhiều chất nhầy

và đờm giãi Dần dần, thở rít và âm thở giảm, bệnh nhi rơi vào tình trạng mệt lã.Trẻ vật vã, sau đó tím tái gia tăng, hôn mê, rồi tử vong Một cách diễn tiến khác

là trẻ chỉ khàn tiếng nhẹ, khám thấy nắp thanh quản sưng đỏ

1.3.2 Viêm thanh quản do co thắt

Thường xảy ra ở trẻ 1-3 tuổi Virus là nguyên nhân hàng đầu nhưng yếu

tố dị ứng và tâm lý cũng quan trọng trong một số trường hợp Trào ngược dạdày-thực quản có thể đóng vai trò quan trọng trong khởi phát viêm thanh quản

co thắt Những trẻ lo lắng, kích động hay bị bệnh này và trong một số trườnghợp có yếu tố gia đình Bệnh thường xảy ra vào chiều tối và giữa đêm, cơn cothắt xảy ra sau cảm cúm nhẹ hoặc vừa và khàn tiếng Trẻ thức giấc và ho nhưchó sủa, như tiếng kim khí, hít vào ồn ào, khó thở và có vẻ lo lắng Thở chậm vàgắng sức, mạch nhanh, da lạnh và ẩm ướt Thường không có sốt, khó thở giatăng khi kích thích, hiếm khi thấy cơn xanh tím Thông thường bệnh giảm sauvài giờ hoặc vài ngày

1.3.3 Croup [5], [23], [34], [37]

Thuật ngữ “croup” đề cập đến một nhóm bao gồm nhiều bệnh nhiễmtrùng cấp khác nhau đặc trưng bởi ho ông ổng, có thể kèm theo khàn tiếng, thởrít kỳ hít vào và suy hô hấp Định nghĩa này bao gồm viêm thanh quản cấp(VTQC), viêm thanh khí quản cấp, viêm thanh khí phế quản cấp

Phần lớn bệnh nhi bị croup do virus, lứa tuổi thường từ 3 tháng - 5 tuổi,cao điểm nhất là 2 tuổi Bệnh thường xảy ra ở trẻ trai và thường gặp nhất vàocuối thu đến đông

Lâm sàng: Hầu hết bệnh nhi có chảy nước mũi, viêm họng, ho ít và sốtnhẹ 1-3 ngày trước đó Sau đó trẻ xuất hiện ho ông ổng rất điển hình, khàn tiếng

và thở rít thì hít vào Lúc này trẻ có thể vẫn chỉ sốt nhẹ hoặc không sốt hay có

khi sốt cao đến 39-400C Các triệu chứng của bệnh thường nặng lên về đêm, khitrẻ kích thích hoặc khóc, và thường tái lại với mức độ nhẹ hơn trong vài ngày rồikhỏi hẳn trong 1 tuần Trẻ thường thích ngồi hoặc được bế thẳng.

Khám có thể phát hiện khàn tiếng, chảy nước mũi, viêm họng và tần sốthở tăng nhẹ Đôi khi có biểu hiện suy hô hấp nặng với tần số thở tăng, phậpphồng cánh mũi, co kéo hõm trên ức, co kéo gian sườn và thở rít cả hai thì.Khám có thể phát hiện âm thở hai bên giảm, ran ngáy, ran ẩm rải rác Độ bãohoà oxy thường giảm khi đường thở bị tắc nghẽn hoàn toàn

Cận lâm sàng: Croup thường được chẩn đoán về mặt lâm sàng mà khôngcần phải chụp X-quang cổ Phim chụp cổ thẳng có thể phát hiện dấu hiệu hẹpdưới thanh môn điển hình (dấu hiệu “nóc nhà thờ”) nhưng không đặc hiệu vàhình ảnh X-quang cũng không tương ứng với mức độ nặng trên lâm sàng Vìvậy, nên cân nhắc chụp X-quang khi lâm sàng không điển hình và sau khi đườngthở đã thông

1.3.4 Viêm khí quản do vi trùng

Viêm khí quản do vi trùng không thường gặp, nhưng sau khi có vaccineHib bệnh lý này lại có tỷ lệ cao hơn viêm nắp thanh quản trong nguyên nhân gâytắc nghẽn đường thở ở trẻ em thành thị Tình trạng này xảy ra ở mọi lứa tuổi.Tác nhân thường gặp là Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,Streptococci và Neisseria species

Viêm khí quản do vi trùng thường sau một tình trạng nhiễm trùng hô hấptrên trước đó 2 -3 ngày, trẻ mệt nhanh với sốt cao, thở nhanh, ho do nhiều dịchtiết đường hô hấp, đau sau xương ức, khàn giọng và xuất hiện thở rít, nhưng trẻkhông có biểu hiện nuốt khó hoặc chảy nước mũi Thanh quản, khí quản, phếquản có thể trở nên tắc nghẽn cấp tính do những mảnh vỡ mụn mủ và do viêmnhiễm có màng giả bám chặt che phủ lên niêm mạc khí quản

Khi nội soi khí quản, nắp thanh quản và cấu trúc trên thanh môn sẽ bìnhthường, mặc dù có thể thấy chảy dịch giữa khe dây thanh môn Nội soi phế quản

nên thực hiện để lấy bỏ những mảnh vụn mủ của khí quản trước khi đặt nội khíquản Hẹp khí quản là một biến chứng sau này của bệnh.

1.4 Cận lâm sàng

1.4.1 Công thức máu: Xác định số lượng và thành phần bạch cầu

Trong các nguyên nhân của thở rít do viêm đường hô hấp dưới, nhữngnguyên nhân do vius thường có số lượng bạch cầu (SLBC) bình thường hoặctăng nhẹ với bạch cầu lympho chiếm ưu thế Những trường hợp do vi khuẩnhoặc có tình trạng bội nhiễm thì số lượng bạch cầu tăng với bạch cầu đa nhântrung tính (BCĐNTT) chiếm ưu thế

1.4.2 Protein C phản ứng ( C- Reactive Protein: CRP)

CRP là một protein viêm cấp được sử dụng nhiều trong lâm sàng bởi nógia tăng rất sớm, rất mạnh trong nhiễm khuẩn cấp tính, không bị ảnh hưởng bởisuy giảm miễn dịch và giảm nhanh khi phản ứng viêm thoái lui Khi có kíchthích viêm, CRP tăng mạnh, thường bắt đầu trong vòng 4-6 giờ

Nồng độ CRP đạt cao nhất vào khoảng 2-3 ngày sau khi có các kích thíchviêm cấp Nếu nguyên nhân gây viêm còn tồn tại thì CRP luôn ở mức cao.Ngược lại, khi điều trị nguyên nhân gây viêm có hiệu quả thì CRP giảm nhanhsau khoảng 5 giờ

Đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của CRP để phân biệt giữa nhiễm virus

và vi khuẩn nhưng hiện vẫn chưa có con số cụ thể Trong các bệnh nhiễm trùng

do vi khuẩn CRP thường tăng cao, ngược lại trong nhiễm virus CRP thườngkhông tăng hoặc tăng nhẹ Korppi-M và Kroger-L trong một nghiên cứu về sửdụng CRP để phân biệt giữa nhiễm khuẩn hô hấp dưới do virus và vi khuẩn đãnhận thấy CRP ≥ 20 mg/l khá tin cậy để chẩn đoán nguyên nhân do vi khuẩnnhưng CRP ≥ 40 mg/l cho phép chẩn đoán chắc chắn nhất [29]

1.4.3 Phim X-quang cổ thẳng, nghiêng [23]

- Trên phim thẳng cho thấy hình ảnh cổ điển là “dấu nóc nhà thờ” trongcroup

- Trên phim nghiêng có dấu hiệu “ngón tay cái” đặc trưng trong viêm nắpthanh quản cấp.

Ngoài ra, còn có thể thấy hình ảnh của bệnh viêm đường hô hấp dưới nhưhình ảnh phế quản-phế viêm, hình ảnh phế viêm thuỳ…

1.5 Phân độ khó thở thanh quản và điều trị: [5], [8], [17]

1.5.1 Phân độ khó thở thanh quản:

Khi tiếp cận bệnh nhân thở rít, đầu tiên phải đánh giá mức độ khó thởthanh quản, tùy mức độ khó thở thanh quản sẽ có hướng xử trí thích hợp

Định nghĩa khó thở thanh quản: là khó thở thì hít vào do hẹp đường hôhấp từ thanh thiệt đến khí quản Khó thở thanh quản là biểu hiện cơ bản của khóthở thì hít vào

- Độ I: Chỉ khàn tiếng, thở rít khi khóc

- Độ II:

Độ IIA: Thở rít khi nằm yên

Độ IIB: Triệu chứng độ IIA kèm khó thở nhanh, rút lõm lồng ngực

- Độ III: Triệu chứng độ IIB kèm kích thích, vật vã, tím tái

1.5.2 Điều trị: [32]

- Xử trí cấp cứu đường thở: Khi thở rít có dấu hiệu tắc nghẽn nặng, suy hôhấp cần đảm bảo thông đường thở ngay lập tức bằng cách hút đàm nhớt, thủthuật nâng hàm ấn cằm, đặt nội khí quản, mở khí quản, thở oxy, khí dung Tránh

cố gắng khám bằng đè lưỡi, gây khóc hay vùng vẫy vì sẽ làm gia tăng sự gắngsức và có thể khiến đường hô hấp tắc nghẽn hoàn toàn

- Điều trị bệnh nền: Tùy nguyên nhân của thở rít để có biện pháp điều trịthích hợp Một số trường hợp chỉ cần điều trị triệu chứng

 Chỉ điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm ho.

 Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà và dấu hiệu nặng cần đi táikhám

+ Độ IIA:

 Có thể điều trị ngoại trú nhưng phải theo dõi sát

 Cho Dexamethasone 0,15mg/kg hoặc Prednisolone 1mg/kg/ngày.+ Độ IIB và độ III:

 Giữ yên tĩnh

 Thở Oxy sao cho SaO2 92 - 96 %

 Khí dung Adrenaline 10/00 2- 5 ml (trẻ dưới 4 tuổi 2ml), có thể lặplại sau 30 phút

 Dexamethasone 0,15 – 0,6 mg/kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch một lần,

có thể lặp lại 6 – 12 giờ nếu cần

 Kháng sinh

 Hội chẩn chuyên khoa Tai mũi họng

 Đặt nội khí quản khi: tím tái, vật vã, mệt lả, cơn ngưng thở, mạch

>150 lần/phút, PCO2 tăng, thất bại điều trị nội khoa Ưu tiên đặt nội khí quảnhơn khai khí quản

1.6 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về thở rít

1.6.1 Trong nước

- Từ Thị Mai Linh (2007) [17], nghiên cứu về nguyên nhân thở rít ở trẻ từ

2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2006 – 2007, nhận thấy:nguyên nhân hàng đầu của thở rít là viêm thanh khí phế quản (59%), đỉnh nhậpviện của thở rít là 1 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2/1, triệu chứng thường gặp nhất làkhàn giọng (83%) và ho ông ổng (81%)

1.6.2 Ngoài nước:

-Theo L D Holinger năm 1980 [30], nguyên nhân của thở rít có 81,3% là

do bất thường bẩm sinh thanh khí phế quản, nguyên nhân do nhiễm trùng chiếm

tỷ lệ 5,5%, chấn thương 5,5%, nguyên nhân khác 6,8%, không xác định 0,9%

- Nghiên cứu của tác giả S D John năm 1992 [31] về nguyên nhân củathở rít cho thấy viêm thanh khí phế quản chiếm tỷ lệ 35%, viêm nắp thanh môn6,8%, hẹp khí quản 2,9% và các nguyên nhân khác

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi nhập viện vớichẩn đoán viêm đường hô hấp dưới có thở rít tại phòng Nhi Hô hấp và Nhi Cấpcứu, Khoa Nhi, Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 10 năm 2011 đến tháng 3năm 2012

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Dị tật bẩm sinh: mềm sụn thanh quản, bệnh vòng mạch

- Dị vật thanh quản: thở rít xuất hiện đột ngột kèm hội chứng xâm nhập

- Thần kinh: liệt dây thanh

- Dị ứng: Thở rít do nguyên nhân dị ứng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả.

+ Các dấu hiệu sống: mạch, nhiệt độ, nhịp thở.

+ Các triệu chứng của cơ quan hô hấp

+ Phân độ khó thở thanh quản

- Cận lâm sàng:

+ Công thức máu: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính vàbạch cầu lympho

+ CRP

2.2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá các dấu hiệu lâm sàng

-Tuổi của trẻ được tính theo tháng Cách tính tuổi: Kể từ khi mới sinh tới

trước ngày tròn tháng (từ 1 ngày-29 ngày) được gọi là 1 tháng Kể từ ngày tròn 1tháng đến trước ngày tròn 2 tháng ( tức 30-59 ngày) được gọi là tháng thứ 2 vàtương tự [9]

-Giới của trẻ ghi nhận là nam hay nữ

-Địa bàn cư trú: nếu trẻ sống tại các thành phố, thị xã, thị trấn thì xếp vàonhóm thành thị, còn trẻ sống ở các huyện thì xếp vào nhóm nông thôn

-Thời điểm nhập viện được bắt đầu tính từ thời điểm trẻ có dấu hiệu đầutiên của đợt bệnh

- Tình hình điều trị trước khi nhập viện: ghi nhận là có nếu trẻ được điềutrị bằng thuốc tây do người nhà tự mua hoặc mua theo đơn khi đi khám tư hoặcđiều trị ở các cơ sở y tế khác trước khi nhập viện

-Đánh giá toàn trạng: [3]

+ Nhìn trẻ tỉnh táo hay vật vã, kích thích, li bì khó đánh thức: Đứa trẻ gọi

là ngủ li bì khó đánh thức là đứa trẻ có thể ngủ lại ngay khi bà mẹ lay dậy hoặcvỗ tay mạnh hoặc thay quần áo, tã lót cho trẻ

+ Trẻ có co giật trong lần bệnh này không

+ Trẻ có nôn tất cả mọi thứ không: Một trẻ được gọi là nôn tất cả mọi thứkhi trẻ không thể giữ lại bất cứ thứ gì đã ăn hoặc uống

+Trẻ uống hoặc bú được không: Một trẻ được gọi là không uống hoặc bỏ

bú khi trẻ không thể mút hoặc uống được khi cho uống hoặc bú mẹ

- Màu sắc da, niêm mạc: Nhìn màu sắc da và kết mạc mắt của trẻ có màuhồng hay trắng nhợt, xem trẻ có tím hay không, vị trí: tím môi, đầu chi hay tímtoàn thân

- Lấy nhiệt độ: dùng nhiệt kế thủy ngân có vạch phân độ tương ứng 0,10C,đọc kết quả sau 5 phút Gọi là sốt khi có nhiệt độ nách ≥ 37,50C [2], [3], [4],[28]

Phân loại sốt theo mức thân nhiệt: Sốt nhẹ: 37,5- < 380C, Sốt vừa: 38- <

39 0C, Sốt cao: 39- < 410C, Sốt rất cao: ≥ 410C [2]

- Đếm tần số thở: Dùng đồng hồ đeo tay có kim giây đếm tần số thở trọntrong 1 phút, nếu tần số thở gần ranh giới của ngưỡng thở nhanh và bình thườngthì phải đếm lại lần hai và lấy kết quả lần hai Để trẻ nằm yên không khóc,không đếm khi trẻ đang bú, không cần vén áo trẻ lên vì trẻ sẽ khóc, chỉ cần quansát di động ngực - bụng để đếm tần số thở, tay đeo đồng hồ để gần ngực trẻ đểvừa quan sát đồng hồ vừa quan sát di động ngực-bụng [6]

Theo IMCI, tần số thở được xem là nhanh khi:

- Tìm và nghe tiếng thở rít: Thở rít là tiếng thở thô ráp khi trẻ hít vào, đểtìm và nghe tiếng thở rít, trẻ phải nằm yên, ghé tai đến gần miệng trẻ đồng thờimắt nhìn vào bụng trẻ để xác định thì thở vào và lắng nghe tiếng thở thô ráp.

- Tìm dấu hiệu rút lõm lồng ngực: Rút lõm lồng ngực là sự lõm vào củaphần dưới lồng ngực (1/3 dưới) khi trẻ hít vào Xác định dấu hiệu rút lõm lồngngực khi trẻ nằm yên, không quấy khóc Nếu nghi ngờ không biết dấu này cóhay không thì phải quan sát lại ở góc độ khác, đảm bảo có đủ ánh sáng để pháthiện một cách chính xác Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị khi có thường xuyên

và nhìn rõ Nếu chỉ thấy rõ khi trẻ quấy khóc hoặc khi cố gắng bú mà khôngthấy rõ khi ở trạng thái nghỉ thì không xem đó là rút lõm lồng ngực

- Tìm dấu hiệu co kéo hõm trên xương ức và các khoảng gian sườn

- Ghi nhận dấu hiệu viêm long hô hấp trên: ho, sốt, chảy mũi nước

- Ghi nhận triệu chứng khàn tiếng, ho: ho khan, ho ông ổng

- Khám phổi: nghe và đánh giá rì rào phế nang, tìm các ran phế quản hoặcphế nang: ran rít, ran ngáy, ran ẩm to, vừa, nhỏ hạt

2.2.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả cận lâm sàng

- Làm công thức máu xác định số lượng bạch cầu có trong 1 mm3 máu và

tỷ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu lympho Sự thay đổi bạchcầu theo tuổi như sau:

Bảng 2.1 Giá trị bạch cầu bình thường theo tuổi (theo giáo trình Nhi

khoa Đại học Y Hà Nội) [16]

Biểu đồ 2.1 Tỷ lệ bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho phân bố theo

tuổi( theo giáo trình Nhi khoa Trường Đại học Y Dược Huế)

- Xét nghiệm CRP:

Xét nghiệm CRP được thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh viện Trung ươngHuế bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục trên máy đo tự động HITACHI củaNhật Bản, giá trị bình thường là 0-8 mg/l

2.2.2.4 Các bước thực hiện

Bước 1: Lập phiếu nghiên cứu

Bước 2: Chọn bệnh nhi tại khoa Nhi hô hấp và Nhi cấp cứu Bệnh viện

Trung ương Huế phù hợp với tiêu chuẩn rồi khám lâm sàng, điền các dữ liệu thuđược vào phiếu

Bước 3: Ghi nhận các kết quả cận lâm sàng

Bước 4: Xử lý số liệu, viết báo cáo.

2.2.3 Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học với phần mềm

-Nếu (df): bác bỏ giả thiết Ho, nghĩa là sự chênh lệch giữa các

tỷ lệ thật sự có ý nghĩa về phương diện thống kê (p < 0,05)

-Nếu (df): chấp nhận giả thiết Ho, nghĩa là sự chênh lệch giữacác tỷ lệ không thật sự có ý nghĩa về phương diện thống kê (p> 0,05).

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 01/10/2011 đến 31/03/2012, trong 719 trẻ bị viêm đường hô hấp dướinhập viện tại Phòng Hô hấp và Cấp cứu khoa Nhi - Bệnh viện Trung ương Huế

có 51 trẻ có triệu chứng thở rít, chiếm 7,1 %

3.1 Các nguyên nhân của thở rít ở trẻ bị viêm đường hô hấp dưới

Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân của thở rít ở nhóm nghiên cứu

Nguyên nhân hàng đầu của thở rít là viêm thanh khí phế quản cấp(66,67%), tiếp đến là viêm thanh quản cấp (27,45%), viêm nắp thanh quản cấpchỉ chiếm 5,88%, chưa ghi nhận được các nguyên nhân khác

3.2 Đặc điểm lâm sàng của một số nguyên nhân của thở rít ở trẻ bị viêm đường hô hấp dưới

3.2.1 Đặc điểm dịch tễ học

3.2.1.1 Giới

Trong 51 trường hợp thì có 40 nam và 11 nữ, tỷ lệ nam/nữ: 3,6/1

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu theo các nguyên nhân

Trẻ nam vào viện nhiều hơn trẻ nữ: 3 trẻ bị viêm nắp thanh quản cấp đều

là nam, tỷ lệ nam/nữ trong viêm thanh quản cấp là 2,5/1 và trong viêm thanh khíphế quản cấp là 3,9/1

3.2.1.2 Địa bàn cư trú

Nông thôn:33/51, Thành thị:18/51 Tỷ lệ nông thôn/thành thị: 1,8/1

Biểu đồ 3.3 Địa bàn cư trú của nhóm nghiên cứu theo các nguyên nhân

Số trẻ ở nông thôn nhập viện vì viêm thanh khí phế quản cấp nhiều gấp 3lần, viêm nắp thanh quản cấp nhiều gấp 2 lần số trẻ ở thành thị, nhưng lại gầntương đương nhau trong nhóm viêm thanh quản cấp (1,3/1)

VTQC n2=14

VTKPQC n3=34

thanh quản cấp gặp nhiều ở trẻ từ 2-36 tháng còn viêm nắp thanh quản cấp gặp ởmọi lứa tuổi

Tuổi trung bình mắc bệnh của viêm nắp thanh quản cấp cao hơn hainguyên nhân còn lại, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê(p>0,05)

3.2.1.4 Thời điểm vào viện trong năm

Biểu đồ 3.4 Thời điểm vào viện trong năm

của nhóm bệnh nghiên cứu

Các trẻ trong nhóm nghiên cứu vào viện rải rác trong các tháng nghiêncứu Cao nhất ở tháng 1 (25,6%), thấp nhất vào tháng 10 (9,8%)

VTQC n2=14

VTKPQC n3=34

Đa số trẻ VNTQC và VTKPQC vào viện vì khó thở ( 100% và 76,5%)

Lý do sốt gặp nhiều trong VNTQC (66,7%), nhưng trong VTQC và VTKPQCchỉ gặp trong một nửa số trường hợp Tuy nhiên, những khác biệt vừa nêu không

có ý nghĩa về phương diện thống kê (p>0,05) Khàn giọng cũng là lý do vàoviện của khoảng 1/3 trường hợp VTQC và VTKPQC

3.2.2.2 Giai đoạn khởi phát

- Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện

Bảng 3.3 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện

của nhóm bệnh nghiên cứu

Thời gian

(ngày)

VNTQC n1=3

VTQC n2=14

VTKPQC n3=34