ĐặC điểm DịCH tễ học BệNH LồNG RUộT ở TRẻ EM dưới 2 TUổI tại BệNH VIệN TRẻ EM hải PHòNG và BệNH VIệN TRUNG ƯƠNG HUế, 2013 2015

Một số trường hợp lồng ruột sẽ tự khỏi nhưng hầuhết các ca cần phải nhập viện và tháo lồng ruột bằng siêu âm dẫn đường thủy tĩnhhoặc tiểu phẫu.. Dựatrên những nhận thức về lồng ruột và k

NGUYỄN THU HƯƠNG

§ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC BÖNH LåNG RUéT ë TRÎ EM D¦íI 2 TUæI T¹I BÖNH VIÖN TRÎ EM H¶I PHßNG Vµ BÖNH VIÖN

TRUNG ¦¥NG HUÕ, 2013-2015

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015

NGUYỄN THU HƯƠNG

§ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC BÖNH LåNG RUéT ë TRÎ EM D¦íI 2 TUæI T¹I BÖNH VIÖN TRÎ EM H¶I PHßNG Vµ BÖNH VIÖN

TRUNG ¦¥NG HUÕ, 2013-2015

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: 60720301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS NGUYỄN VÂN TRANG

2 TS NGUYỄN NGỌC ANH

HÀ NỘI – 2015

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh lồng ruột trên thế giới 3

1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 4

1.3 Bệnh lồng ruột 4

1.3.1 Giải phẫu bệnh lý 4

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng 5

2.3.3 Chẩn đoán 7

2.3.4 Điều trị 7

1.4 Lồng ruột ở trẻ lớn 8

1.4.1 Nguyên nhân 9

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng 9

1.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 9

1.4.4 Chẩn đoán 9

1.4.5 Điều trị 10

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11

2.1 Địa điểm và thiết kế nghiên cứu 11

2.2 Đối tượng nghiên cứu 11

2.3 Cỡ mẫu 12

2.4 Tổ chức thực hiện 12

2.4.1 Thu thập thông tin 12

2.4.2 Nhập và phân tích dữ liệu 14

2.5 Khống chế sai số 14

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 14

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 15

3.1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học của bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013-2015 15

3.3 Mô tả một số yếu tố nguy cơ của bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013-2015 19

3.3.1 Tuổi của mẹ ảnh hưởng đến bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013-2015 19

3.3.2 Trình độ học vấn của mẹ ảnh hưởng đến bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013 - 2015 .20

3.3.3 Mức sống của mẹ ảnh hưởng đến bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013 - 2015 21

3.3.4 Số liều vắc xin phòng tiêu chảy do rotavirus đã sử dụng đối với trẻ mắc lồng ruột 22

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 23

4.1 Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học của bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013-2015 23

4.2 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị của bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013-2015 23

4.3 Bàn luận về một số yếu tố nguy cơ của bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013-2015 23

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 24

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 24

KẾ HOẠCH TÀI CHÍNH 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Phân bố theo giới 16

Bảng 3.3 Phân bố theo địa dư 16

Bảng 3.4 Phân bố theo tháng trong năm 16

Bảng 3.5 Biểu hiện lâm sàng ở trẻ mắc lồng ruột 17

Bảng 3.6 Điều trị bằng kháng sinh 17

Bảng 3.7 Vị trí khối lồng trên siêu âm 17

Bảng 3.8 Phương pháp điều trị 18

Bảng 3.9 Phương pháp điều trị 18

Bảng 3.10 Biến chứng 18

Bảng 3.11 Kết quả điều trị 19

Bảng 3.12 Tuổi của mẹ ảnh hưởng đến bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013-2015 19

Bảng 3.13 Trình độ học vấn của mẹ ảnh hưởng đến bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013 - 2015 20

Bảng 3.14 Mức sống của mẹ ảnh hưởng đến bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013 - 2015 21 Bảng 3.15 Số liều vắc xin phòng tiêu chảy do rotavirus đã sử dụng đối với trẻ mắc lồng ruột 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lồng ruột là trạng thái bệnh lý, khi một đoạn ruột chui vào lòng của mộtđoạn ruột kế cận, hậu quả có thể dẫn đến tắc nghẽn, tổn thương mạch máu, hoại tửruột và gây tử vong nếu không điều trị kịp thời Khoảng 2/3 trường hợp lồng ruộtxuất hiện ở trẻ dưới 1 tuổi trong đó độ tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là 3 đến 6 tháng.Chẩn đoán được thực hiện nhờ thụt khí hoặc dung dịch, siêu âm vùng bụng, phẫuthuật hoặc khám nghiệm tử thi Một số trường hợp lồng ruột sẽ tự khỏi nhưng hầuhết các ca cần phải nhập viện và tháo lồng ruột bằng siêu âm dẫn đường thủy tĩnhhoặc tiểu phẫu

Từ thập kỷ 50, các nghiên cứu đã quan tâm tìm hiểu nguyên nhân gây bệnhlồng ruột, đặc biệt là các tác nhân truyền nhiễm bên cạnh các nguyên nhân sinh lýkhác ở trẻ Trong số các tác nhân (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng) có mặt trong mẫuphân của trẻ mắc bệnh, virus có tần xuất phát hiện cao (60-80%) [1] Việc sử dụngvắc xin uống phòng rotavirus đầu tiên Rotashield (Wyeth-Lederle) làm giảm nguy

cơ viêm dạ dàyruột cấp đáng kể.Tuy nhiên mối liên quan không mong muốn giữavắc xin Rotashield và lồng ruột này dẫn đến việc thu hồi vắc xin, đồng thời đã trìhoãn những nỗ lực của ngành y tế trong việc giảm bớt gánh nặng bệnh tật dorotavirus gây ra trên toàn thế giới Hai vắc xin Rotarix (GlaxoSmithKline) vàRotaTeq (Merck & Co) đang được sử dụng hiện nay đã được đánh giá nguy cơ gâylồng ruột trước khi được chấp nhận bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Tuy nhiênnhững nghiên cứu gần đây từ Mỹ, Úc, Brazil, và Mexico cho thấy nguy cơ mắc lồngruột tăng từ 1 tới 5 lần sau khi chủng ngừa với vắc xin Rotarix và RotaTeq [2-5].Không có thông tin có liên quan đến nguy cơ lồng ruột cho Rotavin-M1, một vắc-xin rotavirus được cấp phép ở Việt Nam

Hiện nay ở Việt Nam, các số liệu về nhập viện liên quan đến lồng ruột mớichỉ có ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh mà chưa được thu thập trên vùng địa lýrộng hơn Hơn nữa, tác động của việc sử dụng vắc xin phòng rotavirus đến sức khỏecộng đồng ở Việt Nam là rất lớn vì ở nước ta, khoảng 55% số ca nhập viện ở trẻ emliên quan đến nhiễm rotavirus, với ước tính hàng năm có khoảng 5.300-6.800

trường hợp tử vong liên quan đến rotavirus ở trẻ em <5 tuổi [6, 7] Một nghiên cứuđánh giá toàn diện (đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và tác nhân gây bệnh)

về bệnh lồng ruột sẽ rất hữu ích cho ngành y tế và Chính phủ Việt Nam trong việcđưa ra quyết định về việc sử dụng vắc xin Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này vớimục tiêu sau:

Mục tiêu chung:

Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của các ca nhập viện do lồng ruột ở trẻ dưới

2 tuổi ở thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013-2015 nhằmtạo số liệu nền trước khi vắc xin phòng rotavirus được đưa vào sử dụng trongchương trình Tiêm chủng mở rộng ở nước ta

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh lồng ruột trên thế giới

Lồng ruột là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em.Lồngruột có thể gặp bất cứ ở lứa tuổi nào, nhưng gặp nhiều nhất là ở lứa tuổi từ 4-9tháng Theo các tài liệu thống kê nước ngoài cho thấy 65% bệnh nhân mắc lồng ruột

ở độ tuổi dưới 12 tháng tuổi, ở Việt Nam, con số này lên đến 95-97% Lồng ruộtgặp ở bé trai nhiều hơn bé gái (tỷ lệ 2/1 đến 3/1) Bệnh xuất hiện quanh năm nhưngnhiều nhất là mùa đông xuân, mùa có tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao Hiệnnay, nguyên nhân gây lồng ruột cấp tính ở trẻ em vẫn chưa được sáng tỏ Một số tácgiả cho rằng viêm hạch của mạc treo có vai trò trong cơ chế của lồng ruột ở trẻ còn

bú van Bauhin nhô vào trong lòng đại tràng, các nang bạch huyết phong phú, nhất là

ở con trai Các nang bạch huyết này khi viêm sưng nên sẽ cản trở nhu động của ruộtnon đang tăng lên do hạch bạch huyết bị viêm Viêm hạch bạch huyết mạc treo cóliên quan tới nhiễm siêu vi trùng Mùa xảy ra lồng ruột trùng với thời gian có tỷ lệnhiễm trùng đường hô hấp cao nhất

Năm 1999, thế hệ vắc xin uống phòng rotavirus đầu tiên Rotashield Lederle) bị thu hồi khỏi thị trường Mỹ do nguy cơ lồng ruột gia tăng đáng kể saukhi sử dụng Người ta ước tính cứ 10.000 trường hợp sử dụng vắc xin xuất hiện 1trường hợp bị lồng ruột (tỉ lệ này dao động từ 1/5.000 đến 1/12.000); nguy cơ caonhất (> 30 lần) xảy ra sau 3-7 ngày sau liều uống đầu tiên của vắc xin [8, 9] Dựatrên những nhận thức về lồng ruột và kết quả của các thử nghiệm tiền lâm sàng, cả 2vắc xin Rotarix (GlaxoSmithKline) và RotaTeq (Merck & Co) đã được đánh giá vềnguy cơ gây lồng ruột trước khi được chấp nhận bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).Đối với RotaTeq, nghiên cứu được tiến hành sau 42 ngày sau liều 1, đối với Rotarixnghiên cứu được tiến hành sau 30 ngày sau liều 1 Mỗi nghiên cứu đều được thựchiện trên 60.000 trẻ sơ sinh và đã xác định không có mối liên quan giữa vắc xin với

(Wyeth-nguy cơ mắc lồng ruột [10, 11] Sau khi RotaTeq được sử dụng ở Mỹ vào năm

2006, nghiên cứu về tính an toàn của vắc xin sau khi được cấp giấy phép cho thấykhông có nguy cơ gia tăng lồng ruột sau khi sử dụng vắc xin [12] Tuy nhiên nhữngnghiên cứu gần đây từ Mỹ, Úc, Brazil, và Mexico cho thấy nguy cơ mắc lồng ruộttăng từ 1 tới 5 lần sau khi chủng ngừa với vắc xin Rotarix và RotaTeq [2-5] Nguy

cơ này thấp hơn 5-10 lần so với Rotashield Nguyên nhân sinh lý đằng sau mối liênquan giữa vắc xin phòng rotavirus và bệnh lồng ruột vẫn chưa được sáng tỏ, vàchúng ta cũng không thể biết liệu có mối liên quan tương tự khi sử dụng vắc xin nàycho trẻ ở những nước có thu nhập thấp hay không?

1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Ở hầu hết các quốc gia, ước tính tỷ lệ lồng ruột đáng tin cậy không có sẵn vàcác định nghĩa khác nhau về lồng ruột làm cho sự so sánh giữa các nghiên cứu gặpkhó khăn Ở Việt Nam, các nghiên cứu trước đây được thực hiện ở Hà Nội và thànhphố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc lồng ruột cao hơn khoảng 4-6 lần so với hầuhết các khu vực khác trên thế giới [13, 14] Tác động của việc sử dụng vắc xinphòng tiêu chảy do rotavirus đối với sức khỏe cộng đồng là rất cao ở Việt Nam do

tỷ lệ mắc tiêu chảy cao Đến nay, không có thông tin có liên quan đến nguy cơ lồngruột cho Rotavin-M1, một vắc-xin rotavirus được cấp phép ở Việt Nam Do đó,nghiên cứu đánh giá dịch tễ học bệnh lồng ruột sẽ cung cấp thông tin và bằng chứngcho các cơ quan chăm sóc sức khỏe cộng đồng và cho chính phủ Việt Nam trongviệc quyết định sử dụng vắc xin

1.3 Bệnh lồng ruột

1.3.1 Giải phẫu bệnh lý

Khối lồng bao gồm: ống ngoài (ruột “tiếp nhận” ), ống giữa, ống trong (ruột

bị lồng), đầu khối lồng (điểm xuống thấp nhất của đoạn ruột bị lồng), cổ khối lồng(nơi xuất phát của lồng ruột) Mạc treo ruột cùng với mạch máu bị cuốn vào tronglòng đoạn ruột dưới, bị thắt nghẹt lại ở cổ khối lồng Do tĩnh mạch bị chèn ép làmcho xuất hiện phù nề, hậu quả là các mạch máu càng bị chèn ép nặng hơn Niêmmạc của đoạn ruột bị lồng nhanh chóng bị thương tổn và xuất hiện chảy máu.Nếu

điều trị không kịp thời khối lồng sẽ bị hoại tử (2,5% hoại tử trước 48 giờ và 82%hoại tử sau 72 giờ).

Các hình thái giải phẫu của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi đầu củalồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào Dựa vào hình thái giải phẫu, khối lồng đượcphân thành:

Lồng ruột hồi-đại tràng: Điểm khởi đầu là đoạn cuối của hồi tràng, sau đóhồi tràng chui vào đại tràng nhiều hoặc ít, tuỳ trường hợp theo hướng về phía hậumôn Van Bauhin vẫn ở nguyên tại chỗ (lồng ruột xuyên qua van), hoặc tạo nên đầucủa khối lồng (lồng ruột hồi-manh tràng, hoặc hồi-manh tràng)

Lồng ruột hồi- hồi tràng đơn thuần: Rờt ít gặp trừ khi có nguyên nhân thực thể.Lồng ruột thừa vào manh tràng: Cực kỳ hiếm gặp

Lồng ruột phức tạp là sự kết hợp của các thể đã nêu lên

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng

1.3.2.1 Triệu chứng cơ năng

Đau bụng: Đau bụng là biểu hiện nổi bật nhất, thể hiện điển hình là: Cơn đaubụng đột ngột, dữ dội, trẻ ưỡn người, xoắn vặn, ban đêm cơn đau đánh thức trẻ dậy,trong khi ban ngày làm trẻ phải ngừng mọi hoạt động bình thường (bỏ chơi, bỏ bú),cơn đau mất đi đột ngột cũng như lúc xuất hiện, mỗi cơn đau kéo dài 5-15 phút Saucơn đau trẻ có thể lại tiếp tục bú hoặc chơi nhưng các triệu chứng lại tái diễn saugiây lát

Nôn ra thức ăn: Xuất hiện từ cơn đau đầu tiên ở hầu hết trẻ nhỏ, nôn ra dịchxanh hoặc vàng xuất hiện ở giai đoạn muộn

Đi đại tiện ra máu (chiếm 95%): đây là dấu hiệu thường ở giai đoạn muộn, vìvậy không nên chờ đợi để xác nhận chẩn đoán Đi đại tiện ra máu xuất hiện có thểngay từ cơn đau đầu tiên (thường là lồng chặt, khó tháo) hoặc có thể xuất hiện muộnsau 24 giờ Đa số các trường hợp máu lẫn chất nhầy, có thể đỏ hoặc nâu và cũng cóthể có vài giọt máu tươi chảy ra hậu môn Trong nhiều trường hợp máu chỉ đượcphát hiện khi thăm trực tràng bằng ngón tay

Đại đa số các trường hợp lồng ruột có bí trung đại tiện (vì khối lồng gây tắchoàn toàn).Tuy nhiên đôi khi ruột không tắc hoàn toàn bệnh nhân vẫn tiếp tục đạitiện được Đây là tình huống dễ làm cho chẩn đoán nhầm, nhất là có đến 7% sốbệnh nhân bị ỉa chảy sau khi lồng ruột xuất hiện.

1.3.2.2 Triệu chứng thực thể

Sờ thấy khối lồng: Lúc bệnh nhân dịu cơn đau, bụng thường mềm, sờ thấykhối lồng thành một khối dài, di động, chắc mặt nhẵn, đau khi ấn, nằm dọc theo vịtrí của khung đại tràng Không phải bất cứ trường hợp nào cũng sờ thấy khối lồng:

Do khối lồng nằm núp dưới bờ sườn phải, góc gan hoặc khi khối lồng xuống thấphơn nhưng bụng lại căng chướng do tắc ruột đến muộn Tỷ lệ sờ thấy khối lồng từ85-95% các trường hợp

Thăm trực tràng bằng ngón tay thấy có máu dính theo găng biểu hiện củaxuất huyết ruột Như lời của Mondor “nếu là lồng ruột cố tìm sẽ thấy máu ởphân”.Nhiều bệnh nhân đến muộn có thể sờ thấy đầu của khối lồng khi thăm trựctràng, có thể kết hợp sờ nắn bụng và thăm trực tràng để xác định khối lồng

1.3.2.3 Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân thường mệt lả, ít hoạt động.Nhiệt độ có thể tăng cao

1.3.2.4 Triệu chứng X.quang: Chụp bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong

chẩn đoán, chỉ cho thấy một số dấu hiệu gợi ý:

Một vùng cản quang dưới gan hoặc thượng vị tuơng ứng với vị trí khối lồng.Không có hơi ở hố chậu phải do manh tràng đã di chuyển

Các biểu hiện của tắc ruột: Mức nước, mức hơi, điển hình khi bệnh nhânđến muộn

Chụp X quang bụng không chuẩn bị cũng cho phép xác định có liềm hơi haykhông (ruột đã thủng hoặc chưa) giúp ích cho chỉ định điều trị.Chụp bụng bao giờcũng có các hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột

1.3.2.4 Triệu chứng siêu âm

Từ hơn 10 năm nay, siêu âm đã được sử dụng để chẩn đoán lồng ruột Khi cắtngang khối lồng tạo nên một hình ảnh có đường kính trên 3 cm với vùng trung tâmtăng âm và vùng ngoại vi giảm âm Khi cắt dọc khối lồng có hình ảnh của một bánh

Sandwich.Siêu âm nên được sử dụng để chẩn đoán thay chụp đại tràng khi các biểuhiện lâm sàng không điển hình hoặc dễ kiểm tra kết quả tháo lồng.Đối với các bác sỹ

có kinh nghiệm, siêu âm có thể cho kết quả chẩn đoán đúng 100% các trường hợp

2.3.3 Chẩn đoán

2.3.3.1 Chẩn đoán xác định: Trường hợp đến sớm dựa vào phương trình Fovro để

chẩn đoán:

Đau bụng dữ dội từng cơn- khối lồng- lồng ruột

Đau bụng dữ dội từng cơn- thăm trực tràng có máu = lồng ruột

Đau bụng dữ dội từng cơn- Hình ảnh x quang đặc hiệu + lồng ruột

2.3.3.2 Chẩn đoán phân biệt:

Viêm ruột thừa cấp, viêm dạ dày cấp

Lị cấp (trẻ còn bú ít bị)

Polip trực tràng, túi thừa Meckel, u nang túi mật

Phân biệt với các nguyên nhân đi ngoài ra máu khác

2.3.4 Điều trị

2.3.4.1 Tháo lồng bằng Baryt hoặc bằng khí

Ngày nay việc tháo lồng bằng khí đang được sử dụng phổ biến thay cho tháolồng bằng Baryt nếu không có chống chỉ định Ở Việt Nam tháo lồng bằng khí đượctiến hành 1964 và từ 1973 tác giả Ngô Đình Mạc đã nghiên cứu có hệ thống và toàndiện Tác giả đã sản xuất máy tháo lồng có van điều khiển áp lực nhằm đề phòngbiến chứng vỡ đại tràng trong khi tháo lồng

Tỷ lệ tháo lồng nếu bệnh nhân đến sớm trong 24 giờ đầu là 90% các trường hợp.Các tiêu chuẩn cho biết đã tháo lồng được:

X Quang:

Baryt hoặc khí ùa vào hồi tràng

Manh tràng và đại tràng lên trở lại vị trí bình thường

Lâm sàng:

Hết đau, hết nôn, ngủ yên, ỉa phân vàng

Cần phải cảnh giác với các trường hợp lồng kép hồi-hồi-đại tràng Tuy thuốccản quang hoặc khí đã sang ruột non nhưng lồng hồi-hồi tràng vẫn còn

2.3.4.2.Điều trị bằng phẫu thuật

Chỉ định: Khi lồng ruột có chống chỉ định tháo lồng bằng khí hoặc khi đãtháo lồng bằng khí không có kết qủa

Vô cảm: Với trẻ em tốt nhất là gây mê, gạc hở Ete-oxy Nếu tắc ruột non đếnmuộn nên gây mê nội khí quản

Đường rạch: Hợp lý nhất là rạch đường trắng giữa trên và dưới rốn để dễdàng kiểm tra xử lý cắt đoạn ruột khi cần

Kỹ thuật tháo lồng: Khi thấy khối lồng dùng tay nắn nhẹ nhàng từ dưới lêntrên, ngược chiều nhu động ruột, đẩy lùi dần khối lồng Nếu khó khăn nên đắphuyết thanh ấm hoặc phóng bế Novocain mạc treo ruột và chờ đợi Khi phải cắtđoạn ruột do đoạn ruột lồng bị hoại tử nên nối ruột ngay hay đưa ra ngoài hiện vẫnchưa có ý kiến thống nhất

Nếu ổ bụng không có biểu hiện viêm phúc mạc nặng, nên nối ruột ngay bằng

kỹ thuật nối tận-tận dùng chỉ liền kim, kim tròn loại 4/0 hoặc 5/0

Nếu ổ bụng có biểu hiện viêm phúc mạc nặng nên dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoàitheo phương pháp Mikulicz

Tử vong sau mổ lồng ruột giảm đáng kể cùng với thời gian.Nguyên nhân tửvong sau mổ chủ yếu là viêm phổi và sốt cao co giật

1.4 Lồng ruột ở trẻ lớn

Nếu lồng ruột ở trẻ còn bú là hình thái cấp tính, diễn biến rất nhanh thì tráilại lồng ruột ở trẻ lớn chủ yếu là hình thái bán cấp hoặc mãn tính, triệu chứng khôngđiển hình nên dễ chẩn đoán muộn

1.4.1 Nguyên nhân

Đa số lồng ruột ở trẻ lớn có nguyên nhân thực thể:

Manh tràng và một phần đại tràng phải di động

Pô líp hoặc u ruột non hoặc đại tràng

Sờ nắn thấy có khối lồng (tỷ lệ khoảng 89%)

Nói chung: Triệu chứng đau bụng và khối lồng xuất hiện từng đợt Bệnhnhân đau bụng có thể 1-2 ngày, sau lại hết đau, khối lồng biến mất

Sau những khoảng thời gian khác nhau, đau bụng và khối lồng lại tái xuấthiện.Ít khi bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột hoàn toàn

Cần chẩn đoán phân biệt với tắc ruột do giun- một bệnh phổ biến ở nước ta:(khối lồng khi sờ được thường nhẵn và nằm dọc khung đại tràng)

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thiết kế nghiên cứu

Tại Việt Nam, 2 bệnh viện tham gia trong nghiên cứu này bao gồm Bệnh

viện trẻ em Hải phòng và Bệnh viên Trung ương Huế

Nghiên cứu bao gồm nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu tiến cứu tại bệnh viện đốivới toàn bộ các ca lồng ruột ở trẻ dưới 2 tuổi nhập viện

Nghiên cứu hồi cứu sẽ sử dụng số liệu trẻ vào viện từ 1/1/2013 đến 1/1/2015của cả 2 bệnh viện tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu sẽ vẫn giám sát thường xuyên trẻ em nhập viện do lồngruột đồng thời cung cấp thông tin lâm sàng, phác đồ điều trị và kết quả điều trị chotrẻ bị lồng ruột đã từng điều trị ở bệnh viện Nghiên cứu tiến cứu sẽ cung cấp dữliệu đầy đủ hơn về biểu hiện lâm sàng, phác đồ và kết quả điều trị trẻ em mắc lồngruột tại bệnh viện Nghiên cứu tiến cứu sẽ tiến hành từ tháng 2/2015 đến hết tháng1/2016 ở cả 2 bệnh viện

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối với giám sát hồi cứu và tiến cứu, tất cả trẻ em dưới 2 tuổi được chẩnđoán mắc chứng lồng ruột tại thời điểm nhập viện hoặc bất kỳ thời điểm nào trongthời gian nằm viện đều đủ điều kiện tham gia nghiên cứu

Tiêu chí chẩn đoán lồng ruột theo phân loại Brighton cấp I :

- Tiêu chí phẫu thuật: Quan sát thấy xuất hiện búi lồng ruột khi phẫu thuậtvà/hoặc

- Tiêu chí chụp X-quang, siêu âm: Chứng minh sự lồng ruột khi có sự tràongược của khí hoặc dịch lỏng khi thông thụt hoặc xuất hiện một khối ở bụng khisiêu âm vùng bụng với các dấu hiệu điển hình (hình bia hoặc hình bánh Doughnutkhi siêu âm cắt ngang hay xuất hiện hình thận giả hoặc hình bánh sandwich khi siêu

âm cắt dọc), hình ảnh này mất đi sau khi sử dụng thủ thuật tháo lồng ruột bằnghơi/áp suất thủy tĩnh, và/hoặc

- Tiêu chí khám nghiệm tử thi: Xuất hiện hiện tượng lồng ruột khi khámnghiệm tử thi

Đối với nghiên cứu hồi cứu cán bộ y tế nhận biết các trường hợp lồng ruộtthông qua sổ ghi chép xuất/nhập viện, bệnh án và sổ phẫu thuật sau đó hoàn thànhphiếu bệnh án cho từng trường hợp (phụ lục 1) Nghiên cứu hồi cứu được khuyếnkhích giám sát dựa trên số liệu của ít nhất 2 năm trở lại đây, do đó các ca bệnh ở trẻdưới 2 tuổi nhập viện do lồng ruột từ 2/2013-1/2015 sẽ được sử dụng cho giám sáthồi cứu

Đối với nghiên cứu tiến cứu, cán bộ y tế nhận biết các trường hợp có nghilồng ruột nhập viện thông qua phòng khám, các ghi chép về phẫu thuật, các ghichép khi nhập viện, phối hợp chặt chẽ với các bác sĩ phẫu thuật nhi, các bác sĩ lâmsàng, các bác sỹ chụp X- quang và siêu âm (nếu có thể) Khi xác định được trẻ có thể

bị lồng ruột, cán bộ y tế sẽ xác định xem trẻ có đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn haykhông Nếu trẻ đáp ứng được các tiêu chuẩn lựa chọn, cán bộ y tế sẽ tiếp cận với bố mẹhoặc người giám hộ hợp pháp của trẻ tại bệnh viện để cung cấp cho họ thông tin vềnghiên cứu và mời tham gia nghiên cứu này (phụ lục 2) và đồng thời điền các thông tinlâm sàng và dịch tễ của ca bệnh vào phiếu điều tra (theo phụ lục 3)

2.3 Cỡ mẫu

Theo khảo sát ban đầu có khoảng 600 trường hợp lồng ruột ở trẻ dưới 2 tuổinhập viện hàng năm tại Bệnh Viện Trẻ em Hải phòng và 250 ca nhập viện tại BệnhViện Trung Ương Huế Do đó ước tính cỡ mẫu cho Bệnh viện trẻ em Hải phòng vàBệnh Viện Trung Ương Huế trong toàn bộ nghiên cứu tương ứng là 1800 và 750,dẫn đến tổng số trường hợp lồng ruột điều tra là 2550

2.4 Tổ chức thực hiện

2.4.1 Thu thập thông tin

Trong nghiên cứu hồi cứu, bệnh án gốc của trẻ dưới 2 tuổi nhập viện từ1/1/2013 đến 1/1/2015 do lồng ruột tại 2 bệnh viện sẽ được tra cứu lại, sử dụng mẫu

thu thập thông tin (phụ lục 1) Các thông tin trong mẫu thu thập thông tin không cótrong bệnh án gốc tại bệnh viện sẽ không đưa vào phân tích.

Trong nghiên cứu tiến cứu, cán bộ y tế thu thập thông tin trong phiếu điều tra(phụ lục 1)

Những dữ liệu sau đây sẽ được thu thập khi tiến hành giám sát lồng ruột hồi cứu:

 Các dấu hiệu để chẩn đoán lồng ruột

 Sự cần thiết phải phẫu thuật (So với phương pháp xử lý lồng ruột khác)

 Sự cần thiết phải cắt bỏ ruột

 Thông tin lâm sàng (ví dụ: vị trí lồng ruột, các biến chứng)

 Thời gian nằm viện (ngày)

 Xuất hiện (ví dụ: chuyển viện, sống, tử vong)

Những thông tin trong giám sát tiến cứu

 Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện

Phiếu điều tra bệnh án thuộc phần phụ lục 1 và 2

Từ các thông tin thu thập được, các đặc điểm dịch tễ học của các ca nhậpviện do lồng ruột ở trẻ dưới 2 tuổi được mô tả

Thông tin của trẻ nhập viện do lồng ruột (giám sát hồi cứu và giám sát tiếncứu) được chuyển sang dạng cơ sở dữ liệu Phân tích cơ sở dữ liệu để xác định cácyếu tố (độ tuổi, mùa, ) ảnh hưởng đến bệnh lồng ruột, xu hướng lồng ruột và tỷ lệ lồng

ruột ở trẻ dưới hai tuổi Xác định tỷ lệ các ca nhập viện liên quan đến lồng ruột cầnđiều trị phẫu thuật và tỷ lệ các ca nhập viện liên quan đến lồng ruột dẫn đến tử vong.

2.4.2 Nhập và phân tích dữ liệu

Thông tin sẽ được chuyển sang dạng cơ sở dữ liệu trong máy tính được bảomật bằng mật mã Các dữ liệu và kết quả không chứa bất kỳ thông tin cá nhân nàocủa bệnh nhân sẽ được công bố cho tất cả các tổ chức tham gia nghiên cứu Tỷ lệmắc và xu hướng lồng ruột sẽ được đánh giá bằng phần mềm Microsoft Excel hoặcSAS phiên bản 9.3.A Dữ liệu sẽ được tổng kết bằng phương pháp thống kê môtả.Phân tích so sánh các thông tin nhân khẩu học, bệnh học sử dụng chi bìnhphương hoặc Fisher exact

2.5 Khống chế sai số

Khống chế sai số về thông tin bệnh án: Thực hiện đối chiếu kiểm tra ngẫunhiên 10% phiếu điền thông tin với bệnh án

Nhập số liệu được thực hiện bởi 2 người độc lập, sử dụng phần mềm Epi-Info

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này đã được thông qua bởi Hội đồng Y đức Viện Vệ sinh dich tễTrung ương trước khi thực hiện

Thông tin sẽ được chuyển sang dạng cơ sở dữ liệu trong máy tính được bảomật bằng mật mã Các dữ liệu và kết quả không chứa bất kỳ thông tin cá nhân nàocủa bệnh nhân sẽ được công bố cho tất cả các tổ chức tham gia nghiên cứu

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học của bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013-2015

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.2 Phân bố theo giới

Giới

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ bệnh nhân (%)

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ bệnh nhân (%)

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ bệnh nhân (%)

Tỷ lệ bệnh nhân (%)

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ bệnh nhân (%)

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ bệnh nhân (%)

Tỷ lệ bệnh nhân (%)

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ bệnh nhân (%)

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ bệnh nhân (%)

3.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị của bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013- 2015

Bảng 3.5 Biểu hiện lâm sàng ở trẻ mắc lồng ruột

Trong thờigian nằm viện

Trước nhậpviện

Trong thời giannằm việnCó(Tên kháng sinh