Nhận xét phân bố vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh tại bệnh viện saint paul – hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHƯƠNG HẠNH NHẬN XÉT PHÂN BỐ VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN SAINT PAUL HÀ NỘI Chuyên ngành : Nhi Khoa Mã số: 62.72.16 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN PHẠM Ý NHI HÀ NỘI 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHƯƠNG HẠNH NHẬN XÉT PHÂN BỐ VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN SAINT PAUL HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI 2011 DANH SÁCH BỆNH NHÂN TT Họ và tên Giới Ngày sinh Ngày vào Mã bệnh án 1 Nguyễn Trần Hoàng Q. Nam 1/3/2011 22/3/2011 11010558 2 Nguyễn Xuân B. Nam 19/3/2011 26/3/2011 11010521 3 Nguyễn Văn B. Nam 19/4/2011 3/4/2011 1101681 4 Nguyễn Minh A. Nữ 5/4/2011 5/4/2011 11010672 5 Khuất Thị H. Nữ 7/4/2011 8/4/2011 11010636 6 Phạm Tường N. Nữ 25/3/2011 19/4/2011 11047071 7 Tạ Văn T. Nam 29/4/2011 29/4/2011 1104740 8 Bùi Duy L. Nam 30/4/2011 1/5/2011 11047044 9 Trần Thế A. Nam 10/5/2011 11/5/2011 11046741 10 Nguyễn Thanh T. Nam 3/6/2011 20/6/2011 11046777 11 Đỗ Như N. Nữ 8/6/2011 21/6/2011 11080091 12 Lưu Quốc H. Nam 28/6/2011 29/6/2011 11080250 13 Lê Huy V. Nam 26/6/2011 15/7/2011 11087316 14 Đinh Văn P. Nam 18/7/2011 18/7/2011 11104441 15 Nguyễn Văn Q. Nam 18/7/2011 19/7/2011 11104424 16 Nguyễn Ngọc Phương N. Nữ 23/6/2011 21/7/2011 11087286 17 Vũ Gia M. Nam 6/7/2011 23/7/2011 11080208 18 Hoàng Minh C. Nữ 7/7/2011 23/7/2011 11104330 19 Nguyễn Bảo T. Nữ 27/6/2011 26/7/2011 11104314 20 Nguyễn Văn L. Nam 5/7/2011 29/7/2011 11104457 TT Họ và tên Giới Ngày sinh Ngày vào Mã bệnh án 21 Vũ Gia H. Nam 12/7/2011 2/8/2011 11104386 22 Nguyễn T. Nam 24/7/2011 4/8/2011 11113354 23 Kiều Minh T. Nam 18/7/2011 9/8/2011 11113294 24 Chu Thị H. Nữ 27/7/2011 12/8/2011 11118679 25 Nguyễn Thuỳ T. Nữ 14/7/2011 13/8/2011 11104303 26 Lưu Huyền N. Nữ 26/7/2011 17/8/2011 11118610 27 Trần Thuỳ A. Nữ 9/8/2011 24/8/2011 11113287 28 Nguyễn Văn P. Nam 23/8/2011 24/8/2011 1111590 29 Hoàng Hải Y. Nữ 16/8/2011 27/8/2011 11118732 30 Lại Văn S. Nam 17/8/2011 6/9/2011 11118573 31 Trần Đăng K. Nam 3/9/2011 17/9/2011 11125153 32 Quách Đình T. Nam 9/9/2011 29/9/2011 11132183 33 Hoàng Gia B. Nam 5/9/2011 29/9/2011 11146829 Xác nhận của Xác nhận của Thầy hướng dẫn Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở trẻ em dƣới 5 tuổi nhất là ở sơ sinh và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới đặc biệt là ở các nƣớc đang phát triển. Trong đó, viêm phổi sơ sinh chiếm gần một nửa tử vong do viêm phổi nói chung và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong giai đoạn chu sinh [8], [38]. Do đặc điểm giải phẫu và sinh lý ở đƣờng hô hấp trẻ sơ sinh chƣa phát triển đầy đủ so với trẻ lớn, nên viêm phổi ở trẻ sơ sinh có những đặc điểm riêng biệt nhƣ: triệu chứng lâm sàng thƣờng không điển hình và viêm phổi thƣờng diễn tiến nặng hơn. Bên cạnh đó, do hệ thống miễn dịch chƣa phát triển đầy đủ, khả năng tự bảo vệ của cơ thể còn hạn chế nên trẻ sơ sinh rất dễ bị nhiễm khuẩn. Đặc biệt là sự thiếu hụt các kháng thể đặc hiệu nhƣ IgM, IgA trong dịch tiết đƣờng hô hấp, do đó làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, đặc biệt vi khuẩn Gram (-), thƣờng gặp là viêm phổi và dẫn đến tử vong [3]. Ở những nƣớc đang phát triển, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ƣớc tính rằng gần 800.000 tử vong sơ sinh xảy ra mỗi năm từ nhiễm trùng hô hấp cấp tính, chủ yếu là viêm phổi [37]. Do đó, viêm phổi ở trẻ sơ sinh cần đƣợc quan tâm hàng đầu vì mức độ phổ biến của nó và giảm đƣợc tỉ lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh nghĩa là giảm đƣợc tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em nói chung. Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây viêm phổi nhƣ virus, vi khuẩn và nấm. Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu, tại những nƣớc đang phát triển, căn nguyên chủ yếu vẫn là vi khuẩn. Theo các nghiên cứu trong nƣớc thì vi khuẩn thƣờng gặp trong viêm phổi sơ sinh là vi khuẩn Gram âm: nghiên cứu của Tô Thanh Hƣơng thì Klebsiella lại chiếm 52,4%, còn E.coli là 19% [19], còn 2 trong nghiên cứu của tác giả Khu Thị Khánh Dung thấy Klebsiella chiếm tỷ lệ 47,9%, E.coli chiếm 19,1% [8]. Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều loại kháng sinh mới ra đời đã giúp ích rất nhiều trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên, cùng với đó là sợ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn cũng ngày càng gia tăng, đặc biệt các vi khuẩn Gram âm, vì vậy, tỉ lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh vẫn còn cao. Từ năm 2004, khoa sơ sinh Bệnh viện Saint Paul đã áp dụng các phƣơng pháp điều trị mới, đặc biệt là thở CPAP, thở máy, thay máu. Chính vì vậy, số bệnh nhân nặng đƣợc giữ lại điều trị tại khoa ngày càng tăng lên đồng nghĩa với tình trạng nhiễm trùng bệnh viện, bộ mặt vi khuẩn gây bệnh cũng đã thay đổi theo. Mặc dù, trên thế giới cũng nhƣ trong nƣớc đã có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân của viêm phổi sơ sinh, tuy nhiên tại Bệnh viên Saint Paul thì vẫn chƣa có nghiên cứu nào về viêm phổi sơ sinh. Để góp phần nâng cao chất lƣợng công tác điều trị bệnh viêm phổi sơ sinh tại bệnh viên Saint Paul, biết đƣợc nguyên nhân viêm phổi phổ biến hiện nay có gì thay đổi so với 10 năm trƣớc đây, chúng tôi quyết định tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nhận xét phân bố vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh tại bệnh viện Saint Paul – Hà Nội”. nhằm mục hai tiêu: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi sơ sinh tại bệnh viện Saint Paul. 2. Phân bố vi khuẩn gây bệnh viêm phổi sơ sinh. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. KHÁI NIỆM VỀ VIÊM PHỔI Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ bệnh viêm nhiễm các phế quản nhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thƣơng viêm rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí dễ gây hô hấp, bệnh tiến triển nặng và dễ tử vong. Tổn thƣơng dạng này thƣờng gặp ở những trẻ dƣới một tuổi, sơ sinh, trẻ suy dinh dƣỡng [21]. 1.2. DỊCH TỄ HỌC VIÊM PHỔI SƠ SINH Mỗi năm, trên thế giới, có khoảng từ 750.000 đến 1,2 triệu tử vong sơ sinh có liên quan đến viêm phổi, và tử vong do viêm phổi sơ sinh chiếm khoảng 10% tử vong trẻ em nói chung [37]. Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai nhiều hơn (theo Khu Thị Khánh Dung năm 2002 là: Nam/Nữ = 1,68 / 1, Tô Thị Thanh Hƣơng là 1,87 / 1) [8], [19]. Viêm phổi sơ sinh gặp rải rác quanh năm, tuy nhiên gặp nhiều hơn vào các tháng 2, 3, 4, 5, 6 [8]. 1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh Viêm phổi là bệnh nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở sơ sinh, đặc biệt tại các nƣớc đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Hàng năm, tại các đơn vị sơ sinh ở Việt Nam, viêm phổi sơ sinh chiếm khoảng một phần ba số bệnh nhân nhập viện. Trong giai đoạn 10 năm từ 1981 – 1990, tại khoa sơ sinh Viện Nhi TW, 4 viêm phổi chiếm tỷ lệ 17,2% tổng số sơ sinh nhập viện, đến năm 2002, tỷ lệ này là 22,7% [8], [18]. 1.2.2. Tỷ lệ tử vong Viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong giai đoạn chu sinh. Tại Viện Nhi TW, trong 10 năm (1981 – 1990), tỷ lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh là 29,5%, và đến năm 2002 tỷ lệ này đã giảm đáng kể là 9,7% [8], [17]. Tƣơng tự nhƣ vậy, nghiên cứu trên những trẻ sơ sinh viêm phổi điều trị tại bệnh viện Nhi đồng II năm 2007, tỷ lệ tử vong là 7,3% [2]. 1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Quá trình bệnh lý gây viêm phổi sơ sinh xảy ra theo 4 giai đoạn: - Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi có thể do hít phải vi khuẩn gây bệnh trong không khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cƣ trú ở đƣờng hô hấp trên tràn xuống. - Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp nhờ cấu trúc đặc biệt bởi lông, bản chất là glycoprotein. Nhƣng việc bám dính không dễ dàng khi biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhày phế nang chứa một số enzyme thuỷ phân và IgA. - Xâm nhập: sau khi bám dính, các vi khuẩn vó thể bị thực bào hoặc bị tiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgA, lactoferin, interferon và bổ thể sẽ phân giải một phần, vách tế bào hoặc một số enzyme của vi khuẩn. Đại thực bào, tế bào NK và lympho Tc cũng đóng vai trò quan trọng chống lại vi khuẩn gây bệnh. Nếu vi khuẩn chống đỡ đƣợc hệ thống đại thực bào, chúng sẽ không bị phân giải mà nhân lên gấp bội. Sau đó, chúng tiết ra độc tố và enzyme để xâm nhập vào nhu mô phổi. 5 - Quá trình sinh độc tố: độc tố của vi khuẩn gồm có hai loại: + Ngoại độc tố: bản chất là polypeptide đƣợc mã hoá bởi gen nằm trên bề mặt plasmid. Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất sinh ngoại độc tố tác dụng trên biểu mô hô hấp. + Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, bản chất là lipopolysaccharid (LPS). Chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các cytokine (interleukin, TNF) do đại thực bào đƣợc hoạt hoá bởi LPS sinh ra. Chính TNF phát huy tác dụng của nội độc tố. Chỉ vi khuẩn Gram (-) mới có khả năng này. Vì thế, khả năng gây bệnh phụ thuộc số lƣợng, chủng loại vi khuẩn và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch của trẻ [17]. 1.4. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI SƠ SINH Việc chẩn đoán viêm phổi ở trẻ sơ sinh cũng nhƣ các trẻ khác là dựa trên các triệu chứng lâm sàng và Xquang phổi. 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng viêm phổi sơ sinh không điển hình, thƣờng khó phân biệt với các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh khác. Theo Shaffer Avery, viêm phổi đƣợc chia làm 3 loại [61]: - Viêm phổi trong tử cung - Viêm phổi trong khi sinh - Viêm phổi sau khi sinh.  Viêm phổi trong tử cung: Viêm phổi trong tử cung là do lây qua đƣờng rau thai hoặc do nhiễm trùng bẩm sinh trong tử cung, thƣờng kết hợp với đẻ ngạt. Đây là viêm phổi sớm, dấu hiệu lâm sàng nặng nề, giống nhƣ nhiễm trùng huyết, có thể có các 6 triệu chứng của ngạt trƣớc sinh, suy hô hấp, ngừng thở và tử vong trong 24h đầu [6], [8]. Đôi khi chỉ có dấu hiệu thở nhanh trong ngày đầu. Một số trƣờng hợp có thể gặp: bụng chƣớng, hạ nhiệt độ hoặc sốt, toan chuyển hóa, vàng da kéo dài. Có thể gặp chảy máu phổi hay rối loạn đông máu.  Viêm phổi trong khi sinh: Viêm phổi có thể xuất hiện một vài ngày sau đẻ, nhiễm khuẩn thƣờng do vi khuẩn khu trú tại đƣờng sinh dục của mẹ. Thƣờng gặp ở trẻ có mẹ bị viêm nhiễm đƣờng sinh dục hoặc ối vỡ sớm. Viêm phổi hít thƣờng gặp ở những trẻ ngạt trƣớc trong hoặc sau đẻ. Thƣờng gặp ngạt là do hít phân xu, hít dịch ối (trong trƣờng hợp đa ối), hoặc hít phải máu mẹ. Trong các trƣờng hợp hít phân xu sống, viêm phổi chiếm tỷ lệ 10 – 26%. Trong những trƣờng hợp này, trẻ bị viêm phổi rất nặng.  Viêm phổi sau sinh: Nguyên nhân thƣờng do Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn gram âm, do lây nhiễm hoặc nhiễm trùng bệnh viện [42] Viêm phổi sau sinh có thể là viêm phổi sớm hoặc muộn, thƣờng có các biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân sớm: li bì, bú kém, sốt. Các biểu hiện của viêm phổi nặng có suy hô hấp thƣờng gặp là: thở nhanh, thở rên, phập phồng cánh mũi, thở không đều, tím tái, co kéo cơ liên sƣờn hoặc hõm ức, có thể nghe thấy rals ẩm hoặc rì rào phế nang giảm [8] . Trong một số trƣờng hợp, khi viêm phổi rất nặng, có thể ngừng thở, shock và suy thở. Biểu hiện phản ứng màng phổi, tràn mủ, tràn khí màng phổi thƣờng gặp trong viêm phổi do tụ cầu vàng, Klebsiella pneumoniae [14]. [...]... đƣợc thực hiện tại khoa sơ sinh – bệnh vi n Saint Paul 2.1.2 Thời gian nghiên cứu Từ ngày 01 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9 năm 2011 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 33 trẻ sơ sinh 28 ngày tuổi đƣợc chẩn đoán vi m phổi (vi m phổi cộng đồng và vi m phổi bệnh vi n), điều trị tại khoa sơ sinh bệnh vi n Saint Paul trong thời gian nghiên cứu và có kết quả cấy dịch phế quản dƣơng tính Chẩn đoán vi m phổi dựa vào... Các xét nghiệm đƣợc làm tại khoa Huyết học, khoa Sinh hoá, khoa Vi sinh và khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh vi n đa khoa Saint Paul 2.3.6 Xác định căn nguyên vi khuẩn gây bệnh và sự nhạy cảm kháng sinh Các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán vi m phổi sẽ đƣợc cấy dịch nội khí quản tìm vi khuẩn ngay khi vào vi n để tìm hiểu căn nguyên gây bệnh và mức độ nhạy cảm kháng sinh của từng loại vi khuẩn Nghiên cứu vi sinh. .. giới nam chiếm ƣu thế, 19 19 % trẻ sơ sinh vi m phổi có yếu tố nguy cơ từ mẹ (nhƣ nhiễm khuẩn ối, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài,…) và có lien quan đến vi m phổi sớm [2] Tác giả Thái Bằng Giang nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh vi n năm 2009 tại khoa sơ sinh Bệnh vi n Xanh Pôn thấy rằng trong các nhiễm khuẩn bệnh vi n, vi m phổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 76 %, trong đó tác nhân hàng đầu là Streptococcus pyogenes,... trong vi m phổi ở lứa tuổi lớn hơn [8], [56], [61] Vi m phổi sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau và khác với trẻ lớn Strepttococcus B là vi khuẩn thƣờng gặp nhất trong vi m phổi sớm Các vi khuẩn gram âm E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonass aeruginosa, Serratia và thậm chí cả nấm candida gặp cả trong vi m phổi sớm và vi m phổi muộn, gặp nhiều hơn ở trẻ đẻ non, thấp cân [35], [58] Vi m phổi do vi. .. trong 10 năm (1981 – 1990), tại khoa sơ sinh Vi n Nhi thấy tỷ lệ vi m phổi chiếm 17,6, triệu chứng ban đầu của vi m phổi sơ sinh thƣờng gặp là bú kém 95%, khò khè 58,8%, còn ho chỉ gặp 51,1% [19] Trần Văn Nam (1988) nhận xét rằng vi m phổi sơ sinh hầu hết không có sốt, nhịp thở nhanh chỉ chiếm 5% [20] Vũ Ngọc Duyên lại nhận xét có 70% bệnh nhân có suy hô hấp khi vào vi n, 33,3% có hạ thân nhiệt [11] Theo... khí và abces này có thể vỡ ra màng phổi gây tràn khí, tàn mủ màng phổi Staphylococcus aureus ký sinh ở da và niêm mạc mũi, họng Nó là vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp và gây nhiều loại bệnh khác nhau Vi m phổi do Staphylococcus aureus thƣờng ít gặp, có thể là vi m phổi nguyên phát do vi khuẩn xâm nhập từ đƣờng hô hấp trên xuống, hoặc thứ phát sau nhiễm khuẩn da, vi m cơ, vi m động mạch, tĩnh mạch, 1.5.5... hoặc ổ áp xe nhỏ thƣờng gặp do Pseudomonas aeruginosa [53]  Xét nghiệm vi khuẩn: Cấy dịch phế quản dƣơng tính, hoặc tìm thấy tế bào vi m trong dịch khí quản là bằng chứng rất có giá trị của vi m phổi sơ sinh, đặc biệt là vi m phổi sớm Vi khuẩn gây vi m phổi ở trẻ em mang tính đặc thù theo lứa tuổi: Klebsiella, E.coli, S.aureas thƣờng hay gây bệnh ở nhóm trẻ dƣới 02 tháng tuổi, trong khi Haemophilus Influenza,... đƣợc tiến hành tại Khoa vi sinh bệnh vi n Saint Paul 2.3.6.1 Kỹ thuật cấy dịch phế quản Đặt nội khí quản cho bệnh nhân, sau đó dùng sonde vô trùng cỡ nhỏ (cỡ 6) nối với một bơm tiêm 5 ml vô khuẩn luồn qua ống nội khí quản tới khi không luồn đƣợc sau đó hút dịch ra, cho dịch hút vào ống vô trùng và đƣa ngay về phòng xét nghiệm vi sinh 2.3.6.2 Phương pháp chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh Nuôi cấy phân lập...7 Vi m phổi muộn thƣờng gặp ở trẻ đẻ non và đủ tháng đặc biệt trên trẻ có can thiệp hô hấp hỗ trợ Bệnh nhân có đặt nội khí quản là yếu tố hàng đầu dẫn đến vi m phổi sơ sinh Nguy cơ vi m phổi ở nhóm này cao hơn nhóm không đặt nội khí quản gấp đến 4 lần [8] Có thể nói, các triệu chứng lâm sàng của vi m phổi sơ sinh thƣờng không đặc hiệu, không có tiêu chuẩn... bị bệnh trước khi vào vi n Thời gian mắc bệnh n % 1-3 ngày 25 75,8 4-7 ngày 7 21,2 > 7 ngày 1 3,0 Tổng 33 p 100 trƣớc vào vi n(ngày) < 0,001 Nhận xét: 75,8 % trẻ mắc bệnh đƣợc đƣa vào vi n trong < 3 ngày, chỉ cỏ 1 trẻ vào vi n sau 13 ngày bệnh, chiếm 3,0 % 30 3.1.5 Phân bố bệnh theo tháng Số bệnh nhân 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9 7 7 4 3 2 Tháng 4 Tháng 5 Tháng 6 Tháng 7 Tháng 8 Tháng 9 Biểu đồ 3.2: Phân bố . vi m phổi sơ sinh tại bệnh vi n Saint Paul – Hà Nội . nhằm mục hai tiêu: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng vi m phổi sơ sinh tại bệnh vi n Saint Paul. 2. Phân bố vi khuẩn. của vi m phổi sơ sinh, tuy nhiên tại Bệnh vi n Saint Paul thì vẫn chƣa có nghiên cứu nào về vi m phổi sơ sinh. Để góp phần nâng cao chất lƣợng công tác điều trị bệnh vi m phổi sơ sinh tại bệnh. HÀ NỘI 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHƯƠNG HẠNH NHẬN XÉT PHÂN BỐ VI KHUẨN GÂY VI M PHỔI SƠ SINH TẠI BỆNH VI N SAINT PAUL HÀ NỘI